〈伤寒论〉的六病辨证和三部定位

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试论《伤寒论》的“六病”辨证及“三部”定位
马文辉        
        摘要：从《伤寒论》原文入手，结合历代医家的不同认识及临证体会，提出《伤寒论》的辩论方法是六病辨证，而非六经辨证，并进一步阐述了辨证的基础是由三部分来划分的，即表部、里部、半表半里部，而每部又各有阴病与阳病之分，因而提出《伤寒论》的辨证论治的框架为“三部六病”这一学术观点。
         
《伤寒论》开创了辨证论治的先河。其辨证框架奕为“六病辨证”，而六病辨证过程的核心是辨病位、辨病性。《伤寒论》的病位既不是经络，也不是脏腑，而是整体病势的三个层次，即表、里、半表半里。它突破了《内经》中只有表、里定位的局限。表、里、半表半里，虽然是仲景辨证过程中三个病势层次，但“三部”在生理上是有其物质基础的。“三部六病”是仲景辨证论治的基本框架和纲领内容。
“六病辨证”是《伤寒论》的辨证方法
        1.1        《伤寒论》的“六经”当为“六病”
“六经”一词来源于王叔和在《伤寒论》中引用《素问•热论》“三阳经三阴经受病”之说。宋代朱肱《类证活人书》谓：“治伤寒先须识经络”，“伤寒只传足经，不传手经”。金•成无已也以经络为立足点，注解《伤寒论》，由此相沿成习。张璐不同意这个说法，他说：“十二经脉转如环，岂有六经传变只传足经，不传手经之理”。推而广之，人之经络有二十条，岂有只传十二经而不传奇经八脉。“经络”之说正如明代医家方有执在《伤寒论条辨》中所说：“六经之经与经络之经不同，若以六经之经断然直作经络之经，则不尽道。惑误不可胜言，后世谬误，盖由于此。”
        《伤寒论》398条中，粗略统计，言“太阳病”者55条，言“阳明病”者36条，言“少阳病”者1条，言“太阴病”者2条，言“少阴病”者41条，言“厥阴病者”2条，共计137条，而单言“太阳”“阳明”“少阳”“太阴”“少阴”“厥阴”者尚未统计在内，并且《伤寒论》目次标题就开章明义，“辨太阳病脉证并治”、“辨阳明病脉证并治”…“辨厥阴病脉证并治”，找不见一处为“六经”立论的依据。《伤寒论》398条中涉及“经”字的条文总计只有14条。其中第143、144、145三条为经水之经。第30条之“温经”讲的是附子的功用。第67条“发汗则动经”讲的是发汗伤及经脉，出现“身为振振摇”。第124条“太阳随经瘀热在里”是讲太阳病随经脉传热于下焦，出现“少腹硬满”，也看不出所随经脉是足太阳膀胱经，而从抵当汤“下血乃愈”反说明瘀热是在“结肠”。第103、105、217此三条“过经”均指太阳病已罢，而不称太阳经已过，此“经”字只能作界限或范围来解。如果柯琴所说：“仲景之六经是经界之经，而非经络之经”。只有第8条、114条、384条所言“经”最符合“六经”之经。但推敲也与《素问•热论》中的“六经”矛盾百出，同时也与《伤寒论》原著精神不相吻合。如果仅拿这三条与全论相抵触的条文来为“六经”立论辩护，岂不是有些太偏颇了。
1.        2《伤寒论》的“三阴三阳”与《内经》的“三阴三阳”是内容完全不同的两个概念。
1.2.1        三阴三阳的概念起始于《周易》，《易经》把阴阳与《易经》的卦画对应起来，为三阴三阳概念的形成起到关键性的突破。如《易传•系辞下》说：“易之为书也，广大悉备。有天道焉，有人道焉，有地道焉。兼三材而两之，故六。六者非它也，三材之道也”。《易传•说卦》也说：“昔者圣人之作易也，将以顺性命之理，是以立天之道曰阴与阳，立地之道曰柔与刚，立人之道曰仁与义。兼三材而两之，故易六画而成卦。分阴分阳，迭用柔刚，故易六位而成章。”《易传》把《易经》改造成为一个既讲自然又讲社会的自然哲学，使阴阳学说在更高屋次得到发展，为三阴三阳的形成奠定了哲学基础。
        1.2.2  《内经》首先把三阴三阳应用于经络  经络现象是我国古代医学家在长期的医学实践活动中发现的。马王堆汉墓帛书《阴阳十一脉灸经》甲本对这些经络现象的传导路线进行了命名。它们的名称是钜阳脉、少阳脉、阳明脉、肩脉、耳脉、齿脉、太阴脉、厥阴脉、少阴脉、钜阴脉、少阴脉。与《灵枢•经脉》十二经的名称比较，除了少一条手厥阴脉之外，肩脉、耳脉、齿脉都没有冠以手足三阴三阳的字样，说明经脉的名称还没有完全和三阴三阳的概念结合起来。三阳三阴对经络的命名和完善起到了促进和框架作用，它对中医经络理论的形成和完善的影响是根本性的深远的。
        1.2.3  《伤寒论》把三阴三阳应用于辨证  《伤寒论》中的三阴三阳，只作为对证候的归类方法，其内容与《内经》完全不同，可谓“老瓶装新酒”。与叶天士用卫、气、营、血诸名作为分证纲领一样，诸名虽出《内经》，而与《内经》论物质讲功能的内容完全两样。在六病的概念中，概括了病性（阴阳），病势（寒热），病位（表、里、半表半里），病体（虚实）的内容。
        六经和六病是本质完全不同的两组概念，六经是生理的，其循行有固定的路线，虽无病，其存在依然如故；六病是病理的，是人为的划分证候类型的方法，无病则六病不复存在。经络无论外在体表或内至脏腑均为线段的，其病象也只出现于其循行部位及其所络属之脏腑；而六病之表现为全身性的。经络之阴阳是用以说明人体组织结构之属性，由脏腑之不同及经络循环体表部位的区别所决定；而六病的阴阳是用以说明疾病的属性，由病势、病位、病体所决定。
“六病辨证”的基础是“三部定位”
《素问•疏五过论》说：只有“审于分部”才能“知病本始”。《素问•离合真邪论》也说：“不知三部者，阴阳不别，天地不分。”虽然它讲的是经络的三部，也足见分部在辨证中的重要性。如《素问•八正神明论》说：“知其所在者，知诊三部九候之病脉处而治之。”
2.1  病位是证候产生的基础        《伤寒论》第16条说：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”“知犯何逆”就是要辨明出现这些证候的病所。仲景对病位的界定，着眼点不是某一脏腑，某一经络，而是划分为三个层次，表、里、半表半里。如148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。”仲景把产生于表的证候称为表证，产生于里的证候称为里证，把介于表里之间的证候称为半表半里证。
2.2 “三部”证候在体表的投影（界面分区）
通过对《伤寒论》398条130余个脉证分析，带有明显部位的证候有50余个，勾画出三部体表投影。①表部：头面、项背、四肢、周身皮毛筋骨以及呼吸系统。②里部：心下、胃中、脐腹、少腹、小腹，包括整个消化系统。③半表半里部：咽喉、胸胁、心背及整个循环系统。见表1

表1        “三部”证候在体表的投影
病位                            证候
表       头痛、头项强痛、四肢疼痛、支节疼、四肢厥冷、身疼腰痛、身重、咳喘
半表半里 胸烦、胸满、胁满疼痛、心烦、心中懊恼、心悸、心痛、背恶寒、咽干痛、小便异常
里       胃家实、胃中干燥、胃中有燥屎、胃中虚冷、胃气不和、腹痛、腹满、腹中雷鸣、腹中冷、腹中饥、心下满、心下硬、心下痛、心下急、少腹满硬、少腹结急、少腹痛、脐痛、吐利
   2.3“六病”分证
   2.3.1  太阳属表         《伤寒论》中提到“表证”的条文有三条，第46、124条明言，太阳病属表证，第61条言“无表证。”其中只提到“表”的条文有18条，有4条讲体表而言。第29、34、234、272四条言桂枝汤证属表证。第40、51、56、91、164、170六条言麻黄汤证属表证。第48、134两条言太阳病属表。在《伤寒论》中，太阳、太阳病和表证互称，都用汗法。
        2.3.2  阳明属里        《伤寒论》中言及“里实”或“内实”的条文共6条。第217条讲“胃中有燥屎”，第208条讲“此大便已硬”，第218条讲：“大便为难”，第30条讲“阴阳内结”，第105条讲“此为内实”，第181条讲“不更衣内实，大便难者，此名阳明也”。很明显，里实证即阳明病，胃家实也。
        2.3.3        少阳属半表半里        《伤寒论》并没有明确指出半表半里证的概念，反而有三条提到“表里证”。第250条：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汽。”第257条：“病人无表里证、发热七八日，虽脉浮数者，可下之”。第74条：“中风发热六七日不解而烦，有表里证；渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。前两条均言“无表里证”，无表证可言，无里证，何以急下之？后一条则言“有表里证”，何为“表里证”？成无己《伤寒明理论》说：“小柴胡汤为和解表里之剂也，……半表半里”。可见，表里证，即半表半里证，表里二字连用，是一个专用术语。作为一个独立概念，已不再是表加里的意思了，正如柯琴所说：“中外不相及，是病在半表半里，大小柴胡汤主病也，此所谓微者调之，其次平之，用白虎、栀子豉……之类。”《伤寒论》中“表里俱热”、“表里实”、“表里俱虚”皆指半表半里证。
   2.3.4        三阴病的病证分部        太阴病、少阴病、厥阴病，后世皆称为里证，这是由于受《内经》经络学说影响而形成的误解。王好古在《阴证略论》中提出：仲景三阴之补剂，分而三之，伤在厥阴者，当归四逆汤主之；伤在少阴病者，通脉四逆汤主之；伤在太阴者，理中汤主之。可见三阴之虚，病位各有不同，所治也异。太阴之虚在里，少阴之虚在半表半里，厥阴之虚在表。
        3、“三部六病”是《伤寒论》辨证论治的基本框架
   3.1        “三部”的哲学基础        《老子》说：“道生一，一生二，二生三，三生万物。万物负阴而抱阳”。《易传•系辞》说：“六爻之动，三极之道也。”“兼三材而两之，故六，六者非它也，三材之道也。”三材三极之道是古人对宇宙即时空的划分，自然界，无论宏观还是微观，都可分为三个层次和三个过程，人体也如此，分为表、里、半表半里三部。《灵枢•终始篇》将人体分为阳部、阴部，阴阳相交三个部，正如《素问•三部九候论》所说：“三者天，二者地，三者人”，“人有三部，部有三候，以决生死，以处百病，以调虚实而除邪病。”
        3.2        “三部”的生理基础        《伤寒论》是辨证论治的专书，仲景对三部的划分是从病理入手，着眼于证候归类定位。以病度常，道在于一。病理的三部是以生理之三部为基础。
        3.2.1表部        表部通天，接纳天阳之气，进行气体交换。肺与皮毛相表里，肺与气体接触面积是皮毛的30-40倍。《素问•咳论》、《素问•痿论》中也说：“肺主身之皮毛”，“皮毛者，肺之合也”。肺和皮毛之间肺为主导。
        3.2.2        里部        里部通地，受纳水谷之气，完成饮食物的摄取、消化、吸收、排泄。《素问•六节脏象论》说：“脾胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓禀之本，……能化糟粕，转味而出入者也。”《伤寒论》中把它们称为“胃家”。
        3.2.3        半表半里部        半表半里通人，属表里之间。它把由表部吸入的天阳之气和由里部吸收的水谷精微，变化而为血液，循环不已，营养周身。《灵枢•营卫生会》说：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休”。《灵枢•师传》说：“五脏六腑心为之主”。突出了心在半表半里部的作用。
        3.3        “六病”的提纲
   《易传•系辞》说：“一阴一阳之为道”，并说“兼三材而两之，故六，六者非它也，三材之道也”。三部表、里、半表半里各有一阴一阳，三部则成三阴三阳。
        《伤寒论》中，以三部六病为纲领创立了辨证论治的基本框架，它不仅为伤寒一病立法，而且能广泛运用于各种疾病，正如仲景在自序中所说：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源”。柯琴在《伤寒论翼》中也说：“仲景约法，能合百病，兼该于六经，而不能逃六经之外”。
        3.3.1  太阳病        是表部的阳性病，由表热证和表实证构成。
        纲领证：头项强痛，脉浮或咳喘，发热恶寒。治则：辛凉解表。主方：葛根麻黄汤（葛根30克，麻黄10克，杏仁15克，石膏30克，甘草10克）。
        太阳病主证根据《伤寒论》第1条、第7条、第63条列出，主方由葛根加麻杏甘石汤组成。一般认为太阳病的主方是桂枝汤、麻黄汤，这是不适宜的。太阳病是表部阳性病，宜清热解表，而不能用热性方药。麻黄汤、桂枝汤皆属辛温之品，不能做太阳病的主方。正如王叔和在《伤寒例》中所讲：“桂枝阳盛，下咽即毙。”
        3.3.2        厥阴病        是表部阴性病，由表寒证和表虚证构成
        纲领证：手足逆冷，脉沉细，或四肢痹痛。治则：温通血脉。主方：当归桂枝汤（当归15克，桂枝10克，白芍10克，甘草10克，细辛5克，通草10克，大枣10枚）。
        厥阴病主证根据《伤寒论》第337条、第351条列出，主方为当归四逆汤，即桂枝汤去生姜加当归、细辛、通草而成。《伤寒论》第326素被称为厥阴病提纲。陆渊雷说：“假定本篇首条为仲景原文，为厥阴提纲，则厥阴无厥证，下文厥热诸条，虽若连类相及，实是望文生义耳。……不知是仲景原文，抑后人所补缀。《玉函》以不称厥阴诸条，别为一篇。”“蛔厥则是消化器之寄生虫病，脏厥是少阴病之剧者，二者迥殊，而经旨似皆以为厥阴、吾故少阴、太阴之外，更无厥阴也。”（《伤寒论评释》第16页）。陆氏关于厥阴之提纲提出辩驳是有道理的，但依据对立统一法则，不要厥阴病，只留下三阳二阴病，也不合适。另外，也有人把厥阴病列入里部。这样一来，里部就有阳明、太阴、厥阴三病，也有人把厥阴病列入半表半里部，这样半表半里部就有少阳、少阴、厥阴三病，而表部只有太阳一病，这种划法也不附合对立统一规律。
        首先要弄清的问题是原厥阴病提纲到底能否代表厥阴病。这一点，陆氏之辨明矣，说明它不够提纲的规格。从《伤寒论》第337条、第351条两条看，一讲厥证的病理病证，一讲厥证的方证。本方证为末梢循环障碍，血行不畅，不能荣于四末所致。病位表浅，属表部阴性病，故列为纲领证，使三部中各有阴阳对峙，符合了阴阳对立统一规律。
        3.3.3        阳明病        是里部的阳性病，由里实证和里热证构成。
        纲领证：胃家实，大便难，发潮热，自汗出。治则：攻下泻热。主方：大黄芒硝汤（大黄15克，芒硝10克，枳实10克，厚朴10克，芍药20克）。
        阳明病主证根据《伤寒论》第180条、179条、208条、209条、215条等列出。主方为大承气汤加芍药而成。芍药有缓急止痛、敛汗益阴之效。阳明病内热致实，有食、血、痰、水之别。单纯食结也由气、食、热三者相杂为患，在治疗上，必须在注意共性治疗的基础上，注重研究每一有形物质的个性，针锋相对，方能收到良好效果。泻痰用大陷胸汤等，泻水用十枣汤等，泻血用桃核承气汤、抵当汤等，泻食用大小承气汤等。
        3.3.4        太阴病        是里部的阴性病，由里寒证和里虚证构成。
        纲领证：腹满、或吐或利，时腹自痛。治则：温里健中。主方：苍术干姜汤（苍术15克，干姜10克，茯苓15克，甘草10克）。
        太阴病主证根据《伤寒论》第273条列出，主方为《金匮要略》甘草干姜茯苓白术汤。全方温里散寒，建中燥湿，使里部虚寒之证化解，消化吸收功能恢复。太阴之虚寒根据其部位高下不同所治也异。寒在食道者，方用旋复代赭汤；寒在胃脘的，方用吴茱萸汤；寒在小肠的方用理中汤；寒在升结肠的，方用五苓散；寒在降结肠的，方用桃花汤。
        3.3.5        少阳病        是半表半里部阳性病，由半表半里热证和实证构成。
        纲领证：胸满热烦，口苦咽干，小便黄赤，发热或往来寒热。治则：清热除满。主方：黄芩柴胡汤（黄芩30克，柴胡15克，白芍15克，甘草10克，大枣10枚）
        少阳病主证根据《伤寒论》第263、264条列出，主方为第172条之黄芩汤加柴胡而成，清热除满。
        少阳篇在《伤寒论》中占的篇幅最少，实际发病最多，这就是后世为什么温病学派兴起的原因。实际上《伤寒论》中大量的治疗少阳病的方证分散在了其它各篇。可清之证皆属少阳。其所清之热不外两种类型：一为体温亢盛邪热，一为蕴积局部之火毒。清热莫过于白虎汤，泄火不外乎栀子豉汤，清热滋阴，予竹叶石膏汤，泄热育阴宜黄连阿胶汤。引火出表，用葛根芩连汤，引热出表用麻杏甘汤，引火出里用大黄黄连泻心汤，引热出里用调胃承气汤。热极转阴，用白虎加入参汤，火极转阴用附子泻心汤。温病学派诸法不出《伤寒论》火热之证治，《伤寒论》不治温病的观点不能成立。
        3.3.6        少阴病        是半表半里部阴性病，由半表半里虚证和寒证构成。
        纲领证：心动悸，背恶寒，短气或脉微细。治则：强心壮阳。主方：附子人参汤（附子10克，人参10克，茯苓15克，五味子15克，麦冬15克）。
        少阴病主证根据《伤寒论》第281、304、117条列出，主方为附子汤去白术、白芍、加五味子、麦冬而成。附子汤强心益阳，人参、麦冬、五味子合为生脉散，益气强心复脉，全方共奏强心壮阳、益气复脉之功，为少阴病主方。
        少阳病为全身性虚寒证，和少阳病同位而异性。陆渊雷说：“少阴病者，乃全身机能衰退之病也”。主要在血液循环虚寒过甚，常可影响到心脏功能衰竭，并易致死亡。它是三阴病中最危重的阶段。《伤寒论》根据其兼证不同，创制了真武汤、茯芩四逆汤、四逆加入参汤、炙甘草汤来分别对待少阴病之四肢酸痛、小便不利、手足逆冷、脉结代等证。实际上需要具体问题具体分析、具体对待。
        4、讨论
        本文从《伤寒论》的原文入手，着重讨论了三个大问题，首先明确了《伤寒论》的辨证方法，是六病辨证，而不是六经辨证。以经解病完全是张冠李戴，其造成的恶果是深远的、严重的，必须肃清，否则将严重影响仲景学术思想的发扬广大和引起中医理论的极大混乱。其次讨论了六病证的基础是三部的划分。多年来中医界一直在研究《伤寒论》的“六经”其实质就是“三部”。三部是形成六病的物质基础，六病是三部发生病变后的证候分类方法。三部在辨证中的应用，是仲景的一大发明。它突破了《内经》中表里的概念，虽然后世医家也讲“半表半里”，但对六病在三部中的归属，由于受经络学说的影响，一直未能跳出所谓的阴阳表里关系，出现三阴三阳中阴阳配属的重大误解。本文根据对立统一规律和仲景的本意，重新划归了六病的阴阳配属和三部定位，必将推动《伤寒论》学术研究跃上一个新台阶，开创全新境界。最后阐述了《伤寒论》的辨证论治的框架即“三部六病”。三部六病的辨证方法不仅适用《伤寒论》，更适用于所有疾病的辨证和分类。沈福道在《中医现代化研究丛书•中医与多学科》一书中说道：“按照系统科学的理论和方法，可以建立《内经》和《伤寒论》理论的三部六病说，其思想基础是根据一般系统论的原则，把整体划分为表、半表半里、里三个不同的空间，每一部以阴阳不同的病性，划分为六类证候集合群，但不越六病。据此便可创立与此相应的理法方药体系，解决目前的中医分科重复多样的问题，充分体现了系统的辨证论治原则，将有利于中医的整理和提高。”
参考文献：
[1] 胡连玺.试论《伤寒论》“六经”当为“六病”[J].新中医，1979，12:4.
[2]        马文辉，等.刘绍武先生及其学术思想简介[J].中医药研究，1991，4:5.
    《中医药研究》2001年第2期1-4