【推荐】【首发】《中西医结合二十讲》第十八讲摘要——赵洪钧先生南京报告稿之二

南京陈斌

[color=#0000FF]《中西医结合二十讲》第十八讲摘要
方无穷而法有限
——中西医结合论方剂
    古时中医称临床书为方书。看来，“方法” 这个极常用的汉语词汇，至少有一半来自中医。足见中医对中国文化影响之大。本讲抓住“方法”这两个字，讨论方剂学，相信这不仅是由中医学习方剂的捷径，而且是中西医结合研究方剂的坦途。
……
在中医知识当中，最令人感到庞大而无所适从的不是药物知识，因为药品的数目、特别是常用的药物数目有限。今高等中医院校中药学教材中，虽然要讲近四百种药物，其中有将近一百种是不常用的。具体到一位临床医生，习惯用的药物大多在二百种左右，最常用的药物大约一百种。
……
中医方剂则不然，有一本关于成药标准的书——《国家基本药物——中成药》（国家药品监督管理安全司和评价中心编　人民卫生出版社　２００２年第１版）所载成药就有１８００种。这些显然都是复方，种类实在太多了。它们都曾经在市场上出现过。目前流通中的成药也在数百种，今后还必然有新的品种上市。只要新品种购入，就要求医生立即使用。目前推销“新药”的不正常做法，也促使大夫们大量使用口服的成药或静脉注射新制剂。
《中医方剂大辞典精选本》，（南京中医药大学主编　人民卫生出版社１９９１年第１版）共载方剂１５４３０首。虽然是精选，却是专家连方名也不可能熟记的。
若总看历代方剂，更多到了嚇人的程度。明代中叶已有六、七万个。近来收集，大约十万。总之，中药的数目再多，也应该是有穷的，常用者更有限。反之，由于组合的灵活多样，方剂的数目几乎无限。学者怎样把握如此众多的内容呢？今方剂教材，载方约三百首，它们是否能大体代表十万方剂呢？
笔者告诉读者的捷径，就是本讲的题目：“方无穷而法有限”。换句话说，就是要善于以法统方。
[color=#0000FF]一　方因法立，以法统方
以法统方，不仅因为以有限统无穷，易学易记，而且因为法才是反映方剂本质的东西。知其法，才能真正知其方。
什么是“法”呢？就是“法则”，或治病大法。
中医治病大法有多少呢？
张子和有“论汗吐下三法赅尽众法”。这未尝不是最简单的以法统方途径。只是过于简单，
实际上不足以赅尽众法。
大家熟悉的大法是“汗吐下和温清补消”八法。
这一统方纲领已经相当好，但仍然不足以统帅现行教材中的方子。
为了让大家易学、易记、易懂，这里增加一套新的八法，算是整理中医的一点心得。
新的八法是：理活润利升降涩燥。
理者，理血理气也；活者，活血化瘀也；润者，润燥滋阴也；利者，利水渗湿也；升者，升阳举陷也；降者，降逆也；涩者，涩滑固脱也；燥者；燥湿去痰也。
笔者提出“新八法”，并非标新立异的独出心裁。现行方剂教材，就很接近新旧八法体系。
教材基本上继承了清代人汪纫庵《医方集解》的体系。此前有过明代人张景岳的八阵体系，北齐人徐之才的十剂体系等。从满足中医理论体系需要来看，张氏的体系不如徐氏的好。故《医方集解》是继承了徐氏的成就。比张、徐更早而且还为后人提及的七方说，则无补于认识中医方剂体系。
新旧八法加在一起，是否已能统帅全部方剂呢？还不很全，但是，重要方法已所剩无多。
比如，中医有杀虫或驱虫剂，不仅今天少用，而且和重要理论关系不大。
不难看出，新旧“八法”中，没有开窍和安神两法。其实，开窍法只是清凉法和辛温法的特殊用法。安神法则是特殊的补法。这不是说应该取消这两法，干脆并入原大法。恰恰相反，大法的针对性愈强，疗效愈好。方剂的发展趋势应该是法越来越多，其前提是对病证本质的认识越来越细密准确。
今教材中，比较重要而为新旧八法未容者，大约只有治风剂，待下文说。
简言之，从传统理论角度看，掌握好以上大法，对众多方剂就基本上心中有数了。
新八法是否可以和旧八法并列呢？或者十六法是否平行呢？这要从治病大法的来路说起。
[color=#0000FF]二　法因证设，以证统法
方因法立，故以法统方。
那么，法从何来呢？很简单，法因证设。
不过，此所谓“证”，不是桂枝证、麻黄证之意。既然是治病大法，就是从辨证之大纲而来。换言之，大法所对乃纲领之“证”或最基本的“证”。
最基本的“证”是什么呢？
第十讲所附“八纲新论”一文中已经说过，“寒热虚实”是最基本的证或最基本的中医病理概念，而且提出，应将燥湿加入六变，或者最好再加入逆陷。言下之意就是认为，“阴阳寒热虚实燥湿逆陷”是中医最基本的“证”。
实际上，笔者还想加上瘀滞和徵瘕积聚。
于是最基本的证就是：阴阳寒热虚实燥湿逆陷瘀滞徵瘕积聚。
所以，最重要的治病大法是：温清攻补燥润升降理活消化。
还有一个证很特殊，即表证，第九讲有专文讨论过，请回头参看。
至此，读者必然要问：前面不是说治病大法有十六个吗？既然大法对应基本的证，这里说基本的证共十四个，大法不是需要十四个吗？为什么最重要的治病大法又成了“温清攻补燥润升降理活消化”共十二个呢？
对此需要略作解释。
首先说实证的治法。
既然证属实，自然用攻邪法。
不过，古人已经把攻法发展为至少三法，而且相当成熟，不能为了理论简单把它们再混同回到一个攻法去。
三种攻法是什么，大家都知道，就是：汗、吐、下三法。
汗者，攻其表；吐者，攻其上；下者，攻其里或攻其下。
张子和崇尚三法，为其攻邪说张目。显然，他所谓法，只有攻法，我们不能接受。
实际上，属于实的还有瘀滞和徵瘕积聚。
瘀指血瘀，用活血化瘀法；滞指气滞，用理气解郁法。
积聚、特别是积是必须作为基本证看的，否则消导法就没有根据。
消导法所治，也是实证。
至于徵瘕和瘀滞积聚紧密相关，是否列入，可以进一步讨论。
食积用消法或消导法。其它积聚用“化”法。徵瘕主要也用化法。
“化”法，可能会与活血化瘀重合，活血化瘀也用以治徵瘕积聚。
但是，笔者认为，对非食积的徵瘕积聚应该有一类方剂。
具体使用什么字眼儿，欢迎讨论。
故典型的攻法就有汗吐下三法，再加上消导法，够了四法。如果再加上理气、活血就是六法。
再说虚证的治法。
基本证型的阴阳，重在虚，即阴虚和虚。虽然有些宽泛，确有相应的方子。故阴阳证暂时不能剔除。即补法有补气、补血还有补阴、补阳。
升举法和安神法也是补虚，故补法至少有三法。
于是，尽管基本的证是：阴阳寒热虚实燥湿逆陷瘀滞徵瘕积聚。治病大法却是：温清攻补燥润升降理活消化。
比较具体的大法则应该有十六个。即：汗吐下和温清补消，理活润利升降涩燥。
如果再加上针对徵瘕积聚的大法，并且把安神、开窍也纳入，中医治法可以总结如下：
汗吐下和温清补消，理活润利升降涩燥，化徵破瘕安神开窍。
这２４个字粗粗有韵，应该不难记。于是中医治病大法够了十九或二十法。
不过，法虽然比较多，还是要重视寒热虚实这四个最基本的证。
下面首先结合解表，看看寒热虚实的重要性。
表证是很重要的，因而曾经是八纲之一。
不仅如此，试看八纲中有“里”，中药和方剂中，却从来没有和里药或和里剂。反之，中药
和方剂各论，都从解表开始。
怎样认识表证，见第九讲附三。
按早期理论，病在表发汗即可，不再举经文。
当代理论则不这样看。
今中药和方剂教材中，没有发汗药，也没有发汗方，而归入解表药或解表方。
总之，现在已不能认为病在表只有汗法或只需攻其表。今教材已不用汗法之说。
比如，方剂教材各论第一章，解表剂，分类如下：
　　辛温解表——属温法——针对（表）寒证。
　　辛凉解表——属凉法——针对（表）热证。
    扶正解表——属补法——针对（表）虚证。
通过上述分析，足以看出，在中医方药体系中，建构作用最重要的，是针对寒热虚实等基本病理概念的温清补泻等大法。
所谓建构作用就是理论统帅作用。
读者试打开今药理学教材，很容易看出这种统帅作用。
　　教材第二章，泻下剂。其中分为寒下和温下，不寒不热的润下，专主攻水的泻下法和补泻兼施的下法（即两法并用）。可知，没有寒热虚实等基本概念，不能把握下法。即不能简单地说，下法都是单纯的攻实。
其他各章，是否也典型地体现出上述建构作用呢？大多是这样。
试看第四章，清热剂有清虚热，据此，其余应属清实热；第九章开窍剂，分凉开与温开；第十章，安神剂有天王补心丹；第十一章，理血剂有桃仁承气、补阳还五、温经汤；第十三章，祛湿剂有清热祛湿、温化水湿；第十四章，祛痰剂有燥湿化痰、清热化痰、润燥化痰、温化寒痰等。
补益剂（第六章）不可能有补实；温里剂（第五章）不能有清法，则是不待说明的问题。
消导剂（十二章）是除实法的一类特例；固涩剂（七章）是补虚法的一类特例；安神剂（八章）也是补虚法的特例，应该很好理解。
可见，不仅大法从基本“证”来，大法所统诸方，又法中有法。因为多数方并非针对一证，只不过是证有主次而已。
还有两章不能统以上述中医基本病理概念。
即第三章，和解剂；第十五章治风剂。
拙见以为，和解剂不宜单为一类。和解之说，由成无己《注解伤寒论》，误说柴胡汤功用而来。《伤寒论》从无柴胡主和解之说，仲景只说其解外或和胃。“和解”之说在《伤寒论》中，只出现一次，说桂枝汤“和解其外”（387条）。仲景还说过承气和胃等。故和者，调理使之回归常态之义。任何治法，都属于调理。柴胡法是寒热并用、攻补兼施、表里兼顾之方。小柴胡偏重于扶正解表，大柴胡偏重于除实攻里，两方都偏寒。所以，至少应该重新定义和解法。笔者曾作“柴胡汤新解”一文，节选其关于本讲者为“和法新解”，附后供参考。
治风剂最典型地暴露出中医关于“风”的概念不清。由于早在《内经》之前，古人即重视风，《内经》多次说风为百病之始。这种错误认识至今不能清除。且勿论风是否真正病因，内风和外风根本是两回事，早已清楚，为什么还编到一起呢？为什么不把桂枝汤，这个治风的中医第一方放在这里呢？
然而，如果骤然把治风剂删除，很多人暂时难以接受。“风”这个字不但在中医家的观念中根深蒂固，而且深入国人之心。许多与风有关的词语，已成为使用频率很高的普通用语。否定风为病因和病证。需要删改许多中医书。没有风这个字眼儿，短时期内，不但中医很不方便，中国人说话、写文章都很作难。可见积假可以成真。积误之观念，很难一时消除。不过，从方剂教材来看，学界已不很重视风了。彻底清除此种观念，也许不须很久，有的教材已经删去祛风剂。
从治风剂之混乱，又能说明为什么方剂学（中药学同）不能按病因治疗分类。那样做，分不清，强分必乱。
读者可能发问：中医学不是也有病因治疗吗？是的。不过，就外感来说，真正意义上的中医病因治疗，只有补虚一法。此外，还有驱虫方药，现在已不重要。大法的温清润燥等，略有针对病因之寒热燥湿之意，但更主要的是针对病性或病理——即“证”的寒热燥湿。治法和病因之间的因果关系只适用于病初起，而且不是所有病例都能弄清。以伤寒为例，受寒之初，必见寒证。这时用温热方药，可以认为是针对病因。然而，一旦初病不愈，发生传变，病性就可寒、可热，也可见燥、见湿。再治，就必须针对“证”之寒热燥湿。
如果中医所说的病因很好治，那末，中医方剂学就很简单，学起来很容易。外感六淫、内伤七情，各一方足矣！何况六淫实则寒热燥湿四因，七情应为五情。果真如此，一淫一情各一方，只需九方。古今医家何需造出十万众方。
总之，中医的方剂——即治病之法是对证的，但是，不要认为有十万方就有十万证。最基本的证，就是“阴阳寒热虚实燥湿逆陷瘀滞徵瘕积聚”共十四个。其中最重要的又是“虚实寒热”。于是，最重要的法就是攻补温清。
古时已有人抓住这个要领，故这里再次比较详细地把孙一奎的看法引出。他说：
“盖医难于认证，不难于用药。凡证不拘大小轻重，俱有寒热虚实表里气血八个字。苟能于此八个字认得真切，岂必无古方可循！即于十二经药性中，表里寒热温凉间，摘出治之，自然权变合宜，不失胜算。故古谓审证如审敌，知己知彼，百战百胜矣。” （韩学杰、张印生主编《孙一奎医学全书·赤水玄珠凡例》中国中医药出版社　１９９９年第１版　１５页）
　　孙氏提出的八个证，和笔者说的十四证不很一样，但最重要的虚实寒热是共同的。
由孙氏的见解还能得出不必迷信古方的结论。只要掌握了证——即认得真切，自己根据药物的寒热温凉等性质拟个方子，照样治好病。证认得准，药性吃得准，自己的方子，也能百战百胜。
其实，古人也不迷信古方，否则就不会有大约十万个后世方了。
当然，学习还是要从继承开始，重要的古方要记住一两百个。其中最典型的、亦即针对最基本的证的前人方，要真的弄清楚。做到这一点，临证时就能左右逢源。碰到古方所无的证，自己也能试着创造新方。
[color=#0000FF]三　西医临床药理体系
西医临床药理体系大致如下。
1.以病因统药
其中最大的一类是抗菌药，包括抗菌素类、磺胺类等。典型的此类药还有驱虫类、抗原虫类、维生素类、其他营养药（如葡萄糖、大液体、全血、血液制剂等用于病因治疗时）激素类（用做替代疗法时）、抗贫血药、止血药类、微量元素类、免疫制剂类等。
2.以症或以用统药
如解热止痛类、安神镇静类、抗惊厥类、利尿脱水类、催吐类、泻下类、麻醉类、抗高血压类、消毒杀菌类、抗糖尿病类、抗风湿类等等。
3.以系统或器官统药
如作用于神经系统的药物、作用于子宫的药物、消化道动力药物、强心类药物等等。
4．以“证”或病理统药
如抗肿瘤类、抗炎类、抗过敏类、抗休克类、抗动脉硬化类、静脉用液体以及纠正酸碱平衡失调类药物等等。
此外诸药品，与西医理论无大关系。如石膏绷带、外用药、眼科用药等。
西药也有复方制剂，此类药物也适用于上述分类。
上述各类之间，偶有交叉，不过，这样分类不仅容易把握西药体系，而且便于和中医方剂学体系对比。
简言之，西药当中，种类最多且疗效又最好的，是针对病因的药物。这是近一百多年来，西医努力的方向。也是西药发明创造最成功的方面。此外，西药疗效突出者又集中在针对“证”（指西医之证，如休克、心衰等）或病理的药物。
所以，西医治病之大法可归结为三法：病因疗法、对“证”疗法、对症疗法。三法当中又以病因疗法为西医治疗学之要义。不过，西医对“证”疗法多用于紧急、危重情况，更要求熟练掌握。
对照中医方剂和西医临床药理体系，中西医治法之异同，昭然若揭。二者的互补性，也无庸置疑。
   [color=#0000FF]四　中医复方实验研究概述或方剂的现代研究
１．概述和主要文献
所谓现代研究，指实验室研究和有实验设计的临床观察研究。新中国建立前，只有单味中药研究。建国之初，也没有复方研究。复方研究始于上世纪六十年代。到七十年代中期，文献仍很少。改革开放以来，文献积累很多，近年更出现不少专著，但理论总结不大令人满意。
最先出现的是关于一个方的专著。如：
《桂枝汤方证应用研究》（江尔逊、龙治平主编，四川科学技术出版社，１９８９年第１版）
《桂枝汤的临床应用》（严育斌、赵敏霞编著，陕西科学技术出版社，１９９０年第１版）
随之有注重临床应用的专著。如：
《中医名方应用进展》（魏菊仙等主编，中国医药科技出版社，１９９１年第１版）
《中医复方研究和应用》（王润生等编著，中国科学技术出版社，１９９３年第１版）
上述专著出自中医之手，侧重于临床应用，虽然收入了有关实验研究的部分资料，但不讨论有关实验研究的思路和结果评价。
近年出版而且出自中药或药理学家之手的专著，笔者知道且比较重要的有：
《中药复方霰弹理论——论中药复方现代化研究方法》（薛燕，雷跻九著　北京：中国环境科学出版社，１９９６年第１版）所谓霰弹理论，是认为：中药复方是以多个小作用组成大作用，通过多种途径治疗疾病。此种理解显然是很不准确的。
《中药药理研究方法学》（陈奇主编　人民卫生出版社２０００年第１版）。参加此书编写者有三百多人，来自几乎国内一切与中药有关的科研和教学单位。从此，中药研究有了专门的“方法学”。介绍的研究方法实例有４０９个，可以算是有关学界的一次大检阅。
《中药方剂现代研究》（谢明主编　北京：学苑出版社，１９９７年第１版）
《中成药药理与应用》（黄正良、李仪奎著　北京：科学出版社，１９９７年第１版）
《中药复方化学与药理》（季宇彬主编，人民卫生出版社，２００３年第１版）。此书对中药复方药理研究思路问题讨论颇多，但是不强调此类研究的中西医结合意义，因而不强调发现先导药物进一步开发。对中药复方药理研究必须重视“证”的概念，也阐述甚少。
《中药解表方药研究》（沈映君主编，中国医药科技出版社，２００４年第１版）此书颇有创见。比如，麻黄汤会加速模型动物体温升高，就完全不同于以往的研究结论。
可见，近十年来，方剂研究成为发扬中医的一个热点，因而迅速出现不少专著。
上述专著大都提到了指导思想和思路问题，但和笔者的看法不太一致。这里不可能全面引用有关说法讨论，故下面只简单说明个人看法，
２．关于指导思想和思路问题
这个问题在上一节所附“中药药理学应说清中医特色”一文中，已经涉及。下面再扼要地说明一下浅见。
２．１自觉地中西医结合
中药药理研究就是中西医结合的，复方研究必然更是中西医结合的。一般说来，有关研究手段和依据的原理，在西医方面是清楚的。研究的目的是用已知原理解释中医方剂的药理。这就是发掘、提高因而发扬中医。
２．２注意发现先导化合物等而补充西医
除了解释中医之外，还应该注重发现有助于西医之处。
当年陈克恢的做法很值得我们深思。
陈氏研究麻黄，不仅仅是发现了麻黄碱及其药理，还很快用于西医临床。至今，脊髓麻醉（目前主要是硬膜外麻醉）出现血压下降时，还是常规使用麻黄素注射而且效果可靠。
更重要的是，陈氏进一步研究了很多结构与麻黄碱类似化合物的药理作用，从而推动了无数交感胺类化合物的合成。这些研究不仅发现了很多可用于呼吸系统疾病、鼻充血、疲劳、肥胖病和发作性睡症等的治疗新药，也为后来α－及β－阻断剂的研究和开发打下了基础。陈氏的研究是从中药中找到先导化合物，进行优化，开发新药的一个典范，也为研究和开发祖国医药宝库指明了道路。
方剂研究，不仅可能从天然产物中寻找先导化合物从而开发新药，还要注重为中西医结合临床应用提供理论依据。
２．３吃透两头，发扬特色
所谓吃透两头，不单单指对中西医药理、实验方法、中药学、中药药理学和中医方剂学造诣较深，还必须比较熟悉伤寒学、温病学等。否则就会像研究麻黄、桂枝、柴胡那样，作了很多工作，却不足以解释中医用法。
２．４注重并借助临床经验
如果说中药药理和临床分不开，方剂和临床的关系就更加密切，因而要求研究者有比较丰富的临床经验。如果本人不具备，最好有中西医临床专家合作或指导。这样做也是为了真正地吃透两头。换言之，只有药理、方剂知识和实验经验等是不足的。
２．５首选有代表性的方剂
应该首先重点研究最有代表性的方剂，亦即上文所说体现中医治病大法的方子。当然，最好首选组方比较简单的。不过，正如上文所说，中医治病大法是针对最基本的“证”的。于是，如何设计实验，基于对有关“证”的认识。目前，有关“证”的研究还不满意。研究者需要多方参考并且认真摸索。
２．６借助单味药研究成果
复方研究当然比单味药研究复杂，但方剂学和中药学的理论体系是一致的。中药有解表药，方剂就有解表方，中药有补益药，方剂就有补益方。双方几乎完全对应。只有和解剂没有与之对应的单味药。所以，在单味药和复方之间，没有不可逾越的鸿沟。故复方研究首先应该借助单味药的研究成果。药味少的方剂的中医用法，大多可以用已知单味药的药效来解释。至于配伍的主次，大多也是传统上已知的。可以解释的方剂，没有必要弄复杂。比如，对桂枝汤的研究，就弄到非常复杂的程度。弄复杂的结果，不是足以更好地解释传统用法，而是结论非常多歧，最后无所适从。
２．７关于动物模型和观察指标
化学方面的方剂研究相对简单，而且单味药研究提供了很好的基础。复杂的是药理研究。特别是利用动物模拟人的病理状态时，情况最复杂。本来，从白鼠、兔子、狗甚至猴子得出的观察结论推广到人体时，就有相当大的或然性。如果模拟的病理状态与人体疾病的病理不一致，结论就常常完全不可靠。
观察指标自然应该选择最可靠的。笔者以为，首先要注重宏观指标。这样最不容易开始就犯错误。在此基础上，才能选择比较可靠的微观指标。
为说明以往选择的动物模型问题，举一个例子。
比如研究解表方剂，重点放在发汗、解热、和抗微生物药理方面。这一思路就有很大问题。因为中医所谓表证，还有虚实寒热之分，表证模型也要有虚实寒热之不同。解表方剂并非都是为了发汗、解热和抗微生物。通过模型证实上述作用，就会失败。
即便解表就是发汗、解热，常用模型也有问题。
最常用的动物模型是一次性注射致热源（伤寒菌苗、内毒素等）让动物发热。这一模型与热病患者发热有很大距离。假如所用方法不再继续产生致热源，模型动物本来可以自行退热。又，无论何种急性发热，必须达到顶点才能发汗热退。此前使用西医解热药，也不可能阻止体温上升。中医辛温方剂，最初应该是促进体温上升。故什么时候用药观察，结果会有很大不同。对麻黄、桂枝的发汗、解热研究，至今分歧很大，原因在此。至于为了证实预想结果，有意无意地违背实验原则，也应该有过。
简言之，动物模型必须真的能模拟中医的“证”，结论才可能是可靠的。
２．８注重临床研究
结合临床进行方剂研究，也不是很困难。比如，使用伤寒方和温病方治疗流感的大宗病例临床观察，就有过不止一家报导。对当前难治的流行病如高血压、心脑血管病、糖尿病和癌瘤等，有关报道更多。问题是如何分析综合有关资料并且进一步研究。
总之，笔者以为，方剂研究必然是中西医结合的，目的是运用西医之理解释中医之法。换言之，第一步是证实中医之法有效。第二步是按西医药理研究，看“法”是否能得到当代药理解释。第三步是对得不到满意的当代解释的“法”如何认识，以及当代药理能否改进传统方剂。否则，很多研究积累的资料可能没有用处。至于同时注意发现先导药物，上文已经重点说明。
为达到上述目的，研究者应该对有关中西医理论和临床都吃得比较透。因为没有预想结果的研究盲目性会很大，而预想结果建立在充分掌握前人的理论和经验基础上。
[color=#0000FF]五　关于重要方法药理研究的一般看法（略）

觉行

http://www.gtcm.info/cgi-bin/topic.cgi?forum=1&topic=2302&start=72&show=175&man=
论坛发言人   头衔: 总版主
      
  民意测试结果：医理探源的宗旨是主张中医而不是中西医结合。
  2006/08/02 01:31pm