[补发]由家父烧伤所经历的

南京陈斌

[这个贴子最后由南京陈斌在 2007/12/16 07:20pm 第 1 次编辑]


现在的烧伤科医生，对植皮一类技术很在行，对内科基本功倒是退化了。
去年此时，家父在工厂烧锅炉不幸被高温高压蒸汽烫伤，以两下肢为主，面积约17%，浅2度，有1%为深2 度。治疗到第八、九天时，觉得情况不对劲，持续高热，伤口处肿胀，渗出极多，敷料不到半小时即湿透（因医院离家远，我不在现场，通过电话和母亲联系），我觉得已不再是烧伤后自然的进程表现，而是继发了严重的感染。当机立断，带了三副中药——黄连解毒汤赶过去。思路是一来配合抗生素加强抗感染，二来可以作用于烧伤过程中产生的许多有害的、病理性的代谢产物，中医谓之为热毒。因是第一次处理这种情况，心里也不是太有底（我是内科医生），不免有点忐忑不安。服药后病情演变的比我预想的要好的多，，第二天母亲打电话告诉我，夜里体温即降了下来，同时换药时，渗出也明显减少了。病情开始稳定下来，开始向好的方向发展。
大约在加服用中药后第三天，母亲打电话，说父亲口干得很，讲话都困难，我一下子仿佛知道父亲为什么此次病情这么重的了，起初我只是以为烫得重，所以感染严重，这下我悟到了，可能是血糖高！用中药后病情好转，可能是黄连解毒汤无意中发挥了降糖的作用。电话中叫母亲找医生赶紧查尿糖、血糖，果然，尿糖3个 ，血糖18mmol。以后停用糖水，又继服了三味中药，血糖也逐步恢复正常了。创面恢复得也很好。
其间很有趣的是，主治父亲的医生认为病情缓解完全是他换用抗生素的结果，血糖高是我用中药的结果，理由是我怎么会通过电话发现我父亲血糖高的，肯定是我知道用中药后会引起血糖高。而我的分析则是父亲的血糖高应是年岁大了，机体的应激功能减退，加上大量输糖水所致。中药不仅不会引起血糖高，相反正好可以降血糖。糖尿病中医谓之消渴，其病机是阴虚燥热，阴虚为本，燥热为标，方剂黄连解毒汤正是可以作用于燥热之病机，可以降血糖的。所以主治医生嘱停服中药，停后父亲口干症状又重，我私下里叫母亲又暗自服用了三剂，而事实上症状与病情是完全向着好的方向发展的。
在父亲住院期间，旁边来了一个转院的病人，是手局部烧伤，已有两月，创面始终长不起来，准备做植皮手术。临手术时，查出血糖高，即暂停手术，应用胰岛素。不知主治医生为何，竟不向病人交待饮食注意事项。糖尿病的基础治疗，首先就是控制饮食。病人不知，以为不能吃荤，而是多吃馒头。结果胰岛素用了几天，血糖控制的并不理想。知道我是医生后，则向我咨询，我指出，他饮食完全弄错了。血糖高，故不可多吃馒头，要控制量；创面长不起来，应补充高蛋白，多吃些鱼、排骨汤。患者家属即按我的吩咐去做。令人生奇的是，第二天患者就告诉我父母亲，说换药时感觉不一样，之前换药时创面疼痛不已，而此时则轻松许多。并且在后面的数天里，创面开始生长，大约一周左右，已长出许多，令主治医生都很奇怪，说可以不再需要植皮手术了。后来该病人和我父亲同时出的院，没做手术。
结论：烧伤科，处理的是皮肤，但烧伤科的医生，眼睛不能只盯着皮肤，要知道皮肤是机体整体的皮肤，不是独立存在的皮肤。不要只去钻研植皮等高科技手段，更应注意机体的整体的生理病理状态。不能让一些高科技手段完全占满了自己的视野，而做出一叶障目，或只见树木、不见森林的事情。  

yihu

这样的帖子最好不要发，不知道楼主是表明自己掌握的西医内科知识还是具备的中医水平．
要了解在教学医院，＜＜外科学＞＞中的体液失调与休克通常是由烧伤科医生主讲，烧伤科的医生基本功是补液，纠正休克，抗感染，纠正代谢紊乱，其次是植皮．
烧伤后血糖的变化是一位经过系统培训的烧伤科医师必须掌握的常识，如果一位烧伤科的主治医生认为＂血糖高是用中药的结果＇只能说明他不是烧伤科医师，或者说有人可能在编辑一个故事．
  如果从中医角度评价，1＂口干得很，讲话都困难＂是否适合用单纯的黄连解毒汤，2既然已经系统使用了抗生素，再使用黄连解毒汤是否适宜．两者合用其药效结果是相佐还是相反？因为抗生素从临床角度观察，往往也有“寒”“热”之分。3楼主叙述“加服用中药后第三天，母亲打电话，说父亲口干得很，讲话都困难，”楼主随后叙述“我悟到了，可能可能是血糖高！用中药后病情好转，可能是黄连解毒汤无意中发挥了降糖的作用。”楼主随后又叙述以后“停用糖水，又继服了三味中药，血糖也逐步恢复正常了。”  楼主的关于黄连解毒汤与降糖疗效之间的确切关系编辑不清，需再次编辑。同时申明一下，我对平时喜欢使用黄连解毒汤或黄连素降糖的治法，特别反感，这是小白鼠实验，大寒大苦之剂，如何能久服。
　　如果从西医内科角度评价，手局部烧伤患者１不应用胰岛素，只控制饮食，是否能很快控制血糖（第二天患者就告诉我父母亲，说换药时感觉不一样）？多吃鱼、排骨汤对血糖是否有影响？３创面愈合仅与控制血糖有关吗？

南京陈斌

[这个贴子最后由南京陈斌在 2008/01/12 08:00pm 第 1 次编辑]


我只是在如实的记述此次诊治的经过和我个人的一些思路。
我并没有十分的肯定我的思路与想法就是完全正确的，无误的，无需探讨与商榷的。
最终的结果很好，这点是我所追求与关心的。尽管其间的过程与理论不一定完美。

罗鸿声

一点小经验:若能用黄连解毒汤加大黄,虎杖,赤芍,丹参煎汁湿敷创面,对创面的愈合很有帮助.

王耀勋

这种情况很常见，要不我们国家的一些医生援外有时不太受欢迎，就是分科太细、外语不好，后来国家提出培养全科医生的原因之一也是针对这些问题的举措。

南京陈斌

下面引用由yihu在 2008/01/12 06:30pm 发表的内容：
楼主的关于黄连解毒汤与降糖疗效之间的确切关系编辑不清，需再次编辑。同时申明一下，我对平时喜欢使用黄连解毒汤或黄连素降糖的治法，特别反感，这是小白鼠实验，大寒大苦之剂，如何能久服。

此处应用黄连解毒汤降血糖，是在一个非常特殊的情况下发生的。
当时是持续感染，高烧八九天，创面渗出极多，抗生素已经用的是非常好的（名称记不清了，一天单用抗生素约二百多元，在2004年，并且其细菌培养试验已确认对细菌敏感，就是临床中不能控制父亲的感染）。事后回过头来分析，感染如此严重而不能控制，正是血糖高的关系，如果未能控制住血糖，一味的调换抗生素，是不对路的。而该例服用黄连解毒素后，疗效如此好，应当是其本身同时具有降血糖的作用。从中医的理论上来讲，也说得通，消渴病阴虚为本，燥热为标，黄连解毒汤可起治标之效。
事实上临床中，我处理2型糖尿病时，多以益气、养阴、兼以活血为主，很少用苦寒之品。

罗鸿声

陈先生你好!本来不想多言,但我觉得这一病例很好,大家探讨,很有帮助,故把我的一点看法写出来,以供参考.
从提供的材料看,对这一病例的分析,应分两个阶段:
治疗到第八、九天时，觉得情况不对劲，持续高热，伤口处肿胀，渗出极多，敷料不到半小时即湿透”,医生是怎么治疗,我们不清楚,但从这一情况看,病情是向不好的方向发展.陈医师用了三副中药——黄连解毒汤内服, 当天夜里体温即降了下来，同时换药时，渗出也明显减少了。病情开始稳定下来，开始向好的方向发展。此为第一阶段. 在这一阶段不知道患者用中药前后的大便情况怎样?.
在加服用中药后第三天，患出现明显口干，讲话都困难，陈医师悟到可能是血糖高！用中药后病情好转，可能是黄连解毒汤无意中发挥了降糖的作用。建议医生查尿糖、血 糖，果然，尿糖3个 ，血糖18mmol。以后停用糖水，又继服了三味中药，血糖也逐步恢复正常了。创面恢复得也很好。这是第二阶段.以后的情况肯定是痊愈了.
令尊大人的两下肢烫伤，面积约17%，应属中度烧伤, 中度烧伤者,不但皮肤受损,而且全身个系统或轻或重都会发生病理生理变化,通常来说中度烧伤者, 所发生病理生理变化,主要是免疫功能抑制,水电解质代谢紊乱,肠微生态失调.血糖发生变化. 第一阶段的情况,感染没有得到有效控制,我们应考虑是皮肤创面感染与肠源性内毒素血症相互作用引起恶性循环的结果,机理不赘述了,此时,我想主治医师也在积极地用抗生素, 抗生素已经用的是非常好的（名称记不清了，一天单用抗生素约二百多元，在2004年，并且其细菌培养试验已确认 对细菌敏感，就是临床中不能控制父亲的感染）,但单用抗生素效果是有限的, 机理不赘述,然而,陈医师加用三剂黄连解毒汤后,则出现了效果.这就回答了yihu所提出的第二个问题”既然已经系统使用了抗生素，再使用黄连解毒汤是否适宜．两者合用其药效 结果是相佐还是相反？”我只说黄连解毒汤打断了皮肤创面感染与肠源性内毒素血症相互作用引起的恶性循, 机理不赘述,中药治疗重症细菌感染是很科学的,我对此深有体会.陈医师用药是正确的
在第二阶段,特点是口干, 血糖升高, 血糖升高比较好解释,而明显口干则需花脑筋了, 通常来说中度烧伤者,由于应激反应,体内胰高血糖素分泌增多,而胰岛素的分泌也可增多,但外周组织对胰岛素的反应性则降低,出现胰岛素抵抗, 外周组织胰岛素受体功能障碍(这与体内代谢废物即湿浊热毒影响有关),因此出现应激性高血糖。口干,一方面是血糖升高,另一方面与水液代谢没有得到纠正有关,最终导致血浆高渗状态有关. 继服了三付中药后，湿浊热毒清除后,解除了胰岛素抵抗,血糖自然下降,血浆高渗状态也就改善了,口干也应该改善,病案中未提.这就回答了yihu所提出的第一和第三个问题
所以我认为本例中之所以用黄连解毒汤起效并不是黄连解毒汤有降糖作用,而是其清热解毒所致.这就是中医精化之处.
临床中，我处理2型糖尿病，多以健脾益气为主,兼以化浊,活血,养阴，很少用苦寒之品。若本案在黄连解毒汤中加菖蒲,苍术,赤芍,玄参可能更有帮助.不知对否,欢迎指正
yihu所说的”烧伤科的医生基本功是补液，纠正休克，抗感染，纠正代谢紊乱，其次是植皮．”没错,但并不是每个医师都精通的,十个手指,有长有短.

南京陈斌

[这个贴子最后由南京陈斌在 2008/01/14 00:13pm 第 1 次编辑]


谢谢罗先生的讨论！
该案中，服中药前数日，大便未解。服中药后，当日夜间即解大便一次，体温也随之降了下来。因此该案中肠源性内毒素血症应当是一个很重要的病理存在。
服中药前，家父曾数次诉说视物模糊（高血糖亦可出现），但未引起我的注意和深思。
之所以其提及口干，我立即想到高血糖，与临床经验相关。临床中，很多的2型糖尿病患者，是以口干为首发的、主要的主诉。同时也可以很好的解释其局部烫伤不严重而整体感染难以控制的情况。
院方发现血糖高后，停止继续输注葡萄糖液，并认为与中药相关，要求停止服用中药。停服中药后，口干情况并无明显缓解改善，血糖亦未明显下降，我让他们私下煎服，服后口干情况好转，血糖水平下降。事实证明，在该案中，黄连解毒汤有一定的降血糖作用。
家父先前未发现有糖尿病，出院后一年间复查过数次血糖，皆在正常范围。提示其在住院期间的高血糖，与应激相关，与其大量输注葡萄糖液相关。

南京陈斌

下面引用由罗鸿声在 2008/01/14 08:22am 发表的内容：
所以我认为本例中之所以用黄连解毒汤起效并不是黄连解毒汤有降糖作用,而是其清热解毒所致.这就是中医精化之处.

事实上用此方的初衷，就是清热解毒（思路是一来配合抗生素加强抗感染，二来可以作用于烧伤过程中产生的许多有害的、病理性的代谢产物，中医谓之为热毒）。但在此案中，其疗效的显著，应当于其同时具备一定的降糖作用相关。

黄河龙君

“作用于烧伤过程中产生的许多有害的、病理性的代谢产物，中医谓之为热毒。”是楼主成功的关键所在。祛湿、祛痰中医学所独有的。你的方剂具有祛痰湿的作用，清理了病理产物。疏通了关键环节。