《伤寒论.申景旺评》276-278

中医小陈

    太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。方一。[276]
    桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘
    右五味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升，须臾，啜热稀粥一升，以助药力，温覆取汗。
    评注：这条没有症状，只有“太阴病，脉浮者”；太阴病脉浮，是因为下利引起的一个阳浮现象。“可发汗，宜桂枝汤”；虽然桂枝汤以微汗为效验，但并非就是发汗剂，而是温补人体津血之剂；用于太阴病下利轻证尚可，但对于严重者，就需要用白通汤治疗了。
    自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。二。[277]
    评注：在三阴病中，厥阴病经常会出现口渴，但喜欢热饮，而且饮不多；少阴病一般不会出现渴，太阴病也多不渴，但在“自利益甚”时，不仅出现口渴，而且还会出现小便不利，甚至发生热淋现象；也喜欢热饮，而且也饮不多；所以这里的“自利不渴者，属太阴”；与少阴篇的“自利而渴者，属少阴也”；明显都有问题！
    四逆辈虽然可通用于三阴病证，但多都需要随证加减；例如太阴病，就有理中汤、附子理中汤、桂枝人参汤等。
    伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。[278]
     评注：“伤寒脉浮而缓，手足自温者”；脉浮而缓，是太阳病桂枝汤证的脉象；手足自温，说明不发热，所以称之为“系在太阴”。“太阴者，身当发黄；若小便自利者，不能发黄”；太阴病，即使小便不利，如果没有邪热支持，也不会发黄。“至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”；只是讲了问题的一面，另一面就可能是下利不至了。
    这条在阳明病中，也有类似的条文；明显是医经家的言论，没有什么意义！

中西医融合观

276   太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。
【解读】     
本来就有慢性消化功能障碍的病人患感冒后，如果出现桂枝汤证的表现，可以用桂枝汤治疗。或者正常人患感冒后出现了轻度的消化功能障碍如食欲不振、轻度的腹痛、腹泻兼有头痛、发热、出汗等，也可用桂枝汤治疗。具有不同体质的病人，患感冒后会有不同的表现，治疗应当因人而异。同样，不同体质的病人，具有不同基础病的病人，被各种不同的病原体感染后其临床表现不同于正常人，会出现非常多的临床类型，治疗方法应当有所区别。《伤寒论》是把所有的外感热病（感染病）作为一个整体来研究的，以正常人的各种感染病作为一般规律（六经传变），以不同体质的病人患感冒作为特殊规律，分列于六经提纲之后，以示“具有不同基础病的病人，被各种不同的病原体感染后”出现的千变万化的临床类型，必须辨证论治。
277   自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜四逆辈。
【词解】
脏有寒：指太阴脾脏虚寒。
自利不渴：腹泻而口不渴。
【语释】   
自利不渴是太阴病的主症。其病机是脾脏里虚寒证，应当用四逆汤一类方剂包括理中汤治疗。
【解读】     
四逆汤的现代研究大多集中在救治休克方面，实际上四逆汤还有治疗消化系统功能低下的作用。
278   伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴身当发黄；若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止。以脾家实，腐秽当去故也。
【词解】
系在太阴：指病证与太阴相关联。“系”是关联的意思。
暴烦下利：突然心烦而腹泻。
脾家实：此处“实”不是指邪实，而是脾阳恢复的意思。
腐秽：指肠中腐败秽浊的物质。
【解读】      
中医的身黄、黄瘅、黄疸与西医的黄疸是一个概念，都是指血清胆红素高出正常范围而言，表现为巩膜、皮肤、黏膜黄染征象。如血清含量高出正常而临床上没有发现黄疸者，称为隐性黄疸。
胆红素为血红素的最终产物，来源之血红蛋白、肌球蛋白以及一些呼吸酶。正常情况下，衰老的红细胞由肝、脾、骨髓等组织中的单核巨噬细胞系统破坏后，释放出血红蛋白，复经组织蛋白酶作用分离出亚铁血红素与珠蛋白。亚铁血红素中的卟啉经酶的作用形成胆绿素，再形成胆红素。这一部分约占总胆红素的70%，另外30%来源于肝、脾、骨髓，因为来自红细胞以外的途径，故称为“旁路性”胆红素。这些胆红素是游离性或非结合型胆红素（UCB），进入血液后与血浆白蛋白紧密结合，与白蛋白紧密结合的非结合型胆红素不能通过肾小球血管膜，不为肾小球所滤过。胆红素经过血液循环进入肝细胞，经过一系列化学变化，形成胆红素葡萄糖醛酸酯即结合型胆红素（CB)，可经肾小球滤过，当其血清中浓度超过25微摩尔/升时，尿中即可出现胆红素。当患溶血性疾病时，红细胞迅速破坏形成大量非结合型胆红素，如果超过了肝细胞的摄取、结合、排泌能力，胆红素便在血液中潴留而产生黄疸，因为这种非结合型胆红素不能通过肾小球血管膜，不为肾小球所滤过，尿中没有胆红素，所以尿色无明显改变，黄疸与尿量无关，黄疸皮肤色泽较浅，呈柠檬色；当急性大量溶血时，因血红蛋白尿，而使尿液呈酱油色。病毒性肝炎或者感染中毒性肝细胞损伤时，黄疸以结合型胆红素为主，但同时非结合型胆红素也可明显增高，黄疸的发展缓慢而持续。胆汁淤积性黄疸血清中增高的胆红素以结合型胆红素为主。结合型胆红素（CB)，可经肾小球滤过，当其血清中浓度超过25微摩尔/升时，尿中即可出现胆红素，尿色加深如浓茶样，而且与尿量有关，当尿量多时皮肤、尿的色泽浅，血浓缩、尿量少时皮肤及尿的黄疸则深；皮肤呈橘黄色。持久的胆汁淤积皮肤呈黄绿色或者褐绿色，由于胆道梗阻，肠道因缺乏胆盐，影响脂肪的消化、吸收，以及脂溶性维生素的吸收，引起腹胀、脂肪泻以及出血倾向等。黄疸伴有柏油样便者，见于壶腹癌侵入十二指肠，或者肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血。黄疸伴有右上腹剧痛或者绞痛者，须考虑胆道结石、胆道蛔虫病。肝脓肿及个别重症肝炎病人也可以有相当严重的上腹痛。
中医认为，湿热熏蒸黄疸如橘子色，小便黄而且浑浊，伴有发热，小便不利，符合肝细胞性黄疸。三阳合病发黄伴有腹满、肋下痛等，符合急性胆管炎黄疸。太阴发黄的特点是病程长，色晦暗（黄绿色或者褐绿色甚至黑色），大便溏（脂肪痢），时腹自痛（反复发作的腹痛），不发热，符合慢性胆汁淤积型黄疸。其最常见的原因是胆结石、肿瘤、胆管狭窄，这时用下法也可能引起胆管破裂，导致局限性上腹部腹膜炎（结胸证）。一般情况下结石引起的梗阻不长久，梗阻缓解后，黄疸及脂肪痢都会减轻，27 条“虽暴烦下利，日十余行，必自止。以脾家实，腐秽当去故也”就是这个意思。太阴发黄与晚期梗阻性黄疸是一个证态。
蓄血黄疸：太阳病蓄血黄疸与宫外孕破裂血管外溶血性黄疸一致；阳明病蓄血黄疸与肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血一致。阳明病湿热黄疸与肝细胞黄疸一致。