《伤寒论.申景旺评》267-272条

中医小陈

    若已吐下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病。知犯何逆，以法治之。 [267]
    评注：这条是小柴胡汤证的禁忌。在孙本《伤寒论》中也有，应该是王叔和将桂枝汤证的禁忌又套用到小柴胡汤证了。
    三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。[268]
    评注：这条“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗”；与阳明篇中的189、219、221、231条相似，应该都是医经家的临床见闻，而且多被王叔和加工了。
    伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。[269]
    评注：其中“此为阳去入阴故也”的阴与阳，明显是指表、里。但“伤寒六七日，无大热，其人躁烦者”；症状只有：发热与躁烦，所以无法确定治疗方案。
    伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪。其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。 [270]
    伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。[271]
    少阳病欲解时，从寅至辰上。[272]
    评注：270条与271条明显是六经传变的内容，272条是少阳病的欲解时，都是医经家的言论！

中西医融合观

267   若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病。知犯何逆，以法治之。
【解读】
少阳病禁忌用吐、下、发汗、温针等方法，如果误用，当小柴胡汤证仍然存在时，可以用小柴胡汤治疗；当柴胡汤证不存在而且出现谵语等变证时，此为坏病，因为病情复杂，应当根据病情决定治疗方法。
268   三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。
【词解】
上关上：指脉象浮大而长，溢出关部上至寸口的意思。
【解读】
太阳病、阳明病、少阳病都有三阳合病，其差别是以那一经为主，本条在少阳病中的三阳合病，是以少阳病为主的三阳合病。余类推。
【提示】
以下269条、270条、271条、272条，是根据临床表现与时间来判断疾病的进退与痊愈。时间节律与疾病的发生、发展、预后等有一定的关系，现代医学的研究证明感染病的发生、流行与季节有关；许多病毒感染性疾病都有自愈倾向，自愈的时间大约是七天；内毒素血症发热、谵语及其它神经系统症状大多在下午及前半夜加重，后半夜及上午病情比较平稳；这些规律不仅被临床实践所证实，而且逐渐被现代科学阐明其机理。
季节与感染病的关系西医已经研究的比较明确，例如流行性乙型脑炎的流行有严格的季节性，80~90%的病历集中在7、8、9三个月，但是由于地理环境与气候的不同，华南地区的流行高峰在6~7月，华北地区在7~8月，而东北地区则在8~9月，均与蚊虫密度相一致。胃肠道感染多发生在夏秋季、呼吸道感染多发生在冬春季、流行性出血热多发生在秋冬季等。季节与气候、地理环境、生活习惯、宗教信仰等自然因素、社会因素不仅作用于病原体，同时作用于人体，使人体发生感染病。病原体单独不可能引起感染病，病原体与自然环境、社会环境，有着极其复杂的相互制约、相互促进的关系，三者共同构成一个能使人体感染的外部致病体。中医认为，外感热病（包括温病在内的广义伤寒论）的病因是外邪，外邪有六种，称为六淫，即风、寒、暑、湿、燥、火。刘河间倡导“六气皆能化火”之说，也就是说，风、寒、暑、湿、燥、火都能引起热证，因此，伤寒六经传变皆是热证。《素问.*热论》“今夫热病者，皆伤寒之类也”，都是指的广义伤寒论。所以，外邪的概念概括了病原体与自然环境、社会环境三者的关系及其对人体的致病作用。疟原虫引起疟疾病时，单单以疟原虫是疟疾病的病因，是不确切的：首先，夏秋季节，蚊虫密度增高，疟原虫在蚊虫体内增殖，这是季节对于病原体的作用；其次，夏秋季节，天气炎热，衣被单薄甚至裸体而卧，蚊虫有机会叮咬人体，这是季节对于入体的作用；夏秋季节，各种劳作较多，增加了与蚊虫接触的机会，是发生疟疾的有利因素。如果室内有空调，没有蚊虫，或者在这一城市没有疟疾病人，具有这些社会因素，就不会发生疟疾，这是社会因素对于病原体及人体的作用。所以任何感染病的发病，都是由一个复合的致病体引起的。这个复合的致病体就是外邪，外邪本身就包含着季节、时间因素在内。
在《伤寒论》中，以“三日”为基数，三日的倍数包括五六日、六七日，以及六七日的倍数十二日至十五日，都是疾病的转折点。这些日数都是大约数，是经过无数次临床观察抽象出来的，疾病的发展不可能完全按照日数发展、传变，影响疾病发展的变数太多，但是疾病过程的发展是不均匀的，是有阶段性的，这个阶段性与三日、六七日、十二日有没有必然的联系，上述说法有没有科学的根据，这才是至关重要的。西医也观察到，感冒发病后2~3日症状达到最高峰，病期一般不超过5~7天，体弱者不超过两周。流行性感冒是由流行性感冒病毒引起的，其潜伏期一般为1~3日（数小时至4天），临床表现为畏寒、发热（可达39~40度）、头痛、乏力、全身酸痛等，一般持续2~3天后渐退，全身症状逐渐好转，再没有出现其它器官系统疾病的临床表现，与5条“ 伤寒二三日，阳明、少阳证不见者为不传也”以及270条、271条是一致的。186 条“伤寒三日，阳明脉大。”意思是从太阳病开始，到阳明病出现大约需要三天的时间，说明阳明病的潜伏期大约是3天。这说明中、西医对疾病发展的观察都是客观的，感染病发生转折一般在发病后3日左右，这是临床观察的总结，并不是实验的结论。这对于临床判断疾病的发展趋势具有重要意义。
269   伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。
【词解】
阳去入阴：太阳表邪已去而入里的意思。“里”包括阳明病、少阳病以及三阴病。
270   伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也 。
271   伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。
272   少阳病欲解时，从寅至辰上。
【词解】
寅至辰：黎明至早晨。即3~9时。
【解读】
《伤寒论》中的六经病欲解时，有明确的昼夜规律。太阳病欲解时，9~15时；阳明病，15~21时；少阳病，3~9时；太阴病，21时至次日3时；少阴病，23时至次日5时；厥阴病，1~6时。这种规律性是否存在？如果存在，是否能被科学实验所证明？如果现在还没有被科学实验所证明，是否能说明这种规律性不存在？这些问题目前还不好回答，有待科学的发展去解决，至少现在还不能否定它。况且，《伤寒论》中的“欲解时”并不完全是按照理论推算出来的，太阳病欲解时为9时至15时，这是一日中阳气最隆盛的时候，太阳病得本经之旺气而解；少阴病并不解于阴盛之时，而解于子、丑、寅阳气生长之时。余无言认为：“此不过示明中医三阳三阴病自解之大概而已，然而不敢信之也。……其三阳三阴自解之时间距离，亦有偏重之嫌，殊难自圆其说。此种说法，可算是中医书中之一个绝大的谜，盖六经之传，尚无定轨，病之自解，岂可准时以计，而一无错误耶？不过病果自解，每在第七日，以时计算，每每约在六个24小时左右。徵诸实验，此则无疑者也。”无论中医、西医都在将信将疑之间。
人体疾病是非常复杂的系统与过程。对于如此复杂的系统与过程中的“状态”的判断，即中医证的诊断、西医病理状态的诊断，或者说证态的诊断，需要许多证据（状态变量）包括症状、体征、各种实验检查、脉象、舌象等，证态在疾病过程中的时间位置，也是一个重要的状态变量，仅此而已，不能无限夸大时间规律的作用，也不能否定这种规律性的存在。
少阳病的临床表现可分为三部分：①少阳病的提纲：口苦、咽干、目弦；②少阳病的主证：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕；③少阳病的副证：或心中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者。
（1）少阳病的提纲：口苦、咽干、目弦，还包括少阳中风，两耳无所闻、目赤，这是一组头面部症状。
（2）少阳病的主证，在太阳病中篇已经证明，少阳证与肝、胆、胰的感染是一个证态。小柴胡汤证与肝、胆、胰的亚急性、慢性炎症是一个证态；大柴胡汤证与肝、胆、胰的急性炎症是一个证态。
（3）少阳病的副证几乎包含了人体各脏腑的病理表现。
中医认为，少阳病小柴胡汤证有广义与狭义之分。狭义的小柴胡汤证即少阳病的主证，小柴胡汤证与肝、胆、胰的亚急性慢性炎症是一个证态；广义的小柴胡汤证即少阳病的副证，几乎包含了人体各器官系统的亚急性、慢性炎症。
中医学中的许多概念都有广义与狭义之分，如伤寒、小柴胡汤证等，这与中华文学有关，中国诗词、对联的对仗就有广对与严对，严对要求严格，要求地理名词对地理名词、天文名词对天文名词、时间名词对时间名词、花卉名词对花卉名词；广对就不那么严格，只要求名词对名词、动词对动词就可以了。中医学中的许多概念也有广义与狭义之分，这与西医学中的概念不同，西医学中的概念都有明确的定义，其内涵与外延都有比较明确的约定。中西医理论体系的融合，首先中医学者要把每一个中医学概念界定清楚，用明确的、规范的现代汉语界定概念的内涵与外延；第二步，以已经界定的中医学概念与西医现代医学相比较，找到与之相同的概念；第三步则是中西医理论构架的融合。
关于六经本质的争论，至今没有统一，其原因就是没有一个统一的参考系，有人用经络为参考系，有人用脏腑为参考系，有人用八纲为参考系，有人用征候群为参考系，有人用时空结构为参考系，因此各自得出不同的结论。为了某种目的，选择某一参考系，是论证某一理论的前提。首先要把张仲景写作《伤寒论》的目的和采用的参考系搞清楚，其次要把大多数学者认识一致的观点作为参考系，这样再讨论六经的本质就容易得出统一的认识。
《伤寒论》是把所有外感热病作为一个整体，研究其发生发展的动态变化规律，所以六经是一个连续的过程；每一经既是这个连续过程中的一个阶段，又是独立的某种体质；外邪一般首先侵犯太阳经，循经相传，也可以直接作用于本经引起该经的病变；每一经病又分为许多证，证与证之间、病与病之间、经与经之间、证与病之间有着广泛的有机联系，如因果关系、并列关系等。由于这些复杂的相互联系，构成了六经病分类的系统。