[原创]《伤寒论》的辨证程序

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[watermark]《伤寒论》的辨证论治程序——与《方证是辨证的尖端》一文商榷
□ 马文辉 山西中医学院第二中医院
　　识证是感性认识，把错综复杂的证上升为理性认识，做到“知犯何逆，随证治之”则需定位、定性、立法、处方，这一过程就是辨证论治。
　　一、按部定位 辨证之初，先辨病位，分清表证、里证、半表半里证这是辨证论治的第一步。《伤寒论》第61条“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”本条举例说明按部定证的方法，里部有二证，虚则太阴，实则阳明，不呕为无太阴证，不渴是无阳明证，无表证是指无太阳证。这样三部之中无表证，无里证，只剩下半表半里证，由此可以定位在半表半里。第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。”本条反复辨证，按部定证。“微恶寒，手足冷”病在表，“心下满，口不欲食，大便硬”病在里。“头汗出”、“脉细”为半表半里。本条病证虽繁，不出表、里、半表半里三部。仲景之辨证，必先按部定位。
　　二、据证定性 定位之后，次以定性。每一部位所表现的证候群都具有阴阳二性的反映，表现阳性反应的为三阳病，表现阴性反映的叫三阴病。这样三个部位上依据截然不同的阴阳两种病性就划分出六类证候群，这就是六病。六病提纲，先定位，后定性，则阴阳分，六病明。六病阴阳的辨证大纲为第7条“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”阴阳即寒热，寒热表征阴阳。如第187条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴……至七八日，大便硬者，为阳明病也。”本条就是在定位的基础上，然后据证定性，划归阴阳。第279条“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”表证入里腹满时痛属太阴，大实痛为阳明证。
　　三、辨证定方 辨证是为了论治，论治是辨证的目的。辨明六病只是认识了疾病，即“知犯何逆”。更重要的是要解决疾病，“随证治之”。辨证定方是在六病共性之中寻求汤证个性的方法。一个病证中，包含着许多汤证，不了解汤证，就不能完全了解六病的具体治疗。麻黄汤证、桂枝汤证、柴胡汤证、承气汤证等，都属汤证范围。以小柴胡汤证为例，第149条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。”第101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤。”从上述两条可以看出，证不变，方不变，一证一方，互相对应。另外一个汤证有时包括若干个症状，在这种情况下，但见一症便是，不必悉具，这是医学上对疾病本质的高度概括。这样，在辨证时，从整体上分出三部，由三部划分出六病，再从六病之中列出汤证，从分析到综合，再由综合到分析，构成了一个完整的辨证过程。
　　四、以方定名 《伤寒论》中有桂枝证、柴胡证之称，推而广之，仲景112方证皆可以方名证。非此方不治此证，非此证不用此方。方证互证，两相辉映，相得益彰。以方名证是仲景辨证论治的创举，是对证的规律性概括和对方的高度归纳。“方证”是辨证的最终结果，是施治的客观依据。辨证准确与否，只有方才能提示和证明，方剂的有效与否，只有证才能反证。因此，只有方才能揭示方证的本质（阴阳单复），反映证的病势（轻重缓急），验证证的病程（长短曲折），方是辨证论治过程的综合体现。
　　如桂枝汤证是寒是热是虚是实，只有方才能揭示。桂枝汤为温补之剂，调和营卫，服务对象是表虚寒厥阴病，桂枝汤证为表部小虚小寒之证，只须“消息和解其外”则愈，不须大温大补。这样以方测证，以方名证，方证互补，才能检验方证的正误。只有方明证晰，一一对应，辨证论治才有立竿见影之效。
　　方证是辨证论治过程的最后一个环节，没有前面的定位、定性，方证就失去了理论的指导，沦落为纯经验性的治疗。没有方证的理论会成为空中楼阁，失去有效性。因此，辨证和论治是一个过程的两个方面，二者相互依存，不可分离，不存在“尖端”和“低端”的问题。[/watermark]

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方证是辨证的“尖端”
□ 冯世纶 卫生部中日友好医院
中国中医药报　２００６.１２.２５
　　中医方证研究一直是中医领域关注的热点，今就《伤寒论》的方证谈一点认识。
　　一、方证是《伤寒论》的主要构成
　　《伤寒论》主要内容是讲六经的概念及临床应用，这是众所周知的，但方证更是其主要内容。辨方证是经方、《伤寒论》辨证论治的主要特点。
　　1．方证概念
　　《伤寒论》有桂枝证、柴胡证等名称，是以方名证的范例。《伤寒论》共有112方，“证以方名，名由证立，有一证必有一方，有是证，必用是方，方证一体”，构成了《伤寒论》的主要方证体系。《伤寒论》主要内容是１１2个方剂和其适应证，论述某方剂的适应证即称某方证，如桂枝汤方证、麻黄汤方证、白虎汤方证等。这种以方名证的形成，不但是古人长期医疗经验的科学总结，是写作方法的需要，更是《伤寒论》内容和理论体系特点。
　　２．《伤寒论》的渊源是古代方证
　　对于张仲景撰写《伤寒论》的渊源，历来存有争议。近来随着考古学、考证学的发展，人们逐渐明确认为《伤寒论》属《神农本草经》、《汤液经法》经方流派。尤其引人注目的是，《伤寒论》的主要内容源于《汤液经法》的大小二旦、六神等方剂和其适应证。如桂枝汤方证源于小阳旦汤方证，麻黄汤方证源于小青龙汤方证，小青龙汤方证源于大青龙汤方证，黄芩汤方证源于小阴旦汤方证，小柴胡汤方证源于大阴旦汤方证，白虎汤方证源于小白虎汤方证，竹叶石膏汤方证源于大白虎汤方证，黄连阿胶鸡子黄汤方证源于小朱鸟（雀）汤方证，真武汤方证源于小玄武汤方证等。关于张仲景改变方证名称的原因，陶弘景说得很清楚：“张机撰《伤寒论》避道家之称，故其方皆非正名也，但以某药名之，以推主为识之耳。”由陶弘景所著的《辅行决脏腑用药法要》可清楚地看到，《汤液经法》的主要内容，是记述前人所用方剂和其适应证，张仲景主要依据这些方证撰成了《伤寒论》。
　　3．张仲景把方证归六类而有六经辨证
　　对比研究《伤寒论》和《汤液经法》，可察觉张仲景撰成《伤寒论》的轨迹。由《汤液经法》可看到，其主要内容是记述前人所用经验方药及其适应证。丰富的方剂和适应证的积累，孕育着经方理论的形成。到了张仲景时代，人们认识到了每个方剂治愈疾病，不但与症状特点有关，而且与疾病的病性（寒、热、虚、实）、病位（表、里、半表半里）有关，这样把方证归类，则大体有六类不同的方证，即：
　　①麻黄汤方证、桂枝汤方证、桂枝加桂汤方证、桂枝加芍药汤方证、桂枝加葛根汤方证、栝蒌桂枝汤方证等，皆有发热、恶寒、身疼、脉浮等症。《伤寒论》认为这些方证病位在表，病性属热、实、阳，便称之谓表阳证，共同特点是：“脉浮，头项强痛而恶寒”，亦即太阳病。
　　②白虎汤方证、大承气汤方证、泻心汤方证等方证，皆有发热、汗出、口渴、大便难、脉数等症，其病位在里，病性属热、实、阳，便称之谓里阳证，共同特点是“胃家实”，亦即阳明病。
　　③小柴胡汤方证、黄芩汤方证、四逆散方证、奔豚汤方证等方证，皆有寒热往来、口苦咽干、胸胁苦满、目眩等症，其病位在半表半里，病性属热、实、阳，便称之谓半表半里阳证，共同特点是口苦、咽干、目眩，亦即少阳病。
　　④麻黄附子甘草汤方证、白通汤方证、麻黄附子细辛汤方证等方证，皆有恶寒、无热、脉微细、但欲寐等症，其病位在表，病性属寒、虚、阴，便称之谓表阴证，共同特点是“脉微细，但欲寐”，亦即少阴病。
　　⑤理中汤方证、附子理中汤方证、吴茱萸汤方证等方证，皆有自利不渴、腹满而吐、食不下等症，其病位在里，病性属寒、虚、阴，便称之谓里阴证，共同特点是“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”，亦即太阴病。
　　⑥乌梅丸方证、柴胡桂枝干姜汤方证、半夏泻心汤方证、干姜黄芩黄连人参汤方证等方证，皆有口渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食、四肢厥冷上热下寒等症，其病位在半表半里，病性属寒、虚、阴，便称之谓半表半里阴证，共同特点是“消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，亦即厥阴病。
　　这就是张仲景总结完成的方证和六经理论体系，也说明《神农本草经》和《汤液经法》时代已积累了许多前人的有效方药，孕育了经方方证和理论。张仲景据此撰写出《伤寒论》，接生了经方方证和理论。
　　二、方证是辨证的尖端
　　六经和八纲虽然是辨证的基础，但满足不了临床实际的应用。例如太阳病当发汗，但发汗的方药很多，是否任取一种发汗药即可用呢？答案是否定的。中医辨证不只是辨六经和八纲，还要再辨方药的适应证。太阳病须发汗，但发汗必须选用适应整体情况的方药。太阳病若出现头痛、发热、汗出、恶风者，则宜与桂枝汤；若出现头痛、发热、身痛、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，则宜与麻黄汤；若出现项背强几几、无汗、恶风者，则宜与葛根汤；若出现脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，则宜与大青龙汤等等。
　　以上诸方虽均用太阳病的发汗法，但各有不同的适应证，用之不当反而有害。方剂的适应证简称为方证，某方的适应证即称之为某方证。如桂枝汤证、麻黄汤证、柴胡汤证、白虎汤证、承气汤证等。辨方证是六经、八纲辨证的延续，治病有无疗效关键在于方证是否正确，后世及日本经方家常称之为“方证相应”或“方证对应”。是说方证相应，犹如百钧之弩，矢尖应的，一举贯革；如方证不相应，虽弓劲矢疾，去的弥远，因此，方证相应是临床治病取效的前提。经方家胡希恕先生把辨方证称之为“辨证的尖端”。
　　这里要说明的是，近代我国盛行脏腑经络辨证而疏于方证辨证，又加上近代日本的汉方资料多有“方证对应”观点，一些人就认为“方证对应”、“方证相应”是日本人首先提出的，这不符合历史事实。刘渡舟老师认为是唐代孙思邈首先提出的。不过应当明了，这只是从文字、文句的记载来判断，而从实际内容看，辨方证、方证相应形成于《汤液经法》而成熟于《伤寒论》，如《伤寒论》317条提出“病皆与方相应者，乃服之”。
　　三、方证研究寓意深
　　方证是古代医家收集临床症状后判断归纳为证，并用相应的有效方药治疗，归结、积累的有是证用是方的经验，具有深刻的科学内涵。方证是《伤寒论》的主要组成内容，是辨证论治的重要核心内容。对于中医治病特点，经方家胡希恕先生有精辟的论述：“中医治病之所以辨证而不辨病，是与它的发展历史分不开的。由于中医的发展远在数千年的古代，当时既没有进步的科学依据，又没有精良的器械利用，故势不可能有如近代西医，面向病变的实质和致病的因素，以求疾病的诊断和治疗，而只有凭借人们的自然官能，于患病人体的症状反映上，探索治病的方法。经过千百年的长久时间，和亿万计的众多人体，观察再观察，实践复实践，不但促进了四诊的进步、药性的利用和方剂配制的发达，而且对万变的疾病，亦终于总结出来如八纲六经等一般的规律反映，并于此一般规律反映的基础上，总结出种种通治一般疾病的验方(方证)，所谓伊尹汤液经即集验方(方证)的最早典籍。”
　　中医用方药治病最初源自用药知识的积累，于是有《神农本草经》出世，又经众多方证的积累，再有《汤液经法》集成。张仲景总结前人方证经验，把方证以八纲分类，加入了半表半里理念，便产生了六经辨证，形成了独特的六经辨证理论体系。因此，学习《伤寒论》的主要功夫，重在掌握各个方证，后世许多经方家对此皆有论述，如陈修园在《长沙方歌括》指出：“大抵入手功夫，即以伊圣之方为据，有此病，必用此方……论桂枝证、麻黄证、柴胡证、承气证等以方名证，明明提出大眼目。”辨方证是六经辨证、八纲辨证的继续，是更具体、更进一步的辨证。
　　辨方证的科学性、学术价值，不但为遵用方证理论者所证实，而且也为不遵用其理论者所反证。如日本的“小柴胡汤副作用事件”，耐人寻味。汉方研究者栗岛行春指出：“让慢性肝炎、肝硬化等患者长期服用小柴胡汤，发生间质性肺炎、死亡，是由一个追求名利的医师发表论文开始的……是不学习中医理论，只用西医的病名来决定处方的结果，是研究失败的根本，而把责任诿过于小柴胡汤有副作用，是错上加错。”更强调了“让没有小柴胡汤方证的患者，长期服用小柴胡汤”是造成间质性肺炎的根本原因。《伤寒论》更讲求辨方证，如第317条提出：“病皆与方相应者，乃服之”。对小柴胡汤的用法更明确指出：“血弱、气尽、腠理开，邪气因入……往来寒热，休作有时……小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。”明确指出，没有小柴胡汤方证不能服用。“小柴胡汤副作用死亡事件”的发生，主要原因是不辨方证，以血的教训说明了辨方证的重要性、科学性。