呕吐哕下利病脉证第十七 第10条

中西医融合观

第10条
【原文】
　　呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
　　半夏泻心汤方：
　　半夏 半升（洗）　　黄芩 三两　　干姜 三两　　人参 三两　　黄连 一两　　大枣 十二枚　　甘草 三两（炙）
　　上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。
【释义】
　　症见上有呕吐、中有心下痞、下有肠鸣的三焦病症。其病机由于脾胃气虚，升降失序，痰饮内停，塞于中焦，故心下痞；中气已伤，痞塞不运，痰浊上逆则作呕吐；水气下利则肠鸣漉漉有声。这种寒热错杂，中焦痞阻，胃失和降而上逆作呕，脾失升清而下陷肠鸣或泄泻，以治中为法，水升火降，而留者去，虚者实。方用半夏泻心汤，辛开苦降，扶正祛邪。方中半夏、干姜辛开温散、降浊除痞；黄芩、黄连苦寒降火，泄其结热；人参、甘草、大枣温补中气，脾健则能升，胃和则能降。此方寒热并用，清补兼施，故能交通阴阳，使诸症痊愈。
【中心思想】
　　本条论述寒热错杂的呕吐证治。
【参考】
　　[按语]　本方不仅在临床上应用较广，其辛开苦降，寒热并用之法对后世医家有很大的影响。临证掌握其制方原则，与其病机相同者均可应用。
　　[临床应用]　凡呕而肠鸣，或呕而下利，伴有心下痞闷者，本方用之多效。如心下痞按之痛，舌苔黄腻者，可与小陷胸汤合用；本方治疗多种胃肠道疾患，如浅表性胃炎、寒热挟杂但以热象为主的急慢性胃肠炎、胃及十二指肠溃疡等有均良好效果；本方加藕节、白及、花蕊石等可治疗上消化道出血；本方对心火与脾湿搏结所致的口腔粘膜溃疡亦有一定疗效。
　　尤怡《金匮要略心典》：“邪气乘虚陷入心下，中气则痞，中气既痞，升降失常，于是阳独上逆而呕，阴独下走而肠鸣，是虽三焦俱病，而中气为上下之枢，故不必治其上下，而但治其中。黄连、黄芩苦以降阳，半夏辛以升阴，阴升阳降，痞将自解。人参、甘、枣则补养中气，以为交通阴阳上下之用也。”

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半夏泻心汤

   半夏泻心汤，中医方剂名。为和解剂，具有调和肝脾，寒热平调，消痞散结之功效。主治寒热错杂之痞证。心下痞，但满而不痛，或呕吐，肠鸣下利，舌苔腻而微黄。临床常用于治疗急慢性胃肠炎，慢性结肠炎，慢性肝炎，早期肝硬化等属中气虚弱，寒热错杂者。

化裁方比较

生姜泻心汤即半夏泻心汤减干姜二两，加生姜四两而成。方中重用生姜，取其和胃降逆，宣散水气而消痞满，配合辛开苦降、补益脾胃之品，故能用治水热互结于中焦，脾胃升降失常所致的痞证。甘草泻心汤即半夏泻心汤加重炙甘草用量而成，方中重用炙甘草调中补虚，配合辛开苦降之品，故能用治胃气虚弱，寒热错杂所致的痞证。黄连汤即半夏泻心汤加黄连二两，并以黄芩易桂枝而成，本方证为上热下寒，上热则欲呕，下寒则腹痛，故用黄连清上热，干姜、桂枝温下寒，配合半夏和胃降逆，参、草、枣补虚缓急。全方温清并用，补泻兼施，使寒散热清，上下调和，升降复常，则腹痛呕吐自愈。

综上诸方，或一二味之差，或药量有异，虽辛开苦降，寒热并调之旨不变，而其主治却各有侧重。正如王旭高所说：“半夏泻心汤治寒热交结之痞，故苦辛平等；生姜泻心汤治水与热结之痞，故重用生姜以散水气；甘草泻心汤治胃虚气结之痞，故加重甘草以补中气而痞自除。”至于黄连汤寒热并调，和胃降逆，则治上热下寒的腹痛欲呕之证。由此可见，方随法变，药因证异，遣药组方必先谨守病机，方能应手取效。

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        此处 心下即是胃脘，属脾胃病变。
          胃脘，心下，西医是指：胃十二指肠、肝、胆、胰的病变。表现为胃肠道症状。

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        痞之为病，如钱潢所言：“阴阳参错，寒热分争，虚实更互，变见不测，病情至此，非唯治疗之难，而审察之尤不易也”。就半夏泻心汤证而言，亦是如此。

    半夏泻心汤证的病机应包括二个方面。其一是寒热交结。寒热之致，可因外邪入里化热，苦寒攻里伤阳，热自外入，寒自内生，结于胃脘。但又不可拘于外邪内陷之说，临床所见，多因脾胃升降功能失常而致。脾升胃降，枢纽运转，清阳上升，浊阴下降。反之，脾胃戕伤，升降失司，中焦阻滞。就脾胃生理特点而言，脾恶湿，易为湿困而伤阳，阳虚则内寒；胃恶燥，阳明经多气多血，易于化热，因此，寒热互见是中焦病变的特点。寒热互结，气机不畅，又是导致痞证的重要原因。其二是虚实夹杂。结胸与痞证虽同为误下所致，但结胸属实，为热与水、痰互结；痞为虚中夹实，其结为轻。如方有执所说：“结胸乃其变之重者，以其重而结于胸，故从大陷胸汤,痞则其变之轻者，以其轻而痞于心，故用半夏泻心汤”。那么，半夏泻心汤证所夹之邪又指何而言？半夏泻心汤可治湿热内蕴，阻于中焦，气机不畅，脾胃升降失常而致痞者。曾治一湿温发热，久延不愈，而兼心下痞满症状的患者，用本方迅速收到痞消热退之效。由此联想到李东垣之补脾胃泻阴火升阳汤，与本方有许多相似之处。从药物组成来看，二者基本上皆以苦、辛、甘为主。

    半夏泻心汤以黄芩、黄连苦降泄热，用半夏、干姜辛开通痞，伍人参、炙甘草、大枣甘温益气。是方寒温并用，补兼开泄，正系针对脾胃本虚，升降失常，寒热夹杂而设，补脾胃以治本，中气得和，上下得通，则痞消热已。半夏、干姜之辛能散结，芩、连之苦能泄热，虽为药之能，而实胃气之使也，益中气则可助其药力。苦降与辛开，又可清热、化温、散寒以治标，有助脾胃之升降，行其运转之能，使结散痞消。东垣补脾胃泻阴火升阳汤，以人参、黄芪、炙甘草、苍术，甘温益气、健脾燥湿；以黄连、黄芩、石膏，苦寒甘寒清热泻火；以羌活、柴胡、升麻，辛散升阳、化湿，其药味组成与半夏泻心汤虽有出入，而组方之义却基本一致。二方皆以恢复脾胃升降功能为要，但半夏泻心汤升阳之力不足；补脾胃泻阴火升阳汤升阳之力较强，但降胃之力略嫌不足。然二者都是针对寒热并见、虚实夹杂之证而设，病机实乃相似。李东垣之所谓阴火，包括脾胃内伤，升降失常，湿热困阻中焦，上薰于心，致心火不降而旺于上，所以，他提出“于脾胃中泻心火之亢盛，是治其本也”。半夏泻心汤之所谓泻心，正可通过清化中焦温热，恢复脾胃升降功能，则心火随之而降，达到退热之目的。由上可以看出，东垣补脾胃泻阴火升阳汤，取意于仲景半夏泻心汤，是对本方运用的创新和发展。

       辨析病机，当以临床症状为依据。半夏泻心汤证，一般以胃脘部痞塞不通，但满而不痛，按之自濡为特点。除《伤寒论》所述症状外，《金匮要略•呕吐哕下利》篇提出“呕而肠鸣”

          从临床运用来看，虽无呕利症状，但以心窝部痞满为主者，亦可选用。临床运用本方，也不必拘于痞之一证，凡辨证属中焦虚实并见.寒热错杂者，均可采用。有时，不见心下痞满，而以嘈杂不适为主症者，亦可选用。若痛者可加用芍药甘草汤，吞酸可加用左金丸，大便秘者可加制大黄，胃火盛者可加蒲公英，重用黄连(或代以马尾连）。

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     心下痞
     一、  病变部位：
       《伤寒论》五泻心汤，是指感染性疾病中的胃肠道病变，诸如：急慢性胃肠道感染，胃肠道传染病的前驱期，其他传染病的胃肠道症状等等。
       《金匮要略》中的半夏泻心汤证，是指内伤杂病中的胃肠道临床表现，集中在胃十二指肠、肝胆胰的病变。
   二、病变性质：寒热交结、虚实夹杂。
          1      结胸与痞证虽同为误下所致，但结胸属实，为热与水、痰互结；痞为虚中夹实，其结为轻。如方有执所说：“结胸乃其变之重者，以其重而结于胸，故从大陷胸汤,痞则其变之轻者，以其轻而痞于心，故用半夏泻心汤”。以溃疡病为例：长期、慢性溃疡病反复发作，属于痞证；溃疡病穿孔引起急性腹膜炎，即热实结胸证。所以如方有执所说：“结胸乃其变之重者，以其重而结于胸，故从大陷胸汤,痞则其变之轻者，以其轻而痞于心，故用半夏泻心汤”。这是《伤寒论》中的五泻心汤证。另外各种传染病中的胃肠道病变，都可能是五泻心汤证。
           2      《金匮要略》中的痞证，属于内伤杂病，即西医的非感染性疾病。胃炎十二指肠炎、幽门螺杆菌感染、心身疾病胃肠道病变、肝胆疾病的胃肠道症状等等。

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会用半夏泻心汤,你就是半个中医了
千古奇方
治胃第一方