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[原创]红军临床验案:(7)腰椎间盘突出症
性别 :王仁华
年龄 :40
职业 :自营
婚否:已婚
身高 :169CM
体重 :130KG
肤色:黄色
体形:胖瘦适中
现居住地:湖南衡阳市
目前有无不良嗜好(抽烟,喝酒,手淫): 抽烟
现在主要症状(最需要解决什么问题,此处要重点填写,详细描述):
我在年前就感觉右手有点痛,胀,年底那场大雪后我的胸部在早上醒来时
感觉特别闷,又是痛和胀,起来后稍微好点,后来慢慢就感觉右肩膀很痛了,右胸
部,右背部也是痛和胀,特别是胸部痛,吃了药,打针了,也不见好,在医
院照了CT,B超,验血,X光扫描胸部都正常,再后来又去省医院照了热HIR-
2000红外热像检查报告,说是筋膜炎,开了药吃,第1,2天明显好转,后来
又痛了。一直到现在我没去医院开药吃了,实在是难受.
检查报告:扫描所见:双侧颈项肌,双斜方肌,肩胛提肌,胸锁乳突肌,三角肌,
肩背筋膜呈偏高热图,双上肢呈轻度神经受累偏低温改变。
评估提示:颈肩背胸部肌筋膜炎
简要医史:曾经得过何种疾病?如何治愈?最近一月吃过中药处方的具体内容?最近半月吃过何种西药?
以前脑壳痛了10来年,前几年治疗好了,目前没什么病情。
2、请选择下列身体部位所具症状——
(说明:请选择括号内您所具有的症状,然后删除掉没有选择的内容,不再保留括号,以方便大家浏览,例如:小便:多,畅)
面色(红,黄,白,黑,青):正常
面部皮肤性质:(油性,中性,干性)中性
面部(有无雀斑,黄褐斑?多?少?具体分布在何处?无)无
口(苦,干,酸,咸,无味,目前无症状): 干
胸(满,闷,胀,痛,无症状): 闷,胀,痛
腹(肿,胀,痛,满,无症状): 无症状
心(烦,悸,慌,痛,胆小): 烦,悸,慌,痛,胆小
胃(胀,痛,满,酸,凉,热,无症状): 无症状
头(痛,晕,麻,木,昏,沉重,无症状): 无症状
腰(酸,重,痛,凉,热,胀,左,右,中间,无症状):无症状
腿(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,软,左,右,内,外,无症状): 无症状
局部病变(皮肤病、疮疡、外伤患者需填此,包括局部颜色、肤温、有无肿胀、肿块、质地等):无症状
寒热情况:(畏寒,畏热,热多寒少,寒多热少,寒热往来交替,无症状)畏寒
总体精神状态:(很好,一般,不好,四肢无力,精神疲倦........患者可以根据自身的情况酌情补充)一般,,有点四肢无力,特别是右手。
3、请选择与下列项目对应的身体状况——
饮(多,平时不爱喝水,喜凉,喜热,): 平时爱喝水
食(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻,喜清淡): 喜米
口味(酸,甜,苦,辣,咸,淡):正常
食欲:(好,一般,差): 一般
睡眠(多,少,失眠,多睡,多梦,易醒): 多睡,多梦
大便(便秘:几日一次?溏泻:一日几次?大便能否成型?干湿不定): 干湿不定
小便(多,少,畅,不畅,颜色,): 畅,颜色正常
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