谈伤寒论的渴与利

千秋雪

伤寒论的渴与利

这几天因医治了多位下利证状的病人，所以引发了我又重新复习了一遍《伤寒论》的相关内容。在《伤寒论》里面，自利与渴是比较常见的证状，其中最经典要算“自利不渴者，属太阴”与“自利而渴者，属少阴”这样的一锤定音的总结性表述了。大体而言，渴证多见于三阳，自利多见于三阴，但也不绝对，我在这里只是想说明，如果一般遇到渴证，我们可以首先锁定其病在阳，除非实在找不到任何阳证，我们再在阴证中思索也不迟，自利则反之。以下我们不妨对《伤寒论》里面涉及方剂的所有的渴证以及自利（含下利）证加以总结归纳，这样对于临床是很有益处的。



一、太阳病的渴

6、太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮、自汗出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、语言难出；若被下者，小便不利、直视失溲；

40、伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

41、伤寒，心下有水气，咳而微喘、发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。

71、太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者；少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。

137、太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。

分析：

6条是温邪伤津的口渴，与一般伤寒相差甚远，因此并不值得一提（温渴）。

40条的口渴是伴证或证，并不是主证，它的主证是“发热而咳”，并且会咳吐大量白色泡沫痰液，而这些痰液很快就会化成水液，完全如仲景所说的“心下有水气”，所以它很容易与秋燥咳嗽的那些粘稠的白色痰液相鉴别（咳渴）。41条的口渴是正气还没有完全回复一时津液敷布不周所造成的，这个时候只有口感有渴而没有其它任何的不舒服，因此是不必理会的。

71条才是太阳病正宗的口渴（正渴），病机是外邪随经入腑，影响膀胱气化功能，津液输布不行，津不上承则见的口渴，主证是“小便不利”，注意这里的小便不利是指尿少，猪苓汤证的小便不利为水热互结尿频数甚至有如膀胱刺激证（结渴）。此外，相类的还有：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（72）  伤寒汗出而渴，小便不利者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。（73）  中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74）

137条虽然是“舌上燥而渴”，看起来很厉害似的，但真正的主证却是“从心下至少腹硬满而痛”，一旦到了临床，病人最先向你反映的一定是这个痛证（痛渴），接着你会顺手触摸一下他的肚皮，然后他会呱呱叫地避开你，这个时候你如果还是只看到那个口渴而全然不顾其痛的话，那么这也真是太离谱了。

归纳地说，太阳病的渴有以下四种：温渴、咳渴、正渴、痛渴（原则上还应算上猪苓汤证，那就还有“结渴”一种）。



二、阳明病的渴

26、服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

223、若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。

236、阳明病，发热、汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

分析：

26条与222条（若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之）等说的是同一个意思。如果到了临床看到大热、大渴、大汗与脉洪大这四大主证你还一点感觉都没有，还想不起这个白虎加人参汤的话，那么这也真是有点离谱了。毕竟，这些证状实在是太明显了。（大渴）

223条虽放在阳明病处，这其实是阳明热证的其中一种误下情况，因此我们也可以说这种口渴是属于太阳病的，毕竟是膀胱腑的问题嘛。这属于水热互结的口渴，需要与五苓散证相鉴别，这一点我们刚刚才论述过，因此在这里不再重复。

236条与其它两条是很好鉴别的，因为它有“身必发黄”这一明显的证状（黄渴），即便病人不说，我们作为医家，“身必发黄”并不常见，这个时候只需与栀子蘖皮汤以及麻黄连轺赤小豆汤相鉴别。

因此，归纳地说，阳明病的渴就只有“大渴与黄渴”两种。



三、少阳病的渴

96、伤寒五六日中风，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

99、伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。

147、伤寒五、六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

分析：

96条是标准的小柴胡汤证，是正宗的少阳病的渴（少渴），99条虽然有兼证，但我们还是可以归为少渴一类。因此，对此二条在这里不想展开太多，唯有一点想跟大家说说，当作参考。那就是如果到了临床，一个病人过来首先分其阴阳，如果是阳病，除非是很明显的太阳病或阳明病，否则我一般首先着眼的就是小柴胡汤证，因为它有四主证七或证，可能符合的证状太多了，并且“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”嘛，再说了，现代人的体质，得小柴胡汤证的机会还是挺多的，否则诸如“小柴胡冲剂”之类的药品就不会如此盛行了。

147条讲的是少阳兼水饮内停证（饮渴），有人认为这是少阳兼太阴脾虚证，个人认为这种说法并不是很正确，因为这里有“但头汗出”，仲景不是在148条下说过“阴不得有汗”（额头上生的油汗除外，但说实在的，这种虚脱的油汗其实是油而不是汗）嘛，再有就是，本条证状常伴有下利，“自利不渴者，属太阴”嘛，这里面有“渴而不呕”呀，怎么可以说是兼太阴脾虚呢？

因此，归纳地说，少阳病的渴也只有“少渴与饮渴”两种。



四、各阴病的渴

282、少阴病，欲吐不吐，心烦但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救：若小便色白者，少阴病形悉具；小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。

319、少阴病，下利六七日，咳而呕、渴，心烦、不得眠者，猪苓汤主之。

326、厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。

分析：

从上述三条我们就可以知道，阴证是很难见得到渴的。首先，太阴不可能有渴，即便自利到一定程度，会有口干的现象，但这不能等于口渴，因为这个时候病人对水没有渴望的感觉。当自利日久而出现渴证的时候，那已经是病属少阴了。少阴之所以口渴，是由于少阴肾是水脏，“虚故引水自救”（虚渴）。

至于319条的猪苓汤，在这里仲景既然以“少阴病”开头，那么这里就应该伴有少阴病的一些证状，因此这里用猪苓汤，与前面的223条是不同概念的，属于同方异证，但病机相同，都是属于水热互结的口渴（结渴）。毕竟，少阴肾与太阳膀胱是表里关系，彼此影响深远。

326条说的是厥阴病的渴，“消渴”是很明显的证状，不单是口渴这么简单，前面还有一个“消”字，即饮后即消，口又很快地渴起来，总之就是喝多少水都不够。这种渴是六经里面最厉害的渴，比较容易鉴别。

因此，归纳地说，阴病的渴就只有少阴的“虚渴与结渴”两种以及厥阴的“消渴”。



五、常规性的自利

32、太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

172、太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。

40、伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

152、太阳中风，下利、呕逆，表解者，乃可攻之，其人漐漐汗出，发作有时，头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

157、伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。

分析：

32与172两条是合病自利，正气在体表与邪气抗战，不能顾护于里，因此，如果与阳明合病，那么胃与大肠就会雪上加霜，遂成自利（阳明利）。如果与少阳合病，也会因为木克土的加临而出现自利（少阳利）。

40是小青龙汤证，自利属于伴证或证，并不是主证，它的主证是“发热而咳”，并且会咳吐大量白色泡沫痰液，而这些痰液很快就会化成水液（水咳利）。

152与157条虽然都属于有水邪的自利，都有“心下痞硬”，但是它们之间的区别还是比较大的，152条是汗出、头痛等，一派水邪外渗外散的象（水散利），157条则是“胁下有水气，腹中雷鸣”等，以水邪向下流注为主（水流利）。

常规性的自利从属阳性的就这么多，归结起来就是：阳明利、少阳利、水咳利、水散利、水流利。很明显，阳病一般不会下利，而这里虽有五种，但其实其中有三种却是属于水邪导致的，水为阴邪，其性润下，所以才常见斯证。



306、少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。

307、少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。

371、热利下重者，白头翁汤主之。

373、下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。

316、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或（不）下利，或呕者，真武汤主之。

309、少阴病，吐、利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。

310、少阴病，下利、咽痛、胸满、心烦，猪肤汤主之。

321、少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。
374、下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

分析：

306与307条说的其实是同一个意思，属于纯虚无邪的寒利，其虽“便脓血”，但其色必晦暗不泽或血色浅淡，其气腥冷不臭，亦无里急后重和肛门灼热，而腹痛隐隐，痛势绵绵，喜温喜按，此种下利脓血（虚寒利）自不同于371与373条的里急后重的（湿）热利的白头翁汤证（湿热利）。正所谓“一分里急一分热，一分后重一分湿”嘛。

316条为少阴阳虚水泛证，下利并不是主证（水泛利），且经常与小便一起来讨论。若阳虚气化失司则小便不利，如此则水邪无从所出，于是就经常下利；若阳虚不能摄阴则小便利（清长或夜尿多），如此则水邪有所去处，于是就经常“或（不）下利”。往往是水邪所造成的病证其证状或兼证都很多，毕竟水这种东西的灵活性实在是太强了。

309条是少阴类证，以呕吐为主，容易鉴别（呕吐利）。

310条是下利导致阴伤，于是虚火上扰而导致咽痛，下利在这个时候不占主体，咽痛才是主要问题，在这种情况下就用猪肤汤，千万不要认为在下利重证的时候也可以用猪肤汤。（咽痛利）

321条与374条说的是同一类问题，只是程度不同而已。既“有燥屎”又“下利”，本来是自相矛盾的两个因素竟然同时出现，说明其情况非同小可，你可以理解为里面的燥屎实在太“燥”，就像一团火似的在那里烧，人体自保地不断排泻津液来灭它。所以这种少阴病实际上是一个阳明病发展到后期，而伤了少阴真阴的一个证候。用承气汤“急下存阴”（承气利）。这种情况实在太特殊了，辨证稍有差池就会取人性命，但辨证得当则很快就会扬名的。

此外还有一种就是下利日久从而出现了厥阴证，用乌梅丸来治疗，这就是338条所说的：“[……]蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”（厥阴利）

常规性的自利从属阴性的就这么多，归结起来就是：虚寒利、湿热利、水泛利、呕吐利、咽痛利、承气利、厥阴利。



六、误下类的下利

总纲：159、伤寒服汤药，下利不止，心下痞鞕，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便（五苓散之类）。

34、太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。

163、太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人参汤主之。

104、伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利；今反利者，知医以丸药下之，此非其治也，潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

105、伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。

158、伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。

357、伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。

分析：

本来阳病少有利证，但这里大部分都是属于阳证的下利，都是由于误下这个外力导致的，在临床上很容易从问诊中得知。总纲159条是论述四种不同的治利方法，其中的“服泻心汤”为调中焦，“理中者”为温中虚，“赤石脂禹余粮汤”为涩肠道，最后就是：利小便而实大便。

34与163都叫做协热利，但只是34条才是真正的热利，而163条说的是协表热而下寒利，因此我们不妨将其叫做协寒利。

104与105条也有点相似，只是104条为大柴胡汤证的误下，一个是小承气汤的误下，为了便于记忆与区别，我们不妨将其分别命名为：大下利、小下利。

158条与上面几条其实都很有意思，我们在读《伤寒论》的时候，有很多条文其实就是仲景对他所见到的医案的一个归纳。比如现在的158条就是，并且很经典，特别是“医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚”，这种情况很多时候稍大意一点，很多医生都会犯这个过错，特别在遇到的病人不是伤寒而是杂病的时候更是如此。既然是“此非结热，但以胃中虚”，那么我们就将此叫做“胃虚利”吧。

357条，伤寒六七日，是过经向愈之时，阳气当自复而生发为用。此时大下之，无论中阳受损程度如何，总会重挫阳气向外之势。如此阳气不能生发外达，则寸脉沉而迟、手足厥逆，且泄利不止。若证仅见此，则阳虚者与理中、四逆辈，阳未损者与葛根汤，但使阳升厥愈，利必自止。但此时并见喉咽不利唾脓血，说明大下之时亦使未解之邪热内陷，灼伤血络。此时如复其阳升发之用，则恐助邪热；不复阳用，则泄利不止，故曰难治。此证属大下阳陷（阳陷利），故治当须升提阳气以复其用。所以仲景特于阴中提出其阳，得汗出而错杂之邪尽解，以麻黄升麻汤主之。

误下类的自利就这么多，除总纲所述之外，归结起来就是：协热利、协寒利、大下利、小下利、胃虚利、阳陷利。



七、四逆辈的自利

总纲：277、自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之。宜服四逆辈。（葛根汤证也为自下利而口不渴，须区别。四逆辈包括理中汤类及四逆汤类。）

225、脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。（91、伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。）

353、大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

354、大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。

388、吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

389、既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。

315、少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死；微续者生。

317、少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤；或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。

370、下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

385、恶寒、脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。

318、少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。

分析：

从上述这么多相类的条文我们就可以知道，四逆辈类的下利才是真正的常见的下利。上述主要都是四逆汤及其随证加减的同类方证，主要都是存在于少阴病当中。基本上大凡阳衰阴盛者用四逆汤，阴盛格阳者就加重附子与干姜用通脉四逆汤，阴盛戴阳者就再加葱白用白通汤。但要注意阴盛格阳者常伴戴阳现象，如317条中的“其人面色赤”就是。最后的318条是少阴类证，需要注意四逆汤是由生附子、干姜与炙甘草组成，而四逆散则由柴胡、枳实、芍药与炙甘草组成。

至此，本文基本完毕。除此之外，《伤寒论》里面还有诸如“心中懊憹”、“但头汗出”等诸多病证需要我们有比较性地归纳着学习的，大家不妨自己试试，从中你会学到得到更多的。

（本文比较适合于对《伤寒论》有一定基础的读者）http://blog.sina.com.cn/s/blog_5e9da5050100o9gy.html

中西医融合观

       谢谢分享。理论与实践相结合，赞一个。

千秋雪

中西医融合观 发表于 2019-3-29 22:59
谢谢分享。理论与实践相结合，赞一个。

谢谢先生鼓励。
结合经典学习中医，理解中医，是一个中医成长的必由之路。