上工之路：求其上上，得其上

行云流水

上工之路：求其上上，得其上——王彦晖教授谈中医学习
　　学了几年中医，理论、诊断、药物、方剂似乎都懂了，然而临床遇到病人，却常常感到辨证似是而非，处方用药举棋难定，真是“读书三年，便谓天下无病可治；及治病三年，始知天下无方可用”。究竟原因何在？对此，厦门大学医学院王彦晖教授认为，中医学习最重要的是学会辨证论治思路，最关键的是掌握药物的用量与用法，学习过程大致可分为两个层次。
　　第一个层次是构建中医基本框架，包括中医基础理论、中医诊断、中药和方剂四部分，核心是辨证论治。中医临床效果的好坏，关键就在于辨证是否准确，可以说，辨证是联系理论知识和临床实践的关键，因此必须学会辨清基本证型。中医基本证型不到两百种，与病种数以万计的西医相比十分悬殊。只要掌握了这一百多种基本证型，就可以应对临床各种常见病。
　　辨证首先要辨清八纲，即虚实、寒热、表里、升降。王彦晖教授认为“阴阳”是总纲，不能具体指导辨证和用药，故舍而不论，而应代之以更有临床意义的“升降”两纲。辨清八纲，就辨清了患者病理过程的基本矛盾，也就能进一步结合五脏六腑、气血津液辨清其基本证型。辨证准确，由此确立的理、法、方、药，一定可以产生预期的临床效果。
　　然而，当前的中医教育难以达到这一目标。学生经过5年本科学习，甚至硕士、博士毕业，还没有真正学会中医辨证思路。中医毕业生只懂得西医式的辨病施治，却不能辨清寒热、虚实、表里、升降！其临床用药依据不是来自于四诊的确切证据，而是来自一种臆想的病机，然后套用某方进行治疗，这是非常荒唐的。无数事实早已表明，离开中医的辨证论治，“某方治某病，某病用某方”这种中药西用的简单思维不可能产生确切的临床效果，只能造就一些“中不中，西不西”的假中医、假中西结合医。正因为如此，才产生了“中医博士看不了病”的笑话！
　　王彦晖教授认为，学习效果的好坏取决于中医临床带教是否合格，这是一个极为关键的环节。谚语有云：“求其上上，得其上；求其上，得其中；求其中，斯为下矣。”一个优秀的带教医师，能够示范如何从繁杂的四诊材料中，分析主次，区别真假，得出是寒是热、属虚属实、在表在里、宜升宜降的八纲辨证结果和基本病机类型，从而进一步确定治法、方剂和药物。反之，一个不合格的带教老师，模棱两可的辨证思路，犹豫不决的处方用药，必然产生无法确定的疗效，因而学生不但学不到应有的技能，还可能大大挫伤其对中医的信心。
　　证与病不同，它表示机体所处的一种状态。因此，王彦晖教授认为，证的学习，在精不在多，并不需要太长时间和太多的病例。关键在于每一例的练习都必须真正按照中医辨证论治精神进行。王教授擅长舌诊，早在2001年之前，就制作出多媒体病案教学课件，让学生用其所记录的舌象、面象和其他病案资料进行辨证施治练习，取得了较好的教学效果。
　　大学的教学目标是使学生构建中医的基本框架，学会中医辨证论治的基本技能。寒热虚实能够辨得清楚，证的判断准确，处方对路，就能有确切的临床疗效。但此时处方用药的火候还欠精到，药量不够准确，跟病情贴得不够紧，因此临床疗效果可能不够理想。这就是在学习中医的第二个层次中要解决的问题。
　　第二个层次是对理、法、方、药精益求精的锤炼过程。证型、方剂、用药究竟有什么特点，要一一细“抠”，对于常见证、常用方、常用药更要了如指掌。对重要的方剂，必须“抠”到药量，了解多少药量能起多少作用，以及味道、次数、服药时间、服后注意事项等，对可能发生的变化要心中有数。比如补中益气汤用黄芪与人参，二者的药量和比例非常重要。这两味药均能补脾气，而黄芪长于升阳，其用量是人参的两倍，就是要突出此方补气升提之功，又由于此方治烦劳内伤、身热心烦，既有气虚的一面，又有阴火上乘的一面，若补气太过，容易助长阴火上乘，故方中参、芪的药量均较小；四神煎用黄芪治疗顽痹，量必半斤，非大量不足以调整免疫系统功能。王彦晖教授在临床上，对病因病机的解析以舌象、脉象和症状为依据，处方之后，常详细告诉病人和学生，病人服药后的具体变化情况，多十中八九。
　　王彦晖教授认为，作为中医，不仅自己生病时首先用中医药解决，而且平时就要注意调理，实践“上工治未病”的古训。王教授从1998年起常服用自己开的中药，辨证服药超过1500剂，不但治好了原发性高血压等病，而且尝遍了几乎所有常用中药，对药物的性味和理法方药有了更准确深刻的认识。王彦晖教授认为，中西医各擅其长，各得其美，应完全按照各自的学术规律运用。他在临床中，诊断必兼中西，治疗则专用中医中药，个别病例如认为西医治疗更好，就径直推荐给西医专家。精益求精的医术需要在临床实践中不断摸索、积累，穷毕生精力逐步完成，这也是一个中医大家的成长规律。（厦门大学  刘俊杰  何宽其整理）

胡来元

临床心得体会。