方剂心得十讲(五)-－焦树德

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第五讲 清火、消暑、润燥的方剂


本讲谈清火方剂，而不谈泻火，是因为在第六讲中另有攻下、泻火的方剂。但火之为邪，常为热之渐积极而化火，所以火热属性实同，火轻者常称热，《内经》说「热者清之」；热重者即化火，火热盛时要清泻之。故后一讲所谈的泻火方剂，由于全书分类的关系，包括在攻下剂之中，未专提泻「火」之字，而本讲所介绍的清「火」方剂，实际上是有清火的、也兼有一些泻火的，并且还有可以消暑热的。
关于消暑方剂，由于暑病即夏季之热病，仲景先师称为中暍。后世又有阴暑、阳暑、暑月过食生冷而致吐泻等等不同，虽均为暍热之病，又不能概以清暑热之方治之，必须分别表里虚实、寒热温凉，进行辨证论治。故本讲仅介绍一些有代表性的消暑方。
燥之为病，又有内燥、外燥、凉燥、温燥之分。《内经》有「燥者濡之」、「燥者润之」之旨。火热之邪也可致燥，故把润燥之剂，也放在本讲论述。
白虎汤
知母18克、生五膏35～40克（先煎）、甘草6克、粳米6克。
本方原为治疗伤寒病，发汗后，大热不解，多汗出，不恶寒，大渴能饮，脉洪大而表现为阳明经证的主方，后世多用于治疗各种高热性疾病，以及一些具有高热的传染性疾病出现身发高热，虽出汗很多，但身热仍不退，口大渴，喜多饮冷水，脉象洪大有力，不恶寒，反恶热，不欲盖衣服，面红，舌苔黄，尿深黄等症状者。在50年代曾以本方或白虎加人参汤为主，随证加减用于治疗流行性乙型脑炎（暑温），取得了良好效果，一时传为佳话。
本方的配伍，前人是根据《内经》热淫于内以苦发之的治则精神，取知母苦寒大清肺胃之热，且能益津液为主药；以生石膏之辛寒，大清阳明经弥漫之热为辅药；又据「热淫于内....佐以苦甘」的精神，以甘草味甘调中散热，调和百药为佐药；再以粳米之甘味保护胃气为使，合甘草以配知母，加强「佐以甘苦」的治则，不但能缓中益气（热则伤气），并能监制石膏、知母之寒，则既能清热、生津，又能护胃气而不伤中焦。
本汤的煎服法是先煎生石膏约10分钟，然后加冷水，使汤不烫后，将余药及粳米加入，煮至米熟，则汤成。第一煎煮取约200毫升，再加冷水煮取的200毫升。将两煎的药汁混合后平分为2杯，每次服1杯，一日服2次，必要时也可服3次。甚或昼夜服4次（2剂）。
「白虎」为代表西方之意，中医学把西方又代表秋天，白虎汤的意思，是说人身热邪太盛时，犹如夏天暑热炽盛之时，刮来一阵清凉的秋风（指服了白虎汤），暑热顿时消散。故取白虎为汤名，言其能清热之性。所以本汤用于治疗高热性疾病，可说是效如桴鼓，立竿见影。有的医家在治疗重病时，把生石膏加至60～90克甚至120～150克，而救死回生。但是临床医家也必须熟记白虎汤的禁忌证，否则会造成「下咽则毙」之祸。后世医家在治疗温热病的气分证时，也主以白虎汤治疗，效果也非常好。为禁止医家滥用此汤，故著名的《温病条辨》一书中，特写出「白虎四禁」以告诫后人，今特录后，以提醒大家，千万不可误用。《温病条辨》第九条说：「白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也。」前人另有白虎汤戒，也录之供参考。「白虎汤乃大寒之剂，若非大热多汗，渴饮水者，不可服也。若表证不解，无汗而渴者，又不可服也，只属猪苓汤。」又曰：「无汗喜渴而脉单浮者，勿投白虎。」
关于本方的方解与配伍关系，后人又有新的解释，与前人不同，可见通过长期的临床实践，对中医药学理论，是会不断补充和发展的。并且后人的解释更能切合临床、指导临床。例如《医宗金鉴》「删补名医方论」对白虎汤的批注认为：「石膏辛寒，辛能解肌热，寒能胜胃火，寒性沉降（清内），辛能走外（散热），两擅内外之能，故以为君。知母苦润，苦以泻火，润以滋燥（大热汗出必伤阴津），故以为臣。用甘草、粳米调和于中宫，且能土中泻火，作甘稼穑，寒剂得之缓其寒，苦药得之平其苦，使沉降之性皆得留连于味也。得二味为佐，庶大寒之品无伤损脾胃之处也。煮汤入胃，输脾归肺，水精四布，大烦大渴可除矣。白虎为西方金神，取名以汤，秋金得令而炎暑（大热）自解矣。」近代医家及近代方书，多遵此说。并且近人研究，粳米在汤中煮熟时，还能混悬石膏的粉末，可增强清热的作用。总之，前人认为本方以知母为君，后也渐渐认为应以石膏为君。我也同意石膏为君之说，尤其在近代着名医家
张锡纯先生指出石膏必须用「生」石膏以来，近代医家多喜用生石膏，在临床上确实提高了疗效。我在临床上用石膏内服时，都用生石膏，并且要把生石膏打碎（或为末）先煎，如用量很大时，还常佐以葛根升发阳明清气，以免石膏寒抑中阳，每取得优异的疗效。
在适应证方面，古人尚有「仲景白虎汤三证」之说，今录之于后，以供参考。⑴「伤寒脉浮滑者，必里有热，表有邪，白虎汤主之。」（按：《伤寒论》原文「表有热，里有寒」为传抄之误，今改正之。寒字亦改为邪字）（2）「伤寒，脉浮而厥者，里有热也，白虎汤主之。」（3）「三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢，遗尿谵语，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。」 《温病条辨》也有白虎汤证3条，亦录之供临床时参考。（1）「太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤恶热者，辛凉重剂，白虎汤主之。」（2）「形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之。」（3）「手太阴暑温，或已发汗，或未发汗，而汗不止，烦渴而喘，脉洪大有力者白虎汤主之。」
以上的适应证，如辨证准确，投服白虎汤可以出现往往连医生也不可思议的特殊效果，实令人叹服。
我在临床上遇有病情严重的「高热待查」、系统性红斑狼疮高热、风湿热高热、细菌感染用抗生素无效的高热、流行性乙型脑炎等患者，经过辨证，认为是白虎汤证者，往往投大剂白虎汤随证加减而退热，这是数以难记的事实。但近人有的用白虎汤煎剂做动物实验，却看不到有明显的退热作用，可见白虎汤的治疗机理，尚须进一步研究，同时也说明，不要简单地把白虎汤看成是退热剂，应从整体观和中医的证候学中去探求其治疗机理。
本方加生晒白人参6～9克，名曰白虎加人参汤或人参白虎汤，主治白虎汤证大烦渴、饮水多、脉洪数者；暑热发渴脉虚者；太阴温病，脉浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者。总之，本方主用于白虎证见热邪伤正，大汗出、大渴引饮而脉现虚芤之象者。本方能益气生津，清消暑热。
本方加苍朮9克，名苍朮白虎汤（或白虎加苍朮汤），用于伤暑湿胜发为湿温，发热身重，汗出热不退，脉沉滑细者。
记得在1957年时，石家庄名医郭可明先生在北京运用白虎汤和人参白虎汤随证加减，治疗流行性乙型脑炎，取得良好效果，1958年我们在北京也运用白虎汤加减治疗乙脑，有的效果不佳，身热缠绵不退，舌苔白腻，后来请蒲辅周老先生会诊，蒲老指出今年多雨多湿，应再加苍朮，后来我们改用苍朮白虎汤加减，取得了良好效果。可见方剂的随证加减，非常重要。
本方加桂枝9克，名桂枝白虎汤，仲景先师用本方治疗温疟，病发时，但定时发热，不恶寒，骨节疼痛，时呕者。
我曾治一患者，长期以来，定时发烧，体温可高达39℃，虽经几家医院检查，都以「发热待查」出院，未能确诊。我观其发热时间均在下午2时左右开始，至晚上9时左右热甚，体温可达至39℃，至夜12时则汗出身热渐退。仔细询问仅在刚发热时微恶寒，几分钟即无，以后则但热不寒，诊其脉象弦数有力，故按温疟的治法，用桂枝白虎汤加柴胡、草果、黄芩、焦槟榔、青蒿等，进10剂而愈。
我在临床上应用白虎汤时，生石膏的用量，随患者病情轻重及体质强弱、年龄大小而临时酌定。一般成人常以25～30克起始，有时用40克、45克，甚或用到50、60、80克。用30克以上时，常佐用葛根10～15克，以免寒抑中阳。小儿及妇女产后，则不可用量过重。

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凉膈散（《太平惠民和剂局方》）


连翘二斤半（四十两）、酒浸大黄二十两、朴硝二十两、甘草二十两、炒栀子十两、炒黄芩十两、薄荷十两，以上共为粗末，每服二钱，加竹叶七片、生蜜少许，水煎去滓服。
以上为宋代原方的配制和煎服法。近代医家则常将本方改为汤剂煎服。我在临床上常用的凉膈散处方如下：连翘12克，炒黄芩9克，炒栀子6～9克，酒军5克，生甘草3克，薄荷5克（后下），竹叶3克，水煎两次去滓，取汤沉淀，去掉泥渣，再放入芒硝6克，蜂蜜1匙，上火微沸，分两次温服。
本方主治上中二焦火热炽盛而出现的烦躁口渴、目红面赤、胸膈烦热、唇焦干裂、口舌生疮、咽喉疼痛、大便秘结、小便黄赤、身热出汗、鼻齿衄血、小儿热惊瘛疭、舌苔黄褐、脉数有力等症。
方中以连翘、芩、栀、竹叶、薄荷，升散清宣于上焦，并寓「火郁发之」的精神，火郁又可生毒，连、芩兼能解毒。以大黄、芒硝等斩将夺关、猛利推荡之品，泻其中焦火热，使上下升降通利，胸膈之热自清。因芒硝、大黄之力猛，恐其下降太速，膈热未能彻除，故又取甘草、蜂蜜之甘味以缓之，籍缓行而把上中二焦之火热彻底清利。本方的组织，非常符合《内经》所说：「热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘」的治则。
我常用此方去芒硝加生地15克、元参15克、射干10克、板蓝根10克，用于治疗急性扁桃体炎。初起兼有表证者，不用生地，再加荆芥10克、银花12克。大便干秘，数日不行者，仍可用芒硝。每取良效。
治疗上焦毒火炽盛而见牙痛齿衄、口疮赤痛、咽喉肿痛、扁桃体红肿、颈淋巴结或颌下腺肿大压痛者，我常用本方加元参20克、生地20克、牛蒡子10克、射干10克、板兰根10克、银花15克、生牡蛎15克，大便不秘结者去芒硝。效果良好。
本方加菖蒲、远志、青黛、板蓝根、全蝎，也可用于治疗中风、肝胃火盛、神蒙舌謇、半身不遂、大便秘结的患者。
凉膈散实为仲景方调胃承气汤加连翘、栀子、黄芩、薄荷等变化而成，可见所谓时方者，常为经方变化而来，不可认为凉膈散仅为宣通肠胃的时方而轻视之，尤其是本方对《内经》大旨的运用，非常贴切，更值得深思。
清瘟败毒散（《疫疹一得》）
生石膏30～90克（先煎）、细生地10～30克、乌犀角6～12克（磨服）、真川连5～12克、栀子9克、桔梗9克、黄芩9克、知母12克、赤芍9克、元参12克、连翘9克、丹皮9克、鲜竹叶6克、甘草6克，先煮石膏数十沸，量药兑入冷水后，下诸药同煎。犀角和汁磨服。
此方为清代治热疫名医余师愚先生经验方，在其所着《疫疹一得》书中论之甚详。本方主治一切火热实证，表里俱盛，狂躁烦心，口干咽痛，大热干呕，谵语不眠，吐血衄血，热甚发斑等症。
方中生石膏、细生地、乌犀角、真川连四药最为重要。原方注明：「生石膏大剂六至八两，中剂二至四两、小剂八钱至一两二钱。细生地大剂六钱至一两，中剂三至五钱，小剂二至四钱。乌犀角大剂六至八钱，中剂三至五钱，小剂二至四钱。真川连大剂四至六钱，中剂二至四钱，小剂一至钱半。」还特别指出：「若疫证初起，恶寒发热，头痛如劈，烦躁谵语，身热肢冷，舌刺唇焦，上呕下泄，六脉沉细而数，即用大剂，沉而数者即用中剂，浮大而数者用小剂。如斑一出，即加大青叶，并少佐升麻四、五分，引毒外透。此内化外解，浊降清升之法。」
乌犀角一味，目前已禁止使用，故临床上多用水牛角代替，每剂药一般可用30～60克，镑片，水煎服。
如重症用大剂救急时，亦可每剂用120～150克。入汤剂，须先煎10分钟。
方中生石膏的用量，确实大得惊人，有的医家不敢用，病家也不敢服，药店也不敢卖。但原书记载清干隆年间，京都大疫，「九门出棺」，经大胆使用本方，「活人无算」，并说：「遇有其证，辄投之，无不得心应手，数十年来，颇堪自信。」
50年代时，我曾参加北京治疗流行性乙型脑炎的工作。当患者确有「恶寒发热、头痛如劈、大热干呕」等症时，生石膏常用到90～120克，有的用到150～180克，确实取到了良好效果。可见用药必须对症，要求医者一定要辨证准确，药证恰当，即可起死回生。正如清王士雄所说：「盖一病有一病之宜忌，用得其宜，硝黄可称补剂，苟犯其忌，参术不异砒硇，故不可舍病之虚实寒热而不论，徒执药性之纯驳以分良毒。补偏救弊，随时而中，贵于医者之识病耳。先议病，后议药，中病即是良药。然读书以明理，明理以致用，苟食而不化，则粗庸偏谬，贻害无穷，非独石膏为然。」近人常用此方治疗多种急性、热性传染病的重症，如流脑、乙脑、流行性出血热以及败血症、毒血症等等，多有良效。可见不要因石膏用量重而不敢用此方，也不要猛浪地滥用大量，关键在医者辨证论治，据证定方选药。
本方是用白虎汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤、桔梗汤综合化裁而成，是清热解毒、凉血益阴的重剂。据余氏自解说：「重用石膏，直入胃经，使其敷布于十二经，退其淫热，佐以黄连、犀角、黄芩，泄心肺于上焦，丹皮、栀子、赤芍，泄肝经之火，连翘、元参解散浮游之火，生地、知母，抑阳扶阴，泄其亢甚之火，而救欲绝之水，桔梗、竹叶，载药上行，使以甘草和胃。此大寒解毒之剂，重用石膏，则甚者先平，而诸经之火，自无不安。」
本方确是清热解毒的复方重剂，用之得当，可有意想不到的效果，若误用之，也可误人性命。但从近些年来临床的使用（并且有的单位做成注射液使用）情况来看，多是取得良好效果，未见不良反应的报导。所以我认为这是一张疗效突出的良方，只要临床时细心辨证，斟酌好用量，多能取得佳效，不必过于害怕。我除以此方治疗上述诸症外，也曾用于治疗皮肌炎患者，因用特大量激素治疗后，高烧面赤，谵妄不宁，烦躁耳聋，目不识人，舌苔黄，脉数有力，辨证属阳明火热炽盛，治宜清热泻火，凉血解毒。
用此方的精神，随证加减而转危为安。
化斑汤（《温病条辨》）
生石膏30克（先煎）、知母12克、生甘草9克、玄参9克、犀角6克、粳米1合，用水八杯，者取三杯，日三服。渣再煎一杯，夜一服。犀角已禁用，可用水牛角代替，量要加大。
本方有清热凉血、滋阴解毒的功用，主治温病邪入营血之高热口渴、身发红斑、神昏谵语、汗出脉洪等证。
中医学认为疹属肺、斑属胃，温病发斑为阳明邪热炽盛，入扰营血。阳明主肌肉，故遍身肌肉发生红斑。本方用白虎汤大清阳明邪热，又加玄参甘寒凉血解毒，清营血之热，并能益肾水以制火。犀角咸寒，解毒清火，辟瘟疫托毒外出。营血受热邪所扰，故心神不安。气分热清，营血毒解，温热发斑自愈，心神自安。
如素日肠胃有热，感受温邪之后，内外合邪，热盛入营，又兼肠胃积热，不但可见身热发斑，还可出现大便秘结，谵妄神蒙，甚则寻衣摸床，舌苔焦褐，鼻孔发煤，脉滑有力等症。此时则须再加生大黄6～9克、枳实9克、元明粉6～9克（分冲），以釜底抽薪。里气得通，表气得顺，内泻外清，才能化险为夷。
此时如只用化斑汤，则病重药轻，杯水难救车薪。故临床运用方剂，不可死板拘执，必须灵活掌握，随证变化。
我曾在本方中加生地15～20克、连翘12～15克、小蓟30克、忍冬藤30克、藕节炭20～30克，玄参改为15～20克曾用于治疗白血病患者高烧不退兼见皮下出血者，每取良效。
方中的犀角，前些年常用犀角粉3～5克分2次随汤药冲服。也有时用羚羊角粉5～6克代替，以冲服为多，很少用煎剂。但犀角主清心火，羚羊角偏清肝火，均有清热解毒作用。用水牛角代替，只能先煎，入汤剂。
本方与清瘟败毒散比较，本方则清灵轻巧，双清气营之热，兼能凉血解毒，适用于温病发斑。清瘟败毒散则为清热解毒重剂，适用于瘟疫斑疹、暑温谵妄及各种传染病的高热重证。

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黄连解毒汤（《外台秘要》引崔氏方）


黄连12克、栀子14枚（约9～10克）、黄芩9克、黄柏9克（用量是按古方比例酌定而成）。
本方名曰解毒，中医学认为热极则称火毒或毒火，解毒即清泻极热之火邪。方中用黄连直泻心经毒火为主药，黄芩泻肺火为辅药，黄柏泻肾火为佐药，栀子通泻三焦之火从膀胱而出为使药。此方集中大苦大寒之品，为苦寒直折之药，能泻其盛已极之火，而救被火炽之阴。主用于一切火热狂躁，谵语不眠，面赤心烦，大热干呕，口燥咽干，血溢之吐血、衄血，热甚发斑，或服泻下药后，大便不实而热仍不退，及疮疡疔毒等。
黄连解毒汤、大承气汤、清营汤皆可用于治疗谵语狂躁。但黄连解毒汤适用于上、中、下三焦皆热，火热尚未集结于阳明之腑，毒火上扰，神昏谵语，狂躁烦乱，虽身热大便仍通畅，舌苔黄腻者；大承气汤则主用于热邪集结于阳明之腑，肠中有燥屎，大便秘结不通，数日不行，腹部硬满，邪热上扰神明，日晡谵语，甚则寻衣摸床，舌苔黄褐厚而少津之证；清营汤则适用于热邪入营，火热炽盛，神明受扰而谵语，身热为夜甚昼轻，大便不利，口反不渴，或身出红疹，舌质绛红者。
本方加生大黄，名栀子金花汤，可使三焦火热从大小便而出，适用于黄连解毒汤证兼有大便不通者。水泛为丸，名栀子金花丸，治同汤，可用于火盛而便秘者。我常用栀子金花汤加炒苏子9克、白前9克、炒莱菔子9克、全瓜蒌30克、紫苑12克、枇杷叶15克，用于治疗心肺有热咳嗽、痰黄、口干咽燥，甚至痰中带血，舌苔黄腻，大便干燥者，效果很好。
本方去黄柏、栀子，加大黄，名三黄汤，用于治疗三焦实热，尚未酿成毒火，大便秘结者。
本方去黄柏、栀子，加甘草，名二黄汤，主治上焦火旺，头面肿，目赤肿痛，心胸、口鼻发热，或口舌面部生疮毒者。本方加甘草可使芩、连之性留连膈上，缓缓而下。
黄连解毒汤、三黄汤、二黄汤、凉膈散比较：黄连解毒汤治三焦毒火炽盛，大便通畅，苔黄仍腻（未伤阴津）者；三黄汤治三焦火热实证，尚未酿成毒火，大便秘结者；二黄汤治上焦火旺，面目红肿，口舌生疮，口鼻气热，大便通畅者；凉膈散治上中二焦火盛，大便结实者。张洁古在凉膈散中去芒硝、大黄，加桔梗，治上中二焦火热，大便通畅者，与二黄汤治上焦火热，大便通畅者，意义相仿。同是清热泻火之方剂，而其中又分上下、缓急、轻重不同，可见方剂的加减变化，治法的分合转化，实无穷尽。
我曾用黄连解毒汤加蒲公英30克、紫花地丁30克、板兰根10克、银花12克、连翘15克、白芷6～9克、桔梗5克，并随证稍事加减，治愈因服野菜中毒，头面红肿热痛，至颈而止，目不能睁，心烦不食，病势猛烈，大便尚通，舌苔黄厚，脉弦滑而数的患者。3剂药后，肿消红退而脱白皮，又加减前方调理两次，共三诊而愈。

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龙胆泻肝汤（《兰室秘藏》）


龙胆草1克、柴胡3克、泽泻3克、车前子15克、木通1.5克、生地1克、当归1克，水煎服。
以上为李东垣原方，目前在临床处方时，多根据原方精神加大其用量。由于后世方书中所列的剂量，各有出入，并且还有加入黄芩、栀子的也名龙胆泻肝汤。故而把我用龙胆泻肝汤时常用的剂量列后，以供参考。
龙胆草5～6克，柴胡6～9克，黄芩9克，泽泻9克，木通6克，生甘草3克，竹叶5克，生地6～12克，当归5克，有时加栀子5克。东垣原方本为治疗因饮酒湿热下注于下焦，前阴热痒臊臭等症而设。后世又加黄芩9克、栀子6克，生甘草3克，用来主治肝胆湿热所致的胁痛口苦、耳聋目肿、前阴湿热痒肿、尿赤溲血、筋痿（阳萎）阴汗、妇女黄带臊臭等症。
方中以龙胆草泻厥阴肝经之热，柴胡平少阳胆经之热，二药共泻肝胆之热为主药。辅以甘草缓其急且护胃。更以黄芩清泻中上二焦之热；泽泻、木通泻肾与膀胱之湿，大利前阴，为佐药。车前子利湿而不伤阴为使药。尤为妙者，是恐大队泻肝胆利湿之药伤肝阴，而少佐了归、地以养肝血，在泻肝之中设有补肝之品，又寓有战胜之后，兼顾安邦之意。
近代医家也常以此方加减用于治疗急性传染性肝炎，出现肝胆湿热证者。有黄疸者，我常加茵陈15～30克、黄柏9～12克、生大黄3克（大便干结者可用5～9克）。上腹胀满者加厚朴9克、枳实9克。食欲不振者加陈皮6～9克、麦芽9克。肝区痛者加炒川楝子9～12克、元胡6～9克。呕恶嗳气者，加半夏9克、苏梗12克、茯苓12克。
我最常用此方随证加减，治疗缠腰蛇（龙），即西医诊断的带状疱疹，能获得良好效果。在日本和美国讲学时，也遇到过此病患者，都很快治愈。今简举两例仅供参考：
例一：在美国时会诊一位韩国中年妇女，半个多月以来，左胁肋部起红色疱疹，从左乳外下方向左腋下及肩脚下蔓延，起疱疹处有的约2厘米宽，有的约4～5厘米宽，烧灼疼痛，影响饮食及睡眠，舌苔略黄，脉弦，小便短赤，大便略干。证属肝胆湿热，蕴成毒火，发为缠腰蛇病。治以清利肝胆湿热，泻火解毒。龙胆泻肝汤加减：龙胆草3克，泽泻21克，车前子9克（布包），木通9克，柴胡9克，生地12克，当归尾6克，蒲公英24克，连翘15克，苦参15克，白藓皮15克，黄芩9克，竹叶6克，忍冬藤30克。水煎服3剂。二诊时疼痛大减，夜间已能睡，食纳亦转佳，起床时很快即能起身下地，大便偏干。患处已有1／3干瘪生痂。上方去竹叶、加酒军4.5克、青黛6克（布包煎），又进5剂而痊愈。
例二：苏某某，男，65岁。3天来初起似感冒，但很快即局限在左眼赤痛及在鬓额处头痛，在鬓额处皮肤发红，起小红疹，疼痛难忍，半夜即急去某某大医院急诊，诊断为眼型带状疱疹。经治疗无效，次日即来邀余诊治。诊其脉弦数，左目赤痛，左偏头痛，大便偏干，小便黄赤，口苦舌红，苔薄黄腻。辨证认为肝开窍于目，头两侧属少阳，脉症合参诊为肝胆湿热，肝火上亢之证。方用龙胆泻肝汤加减：龙胆草5克，泽泻30克，生石决明30克（先煎），夏枯草15克，菊花10克，桑叶10克，车前子15克（布包），连翘15克，银花15克，蒲公英30克，蔓荆子10克，木通6克，白藓皮15克，柴胡6克，黄芩10克，川连6克，玄参12克，5剂。服3剂，头目即不痛，诸症减轻。仍以此方加减，共进14剂而愈。
当归龙荟丸（当归30克、黄连30克、黄芩30克、龙胆草30克、栀子仁30克、大黄15克、芦荟15克、青黛15克、木香7.5克黄柏30克、麝香1.5克，共为末，炒神曲糊丸，如绿豆大，每服20丸，姜汤或温开水送下）与本方皆治肝胆实热之证。但当归龙荟丸治肝胆实火兼见惊悸、烦躁狂妄、大便秘结者，功用偏于治肝胆实火，可使火热从大便而去；本方功用偏于治肝胆湿热，可使湿热从小便而去。二药功能同中有异，异中有同，临床使用，须详为辨析。
泻青丸（龙胆草、山栀、大黄、川芎、当归、羌活、防风、蜜为丸）虽也可泻肝胆大热，但偏用于肝胆风热，症兼多惊多恐、目赤肿痛及小儿急惊抽搐者。
香薷饮（《太平惠民和剂局方》）
香薷500克、炒扁豆250克、厚朴250克（姜炒），为粗末，每服9克，水一盏，入酒少许，煎七分，冷服，一日2剂。
本方为治暑专药，主治暑热季节，贪凉饮冷，阳气为阴邪所遏，头痛发热，恶寒烦躁，口渴腹满、吐泻等症。现今多改为汤剂服，用量：香薷多于其余二药一倍，约9～12克。
方中用香薷芳香辛温，能发越阳气，有彻上彻下，解表利尿之功，为治暑要药，故以之为主药；厚朴辛温理气，除满化湿为辅药；扁豆甘淡入中焦，消脾胃之暑湿，降浊而升清为佐使。
本方又名三物香薷饮。如热盛心烦口渴者，加川黄连，名四味香薷饮。如湿盛便泄者，加茯苓、甘草，名五物香薷饮。如兼见暑热泄泻，腿肚转筋者，再加木瓜，名六味香薷散。如暑湿内伤，头重吐利，身倦神疲者，可在六味香薷饮中加人参、黄芪、白朮、陈皮，名十味香薷饮。
本方去扁豆，加鲜扁豆花（或扁豆衣）、银花、连翘，名新加香薷饮，《温病条辨》用以治暑病初起。
去扁豆加黄连，名黄连香薷饮，可使外暑内热，一齐汗解。
治暑病须注意：伤暑，阳为阴遏，有表证无汗即阴暑、用香薷饮。如暑热伤气，汗多烦渴，体倦少气，脉虚数者，则用清暑益气汤（西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷梗、知母、粳米、西瓜翠衣、甘草。《温热经纬》方）。如为阳暑，发热汗出、口渴、脉虚大者，则用白虎加人参汤，或生脉饮加石膏、知母。如劳倦内伤，平素气虚，感受暑湿，脾湿不化，身热头痛，口渴自汗，四肢困倦，苔腻脉虚者，则用《脾胃论》清暑益气汤（方见后）。
我常用鲜荷叶12克、鲜佩兰12克、鲜藿香12克、扁豆花6克、苏叶5克（后下）、薄荷1克（后下）、车前子10克（布包），煎水频服，以治暑病，效果满意。供参考。
清暑益气汤（《脾胃论》）
黄芪3克、苍朮3克、升麻3克、人参l.5克、白朮1.5克、陈皮1.5克、神曲1.5克、泽泻1.5克、麦门冬1克、当归1克、炙甘草1克、黄柏0.6～l克、葛根0.6克、青皮0.75克、五味子9粒，水煎服。
以上为原方，体现了李东垣先生的药方，药味多而用量轻，组织巧妙、药队有纪的特点。现在我们使用本方时，可结合当前情况和具体病情，灵活运用。目前临床上的用量比原方约大l～2倍。
方中以参、芪益气而固表，二术燥湿而强脾，麦冬、五味以保肺而生津，黄柏泻热而滋水，青皮平肝而破滞，当归养血而和阴，神曲化食而消积，升、葛解肌热而升清，泽泻泻湿热而降浊，陈皮理气，甘草和中。诸药相合能益气、强脾、除湿、清热。
炎暑则表气易泄，兼湿则中气不固。本方不只清暑而兼益气，因为暑能伤气。益气不但能使肺金不受火克，而且凡气之上腾为津、为液者，下降即为肾中之水，故益气亦能生水，水气足，火热之气自退。本方之意自明。
凡劳倦内伤，平素气虚，长夏受暑，四肢困倦，身热气短，口渴自汗，精神减少，心烦尿黄，大便溏黄，苔腻脉虚者，以本方主之。
本方去青皮、泽泻、葛根，名黄芪人参汤，治暑热伤元气，长夏倦怠，胸满自汗，时作头痛（时作时止）者。
生脉散（人参、麦冬、五味子）亦治暑热伤气，但偏用于暑伤元气，气短倦怠，口渴多汗，肺虚而咳者。清暑益气汤则偏用于平素气虚暑伤气，湿困脾而精神肢体困倦者。前方偏主于上焦，后方偏主于中焦。

城里娃脑

竹叶石膏汤（《伤寒论》）
竹叶12克、生石膏30克（先煎）、半夏9克、麦冬18克、白人参5克、炙甘草3克、粳米9克，水煎服。（参考中医学院教材《方剂学》及原方改为近代用量）
本方主治伤寒解后，气阴两伤，虚羸少气，气逆欲呕，及虚烦者。也可用于治疗伤暑发渴，脉虚，气阴不足者。
方中以竹叶清心、利水、除烦为主药；生石膏清肺胃之热，麦冬养肝胃之阴，为辅药；人参、半夏益气和胃而降逆为佐药；甘草、粳米甘缓入胃而和中为使药。
暑病兼表里证者，治用三物香薷饮。暑病气虚、脾湿不化者用清暑益气汤。暑病伤肺气，肺虚而咳者，用生脉散。暑病气阴两伤偏有胃热者，用竹叶石膏汤。证有不同，方有特点，不可不辨。
清胃散（《兰室秘藏》）
黄连9克、生地黄18克、丹皮9克、升麻6克、当归6克，水煎服。（原方为散剂，用量太轻，据今人用药习惯，参考原方改为汤剂量）
本方主治胃有积热，牙痛喜凉，或齿龈红肿溃烂，头脑及面部发热，牙宣出血，口气热臭，或唇舌颊腮肿痛，口干舌燥，苔黄或兼舌红，脉数有力等症。
方中以生地凉血益阴为主药；以黄连清热燥湿为辅药；用丹皮佐生地，去血热而疏其滞，用当归佐黄连，养血以防过燥；以升麻辛凉引药上至病所为使药。咽喉、牙齿、唇口、颊腮之肿痛溃烂，自会廓然俱清。
《医方集解》记载，本方有的加生石膏30克（先煎），其清胃热之力更大。如大便干结者，亦可加生大黄3～6克导热下行，其效更佳。
我常用此方治疗牙痛、口舌生疮、咽痛、龈肿、扁桃体炎、腮腺炎、舌炎、齿龈炎等。扁桃体炎可加玄参15克、射干10克、连翘12克、黄芩10克。腮腺炎可加玄参15克、板蓝根10克、牛蒡子10克、炒川楝子12克。舌炎溃烂，加木通6克、青黛6克（布包）、连翘12克。齿龈肿痛出血溃烂，可加生石膏30克（先煎）、黄芩10克、蒲公英20克、连翘12克，兼出血者，再加生茅根30克、生藕节30克。
清骨散与清胃散，一字之差，治证截然不同，不可不知。清胃散主治阳明胃火炽盛。清骨散（银柴胡、胡黄连、秦艽、鳖甲、地骨皮、青蒿、知母、炙甘草）则主治骨蒸劳热，肝肾阴虚。
清胃散与泻黄散（防风、藿香、山栀、生石膏、甘草）比较，清胃散主清胃热兼清心火，泻黄散主治脾肺伏火。
清燥救肺汤（《医门法律》）
桑叶9克、石膏7.5克（锻，先煎）、人参2克、甘草3克、炒胡麻仁3克、阿胶2.5克、麦冬4克、蜜杷叶1片、杏仁2克，水煎频服。
以上为喻嘉言氏原方剂量折算而成，用药量很轻，盖因上焦如羽，若药量太重，则失去轻清入上焦之意。但近代因人的体质关系和药品关系等等原因，对本方的用量，大多医家皆在学习喻氏制方精神的原则上有所加重，皆能取得良好效果。今把近代医家所用的一般用量介绍如下，以资参考。近人很少用锻石膏，故改生者。
桑叶9克、生石膏15～25克（先煎）、麦冬6～9克、阿胶9克（烊化）、火麻仁9克、杏仁9克、枇杷叶9克、人参3～5克、炙甘草5克，水煎服。
本方主治温燥伤肺而见气逆喘息、干咳无痰、鼻燥咽干、心烦口渴、诸气膹郁、诸痿喘呕等症。
喻氏所创此方，是对《内经》病机十九条中有关治肺燥理论的补充，很受后人重视和尊崇。依法使用，确有良效。《医宗金鉴》解释本方时说：「经云：损其肺者益其气。肺主气故也。然火与元气不两立，故用人参、甘草甘温而补气，气壮火自消，是用少火生气之法也。若夫火燥膹郁于肺，非佐甘寒多液之品，不足以滋肺燥，而肺气反为壮火所食，益助其燥矣。故佐以石膏、麦冬、阿胶、胡麻仁辈，使清肃令行，而壮火亦从气化也。经曰：肺苦气上逆，急食苦以降之，故又佐以杏仁、枇杷叶之苦以降气。气降火亦降，而制节有权；气行则不郁，诸痿、喘、呕自除矣。要知诸膹郁，则肺气必大虚，若泥于肺热伤肺之说而不用人参，郁必不开，而火愈炽，皮聚毛焦，喘咳不休而死矣。此名救肺，凉而能补之谓也。若谓实火可泻，而久服芩、连，苦从火化，亡可立待耳。」喻氏自己也说：「今拟此方名清燥救肺汤，大约以胃为主。胃土为肺金之母也。」可见本汤制方之精妙。
我常用此方随证加减，治疗秋季无雨而流行的外感咳嗽。此病多为感受秋燥之邪所致，其特点是干咳无痰，口鼻干燥，喉痒音嗄，甚可痰中带血，口渴脉涩或虚数。兹举一验案如下：邓某某，女，24岁，秋季无两，天气燥热，贪凉而感冒，自购治感冒成药，服3天后，体温已正常，自认为感冒已痊愈。但此后喉痒干咳，鼻干唇燥，口渴思冷饮，声音发嗄，胸闷气憋，略感气短而喘，食纳减少，大便干涩不爽，小便微黄，有时因咽部干痒似有痰而用力咳嗽，不但无痰咯出，而且咳至声嗄干呕，仍胸中不爽，已20多天，虽服多种止咳药，均未见效，特来就诊。观其舌微红少苔，脉象数而少力。诊为肺燥咳嗽。治以润肺降气之法，方选清燥救肺汤加减。桑叶9克，生石膏24克（先煎），党参9克，南沙参6克，麦冬6克，杏仁9克，火麻仁9克，炙甘草5克，蜜紫苑12克，蜜杷叶10克，全瓜蒌25克，炒苏子9克，鸭梨皮1个。
水煎服6付后，咳嗽胸闷，口鼻干燥明显减轻，自云病愈2／3。二诊据其尚有声嗄、少食，上方去南沙参、火麻仁，又加炒莱菔子9克、金果榄9克、玄参9克、生麦芽12克，进6剂而痊愈。
本方可以用于治疗急慢性支气管炎和肺结核早期咳嗽少痰，证属肺燥伤肺者，确实有效。
沙参麦冬汤（沙参、麦冬、玉竹、桑叶、生扁豆、天花粉、生甘草）也用于治肺燥咳嗽，但适用于肺胃阴伤，燥邪偏重者。清燥救肺汤偏用于燥邪伤沛，燥热偏重，肺气受损者。前者润燥养胃之力大，补气之力小；后者清热、补气、降逆力大，生津润燥之力不如前者。
桑杏汤（桑叶、浙贝、豆豉、栀皮、杏仁、沙参、梨皮）也用于肺燥咳嗽。但桑杏汤轻宣解表之力偏大，润肺降气之力偏小，且无补肺救肺之力，适用于燥邪伤肺，初起表证重而燥邪较轻者。
我还常用清燥救肺汤加百部9克、生藕节30克、白芨6～9克、炒苏子9克、川贝母6～9克、苓贝秋梨膏2匙（分冲），治疗肺结核咳嗽久久不愈，干咳少痰，痰中带血丝者。如有低烧，可在原方基础上加秦艽10
～18克、地骨皮9～12克、白薇9克、百部9克。盗汗严重者可再加锻龙、牡各30克（先煎）。
通幽汤（《兰室秘藏》）
当归3克、桃仁3克（打碎）、升麻3克、生地黄1.5克、熟地黄1.5克、槟榔1.5克（研末冲服）、红花0.3克、炙甘草0.3克，水煎服。
近人常把各药用量适当加大，可参照原方精神及具体证候，灵活运用。
本方主治幽门不通，胃气上逆，不得和降，而窒塞不下，大便燥结，甚至气上冲逆，而发生噎膈、呕吐，即前人所说：下脘不通，治在幽门。
方中以当归养血，二地滋阴，为主药；桃仁活瘀润燥，红花祛瘀生新，为辅药；佐以甘草调中舒缓，使以升麻升清气。清阳升则浊阴降，有升则有降，升降恢复正常，则幽门开通，诸症自除。
我常用此方随证加减，用于食道癌早期，便燥，咽下有噎塞感，或兼呕吐者。一般常结合旋覆代赭汤加减。具体用药如下：生赭石20～30克（先煎），旋复（覆）花10克（布包），半夏10克，当归6克，红花6克，桃仁6克（打），生地6克，熟地6克，槟榔6～9克，升麻5克，苏梗10克，酒军3～5克。噎膈明显者，可再加刀豆子9克、莪术5克。大便干秘者还可加全瓜蒌30～40克。
我也常以本方把用量加两倍，再加全瓜蒌30～40克、火麻仁10克、生白芍12克、黑芝麻10克、酒军5～9克，用于老年人习惯性便秘。中医学认为老年人阴津不足，肠道血虚，浊道枯涩，糟粕不能传导而致大便秘结不下，中医称此为水乏舟停。服本方养血润燥，升清降浊，滑润肠道，浊阴下降，大便自调，不可单用攻泻药。
我也曾用本方结合丁香透膈汤，旋复代赭汤的精神随证加减，治疗因十二指肠球部溃疡而致幽门不全梗阻的病人。例如一患者20多天来，出现朝食暮吐的反胃症候，每到晚上9时左右，腹中攻串，水响雷鸣，胀满上逆，最后大吐一阵，吐物中尚能辨出早饭中未全消化的残渣（朝食暮吐），吐后方舒，才能入睡，每晚如此。舌苔略白，右脉滑中带弦，尺脉较弱。处方如下：生赭石30克（先煎），旋覆花10克（布包），半夏10克，党参10克，当归9克，红花9克，桃仁9克熟地12克，紫肉桂5克，赤芍12克，槟榔10克，公丁香3克（后下）沉香粉3克（分冲），广木香6克，砂仁5克，生大黄4.5克，生甘草3克。3剂药后症状明显减轻，8剂后，呕吐全止。用此方稍事加减，共进20多剂，痊愈出院。出院时，带香砂养胃丸20袋
（每日2次，每次6克），六味地黄丸2O粒（每晨空腹服半丸或1丸），以善后调理。
活血润燥生津汤（《成方切用》引朱丹溪方）
当归6克、白芍6克、熟地6克、天冬5克、麦冬5克、全瓜蒌5克、桃仁3克、红花3克，水煎服。
用量比原方加重了1倍，需要时还可再加些。
本方主用于治疗内燥之证。内燥则血液枯少，火炎则津液不足，故见口唇干燥，皮肤皲裂，口渴咽干，唾液枯少，大便干涩难解，烦躁少食。舌红少津，脉沉涩等症。方中以归、芍、地黄滋阴生血，瓜蒌、二冬润燥生津，红花、桃仁活血润燥，八药互助互济，功能活血、润燥、生津、养液，内燥自除。凡阴虚血燥而兼瘀滞者，此方皆宜。
通幽汤润燥，偏用于幽门气逆不开，其大便燥结不下，尚用于清气不升、浊阴不降之证。本汤则偏用于阴、血、津、液俱不足，其大便干涩不下，证由阴血津液俱虚，肠道失润所致。
我常以本方合麻仁滋脾丸（火麻仁、白芍、枳实、大黄、厚朴、杏仁）方随证加减，用于老年人习惯性便秘或大病后（尤其是高热病后）阴、血、津、液俱不足，而大便困难者。

城里娃脑

滋燥养营汤（《成方切用》）


酒当归6克、生地3克、熟地3克、白芍3克、黄芩3克、秦艽3克、防风1.5克、甘草1.5克、水煎服。
主治火热伤肺，血虚外燥，皮肤皲揭，筋急爪枯，或大便风秘。
方中以当归养血润燥为主药；二地滋肾阴而补肝血，白芍泻肝火而益血，为辅药；佐以黄芩清烁肺之火，秦艽养血荣筋，防风散肝胆之风，后二药散风荣筋而不燥；甘草甘平益脾，入润剂则补阴血而为使药。
活血润燥生津汤主用于治内燥，本方则主用于治外燥。
我有时用这两张药方的精神，结合健脾胃、生津液之品，如生白朮、知母、玉竹、黄精、葛根、天花粉、沙参、生麦芽等，随证出入，用于治疗西医诊断的干燥综合征，常取得一定的效果。如因唾液太少，
食道干涩，吃饭困难，不易下咽，须用水送者，还可加生赭石20克（先煎）、旋覆花10克（布包）、苏子梗各6～9克、焦槟榔9克、六一散5克（布包），以助降逆滑润之力。请参考试用。
炙甘草汤（《伤寒论》）
炙甘草12克、生姜9克、党参6克（或人参2克）、生地30克、桂枝9克、麦冬9克、麻仁9克、大枣4枚、阿胶6克（烊化），水煎服（原方以清酒和水各半同煎，阿胶烊化，日分3服，但其用量大，今折合为一剂汤药量）。
本方主治伤寒病后或重病恢复期阴血不足，血不荣心，虚羸少气，心慌心悸，虚烦少眠，大便干涩，舌质略红少苔，脉象结代不整。或肺痿久咳，吐涎沫稀痰，量多，咽燥而渴，或痰中带血，心悸气短，心中温温液液，失眠多汗，脉虚细而数，或偶见结代。
方中重用炙甘草甘温益脾，脾属土为心之子，补子而实母，缓心脾之急而复脉为主药；生地滋阴生血，麦冬益阴养心以利复脉，为辅药；用人参（党参）益气以生阳，桂枝助心阳而通脉，阿胶养血滋阴，麻仁润肠缓中，得生姜之辛，滋而不腻，共为佐药；生姜和大枣调和营卫为使药。诸药相合，具有滋阴养血、益气复脉的功能。本方重用生地还配以麦冬、阿胶、麻仁，并以炙甘草为君药，可见是一滋阴养血之剂，善补阴者阳中求阴，故又配以人参、桂枝、生姜、益气、辛通而助阳、伤寒重证或大病久病之后，阴血耗伤，心血不足，心阳不振，而见心动悸、脉结代之症，本方最为适用。仲景这一滋阴养心血、益气助心阳而复脉之法，给后人极大启发。今人用此方治疗阴血不足，心阳不振而致的心律不齐、频发的期前收缩、室性早搏，甚至出现二联律、三联律者，随证加减，都能取得良好效果。
目前，不少学者在研究中医益气活血药物治疗心律不齐方面，虽然取得了一些可喜的成果，但因此而认为了心律不齐的中医病机均为气虚血瘀，则欠妥。我们通过学习仲景先师为治疗伤寒病后心动悸，脉结代而制定的滋阴养血为主，佐以通阳复脉的炙甘草汤后，可以看出西医诊断的心律不齐，中医看来，不一定均为气虚血瘀，应该运用辨证论治的方法，进行全面分析，辨出脏腑，经络、虚实、寒热、各种不同的证候，针对不同的证候进行不同的治疗。不可一见心律不齐即用益气活血药。这是个人的一点儿浅见，仅供参考。
我在临床上常用此方随证加减用于治疗阴血不足证候中出现的心律不齐。兹举一病例如下：
宋某某，女，25岁，1972年6月18日初诊。
主要症状：数年来经常心慌气短，心中发空，胸间不适，脊背痛，劳动后更明显，食欲较差，大小便正常，月经正常。
诊查：舌尖红，舌苔薄白，脉弦细有结代，每分钟脉结代3～4次。
辨证：舌红脉细为阴虚之象。脊背疼痛、劳动后明显，知为胸背部阳气不振，经络痹阻。心慌气短，知为血不荣心，心中气血不足。综观脉症，诊为阴虚、血不荣心而心悸动、脉结代之证。
治法：养阴补血，益气助阳而复脉。
处方：炙甘草9克，麦冬15克，生地15克，五味子9克，当归6克，丹参15克，党参9克，玉竹15克，金狗脊15克，桂枝4.5克，陈皮9克。3付。
二诊：药后背已不痛，心律不齐次数减少（每分钟1～2次）。上方去狗脊，加龙眼肉10克，再进3付。
三诊：自觉症状已无，脉未见结代，心脏听诊未发现心律不齐。
此患者又服6付中药进行调理，心慌气短、心律不齐得以治愈。 《千金翼方》用本方治疗虚劳。《外台秘要》把本方用于治肺痿，但本方为补虚之剂，治肺痿涎唾多、心中温温液液（心肺俱虚）者。甘草干姜汤则治肺中冷、吐涎沫、头眩、小便数或遗尿者，故仅用甘草12克、干姜6克温之。可见同是肺痿，治法不同，不可不辨。
我也常用此方随证加减，用于治胸痹兼见心悸动脉结代，西医诊断为冠心病、心绞痛伴有频发室性早博或房性期前收缩者。处方如下供参考：全瓜蒌30克，薤白12克，檀香6～9克（后下），枳壳10克，蒲黄10克（布包），焦山楂10克，炙甘草9～12克，生地15克，麦冬6克，丹参15克，党参9～12克，桂枝5～9克，远志10克，炒枣仁15克，水煎服。常收良效。
胸痛明显者，去党参加五灵脂12克，或另随汤药加服苏合香丸1丸，一日2次。心悸失眠者，加龙齿10～30克（先煎）、珍珠母20～30克（先煎），炒枣仁增至30克（先煎）。头眩晕者，再加泽泻30克、钩藤20～30克。大便干结者，加酒军6～9克。体胖痰盛者，加半夏10克、化橘红12克、茯苓15克。