《伤寒挈要》

杏林箫客

《伤寒挈要----总论篇》
    《伤寒挈要》是中医经方大家刘渡舟先生及其助手聂惠民,傅世垣先生所著.《伤寒论》是中医最实用的经典,千百年来,注解者成千上万,但我个人认为,解释最为精当,最切合临床实际者,当属《伤寒挈要》.此是刘渡舟先生读书万卷,毕生临床之结晶,远非闭门造车者所能比也!用一年时间专读此书亦不为过!
一、《伤寒论》导言
    《伤寒论>>历史变革
    《伤寒论》原名叫《伤寒杂病论》。也有人叫《伤寒卒病论》，考“卒”字乃是“杂一字的误写。
    这部书是公元王96年一204年后汉人张机字仲景所写的作品。
    张仲景、南郡涅阳人，约生于公元150年一219年，他的事迹汉书无传。据唐《名医录》载。“南阳人，名机，仲景乃其字也。举孝廉，官至长沙太守，始受术于同郡张伯祖，时人言，识用精微过其师。所著论，其言精而奥，其法简而详，非浅闻寡见所能及及。   
    东汉末年，由于统治阶级剥削，又加连年不断地战争，黎民百姓流离失所，而导致了疾疫的流行，死的人很多。张仲景拥有两百多人口的南阳大族，在疫情的赶害下，还不到十年时闻就死亡了三分之二的人口，其中死于伤寒的则占十分之七。
    张仲景在序文中曾哀叹地说：感往昔之沦丧，伤横天之莫救，”因此激发了他著书活人的志愿。为了著书济世，他勤求古训，博采众方，广泛地吸收了汉以前的医学成就，并结合自己的体会，在前人的基础上而又有所创新。经过了辛勤的劳动和反复的印证，终于写成了(<伤寒杂病论)、合十六卷。
    这部作品问世不久，就遭至到了兵火的摧残和破坏，使原书十六卷巳残缺不全。
    所幸的在公元256年一316年西晋的太医令王叔和搜集了一些残存之书，并进行整理而撰次成篇，然而只整理了十卷，对十六卷的原貌巳不复见。所以晋以后的《隋书经籍志》和《唐书艺文志》只载《伤寒论》十卷，而不再称十六卷。
日人山田正珍氏针对这一历史情况说，一殊不知古昔十六卷之本，亡失不传，虽叔和亦不得而见之矣。对他指出了《伤寒论》从十六卷变成十卷的始末。
    到了公元1065年，宋治平年间，政府指令高保衡、林亿等人校正医书，以为民用时，认为“百姓之急，无急于伤寒”，因把开宝年间节度使高继冲进上的《伤寒论))十卷，总二十二篇，加以校正，同时棒板而颁行于世。
    在这个时间，翰林学士王洙在馆阁从蠢简中检得的《金匮玉函要略方))三卷，也加以校正而刊行于世。
    由于史书上没记载王叔和撰次《金匮玉函要略方))之事，此书可能经唐人之手所集，其确切情况有待考证。

杏林箫客

《伤寒论》是一部什么书
    《伤寒杂病论))本来是伤寒与杂病有机联系、相提并论的一部书。自宋治平梓板简称((伤寒论))，而林亿等人又有十卷论伤寒，六卷论杂病的说法，使人误解为(<伤寒论》是专论伤寒，而《金匿要略》则专论杂病，流传直至今而不知悟。
    为了正确理解本书，先介绍一下什么是伤寒，什么是杂病，以及伤寒与杂病的内在联系，方能对本书作出正确的评价。
    先说伤寒：伤寒有广义和狭义之分，《素问·热论》说“今夫热病者，皆伤寒之类也”。这句话是指广义伤寒而言。至于狭义伤寒，则只限风寒，而不及风寒以外的其它邪气。考《伤寒论》的内容则是主论风寒，兼论杂病，它虽亦提及温病等证，乃是与风寒进行鉴别，作为伤寒类证而出现，所以，不象风寒那样论述全面，也没有系统的治法。因此，还不能说《伤寒论》就是广义的伤寒。
    再随杂病t汉时对疾病分科尚无今日内科之称，当时对外感发热的急性病，皆叫做伤寒，对伤寒以外的疾病，包括许多慢性病，则都称之为杂病。
    伤寒与杂病，本来是两种不同的发病形式，张仲景把它们共揉一书之中，而相提并论的理由是和以下几个问题有关的：
    1．因伤寒单纯发病者少，而与杂病相兼的则多，故伤寒与杂病台论则全面，
    2．人分男女，体有强弱，感邪虽一，发病则异；而且内因是变化的根据，故辨证不明杂病，则亦不能明伤寒，所以，只论伤寒，不论杂病，则不能曲尽辨证之长，
    3．有的病人先患它病，后感伤寒，内伤外感，病情杂沓，难求一致，无法用伤寒一种发病形式而统摄诸病。
    柯韵伯对此深有体会地说，“伤寒之中最多杂病，虚实互呈，故将伤寒、杂病台而参之，此扼要法也”。
    综上所述，可以看出，《伤寒论>)是通过伤寒与杂病的具体的病例，以反映它的辨证方法。也可以这样说，伤寒与杂病必须共论，方能显示六经辨证以统摄诸病的意义。故柯韵伯又说：盖伤寒之外皆杂病，病不能脱六经，故立六经而分司之。也反映了六经辨证以统摄伤寒、杂病这一事实。
   
    同时应该指出的是《伤寒论》这部书文义并茂，其组文构思，极尽含蓄吐纳，虚实反正，宾主假借，对比发挥之能事，是用二分法、两点论写成这部书，故在辨证中有其潜移默他的感染力，起到了文以载道的效果。
    另外，还应看到作者在六经辨证中，只讲某经之为病，不讲某经之伤寒，把百病兼括于六经而不能逃出六经之外，他只在六经上求根本，而不在诸证上求枝叶，因而突出了六经辨证的特点。
    方中行也认为《伤寒论>)是论病之书，非为伤寒一病而设，这些提法，确实抓住了《伤寒论》的主要精神。
    根据上述理由，说明了伤寒与杂病互相共论以阐明辨证论治之法，本来不存在伤寒在前，杂病在后，或十卷论伤寒，六卷论杂病的说法，学习((伤寒论>)目的是在于辨证论治，绝不可降格以求而满足于伤寒一病。

夏红光

此书可读.但聂惠民的<<聂氏伤寒学>>已经有它的太多东西

杏林箫客

《伤寒论》是一部什么书
    《伤寒杂病论))本来是伤寒与杂病有机联系、相提并论的一部书。自宋治平梓板简称((伤寒论))，而林亿等人又有十卷论伤寒，六卷论杂病的说法，使人误解为(<伤寒论》是专论伤寒，而《金匿要略》则专论杂病，流传直至今而不知悟。
    为了正确理解本书，先介绍一下什么是伤寒，什么是杂病，以及伤寒与杂病的内在联系，方能对本书作出正确的评价。
    先说伤寒：伤寒有广义和狭义之分，《素问·热论》说“今夫热病者，皆伤寒之类也”。这句话是指广义伤寒而言。至于狭义伤寒，则只限风寒，而不及风寒以外的其它邪气。考《伤寒论》的内容则是主论风寒，兼论杂病，它虽亦提及温病等证，乃是与风寒进行鉴别，作为伤寒类证而出现，所以，不象风寒那样论述全面，也没有系统的治法。因此，还不能说《伤寒论》就是广义的伤寒。
    再随杂病t汉时对疾病分科尚无今日内科之称，当时对外感发热的急性病，皆叫做伤寒，对伤寒以外的疾病，包括许多慢性病，则都称之为杂病。
    伤寒与杂病，本来是两种不同的发病形式，张仲景把它们共揉一书之中，而相提并论的理由是和以下几个问题有关的：
    1．因伤寒单纯发病者少，而与杂病相兼的则多，故伤寒与杂病台论则全面，
    2．人分男女，体有强弱，感邪虽一，发病则异；而且内因是变化的根据，故辨证不明杂病，则亦不能明伤寒，所以，只论伤寒，不论杂病，则不能曲尽辨证之长，
    3．有的病人先患它病，后感伤寒，内伤外感，病情杂沓，难求一致，无法用伤寒一种发病形式而统摄诸病。
    柯韵伯对此深有体会地说，“伤寒之中最多杂病，虚实互呈，故将伤寒、杂病台而参之，此扼要法也”。
    综上所述，可以看出，《伤寒论>)是通过伤寒与杂病的具体的病例，以反映它的辨证方法。也可以这样说，伤寒与杂病必须共论，方能显示六经辨证以统摄诸病的意义。故柯韵伯又说：盖伤寒之外皆杂病，病不能脱六经，故立六经而分司之。也反映了六经辨证以统摄伤寒、杂病这一事实。
   
    同时应该指出的是《伤寒论》这部书文义并茂，其组文构思，极尽含蓄吐纳，虚实反正，宾主假借，对比发挥之能事，是用二分法、两点论写成这部书，故在辨证中有其潜移默他的感染力，起到了文以载道的效果。
    另外，还应看到作者在六经辨证中，只讲某经之为病，不讲某经之伤寒，把百病兼括于六经而不能逃出六经之外，他只在六经上求根本，而不在诸证上求枝叶，因而突出了六经辨证的特点。
    方中行也认为《伤寒论>)是论病之书，非为伤寒一病而设，这些提法，确实抓住了《伤寒论》的主要精神。
    根据上述理由，说明了伤寒与杂病互相共论以阐明辨证论治之法，本来不存在伤寒在前，杂病在后，或十卷论伤寒，六卷论杂病的说法，学习((伤寒论>)目的是在于辨证论治，绝不可降格以求而满足于伤寒一病。

《伤寒论》中六经的概念
    六经的实质：<<份寒论》以六经辨证为核心，究竟六经的宴质足否存住，在伤寒学中也议论纷纷，莫衷一是。有的学者把六经为病，归纳成六类证候，用以赅括阴阳表里，寒热虚实等证情。如丹波元坚在《伤寒论述义》中曾说-伤寒论一部，全是性命之书……所谓病者何也?三阴三阳是也。热为阳，寒为阴，而表里虚实，互有不同，则六者之分，于是立焉。一可以看出，他是把六经建立在阳热阴寒的证候上，而不把六经证候建立在脏腑经络之上。为此，他必指出：“至于经络脏腑之言，经中间或及之，然本自别义，非全经之旨。惟以寒热定阴阳，则触处朗然，无不贯通也。”
    由此可见，丹波元简的学术观点，是反对从《素问--热论》的六经理论来探讨六经实质的，这种思潮在国内也大有人在，实有加以澄清之必要。
    我认为(<伤寒论)>的六经，是继承了《热论>)的六经，而有其脏腑经络的客观存在，所以，六经是物，而并不是符号。我们认为离开中医的传统经络学说而去解释六经则是值得商榷的。因为从《内经))到《伤寒论))经络学说本来是一脉相传，如本论的太阳病提纲，先揭出头项强痛，它和《热论》说的“其脉连风府”的精神完全符合。
    论中还有许多按经取穴针刺之法，如果象丹波元坚没有经络的说法，岂不成为无源之水和无本之木。
    所以，六经不能离开脏腑经络，如果离开脏腑经络去辩征，则-皮之不存，毛将焉附”，岂不是咄咄怪事。
    但是，《伤寒论》却又和《热论)》不一样。它在六经辨证上比《热论》有了发展。它不但辨热证和实证，而且也辨阴证、寒证和虚证，可以这样说《热论》的六经只辨伤寒，而《伤寒论>)的六经，既辨伤寒，又辨杂病，从而建立了辨证论治的理论体系。

六经辨证方法
    六经辨证方法，它以三阳经统摄六腑，三阴经统摄五脏，以反映脏腑经络的病理变化。
    它还反映人体抗邪能力的强弱，病势进退缓急，正与邪相互关系和治疗是否得法等情况，从而辨出了病变部位、寒热趋向，邪正盛衰、阴病阳病，以作为诊断治疗的根据。
    概恬地讲，凡风寒幻客于表，反映出米太阳经表不利，荣卫失和的证候，便是太阳病l邪由表入里，反映出胃家实的证候，便是阳明病，若正邪分争在胁下，反映出少阳枢机不利的证候，便是少阳病。至于三阴经的证候，主要以邪气入脏，阴盛阳衰，抗病力弱，机能衰减为其特点。如太阴病反映出来的是脾胃虚寒证；少阴病反映出来的是心肾阳虚证；厥阴病反映出来的是阴盛阳衰、阴极阳复的寒热错杂证。
    六经辨证方法，应先辨明病发阴阳，阴阳既明，才能进而统摄表里、寒热、虚实的具体病情。
    然而阴与阳，表与里，寒与热，虚与实是互相对立的，但由于脏腑的经脉沟通，就有可能使对立的阴阳寒热，变为相通的统一性。这种既对立而又统一的辩证思想，以反映六经的阴阳变化，这就是中医的辨证依据。
    现以太阳经为例。足太阳膀胱和足少阴肾经脉相联，互为表里。它在一定的条件下，则阴阳是可以转化的。古人说“实则太阳，虚则少阴”，可见虚与实就是变阴变阳的一个条件，待到阴阳的病性一变，则表里、寒热也就随之而变。我们随着病情的变化，而用阴阳两点论去分析归纳，也‘就是《伤寒论>)辨证的精神之所在。
    由此来看，八纲辨证来自六经，而六经的每一经的病理反映，也都在八纲而体现。六经的辨证，离不开脏腑经络的物质运动，若不尊重物质第一性，而又想求辨证之理，可以说未之有也。张介宾说：“经脉者，脏腑之枝叶，脏腑者，经络之根本。知十二经之道，则阴阳明．表里悉．气血分，虚实见……，凡人之生，病之成，人之所以治，病之所以起，莫不由之”。张氏精辟地论述了辨证论治离不开经脉之道．可谓要言不繁，先获仲景之心。
    张仲景在原序里也说“经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极，白非才高识妙，岂能探其理致哉。一可见仲景重视经络府俞的客观存在，使人要了解阴阳会通之理，然后在发病中才能了解阴阳脏腑可以转变，才可以一分为二的观点对待证候演变。
    《素问·方盛衰论》说的好，善诊者“知丑知善，知病知不病，知高知下……，用之有纪，诊道乃具，万世不殆。这种教导医生从两方面的情况用以诊治疾病的思想是带有辩证法的意义。
    但是，上述的一分为二辩证法思想必须绳之以六经，因为六经足有物的，它和只从症状表面变化那种“辨证”则有质的不同。
    古人说：经者径也，据经方知病来去之路；经者界也，据经则知病之畔界而彼此不紊。
    所以，辨证而在于证候，证候则根于六经，故古人又说：治病不明经络，犹如盲人瞎马，而鲜有不败。

  
六经病传变
  六经为病不外正邪斗争，然正有强弱，邪有微甚，因而有传经与不传经之分。
  一般地讲，凡邪气由表入里，由阳入阴，属于邪盛而病进。若正气抗邪有力，能拒邪外出，由里出表，或由阴转阳，属于邪衰而病退。但是，决定是否传经，在于正气的盛衰和治疗，护理。是否得当，其中尤以正气的抗邪能力为先决条件。
    辨病邪传变，对治疗和预防都有现实意义。其辨认方法，正如论中所说：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。接着又说。“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也付。它说明了分析传经与不传经，要从其人的脉证变化入手，不是按六经顺序自然发展，更不是日传一经，以日而计传。
    邪气传经的形式．归纳起来约有四种情况：
    ①一般传经，如太阳之邪或传阳明，或传少阳，
    ③表里传经。如太阳之邪，内传少阴，或少阳之邪，内传厥阴，
    ③越经传。太阳之邪，不传阳明、少阳而传于太阴，
    ④直中：若扁邪不经太阳，阳明、少阳而开始发病即见少阴证候的，叫做“直中”。主要由于阳气虚衰，抗邪无力，邪气长麾直入而中脏，所以，它比以上的传经之病为严重，
    传经以外，还有合病与并病。合病与并病的情况，据丹波元坚说，“合病并病者，表里俱病是也。方其感邪，表里同时受病者，谓之合病。表先受病，次传于里，而表犹在者．谓之并病。合病则剧，并病则易，此合、并之略也。
    由上述可见，凡两经、三经同时发病，不分先后次第的叫合病，合病多为原发。
    合病共有四种。曰太阳阳明合病，太阳少阳合病，少阳阳明合病,三阳合病。
    若一经之病未愈，继而．另经之病又起，而有先后次第之分的叫并病，并病多为续发。
    并病有两种；曰:太阳阳明并病，太阳少阳并病。

《伤寒论》治疗法则
    《伤寒论>>这部书是讲理法方药环节的。理：是指六经辨证之理，前边已加介绍。法：是指治疗的方法和指导治疗的原则。辨证最终目的在于治疗，用什么方法去治疗，用什么观点去指导治疗，确是临床上一个重要课题。
    《伤寒论》在治法上，确立两个前提：一个叫“阴阳自和”，一个叫做“保胃气，存津液。静阴阳自和的意义，是说治病求本，本子阴阳，阴阳不和则病，使其阴阳自军口则愈。因此，在治疗时，从阴阳的大前提入手，则不失战略上的意义。
    “保胃气，存津液”的精神，是说治病时要把人、病、药三方面的关系摆正．其中的“人”是主要的。这是因为治病服药，无非为的是人，因此，治病时就不要伤了人，因而提出了“保胃气、存津液”的法则。若没有这个法则，很可能在治疗中先伤了正气，正气先伤，则抗邪无力，而导致了邪气的滋长和发展，使治疗处于被动。
    《伤寒论》的治病方法，还有麻桂的汗法，瓜蒂的吐法，硝黄的下法，姜附的温法。芩连的清法，参草的补法，柴芩的和法，水蛭为丸的消法等等。
    中医的治疗八法，从《伤寒论》而体现，后世医家奉为圭臬。临床治疗，离不开八法的范围，它有战术上的意义，它必须在-法”的指导下而进行。《伤寒论>>的方剂成就
    中医最早的方剂记载见于内经》。但它仪戟一十三方，不能满足临床的需要。到了西汉，由于药物的发展，方剂随之增多。从出土的西汉木简来看，其中不少关于方剂的记载，反映西汉时期，我国的方剂学已具有相当水平了。由此推论，((伤寒论))所载的一百一十二三方和九十一味药物，非尽出张仲景之手，而有其继承。但是，张仲景能够保存了西汉或更早的医药遗产，并与辨证论治的理论结合起来，形成一个比较系统的理、法、方、药环节，确是一个重大的贡献。
    《伤寒论》的方剂，上溯歧黄，下逮百世，有方书之祖称，其主要成就可有下述几点：
    1．体现了治疗八法，在临床的具体应用上，奠定了方以法立，法以万传的理论
    2．组方精简，配伍严密，经亿万人次实验而疗效显著，
    3．方与证结合的紧，确能解决证的要求，科学性很强，至今仍有研究价值，
    4．组方不拘一格，随证处施，不偏于～家之见，可为后世法。
    学习《伤寒论》的方剂，要记其剂量大小轻重，煎服方法以及服药后的禁忌和要求。然后才能发挥经方治疗之效。
    通过以上的叙述，可见《伤寒论>)是一部兵火残余之书，它是伤寒与杂病共论以突出辨证论治为目的。
    辨证的方法，它以六经为核心，而反映脏腑经络的生理病理变化。由于脏腑经络、阴阳会通的机制，故每经之病可以分为阴阳两类，X可由阴阳而划分为表里、寒热、虚实等证，它为“一分为二”的辨证方法，提供了物质的内核。
    《伤寒论》的治疗法则，它以阴阳自和为根本，而以保胃存津为前提，因而把治疗八法体现于一百一十三方之中，因此构成了中医的理法方药的治疗环节，为后世开辟了汤液治病的先河和规范。

二、学习《伤寒论>>的方法
    关于如何学好《伤寒论》的问题，见仁见智，说法不一。根据我们的体会，对以下几点应加以注意。
    明确学习目的
    《伤寒论》是祖国医学四大古典医著之一。作者总结了秦汉以前的医学大成，并结合临床经验，将疾病发展过程中各种错综复杂、变化多端的证候加以综合归纳，并以古代辨证法思想——阴阳学说为指导，而又与脏腑经络学说有机地结合在一起，从而创立了一种独特的而且行之有效的中医理论体系，至今仍然指导着临床实践，因此在继承发扬祖困医学遗产的学习中，都将它列为主课来研究。
     《伤寒论》是长期实践的科学总结，它的精髓是以辨证论治为核心，因此必须通过学习而精通其理论体系，掌握其辨证施治规律，运用其理、法、方、药的法则，做到“古为今用”，为发展我国中医药理论体系而打下基础。
    学习《伤寒论》，需要把前面介绍的《导言》部分学深学透，才能破除偏见，树立正确恂学习日的，遵循辨证论治规律学好《伤寒论》。

    掌握辨证关键
    学习六经辨证方法要掌握辨证关键。在辨证关键方面，仲景对于疾满的发生、发展、辨证、治法以及对疾病的认识方法，为我们总结出极其丰富的经验，需要我们很好地继承。因此，只有充分掌握了六经辨证关键，才能将疾病的复杂的演变过程进行综台分析，作出明确的诊断，施以正确的治疗，收到预期的效果。只要我们对六经辨证信得及、记得住、用得上，就能起到辨证的作用。为此，既要领会其精神，又要熟记条文。记得越熟，领会的就越深。把398条前后左右融汇贯通，如数家珍达至到炉火纯青的由程度，就自然而然地掌握了辨证论治的具体运用关键。因此，记得住和“熟能生巧是一个带有根本性的问题，切不得等闲视之。

    参考名注
    《伤寒论》的注家很多，称得超“汗牛充栋”。蔚成大观。自宋至今，历代相续不下数百余家，都各有阐发，具有不同的特点，其中有不少大家对后世医学的影响是很大的。他们繁荣了中医学术，推动了《伤寒论)》的发展，这必须加以肯定。我们认为较好的范本，如成无己的《注解伤寒论》，足以经解沦。根据《伤寒论》原书的编排，逐次加以注解，为现存最早的一部范本口又如柯韵伯的《伤寒来苏集》，全书共分
八卷，其中，“伤寒论注”以证为主，汇集六经诸论，挈纲详目，证网类聚，方亦附之。对临证来说，是比较适用的。而高出于一般注家，是一部价值较高、影响较大的书籍。余如徐大椿的《伤寒类方))，尤在泾的《伤寒贯珠集>)等，都是驰名宇内，具有较高的学术价值。
    总之，历代注家很多，有推崇本论者’有提出异议的，互相阐发，使本论得到不断充实和发展。但是，各注家之间亦有一些不同看法?甚至有相互排斥、相互非议的地方。我们应本着百家争鸣的精神，取各家之长，弃各方之短，以临床实践为标准，批判地继承，而绝不能兼收并蓄。
    《伤寒论》的写作过程，作者总结了古代医学理论，撰用《素问》、《九卷》等书，勤求古训，博采众方，结合个人临床经验而成。因此，在学习《伤寒论》的同时，应先学好阴阳、脏象、经络等中医基本理论，打好坚实的物质基础而为先决条件。另外，为把《伤寒论)>学深学透，尚应熟习《金匮要略》、《神农本草经》等书籍，也是十分必要的。

    学以致用

    《伤寒论》是理论与实践相结合的典范，是临床实践经验的总结。因而学习 《伤寒论》的目的是为了指导临床。只有会用，才算达到了目的。我们反对。纸上谈兵，也反对“叶公好龙”式的学习。不能为了装璜门面而学《伤寒论》。必须做到学用结合。我们认为：首先要全面地掌握其理论体系，以此来指导幅床实践。通过大量的临床实践来证实其理论的科学性。尤其对二些被称为“存疑待考”的条文，更不应轻易丢弃，应以实事求是的态度和科学的方法进行研究，验之于临床。而方可议论取舍。只有从实践中学到的《伤寒论》知识，才有真正的发言权。因此，陈修园所主张的白天看病、夜间读书的方法，值得我们重视。

古为今用
    《伤寒论>>是一部古典医籍，我们应抱着“古为今用”的态度，取其精华，去其糟粕。实践证明，《伤寒论》的理、法、方、药体系，至今仍指导着临床实践。例如：临床上用大承气汤，大柴胡汤、乌梅丸等方剂治疗急腹证和疑难病证，已取得了理想的效果。但是，我们决不可墨守成规，必须结合现代科学，把《伤寒论)>的学术体系提高到一个新水平。
    中国医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高。而《伤寒论>)则是宝库中的一颗灿烂明珠。在这科学的春天里，让它为造福于人类做出更大的贡献。

六经病辨证纲要
    中医学运用阴阳的朴素辩证法思想，通过寒热的证候来诊断疾病的性质。本文指出病发于阳、病发于阴以及阴证似阳、阳证似阴的真假寒热辨证，用以指导六经辨证先分阴阳的方法，确有全篇的纲要意义。
    <原文>  病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也……
    <注解>此节提纲挈领，统论阴阳，冠子六经辨证之首，以示纲举目张，起到指导辨证的作用。
    病，指疾病或病证。发热恶寒，指的具体证候。恶，当畏怕讲。发热而又恶寒，反映了正邪斗争的病情，阳气能与邪争则发热，阳气被邪所伤则恶寒。凡三阳经病皆有发热，例如：太阳病有发热恶寒，阳明病有潮热或蒸蒸发热，少阳病则有往来寒热。所以说凡有发热的证候则为病发于阳经，无热恶寒是没有发热而只有恶寒，反应了阳气已虚，阴寒独盛，阳不能与邪争。所以三阴寒病皆无热证。由此可见，阴阳总统六经而验之于寒热，有热则知病发于阳，无热则知病发于阴，
    <原文>  病人身大热，反欲得衣者，  热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，  反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。(11)
    注解：通身皆热叫身大热。一般地讲，大热是病发于阳．若其人反有欲得衣被复体的要求，这就在证候上出现了矛盾的情况。“热在皮肤，寒在骨髓”是自注的句子，说明这种身大热是假热。皮肤是形容其浅，骨髓形容其深。指出这种大热是很肤浅的表象，其实质从反欲得衣判断)是深在骨髓之真寒这种真寒假热的证候，又叫做“阴极似阳”。
    通身皆凉叫身大寒。—般地讲，大寒是病发于阴，若其人反有不欲接近衣被的情况，这也是证候上的矛盾。“寒在皮肤，热在骨髓”是自注的句子，解释这种身大热是肤浅的表象，而内有真热才是疾病的本质(从反不欲近衣来判断)。这种真热假寒的证候，又叫做。阳极似阴一。
    按；综合上述。第一以寒热证情辨病发阴阳，第二以寒热病象，结合病人的喜恶断辨真伪之情，归结到“阴极似阳、阳极似阴”的病理上，以体现阴阳寒热的常法与变法。学习时应将两条结台起来体会，就更觉有味。

杏林箫客

第一章  辨太阳病脉证并治
    太阳，为足太阳膀胱经。其经脉起于目内眦，上行于额巅，络脑，还出别下项，挟脊抵腰中，入循膂，络肾属膀胱。太阳经是人体最大之经，它又与督脉并行于身后，因背为阳之府，督脉又为阳经总督，太阳经与之相并行，故为阳经之长。
    太阳与少阴互为表里，阴阳会通，经脉相连。太阳腑为膀胱。《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”说明了膀胱有气化的功能，故能藏津液而司开阖。然而膀胱的气化功能，必须借助于肾气的支持；然肾的主水功能，也必须赖于膀胱水腑的作用，故两经相为表里而生理功能相互联系。
    肾与膀胱的关系，关键在于气化功能。那么，什么叫做气化?张介宾说：“津液入者为水，水之化者由气，有化而入，而后又出，是谓气化则能出矣。”这说明了气化是由气以化水，由气以行水，故水的变化在于气的作用。
    太阳腑居于下，有藏津液的作用；太阳经居于外则有主表作用。
    太阳主表功能，也与气化的功能有关。因为太阳之气，须赖于肾气的资助，而肾阳通过太阳而行于体表叫做卫气。卫气之行，古人认为一日一夜，五十周于身，昼行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，平旦阴气尽，阳气出于目，目张则气上行于头，循项而下太阳。太阳，巨阳之义。阳不巨，不足以密腠理而抵御外邪，故太阳为六经之首，总统营卫，肥腠理、温肌肉而司开阖。《灵枢·营卫生会》说：“太阳主外。”又说：“卫出下焦。”可见太阳与少阴的关系至为密切。
    我们还认为卫气也是阳气和津液的变化。这是因为人体津液的输布，无不由于阳气的蒸化和推动作用。《灵枢·五癃滓液别》说：“故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津，其流而不行者为液。”可见气行则津布，津布则肌肉始得温养。故《灵枢·本脏》也说：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”它具体反映了水脏、水腑、水道互相和合的气化功能与体表卫外机能的密切关系。所以，日本的学者称发汗为“解水毒”而与《灵枢·本脏》的精神遥相呼应，颇能耐人寻味。
    卫气虽然来自于。肾，而起自于下焦，但它又必须借赖中焦的水谷不断补充使其生化不息。《灵枢·营卫生会》说：“人受气于谷，谷人于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”说明太阳主表不但和下焦有关，同时亦和中焦有关。如从上文“以传于肺，五脏六腑皆以受气”联系《灵枢·决气》所说“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气”，则可见太阳主表，虽有下焦的卫气，中焦的谷气，如缺少上焦的呼吸开发之气，则亦不能吐故纳新以将具有营养和防御机能的气输布到体表，也就不能发挥太阳主表和卫外为固的作用。
    所以，对太阳主表，要建立在整体观上，它是先天的肾气、后天的谷气和呼吸的天阳之气相互协同作用的结果。然而，这种多方面的协同作用又集中于太阳一经而实现，人们通常把太阳的这种生理功能，概括为太阳主表。
    太阳主表的功能，已如上述，现在讲一讲太阳的病理问题。太阳的病理可分为经腑两类。但由于经与腑相连，故在病理变化上，经与腑又常互相影响。如外来之邪，初犯体表，致使太阳经脉不利，阳气被郁不得宣通，而出现营卫不和等证，则可称之为太阳表证，或叫太阳经证。
    太阳经脉营于头而会于项，故太阳受邪，经脉不利，则见“头项强痛”；阳气受伤，卫外失护，故见恶寒；由于气血向外抗邪，则其脉阴阳皆浮，“浮脉为阳表病居”，故脉浮反映太阳表受邪侵；邪遏阳闭则郁而不宣，故始虽恶寒，而后则发热。
    《素问·五脏生成论》说：“肺之合皮也，其荣毛也。”表受邪侵，则皮毛不利，玄府失调，以致肺失宣降，则可发生咳嗽、气喘等证。又表与里相通，凡邪客于表而不解，可使里气不和而上逆，故太阳病不但有肺气不利的气喘，也有胃气不降的呕逆之证。
    由于膀胱与肾相联系，太阳与少阴互为表里，故若其人少阴阳气虚者，而太阳感寒之后，则可内陷少阴之脏，而出现脉微细、但欲寐、厥逆和下利清谷等证；若太阳之邪不解，而少阴里证已见，如太阳头痛发热，而少阴脉来反沉，则叫太阳少阴“两感”之证。这种病因涉及少阴，故内带险情，实不可轻视。凡太阳病而内累少阴的，多与少阴阳虚有关。许叔微曾。说：“伤寒不问阴证阳证，阴毒阳毒，要之真气完壮者易医，真气虚损者难治。谚云：伤寒多死下虚人。”就说明了肾虚伤寒的严重性。
    膀胱为州都之官，主藏津液，有气化之权。若太阳在经之邪不解，而随经内犯膀胱腑时，或膀胱自身的气寒水凝，气不行水，水不化气，则可发生膀胱蓄水之证。膀胱者，水之府也，上通于水道而迤行于三焦，故膀胱蓄水以后，则水道不利，气化不行，因而出现烦渴欲饮、饮水则吐、小便不利或脉浮身热等证。
    上述之太阳经邪若不与水结，而是热与血结的，其部位不在膀胱而在小肠的，则叫太阳蓄血证。
    心主血，小肠与心相通，血热瘀于小肠则可上熏于心，而出现精神如狂或发狂的证候。但是，热与血瘀，其程度有轻有重，故其症状而又有不同。例如：热与血结而热大于瘀的，则少腹急结，其人如狂；若瘀血大于热的，则少腹硬满，其人发狂；若热与瘀皆轻，则仅见身热而少腹胀满之证.
第一节  太阳病提纲
    【原文】  太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。(1)
    【注解】太阳为六经之首，主表而统营卫，为一身之外藩。风寒外邪侵犯机体，先从太阳经开始。太阳病又称表病，是正邪交争在表的病理反映。邪犯体表，气血向外，充盈于体表以抗外邪，故脉应之而浮。“头项强痛”是太阳经脉受邪凝滞不利的见证。凡阳经病皆可出现头痛，惟太阳经头痛则以项为专位。恶寒是太阳病的必见证，这是外邪伤了太阳，阳气受伤而温煦失职的表现。
    按：凡称太阳病，便知为表受邪，病位在皮肤腠理营卫之间而未涉及脏腑。太阳病见证，莫确于脉浮、头项强痛、恶寒三证。但见此脉此证，便可作太阳病处治。这里补充一个问题，为什么太阳病提纲证中，有恶寒而不提发热?这对“病发于阳”又如何理解?我们认为凡外邪郁遏太阳之后，恶寒虽然先见，而发热亦必随之出现，故论中有“或已发热，或未发热”之文，说明了迟早必然要有发热的症状出现。太阳病中风脉证提纲
    【原文】  太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。(2)
    【注解】本书是太阳病中风证的提纲。凡是在太阳病脉证基础上，兼见发热汗出，恶风脉缓的，就叫中风。中，读仲，如箭之中的。但它和卒然倒地、人事不省的“中风”名同而病异。
    太阳病，因脉证治法的不同，论中大致分为两类，一是有汗，一是无汗。有汗的以发热为主名中风；无汗的以恶寒为主名伤寒。风邪属阳，伤人浅而在于卫，卫阳与风阳争则发热；风伤卫使卫不固营，营阴不能内守则汗出；汗出肌疏，而风邪不解，故又见恶风。太阳病脉浮，汗出表虚，故脉象松弛而呈缓象。见此脉证，即称太阳病中风证。
    按：太阳病中风发热，以手扪其皮肤虽热而湿润；太阳病恶寒发热，以手扪其皮肤则干燥灼手；中风恶风、见风则恶，无风则安；伤寒恶寒，虽居密室，近火就温亦不能减。中风的发热、汗出、恶风三症是互为因果的，从临床实践中看到此病在发热的同时而有汗出，常欲揭去衣被为快，但一见风寒则又洒淅恶之。于是，又须衣被覆身以自卫，此时恶风虽去而发热汗出又继之而来。

    二、太阳病伤寒脉证提纲
    【原文】太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。(3)
    【注解】太阳病的伤寒证，是表被寒邪所伤的证候。寒为阴邪，其性凛冽，伤人阳气比中风的程度为重。伤寒也有发热，但不同于中风迅速，必待阳气闭郁之甚始现。然亦有阳盛而病即发热的，故用“或”字未定之词示义。“必恶寒”是同“或已发热，或未发热”作比较的。言发热虽有早晚，而恶寒必定先见，乃因太阳被寒邪所伤，失去了卫外作用所致。中风恶风，伤寒恶寒，但恶寒比恶风为重。中风是汗出恶风，属于表虚，伤寒是无汗恶寒，属于表实。邪有阴阳之分，病有深浅之别，具体见证各自不同，故不能一概而论。“体痛”就是周身疼痛，是伤寒突出的症状之一。寒为阴邪主凝涩，能使营卫不利，不通则痛，故谓“寒主痛”。“呕逆”乃胃气上逆的反映，是寒邪束表而影响于胃，胃气不和所致。“脉阴阳俱紧”的阴阳指尺寸言，伤寒表实无汗，故三部之脉浮紧有力。根据上述脉证，即可诊断为太阳病的伤寒证。
    按：太阳病中风与伤寒，是从太阳病提纲证分出的两类不同证候。太阳中风，邪伤于卫而影响于营，卫强营弱故见发热、汗出、恶风、脉浮缓的表虚证；太阳伤寒卫营俱实，故见恶寒、无汗、体痛、呕逆、脉浮紧的表实证。因此，两证鉴别在于有汗和无汗为其前提。

    三、太阳温病脉证提纲
    【原文】  太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮、自汗出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、语言难出；若被下者，小便不利、直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛<--->；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。(6)
    【注解】温病，是感受温热邪气所引起的疾病。温热伤阴，它和风寒伤阳不同。然温病初犯肺卫，亦有发热、头痛、脉浮等证，故仲景统称之为太阳病。“发热而渴，不恶寒”为温病的特点。反映了温病不同于伤寒，它起病不经传变，即见口渴；且因阳为邪引外无寒束，故虽发热而并不恶寒。
    风温，即温与风搏之证，它同伤寒为病迥然不同。寒邪束表，发汗则邪去而热解。风温为病则不然，如发汗则风可去而温反盛，故周身灼热较前更甚。风温之脉，因其风伤阳，而温伤阴，故脉阴阳俱浮而不紧；风泄津液，温伤肺气，故见自汗出而一身尽重。风温热盛则使人神昏，故多见昏睡之证；温热上壅，故鼻息声鼾而语言难出。此证当以辛凉甘寒为治。医不知而用泻下，则适以伤脏阴而邪气陷；脏阴伤则小便难，目直视；邪气陷则时复失溲而大便不禁。此证不但禁用汗下，更应禁用火疗，如误用火攻，则火热加于温热，则“两阳相熏灼，其身必发黄”。然此证亦有轻重之分，不可不辨。若火邪轻微熏于皮肤，而身发黄色；若火邪剧者，则内逼心神，其证则如惊痫之状；且风从火出，时时发生四肢瘛<----->，或抽搐不开，或缓纵不收，此为误用火攻之逆。
    此证若已误火而复又以火熏取汗，是逆而再逆，误而再误，一逆尚能延日待时而有图治之机，再逆则促短寿命而使人速死。
    按：本节首冠太阳病，是用以与温病比较之意。因温病初起亦有头痛、发热、脉浮等近似太阳病的证候，然温病不恶寒，而有口渴，故与风寒外感证绝然不同。温病是温热之邪伤人之阴，与风寒伤人之阳有质的区别。在治法上有辛温和辛凉解表的不同。这里举温病、风温作为伤寒的类证，以示与风寒的相互鉴别，防止发生误治。其中指出的误火种种变逆，以见温病伤阴之大义。
第二节 太阳病经证
一、桂枝汤证及加减证、禁忌证
    (一)桂枝汤证
    【原文】太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。(12)
    【注解】太阳中风，包括前节中风的全部脉证。切脉轻取即见叫“阳浮”，重按脉软叫“阴弱”，阳浮阴弱乃脉浮缓的互词。“阳浮者热自发，阴弱者汗自出”，是仲景自注文，说明中风发热、汗出的病理。“阳浮”是指卫阳被风邪所伤中而抗邪于外，故见发热；“阴弱”是卫被邪扰不保护荣，荣阴外泄而内弱，故见汗出。“啬啬恶寒，淅淅恶风”，形容畏恶风寒的样子。“啬啬”，读色色，畏缩怯敛的意思。“淅淅”，读析析，如冷水洒身不禁其寒的意思。“翕翕”，读习习，像衣被覆身产生之热，叫翕翕发热，也是对“阳浮者热自发”的补充。
    风邪客表，肺气不利，鼻窍发塞，偶尔气通，则作鼻鸣。有声无物叫干呕，这是表病引起胃气上逆的反映。“桂枝汤主之”，言上述的太阳中风证候，唯宜桂枝汤主治。“主之”的意思是对证施药，不须顾虑，而信任使用。
    【治法】解肌驱风，调和营卫
    【方药】桂枝汤方
    桂枝三两(去皮)  芍药三两  甘草二两(炙)  生姜三两(切)  大枣十二枚(擘)
   上五味，畋咀<---->三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温服令一时许，遍身絷絷<---->，微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗后病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
    【方解】桂枝汤为治疗太阳中风的主方，有解肌驱风，调和营卫，发汗以止汗，发汗而不伤正，止汗而不留邪的功能。桂枝辛温，辛能发散，温通卫阳；芍药微酸，酸则收敛，固护营阴。桂枝与芍药配伍，于发汗之中有敛汗之旨，和营之中有调卫之功。生姜之辛佐桂枝以解肌，大枣之甘佐芍药以和营。甘草甘平，有安内攘外而调和营卫。
  本方的煎服法更为重要。“畋咀”乃把药捣碎的意思。在服第一次药后，要温覆衣被，不但避风寒之袭，而且创发汗之条件；须臾(很短的时间)令患者喝热稀粥一碗，以资助谷气，而增加发汗作用，故啜粥之举是为助药力发汗而设。喝粥后，温服一时许，以遍身絷絷<--->(读淅淅，汗出貌)微似有汗为好，“不可令如水流离，病必不除”。因汗出若多而伤营卫，则病反不愈。若一服汗出病差，则停止第二、三次的余药，可不必尽剂。若第一服而无汗，还可再服；又无汗，可缩短给药的间隔时间，以半日许令三服尽为准。若病重者，可昼夜给药，连服二、三剂，务使汗出病解为目的。服桂枝汤还应禁食生冷、油腻、不易消化、秽恶及有刺激性的食物。
    按：柯琴说：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”考本方倍芍药加饴糖名日小建中汤，治虚劳腹痛、伤寒烦悸、梦遗失精等证；本方加龙骨、牡蛎名桂枝加龙骨牡蛎汤，治男子失精、女子梦交等证。由此可见桂枝汤有调和阴阳之功，而实非他方所能及。本论58条日：“凡病若发汗，若吐，若下，若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。”此仲景治病从阴阳不和而为证治之纲，今又以桂枝汤调和阴阳而为群方之冠，示人辨证论治须从阴阳入手，方能求其根本。
    【附医案】刘某，男，48岁
    初夏患感冒，头痛发热汗出，在发热不堪时，而欲撤除衣被以自适，然稍一遇风则啬啬淅淅而恶风为甚。于是，又须着衣覆被以自卫，然恶风虽去，而发热汗出又来。切其脉浮缓，舌苔白润。辨为太阳病的中风证。投桂枝汤温复，啜粥取汗而病愈。
    【原文】太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。(13)
    【注解】太阳病，不论中风、伤寒等邪，凡见头痛、发热、汗出、恶风等证时，即可用桂枝汤。示人以辨证为主，推广桂枝汤使用范围，而不仅限于中风一证。
     按：桂枝汤虽为治太阳中风的主方，然太阳病或汗或下，而表仍不解，如见发热汗出、脉浮弱弛缓的，仍可用桂枝汤治疗，不必拘执中风或伤寒的框框。
    【附医案】曾治一男性，患荨麻疹，皮肤苦痒，屡治不愈。切其脉浮缓，舌苔薄白，且有汗出恶风证候，投桂枝汤微
汗而瘳。
    由此可见，以上两条好像重复，实际上一条专指治疗中风，另一条则泛指治疗太阳病各种有汗的表证。
    【原文】太阳病，发热、汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。(95)
    【注解】此条应与第12条合观，以见“阳浮者热自发”，为卫中之邪强；“阴弱者汗自出”，为血中之荣弱。荣属阴而卫属阳，阴弱则荣不能藏，邪强则卫不能密，故尔发热又见汗出。“欲救邪风”的“救”字当“解”字体会。此条补充了中风证的病机是卫强营弱和发病的特点在于汗出一证。
    【原文】太阳病，初服桂枝汤，反烦，不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。(24)
    【注解】太阳病，指太阳中风证。“初服桂枝汤”，谓刚喝完第一次药。“反烦不解者”，是药后不见汗出，反增加发热烦闷不解，这是因为太阳经的风邪太盛，病重药轻，不能达到驱邪外出的目的，反而激发邪气的抵抗，故反烦不解。在这种情况下，当先刺风池、风府，疏泻在经之风邪，使阳气不被所郁，然后再续服桂枝汤如法取汗，则风邪自然解散。这种针刺与汤药结合的治法，很有临床意义。
  按：这一条是论服桂枝汤不出汗的反应，应与第46条服麻黄汤发汗后的反应互相对看。风池，足少阳胆经穴名，在枕骨粗隆直下正中凹陷与乳突连线之中点，两筋凹陷处。风府，督脉穴名，在后项人发际一寸，枕骨与第一颈椎之间。


【原文】太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤 (42)
【注解】太阳病外证未解，是发热、恶风寒的表证仍在，当再行发汗以解表。但因脉见浮弱，弱为不足之象，不宜过汗，故宜用桂枝汤。
        按：脉浮弱寓有“阳浮而阴弱”，荣弱卫强之意。此条又有补充37条如脉浮弱的，则不用麻黄汤而用桂枝汤的意思。
    【原文】  太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆；欲解外者，宜桂枝汤。(44)
    【注解】太阳病外证未解，又有大便不通的兼证，故提出不可下，若先下之则为逆。结合90条的“本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆”的条文体会，则先表后里之义自见。
    按：此证不用麻黄汤者，恐峻汗而增胃燥之故。
    【原文】太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。(45)
    【注解】太阳病，用发汗法治疗，是为正治之法。然发汗后而病不解，应考查其原因，是汗不如法，还是病重药轻。医不察此，反用下法。结果，不仅表邪不解，还会引邪人里，形成误治变证。今者虽经误下，而脉仍见浮的，说明病还在表而未入里。“浮为在外，而反下之，故令不愈”为自注句，指出表证误下之非；“今脉浮”以次之文，是说脉浮病仍在于外，当须发汗则愈。然在误下之余，正气先伤，故宜桂枝汤为允。
    按：第15、44、45三条前后连贯很紧，作者指出太阳病或因误下，或未经误下而拖延日久未愈，只要还有外证未解，而脉浮弱的，均可以桂枝汤以解外。文中没有强调“汗出”一症亦可使用桂枝汤发汗。可见，桂枝汤的前后重点而各有不同。
    【原文】  吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。(387)
    【注解】本条原在《辨霍乱病脉证并治篇》，是承386条的吐利止而表不解的出其治法。根据91条的表里缓急的治疗原则，先以理中、四逆辈急温其里。若吐利虽止而身痛不休的，当斟酌使用桂枝汤以缓解其外。此乃因吐下之余，正气受伤，而与一般解表者不同，故以“消息”二字，以示不可猛浪之意。
    按：此条的桂枝汤，无啜粥与温覆取汗的要求，并且提出小“和”，而有少少与服的意思在内。其慎重之处，无非使人小心从事而已。
    【原文】伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。(57)
    【注解】伤寒服麻黄汤发汗，其病已解。经过半日许，其人复发烦热，而脉仍浮的，乃为表之余邪未尽，又继续集结发病，治当发汗以解余邪。然前已发汗，不堪峻汗，故用桂枝汤以代替麻黄汤之治。
    按：此条可与第46条合看，以见服麻黄汤后余热不解的病机和治法。‘‘复烦’’的“烦”字，当“热”字体会。“复烦”就是又发热的同义词。   
    【原文】病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。(53)
    【注解】病，是指一般的疾病，非专指感受风寒而言。经常自汗出的原因，为荣卫不相和谐所致。荣本身无病，叫“荣气和”；荣气虽然未病，但卫气不与之谐，则卫不护荣，荣卫相离而致病。此以荣行脉中而失卫护，卫行脉外而失荣守，荣卫相离而不谐调，故治疗必须发汗而使荣卫相合，则自汗可止。
    按：荣气和，指荣气不病，非调和之义。常自汗出的病机，在于荣卫相离；“复发其汗”，因其自汗而更发之故，加一“复”字，借发汗而使荣卫相合则愈。以荣行脉中，卫行脉外”是引自《灵枢·营卫生会》的“营在脉中，卫在脉外”的意思，而《灵枢·卫气》也说：‘‘其
浮气之不循经者，为卫；其精气之行于经者，为营气。，’然其意义两书重点各有不同。盖《灵枢》是从生理出发，本条则以病理为主。
    【原文】病人脏无他病，时发热、自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。(54)
    【注解】“病人”，指已病之人，非专指中风病人。今脏腑无他病，只有时发热、自汗出而因循不愈。“此卫气不和也，是自注句，说明本病属于卫气的不和，也就是在外的卫气与在内的营气不相和谐。卫不与营和则发热，是阳不得阴；营不得卫之护则汗出，是阴不得阳。营卫阴阳不和，所以有时发热而自汗出。桂枝汤能和营卫、调阴阳，故能治疗此证。然必于未发热之前，服药啜粥，使其微汗，则营卫相和，其病自愈。
    按：以上两条，补出桂枝汤非独治太阳中风汗出，又能治疗由于营卫不和的发热汗出之证。
    此条病本有汗，又复与桂枝汤发汗为何?然汗出为营卫不和之所致，而发汗又为调和营卫之手段，为此，桂枝汤具有发汗以止汗的意义。
    桂枝汤治疗范围：①太阳病中风证，以发热、汗出、恶风为主。②太阳病，无论中风、伤寒，或汗、或下，凡见头痛、发热、汗出、恶风皆可用。③太阳伤寒，发汗后，余邪未尽；或太阳病下之后脉浮而外不解；或太阳病迁延日久脉浮弱者，皆可用。④治病人脏无他病，时发热、自汗出的卫气不和证。桂枝汤的特点，发汗以止汗，发汗而不伤正，止汗而不留邪，调和营卫，健胃降冲，故应用较广。

杏林箫客

(二)桂枝汤的加减证
  1．桂枝加葛根汤证
     【原文】太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。(14)
     【注解】太阳病，汗出恶风，是桂枝汤证。兼见项背强几几(“几”音殊，形容项背拘强，引颈而顾盼不自如的症状)，是风邪客人太阳经，发生气血不利的反映。用桂枝汤解肌祛风，加葛根疏通经脉并能滋润项背的强急。
  按：项背强几几的拘急之证，理应无汗，今有汗，故曰“反汗出”。此条承太阳病头痛，而及于项背，以见太阳循经自上而下的病理反映。
     【治法】疏解太阳经中之邪
     【方药】桂枝加葛根汤方
      葛根四两  桂枝三两(去皮)  芍药三两  生姜三两(切)   甘草二两(炙)  大枣十二枚(擘)
      上六味，以水一斗，先煮葛根减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。
     【方解】本方用桂枝汤解肌以驱风，加葛根疏通经脉，以利血气之行，而解项背之拘急。
      按：宋本此方有麻黄三两，经林亿校正：“此证云汗出恶风，而方中有麻黄，恐非本义也。第三卷有葛根汤证云‘无汗恶风’，正与此方同，是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。”考《玉函》桂枝加葛根汤方，无“麻黄三两(去节)”六字。将息二字，古人缺注，山田正珍氏“将”训以为行，“息”训以为止，言服药之法，病差则不终一剂止之，不愈则服至二三剂，此所谓“将息”也。
  2．桂枝加厚朴杏子汤证
     【原文】喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。(18)
     【注解】“喘家”指素有喘病的人。今又新感太阳中风，表有邪则肺气不利，喘病发作，故用桂枝汤解风邪，加厚朴、杏仁理气利肺以治喘，较单纯用桂枝汤为好。
      按：《千金翼》“喘家”下多“有汗”二字。桂枝加厚朴杏子汤治风寒作喘而有汗出者，但必须同麻杏甘膏汤证相鉴别。麻杏甘膏汤亦见汗出而喘，然兼见脉数、口干、舌红苔黄等热证，切勿忽略。
    【原文】  太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。(43)
    【注解】太阳病下之为逆，导致邪入发生各种变证。今虽误下，其人微喘，肺气不利而表犹未解，此误下之侥悻者，故用桂枝汤发汗以解表，加厚朴杏子利肺以平喘。
    按：以上两条虽皆用桂枝加厚朴杏子汤，但病机并不相同。一为喘家新感，故称“桂枝加厚朴杏子佳”，此乃权宜治法；一为下之微喘，表未解，故称“桂枝加厚朴杏子汤主之”，此乃对证施用，而无复可疑之法。
    【治法】解肌驱风。降气利肺
    【方药】桂枝加厚朴杏子汤方    ’
     桂枝三两(去皮)  甘草二两(炙)  生姜三两(切)  芍药三两大枣十二枚(擘)  厚朴二两(炙、去皮)  杏仁五十枚(去皮尖)
     上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。
    【方解】方以桂枝汤解肌驱风，加杏仁利肺、厚朴理气则喘可止。
    3．桂枝加附子汤证
    【原文】太阳病，发汗，遂漏不止。其人恶风。小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。(20)
    【注解】太阳病，指太阳中风而言，如果不用桂枝汤治疗，而滥用麻黄汤发汗，不但表邪不解，且使卫阳更虚，以致汗出如漏，不能禁止。“其人恶风”原为中风之一证，今复提出，则比未汗前为更甚。“小便难，四肢微急，难以屈伸”是属于过汗之后，膀胱气液受损则小便困难；筋脉不得气液濡润则四肢微急，难以屈伸。似此亡阳脱液，而又风邪不解，故以桂枝汤解肌驱风，加附子补阳摄阴以使漏汗止则液可复，此治病求本之法。
     按：《医学入门》说：“小便难者，出不快也。”盖以“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出。”此证汗漏则液脱，阳虚又不能施化，故见小便难；而又四肢微急，难以屈伸，辨证焦点在于“汗出遂漏不止”。仲景不急于滋阴液而先固阳气，因固阳即所以摄阴，阴不走泄则津液自复，读之耐人寻味。
  【治法】解表扶阳摄阴
  【方药】桂枝加附子汤方
   桂枝三两(去皮)  芍药三两甘草二两(炙)  生姜三两(切)大枣十二枚(擘)附子一枚(炮、去皮，破八片)
  上六昧，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加附子。将息如前法。
  【方解】  因误汗阳气与津液两伤，而风邪在表不解，故以桂枝汤解肌驱风，加附子扶阳摄阴，此强主弱客汗止而邪去之法。
  【附医案】某同事之嫂，病自汗久不愈，虚惫不堪。服参芪等药不下数十帖，而汗出犹未止。一日向余求方，余日：脉沉否?有之；畏寒否?亦有之。日：证乃阳虚而非气虚，是以参芪无效。可试服桂枝加附子汤，固阳以摄阴，兼能调和营卫，或可因之而愈。如所言，凡三剂而汗止。
  4．桂枝去芍药汤证及桂枝去芍药加附子汤证
  【原文】太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。(21)
  【注解】太阳病，若误用下法，治不顺理，导致里虚邪陷。其脉急促者，主正与邪急，在阳而未入阴。“胸满”(满、读闷)主邪从表传胸，有渐入之势，然仍在阳分。故用桂枝汤鼓舞心胸阳气拒邪仍从表解；去芍药，恐酸敛而羁縻桂枝的宣发。
    按：卫气开发于胸中，故太阳邻近于胸。若太阳之邪不解，每有邪陷于胸，发生胸满之证。此时如脉沉紧，则为结胸实证；今脉不沉而促，按之反濡者，反映了正邪争拒，在阳而未入阴，在胸而犹未入腹。然促为阳脉，阳能争则脉促，故知病在阳。胸为表之里，然去表未远，而又属高位，故可用桂枝去芍药治之，此为救阳避阴之法。
    【治法】辛温通阳，因势利导。
    【方药】桂枝去芍药汤方
     桂枝三两(去皮)  甘草二两(炙)  生姜三两(切)  大枣十二枚(擘)
    上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药。将息如前法。
    【方解】方用桂枝汤以鼓舞心胸阳气、透邪出表仍从外解。去芍药之义有二：一因芍药酸苦为阴而不利于胸满；二是芍药有碍于桂枝温通心胸之阳。
    【原文】  若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。(22)
    【注解】  继上证若其人微有恶寒，“见微而知著”，反映了阳虚的本质，故于上方再加附子扶阳，是为正邪兼顾之法。
    【治法】补阳消阴
    【方药】  桂枝去芍药加附子汤方
     桂枝三两(去皮)  芍药三两  甘草二两(炙)  生姜三两(切)  大枣十二枚(擘)  附子一枚(炮、去皮，破八片)
     上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加附子。将息如前法。
    【方解】用桂枝去芍药汤以治胸满，加附子以治恶寒。此证在“脉促胸满”时已伏有阳虚之机，故一见恶寒，便可加用
附子，大力助阳而为扶正之计。
     按：无热恶寒为病发于阴，因胸满未除，恶寒尚微，故仍用桂枝去芍以治上，加附子助阳以温下，此乃上下兼顾之法。
     以上两条，说明太阳病，本以微发汗为佳，若过汗遂漏不止，以致伤阳耗液，出现恶风、小便难、四肢微急等证。阴阳
两伤，治以扶阳为主，故于桂枝汤中加附子。
     若太阳病，本不应下而误下，使在表之邪有机可入。其人“脉促”主正虽伤而犹能力争；“胸满”系邪虽在胸而去表未远，故用桂枝去芍药汤，拒邪仍从表解。若同时见轻微恶寒，则阳虚之证已现，则加附子以扶阳。
      桂枝加附子汤，风邪未解而阳虚；桂枝去芍药加附子汤，表邪已解而阳气不振。方药不同，主治亦有别。
    【附医案】王某，男，42岁，工人
    多年来，胸中发满，甚或疼痛，遇寒则增剧。并伴有咳嗽、气短等证。其脉沉弦而缓，握其手则凉，询其小便清长且多，舌淡嫩、苔白略滑。辨为心胸阳虚，寒邪凝滞而为病。
    为疏：桂枝三钱 炙甘草二钱  附子三钱  生姜三钱  大枣七枚
    患者见方除姜枣外仅三味药，流露不满之色。一周后欣然来告，称连服六剂，多年之胸中满痛得以解除。

    5．桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证
    【原文】发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。(62)
    【注解】发汗后表证已解不应身体疼痛。今出现身疼痛，必须凭脉以决定表里虚实。“脉沉迟者”，脉沉主里、迟主血少气虚，反映了身疼痛是汗后气虚血少不能充养肢体所致。治疗用桂枝加芍药以补荣血，加人参以补血气，加生姜使药力作用于体表，以实荣卫之不足。方名“新加”乃仲景新加之方已非桂枝之旧。
    【治法】补气血调营卫
    【方药】桂枝新加汤方
     桂枝三两(去皮)  芍药四两甘草二两(炙)人参三两大枣十二枚(擘)生姜四两
     上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加芍药、生姜、人参。
    【方解】用桂枝汤调和营卫，加芍药以补血，加人参以补气，加生姜领药力走于外，以治身痛之证。
     按：产后气血双虚而身痛不可耐者，用此方多效。

    6．桂枝去桂加茯苓白术汤证
    【原文】  服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。(28)
    【注解】病有头项强痛、翕翕发热、无汗等症，医生认为是表邪不解，投以桂枝汤发汗；还见心下满微痛与小便不利之”症，医生又认为里有凝结，而治以泻下之法。然无论或汗、或下对此证均无效可言。那么，这是什么病，为什么汗下皆无效?此证乃太阳之邪内陷于腑，腑气不利，水气内停，故辨证关键在于小便不利一证。
    夫病在内者，可以反映于外；病在腑者，可以外应于经。此证头项强痛、翕翕发热为经气不利；心下满微痛、小便不利为太阳腑有水邪凝结，如不利其小便则经、腑之证皆不能除，故用桂枝去桂加茯苓白术汤利其小便则愈。
    【治法】利水以通经
    【方药】桂枝去桂加茯苓白术汤方
     芍药三两甘草二两(炙)  生姜(切)  白术茯苓各三两大枣十二枚(擘)
     上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云：桂枝汤，今去桂枝加茯苓、白术。
    【方解】此证无表邪，故减去桂枝；小便不利，心下满微痛，是水饮内停，故加茯苓、白术淡渗除湿；生姜健胃化饮，以散心下之满；芍药助疏泄，以解心下之痛；甘草、大枣则为培脾制水而设。
     按：五苓散方有桂枝用以解表，其方后要求“多饮暖水，汗出愈”；本证无表，故减桂枝，其方后要求“小便利则愈”。叶天士说：“通阳不在温而在利小便。”小便一利，阳气得通，则头项强痛等证随之而解。自吴谦等人提出留桂去芍以后，在去桂去芍问题上造成了混乱，可见注疏之事不可不慎。
    【附医案】  陈慎吾老大夫生前治一发热患者，屡经医治而发热不退。问其小便不利，胃脘胀满不适，脉沉而弦，舌苔水白。陈老辨为水饮内停，阳气外郁之发热，乃不治热而治水，用本方三剂热退而安。
     桂枝汤加减证，属于外邪不解的：有太阳病项背强几几，反汗出恶风的桂枝加葛根汤证；喘家病中风，或误下太阳微喘的有桂枝加厚朴杏子汤证；太阳病发汗遂漏不止的有桂枝加附子汤证。病邪已离于表的：有太阳病，下之后，脉促胸满的桂枝去芍药汤证；若微恶寒的桂枝去芍药加附子汤证；以及汗后气血双虚而身疼痛脉沉迟的桂枝新加汤证；汗下后病不解心下满微痛、小便不利的桂枝去桂加茯苓白术汤证。我们掌握了桂枝汤的治疗范围，又能随证加减化裁，使它既治中风，又治杂病，举一反三。以推广桂枝汤的治疗范围。

  (三)桂枝汤的禁忌证
  【原文】若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。(17)
  【注解】酒客是指平素嗜酒成癖，不是一次醉酒的人。酒曲蕴郁脾胃，则可化成湿热，往往出现头痛、发热、呕吐等症，治当解酒利湿，慎不可误认为中风用桂枝汤治疗。另外，酒客内有积湿，如患太阳中风，亦当慎用桂枝汤。盖桂枝汤为辛温之剂，辛能助热，甘能助湿，湿热得辛甘之药而壅滞脾胃，势必使胃气上逆而作呕，故仲景注云“以酒客不喜甘故也”。若酒客内无湿热，则桂枝汤亦可服用。
    按：山田正珍主张酒客虽有中风之证，不可执桂枝之成法与之，宜减去甘草、大枣二物以投之。也有人主张于桂枝汤加枳棋子、葛花为得体，录之以供参考。
    【原文】太阳病三日，已发汗，若吐、若下、’若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。(16)
    【注解】考《少阳篇》第267条有“若已吐下发汗温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病。知犯何逆，以法治之”。由此论之，“仍不解者”指病不解而言，非太阳表证之不解。此时桂枝证已罢，而已转成“坏病”。坏者，自败之义，言历经误治而正证自坏。若为医所误，其证不坏者仍可与桂枝汤而不禁。由此可见，“坏病”则桂枝汤已不可用。由于坏病变化多端，故对坏病救治之法，仲景只能示之以原则，即所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。
    本文第二段是论伤寒禁用桂枝汤的问题。桂枝汤治太阳表虚有汗，本为解肌驱风而设。如果是脉浮紧、发热，汗不出的太阳伤寒表实证，切不可与桂枝汤。“常须识此，勿令误也”，为作者叮咛之句，示人要记住：浮紧、无汗是伤寒的麻黄汤证，不能用桂枝汤。
    【原文】太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。(15)
    【注解】太阳病属表证，宜用汗法，驱邪使从表解。若误下使正气不伸反引表邪内陷，故表病宜汗不宜下。今误用下法虚其里，使邪有可乘之机，往往构成各种邪陷里证。但也有的人正气充足，不因误下致邪陷，而有“气上冲”的表现。气，指太阳之气；上冲，指太阳之气犹能抗邪于表，见头痛、发热、脉浮等证，反映了太阳之气与邪斗争向上向外，此时仍可与桂枝汤微汗以解其邪。若是太阳之气不上冲，表证已不存在，邪已入里，就不要用桂枝汤。可与45条互参。
    【原文】  凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。(19)
    【注解】桂枝汤为辛温之剂，对于内热者须禁用。服桂枝汤本不应吐，若素有内痈的患者，则热灼气血，营卫不和，亦可出现类似太阳之证。如误认中风而投桂枝汤，则发汗伤津，药与热搏必吐脓血，反使病情增剧。
    小结：桂枝汤的禁忌证，包括了伤寒脉浮紧，发热汗不出的表实证；太阳病下之后，其气不上冲的阳气内陷证；酒客病的湿热内蕴，胃气不和，营卫失调的类似中风证；或误用汗下等法，导致太阳正证自坏，变成种种的“坏病”；或者其人素有内热，热灼气血，营卫不和证。以上诸证，都须禁用桂枝汤治疗。
    以此类推，由于桂枝汤是辛温之剂，它对时疫温病而阳盛于内，津液先伤，证见口渴舌干，喉痛咽烂等候，此方亦不可滥用。《伤寒例》曾说：“况桂枝下咽，阳盛则毙。”可见古人对桂枝汤的治禁早有明训，须加以注意，而为遵守。本论第29条也提到少阴阴阳两虚之证，亦不可妄投桂枝汤而发其汗。在此为之指明，以免发生遗漏。总之，桂枝汤虽是一个很好的方剂，但它也有一定的局限性和使用上的禁忌。因此，必须预为指出，方能正确使用桂枝汤。
    二、麻黄汤证及加减证、禁忌证
    (一)麻黄汤证
    【原文】太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。(35)
    【注解】表病当分有汗、无汗两类。桂枝汤方是有汗类，麻黄汤方是无汗类。有汗为表虚，无汗为表实。表实证的治疗是用麻黄汤。
     条文共有八证，头痛、发热、恶风、身疼是表虚表实共有症，腰痛、骨节痛、无汗而喘是表实的独见症。伤寒表实无汗，寒性收引，气血凝涩，所以疼痛为突出，古人说：“寒主痛。”寒邪郁滞体表，内合于肺则作喘，这和无汗有关。恶风，是恶寒的互词，不言紧脉是省文，应与第3条合参。
     按：寒束于表，毛窍闭塞，肺气不利则喘；寒邪伤荣，血脉不利则关节疼痛。治用麻黄汤发汗，可以散寒解热，通利荣卫，宣肺平喘。
    【治法】发汗解表，宣肺平喘。
    【方药】麻黄汤方
    麻黄三两(去节)  桂枝二两(去皮)  甘草一两(炙)
  杏仁七十个(去皮尖)
    上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。
    【方解】麻黄配桂枝，辛温发汗，以开荣卫，散风寒，宣肺郁；杏仁利肺平喘，又助麻黄之宣发；甘草扶正和中，剂量不宜大，恐碍麻黄走表之功。
    【附医案】  1967年，余参加北京医疗队，赴甘肃省。时方严冬，冰封雪冻，寒气袭人肌骨，因不慎而患伤寒。自觉恶寒特甚，鼻流清涕，无汗，身热作咳，周身疼痛无以复加，脉浮而紧，舌苔薄白。自拟麻黄汤原方一剂，服后卧火炕上温覆取汗，爽然而愈。察我国的西北、东北等严寒地带，麻黄汤证屡见不鲜。不能说麻黄汤方已过时，而是大有用武之处。
    【原文】太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。(46)
    【注解】文中的“麻黄汤主之”，应接“此当发其汗”之后，此乃汉人倒装文法。太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，虽持续至八九日不解，亦属于太阳病的表实证，故仲景说“此当发其汗”，而治用麻黄汤。服汤后其症状已微有解除，意在言外，尚未痊愈。这是发汗以后，卫分之邪得解，而荣中之邪犹未得解，若此时正气得势，欲驱邪以外出，则其人发烦，目瞑(视物不明)，此症若剧，则其人必衄血，衄则荣中之邪得出，其病则愈。由此可见，发烦目瞑乃衄血之前驱症，其所以出现这种证象，是因为太阳之气闭郁太甚所致，故仲景日：“阳气重故也。”
    按：第24条是论服桂枝汤后的反应，本条是论服麻黄汤后的反应。桂枝汤的反应是由于无汗而反烦，而麻黄汤的反应则是发汗、证已微除，然后才衄而作解。足见阳气闭郁之甚时而邪解并非容易。山田正珍氏认为：“微除”是“须叟”的误写。他认为应同桂枝汤方后“服已须叟”之文相等，录之以供参考。

    【原文】伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。(55)
    【注解】伤寒脉浮紧，为麻黄汤证。若不发汗，则表邪抑郁，而邪无出路。若体强的人而从衄解者，临床亦有之。若其人虽衄，而血出不多，达不到载邪作解的目的，犹如汗出不彻而表邪不解一样。治疗可用麻黄汤发汗，以分消营中之邪，则衄血与表邪同时俱解。
    按：伤寒衄解，每见于阳气旺盛之人，俗叫“出大寒”、或名“红汗”。一衄之后，脉静身凉则愈。若衄而不畅，表证不解，切莫用凉药以冰伏阳气，仍宜麻黄汤发汗，使汗以代衄，则血宁正安而愈。若衄后证变，邪已化热，则另当别论。
    【原文】太阳病，脉浮紧，发热身无汗，自衄者愈。(47)
    【注解】此证为太阳伤寒的麻黄汤证。若不得汗解，邪无出路，其人阳气复盛，邪又不能内传，则使营分之邪郁而变热，迫血上行，载邪外出而作解，虽异于发汗之形式，然其作解则一。
    按：此种伤寒衄解，每见于青壮年阳气有余之人。若老人和婴儿则颇为少见，因其阳气不足，不能拒邪以外出之故。46条论服麻黄汤而病不解，然后作衄则解；本条是未服麻黄汤发汗，而正气拒邪外出自衄则愈。
    【原文】脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。(51)
    【注解】此条承50条“假令尺中迟者，不可发汗”，而论尺脉不迟而浮者，则主病在表，而又不挟虚，故宜麻黄汤发汗。
    【原文】  脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。(52)
    【注解】脉浮而数，寓有紧象之意。亦承50条而论尺脉不迟而浮紧者，为伤寒表实之脉，故可发汗，宜麻黄汤。
     按：以上两条，又有一层意思，凡用麻黄汤者，其脉必以浮或浮紧为依据，若脉沉而不浮者，则麻黄汤切不得用。
     麻黄汤证，为太阳伤寒，表实无汗，此时的寒邪，已从卫而伤荣，它的病情比桂枝汤为重。柯韵伯所总结的麻黄八症，即头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛、发热、恶风寒、无汗、气喘，只缺少脉浮紧，因为已详于第3条中。以上的脉症反映寒邪伤阳的病理特点。如果再概括一点讲，又可缩小为四症，即恶寒、身疼、无汗、气喘。恶寒，反映了寒邪伤阳，“或已发热，或未发热，必恶寒”，可见恶寒是一个主症；寒主痛，伤于寒可使荣卫气血不利，所以“八症”中，疼痛就占了一半，其重要性是可想而知的了；无汗，是四症中的核心症候，反映了寒性收敛，能使皮腠闭塞，把太阳之气液，郁遏于表，所以，虽发热而皮肤干燥无汗；肺之合皮，其荣毛，寒邪束于体表，毛窍为之不利，则使肺气宣降失司，因而作喘。
  伤寒无汗表实，若延迟日久，阳气郁遏过重，虽用麻黄汤发汗，也不能一次将荣卫之邪发出体外，因此，可发生发目瞑欲作衄解的前驱症状。另外，由于汗血同源的道理，故伤寒无汗表实，有自衄作解之机。若衄而不畅，不能载邪外出，仍可用麻黄汤发汗，以分消营中之邪则愈。凡用麻黄汤发汗，必须尺脉不迟，而见脉浮或浮紧者为准，切不可按寸不及尺，犯粗心大意的错误。

杏林箫客

(二)麻黄汤的加减证
  1．葛根汤证
  【原文】太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。(31)
    【注解】此节应同第14条桂枝加葛根汤证合参，方能进一步了解葛根汤的治疗意义。
     桂枝加葛根汤证项背强几几，反汗出恶风，属中风表虚的证候；本节的项背强几几，无汗恶风，属风寒表实的证候。
     按：葛根汤除治无汗的项背强几几，还能治太阳阳明合病必自下利，以及阳明经脉被风寒所伤的缘缘面赤、发热、恶寒、额部头痛等证。
    【治法】发汗通经利血气
  【方药】葛根汤方
   葛根四两麻黄三两(去节)桂枝二两(去皮)  生姜三两(切)甘草二两(炙)  芍药二两大枣十二枚(擘)
   上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌。诸汤皆仿此。
    【方解】此方即桂枝汤加葛根、麻黄而成。麻黄、桂枝发汗解表；葛根疏通经脉治项背强几几；芍、甘调荣，姜、枣和卫。
    【附医案1】崔某，女，18岁病口噤不能张，勉强可张到2．5厘米，如再强之则两颊疼痛难以忍耐。经北京市某医院确诊为“颞颌关节炎”。其脉弦，舌苔白黄相杂。
    察其所病之处，为足阳明胃经所循行。邪客其经，血脉不利，则口不能张开。观其舌苔发黄，是经中有热而非寒，法葛根汤意加减化裁。
    葛根八钱  生石膏八钱  玉竹三钱  丹皮三钱  白芍三钱  钩藤三钱  甘草一钱
    此药以葛根疏通阳明之经脉，生石膏兼清阳明之热，佐以白芍、丹皮、钩藤为凉血平肝息风之法。
    此方服至第三剂，口张能容两指；又服三剂，口张如平人，迄今亦未发病。

    【附医案2】曹家达治封姓工人，病恶寒，遍身无汗，循背脊之筋疼痛不能转侧，脉浮紧。此外邪袭于皮表，故恶寒。况脉浮紧，证属麻黄而项背强痛，因邪气已侵及背输经络，故治以葛根汤方。
    葛根五钱  麻黄二钱桂枝二钱  白芍二钱  甘草二钱  生姜四片  红枣四枚
    服药后，顷刻，觉背内微热，再服，背汗遂出，次及全身，安睡一宵，病遂告愈。

  2．大青龙汤证
  【原文】太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉<---->，此为逆也。(38)
  【注解】太阳中风，概括风寒之邪而言，非指中风一证。脉浮紧，为太阳伤寒表实之脉；发热，恶寒，身疼痛，为风寒表实之证，当用麻黄汤发汗。若因循失治，或者药轻不得汗，以致风寒闭郁不解，阳气不得宣泄，正邪相争，则见烦躁之证。然不兼口渴引饮则非阳明里热。故用大青龙汤峻发在表之邪，以宣泄阳郁之热，则烦躁可解而表证得去。若其人脉不浮紧而微弱无力，且见汗出恶风症候，这是太阳病的中风表虚
证，则不得用本方发汗。若误服本方过汗亡阳，阳气不能充达于四肢，则四肢发生厥逆；亡阳液脱不能荣养筋肉，则见筋惕肉<---->等症，是为治疗之逆。
    按：大青龙汤是在麻黄汤基础上倍麻黄，加石膏、生姜、大枣，故为发汗之峻剂。本证的烦躁，是汗不出所致，和里实证不大便烦躁或里热口渴的烦躁而有所不同。
    【治法】发汗除烦，宣通阳郁。
    【方药】大青龙汤方
    麻黄六两(去节)  桂枝二两(去皮)  甘草二两(炙)  杏仁四十枚(去皮尖)  生姜三两(切)  大枣十枚(擘)  石膏如鸡子大(碎)
    上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁、不得眠也。
    【方解】本方由麻黄汤加减而成，是发汗的峻剂，倍用麻黄佐桂枝、生姜辛温发散表邪，加石膏辛寒以除烦热，甘草、大枣和中以资汗源。此方发汗甚峻，有时难以控制，若汗出多，则以米粉粉身，以止其汗。若已汗出，便停后服；若复服，则汗多亡阳使人虚，而有恶风烦躁、不得眠之变。
    【附医案】某医在我院进修《伤寒论》课，家住农村，回乡探亲时，适值抗旱打井，一壮年社员，汗出如洗，缒绳下井，井下阴冷，顿时汗消，因患身痛、恶寒发热、烦躁难忍，服药无效。其脉浮紧，面赤气粗，某医辨为大青龙证，开大青龙汤原方，甫一服，汗出烧退霍然而愈。
    【原文】伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。(39)
    【注解】大青龙汤为不汗出阳郁之烦躁而设。然亦有在“不汗出”的同时，皮腠之间的水液凝涩不散，而出现周身沉重，甚至酸楚，以及两臂沉重难以抬举；或手指作肿，其脉不紧而缓的，亦可用大青龙汤发泄其水毒使从汗出则愈。
     按：对此条的解释也有人认为是寒邪化热，如尤怡说：“伤寒脉浮缓，脉紧去而成缓，为寒欲变热之证……伤寒邪在表则身疼，邪人里则身重；寒已变热而脉缓，经脉不为拘急，故身不疼而但重，其脉犹浮，则邪气在或进或退之时，故身体有乍重乍轻之候也。”尤怡之说亦有道理，兹录之以供参考。
    【附医案】吕某，男，46岁患两手臂酸重难举，诊脉时抬手都感觉吃力。西医诊为神经炎，注射维生素B无效。其人身体魁梧，而脉来濡缓，舌苔白滑而腻。初诊认为卫虚挟湿，投防己黄芪汤反使病情加重。于是，始悟仲景“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出”之语，乃疏大青龙汤令发汗，果一剂而瘳。

    3．小青龙汤证
    【原文】伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。(40)
    【注解】“伤寒表不解”，谓脉紧、头痛、发热、恶寒之症仍在。“心下有水气”，谓寒饮内停蓄于胃脘。寒饮扰胃，胃气上逆则干呕；水寒射肺则咳；水饮之邪变动不居，故有津液不滋之或渴；水走肠间之或利；水寒滞气之或噎；水气内停之小便不利，甚则少腹胀满。若水寒凌肺而气不下降则作喘。治疗用小青龙汤外散寒邪内蠲水饮。
    按：小青龙汤以散寒蠲饮为称，临床所见往往有表证者少，而无表证者多，然寒饮每从表寒而来，  “形寒饮冷则伤肺”，故此方以肺胃寒饮为治疗之重点。
    【治法】温散寒饮，表里两解。
    【方药】小青龙汤方
     麻黄三两(去节)  芍药三两  干姜三两  五味子半升甘草三两(炙)  桂枝三两(去皮)  半夏半升(洗)  细辛三两
     上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。
    【方解】本方外散风寒，内化寒饮，有两解表里作用，若无表寒，则专一散饮。
     方中麻黄、桂枝发散风寒之邪，细辛、干姜温化肺胃寒饮，半夏涤痰降逆，甘草护正和中。此药辛散为最，恐耗心肾之气，故以五味子之酸收以保心。肾，芍药之酸敛以护荣阴，方能去邪而不伤正。又干姜、细辛、五味子三药相配，为辛散酸收并用，乃仲景治寒饮作喘惯用之法，此亦不可不知。
    按：小青龙汤治寒饮作喘极效，但不宜久服，因能发动冲气，又易伤阴动血。忆1958年冬，予治一喘疾患者，乃寒饮射肺证，投小青龙汤，服之而效，患者甚喜，不与予谋，一连服十数剂之多，时残冬已尽，新春又来，患者突然鼻衄，势甚汹涌而不能止，家人颇为惊慌。后至同仁医院急诊血止，然身体由此而衰，又求余诊，始知其情。噫!过服小青龙之祸可不慎欤!凡临床用小青龙汤而喘势已减，便可以苓桂杏甘汤或苓桂味甘汤善后调理则较为稳妥。
    【原文】伤寒，心下有水气，咳有微喘、发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。(41)
    【注解】本条文之“小青龙汤主之”应接“发热不渴”之后。小青龙汤证的病机是伤寒心下有水气，因而发生咳而微喘与发热不渴的表里证。若服小青龙汤以后，其人原不渴而如今渴的，仲景注为“此寒去欲解”；因寒饮去而阳气布则渴。
     小结：麻黄汤加减证中有葛根汤证、大青龙汤证及小青龙汤证。这三个方证皆是表实无汗，但葛根汤证为无汗恶风而项背强几几；大青龙汤证为不汗出而烦躁；小青龙汤证为无汗表不解而心下有水气。因此，这三个表证同中而有异。葛根汤发汗以利经输；大青龙汤发汗以解烦躁；小青龙汤发汗以平咳喘。如果其人汗出恶风的表虚证，这三个方子都不能服，误服过汗则有各种坏病发生。
     (三)麻黄汤的禁忌证
    【原文】脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也。(50)
    【注解】浮紧是伤寒脉，身疼痛是伤寒证，脉证相合，宜用麻黄汤发汗。“假令尺中迟”，尺脉候里，迟脉是精血不足的反映。里虚不耐攻伐，故不能发汗。“何以知然”是诘问语，追究为什么尺脉迟不能发汗?“以荣气不足，血少故也”，说明是因为营气不足，血液亏少之故。
     按：尺中脉迟而伤寒不解，叫“挟虚伤寒”。许叔微用小建中汤，俟尺脉不迟，然后再用麻黄汤发汗。可供参考。
    【原文】咽喉干燥者，不可发汗。(83)
    【注解】咽喉，人体之要道，肺。肾之脉贯其间。咽喉干燥为肺肾津液不足之证，因此，虽有表证，亦不可用辛温发汗。若强发之，则更劫其阴，必致干燥益甚而变证百出。
     按：虽言咽喉而口舌已在其中。“不可发汗”后，恐有脱落之文字。
    【原文】淋家，不可发汗。汗出必便血。(84)
    【注解】淋家，素患小便淋沥之人，其原因多由于下焦蓄热，津液受损，虽有外感，亦不可发汗。若误汗伤阴，使邪热炽盛，不但津液愈亏，更惧逼血妄行而引起便血之证。
    【原文】疮家，虽身疼痛，不可发汗。汗出则痉。(85)
    【注解】久患疮疡的人，气血腐为脓液，正气已伤，虽有表证，不可发汗。误用汗法，则荣卫更虚，筋脉失其濡养，必发生筋脉强直，肢体拘挛的痉证。
    按：钱潢日：“疮家，非谓疥癣之疾也，盖指大脓、大血、痈疽、溃疡……之属也。”
    【原文】衄家，不可发汗。汗出必额上陷、脉急紧、直视不能<----->，不得眠。(86)
    【注解】衄家，则阳明经血早已先伤，故虽病伤寒亦不得发汗，如误发其汗，则阳明经气更虚而额上皮陷(阳明经脉行于额头)；血脉已虚，无血以润养，则脉拘急紧张，目直视而不能<---->(晌，读镟，义同瞬)，为此故不得眠。
    【原文】亡血家，不可发汗。发汗则寒栗而振。(87)
    【注解】亡血家，指平素有失血疾患的病人。因其血虚，而气亦不足，故虽有表证，亦不得用麻黄汤发汗。《灵枢·营卫生会》说：“夺血者无汗。”亡血发汗，势必阴阳两伤，故其人寒栗而身振摇。
    【原文】汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。(88)
    【注解】汗为心之液。凡经常出汗的人，心气早已先虚，若重发其汗，则邪不解而心益虚，必然发生心神恍惚不明、神虚意乱而不能自主之症，并且小便毕而阴中作痛。此因心与小肠为表里，今心液虚，而小肠之液亦竭所致。与禹余粮丸以敛汗而养心。
    按：禹余粮丸方本缺。魏荔彤认为即赤石脂禹余粮汤。《医宗金鉴》认为“与禹余粮丸”五字为衍文。未知孰是。
    【原文】  病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。(89)
    【注解】病人胃中寒，反发其汗，阳气愈微，胃中冷甚，假如有蛔必不能安，故必吐出。
     按：宜理中汤加乌梅、蜀椒。
    【原文】脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重、心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈。(49)
    【注解】由脉浮数，可知发热恶寒、头项强痛等证同时存在，为病在于表，法当以汗解之。若误下之；非但表邪不解，而又徒伤正气，因出现身重、心悸的气血两虚之证。此时，就不能再发汗了。可待其气血津液恢复便自汗出而愈。
     所以然者，因为患者尺中脉微，反映了肾中阳气不足，故当禁汗。须待正气充实，表里气复，津液调和，而后汗出乃愈。
     按：凡伤寒表实而尺脉不起者，亦可用小建中汤治疗。待尺脉起，再用麻黄汤发汗。
    【附医案】昔有乡人丘生者病伤寒，予为诊视。发热头痛烦渴，脉虽浮数而无力，尺以下迟而弱。予日：虽属麻黄证，而尺迟弱，仲景云：尺中迟者，荣气不足，血气微少，未可发汗。予于建中汤加当归黄耆令饮。翌日脉尚尔。其家煎迫，日夜督发汗药，言几不逊矣，予忍之。但只用建中调荣而已。至五日尺部方应，遂投麻黄汤，啜第二服，发狂。须叟稍定，略睡已得汗矣。信知此事是难是难。仲景虽云不避晨夜，即宜便治。医者亦须顾其表里虚实，待其时日。若不循次第，暂时得安，亏损五脏，以促寿限，何足贵也。(录自《普济本事方》)
     麻黄汤为伤寒表实而设，所以，以无汗而脉阴阳俱紧为主。如果伤寒挟虚而尺脉沉迟不起，则为荣气不足，血少之故，不可用麻黄汤发汗。以此类推，文中指出的咽、淋、疮、衄、血、汗、寒诸般阴阳气血不足之证，虽有伤寒表邪不解，亦当禁用麻黄汤发汗。语云：强人伤寒发其汗(指用麻黄汤)；虚人伤寒建其中(指用小建中汤)，可谓要言不繁而中肯綮了。

杏林箫客

三、桂枝麻黄合方证
  (一)桂枝麻黄各半汤证
  【原文】太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。(23)
  【注解】“一日二三度发”六字，当移“热多寒少”句下。此条以“太阳病得之八九日”九个字为纲，而系以．“欲愈者”、“阴阳俱虚”者与“未欲解”者三证，并辨其治法。此条言伤寒之证，得病有八九天，曾经汗下而病仍不解。现有的症状是寒热如疟，而且发热多于恶寒，发作的次数也较少，每天只发作两三次，这就反映了在表的邪气并不为重；病人也不呕，而大便是可以的，没有什么不正常，这就反映了这个人里气是调和的；再论其脉象，从前的脉浮紧，变成了现在的微缓之象，说明了邪气已衰，正气将欲恢复，故为欲解之兆。若以上的证候，得之八九日之后，而脉微不缓并且还恶寒的，这是经过或汗、或吐、或下以后，其邪虽已解除，然表里之气由此而虚，所谓“此阴阳俱虚”，治当从扶正入手，不可再用更汗、更吐、更下之法。若其人不见恶寒，而面呈发热之色的，反映了太阳表邪不解，阳气怫郁不伸，而表仍未解；且由于不得小汗出，其身必痒。发痒，也是表有邪的反映。此时，如用麻黄汤发汗，则嫌其峻；如改用桂枝汤发汗，则又嫌其缓，仲景故合二方之半，使药力不峻也不缓而恰到好处。
   按：凡外感风寒不解而出现身痒的，此方实有立竿见影之效。
  【治法】发汗透邪止痒
  【方药】桂枝麻黄各半汤方
   桂枝一两十六铢(去皮)  芍药生姜(切)  甘草(炙)麻黄各一两(去节)  大枣四枚(擘)  杏仁二十四枚(汤浸去皮尖及两仁者)
   上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。本云桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服，将息如上法。臣亿等谨按桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个。今以算法约之，二汤各取三分之一，即得桂枝一两十六铢，芍药、生姜、甘草各一两，大枣四枚，杏仁二十三个零三分枚之一，收之得二十四个，合方。详此方乃三分之一，非各半也，宜云合半汤。
  【方解】小邪在表，稽留日久，若不得小汗出，则其人脉浮，发热、面红而身痒。古人说，“痒为泄风”，故以发汗之法为宜。然此证如发汗太多，则可使邪内传阳明。如果不发其汗，又虑表邪内传少阳，故以桂麻合方发一点小汗为宜。

  (二)桂枝二麻黄一汤证
  【原文】服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。(25)
  【注解】凡服桂枝汤发汗，应以“微似有汗者益佳，不可令如水流漓”。如果不按这一要求去做，而发汗太多，则可发生种种变证。但也有的汗出之后，其人不烦渴而脉来洪大的，反映了里虽无热而表邪仍在。洪大为阳脉，主阳气犹能上冲而与邪争，所以可用桂枝汤啜粥取汗则愈，切不可认为脉洪大为病已转入阳明而过早使用白虎汤，反冰伏表邪而不得解。若大汗之后，表邪不解而恶寒发热，好像发疟疾似的，一天发作二三次之多，这就反映了太阳肌表之邪仍然未解，而使荣卫不和则寒热如疟状。治疗当用桂枝二麻黄一汤，续发小汗以解表，则寒热自可解除。
  【治法】小汗透邪外出
  【方药】桂枝二麻黄一汤方
   桂枝一两十七铢(去皮)  芍药一两六铢  麻黄十六铢(去节)  生姜一两六铢(切)  杏仁十六个(去皮尖)  甘草一两二铢(炙)大枣五枚(擘)
    上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云桂枝汤二分、麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方，将息如前法。臣亿等谨按桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个。今以算法约之：桂枝汤取十二分之五，即得桂枝、芍药、生姜各一两六铢，甘草二十铢，大枣五枚；麻黄汤取九分之二，即得麻黄十六铢，桂枝十铢三分铢之二，收之得十一铢，甘草五铢三分铢之一，收之得六铢，杏仁十五个九分枚之四，收之得十六个。二汤所取相合，即共得桂枝一两十七铢，麻黄十六铢，生姜芍药各一两六铢，甘草一两二铢，大枣五枚，杏仁十六个，合方。
  【方解】小邪不解，寒热如疟，仍须发汗解表而使病愈。然大汗之后，又复发汗则以小汗为宜，故取桂枝汤的三分之二，又取麻黄汤的三分之一，可见这种方法是寓发汗于不发之中，以免克伐无辜而更伤正气。
    按：此方药物与桂麻合方相同，惟桂枝剂量略增，麻黄剂量略减，因此，它的发汗力量则逊于桂麻各半汤。

  (三)桂枝二越婢一汤证
  【原文】太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也。不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。(27)
  【注解】太阳病发热恶寒，然发热比恶寒为多，这反应了表邪不解、阳郁将欲化热，故前之脉浮紧，一变而为脉浮弱。此证则不宜麻黄汤之峻汗，然又不得不发一点小汗以宣解阳郁，所以用桂枝二越婢一汤治疗。
  【治法】发汗宣解阳郁
  【方药】桂枝二越婢一汤方
   桂枝(去皮)  芍药麻黄甘草各十八铢(炙)  大枣四枚(擘)  生姜一两二铢(切)  石膏二十四铢(碎、绵裹)
    上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云：当裁为越婢汤、桂枝汤，合之饮一升；今合为一方，桂枝汤二分、越婢汤一分。臣亿等谨按桂枝汤方：桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。越婢汤方：麻黄二两，生姜三两，甘草二两，石膏半斤，大枣十五枚。今以算法约之：桂枝汤取四分之一，即得桂枝、芍药、生姜各十八铢，甘草十二铢，大枣三枚；越婢汤取八分之一，即得麻黄十八铢，生姜九铢，甘草六铢，石膏二十四铢，大枣一枚八分之七，弃之。二汤所取相合，即共得桂枝、芍药、甘草、麻黄各十八铢，生姜一两三铢，石膏二十四铢，大枣四枚，合方。旧云：桂枝三，今取四分之一，即当云桂枝二也。越婢汤方，见仲景杂方中。《外台秘要》：一云起脾汤。
  【方解】此方药味近似大青龙汤，但剂量甚小，故为发汗的轻剂。方中有石膏之清，针对发热多脉微弱的化热之势。仲景恐人不解此理，故以“此无阳也”一语见示。“无阳”，言表邪有向里之势，而与麻黄汤太阳表实证不同，而非指的阳虚。观153条的“无阳则阴独”，则其义自见。
   桂枝麻黄合方，是针对太阳病小邪不解，荣卫不和，仍有发热恶寒以及身痒等证而设。由于病程日久，而邪又不甚，所以，用麻黄汤发汗则恐其峻；如用桂枝汤发汗又恐力弗能及。因此，取两方之长，弃两方之短，寓发汗于不发之中，以解在表之小邪，可云用心之至。
   具体来讲，桂枝麻黄各半汤发汗之力大于桂枝二麻黄一汤。因桂枝二麻黄一汤之证，见于大汗之后，故麻黄剂量必须小于桂枝，此乃不得已之兵。桂枝二越婢一汤，是寒已化热，脉由紧变弱，由恶寒变发热，故必须借用石膏之辛凉，方能改变辛温解表之法，而为清热透邪之用。

第三节  太阳病腑证
    一、蓄水证
    【原文】太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。(71)
    【注解】太阳病发汗，治不为谬，但应微微汗出，才能保存津液而又驱除邪气。如果发汗太过，则津液随汗而耗，使胃中干燥；燥则生热，故有烦躁不眠的症状出现。胃燥液干必引水自救，故有欲得饮水的要求。可少少与饮，以滋胃燥，务以水津濡胃，滋燥润枯，使胃气调和，则诸症自安。
    “若脉浮”以次的文字，则与上述病情不同。作者指出脉浮而微热的太阳经证和小便不利、渴而能饮的水停膀胱的腑证。这种太阳经腑表里同时为病，可用五苓散发汗以利水，两解表里之邪则愈。
    按：“消渴”，非今之糖尿病，而是形容其能饮而已。口渴能饮往往为燥热伤津，轻者饮水可愈，重者当以白虎汤治疗。五苓散的消渴，是津液停聚，气不化水所致，辨证关键，在于小便不利，至于其人舌淡、苔水滑、或脉弦，自在意料之中。
    【治法】发汗利水，两解表里。
    【方药】五苓散方
     猪苓十八铢(去皮)  泽泻一两六铢  白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两(去皮)
     上五味，捣为散，以白饮和，服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。如法将息。
    【方解】此方剂型为散，取其发散之义。猪苓、茯苓、泽泻淡渗以利水，白术补脾助输使水津四布；桂枝辛温通阳助气化、解肌驱风。多饮暖水，以行药力、助汗以行津液。
    【附医案】王某，男，18岁，河北晋县。
     症状：发病时感觉有一股气从心下往上冲，至胃则呕，至心胸则烦乱，至头则晕厥、人事不和；少顷，气下则苏。小便频数，但尿时不畅，尿量甚少。脉沉滑，舌质淡嫩，苔白。
     辨证：太阳膀胱蓄水，水气上冲，冒蔽清阳，证属“水气癫眩”。
     治法：通阳利水。
     方药：泽泻六钱茯苓四钱  白术三钱  肉桂一钱桂枝三钱猪苓三钱此方共服九剂而愈。

    【原文】发汗已，脉浮数、烦渴者，五苓散主之。(72)
    【注解】此条承上文言发汗后表邪不解，水饮内蓄，津液不化之证。脉浮数为表不解，烦渴是渴的很重的意思，此证当有小便不利，反映了太阳蓄水而津液不布，故用五苓散发汗利小便。
    【原文】  伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。(73)
    【注解】  蓄水在下则汗出而渴；蓄水在中则汗出不渴。水在下则用五苓散，水在中则用茯苓甘草汤。
     按：此条应与356条合观，则其证情方备。
    【治法】健胃、温阳散水
    【方药】茯苓甘草汤方
     茯苓二两桂枝二两(去皮)  甘草一两(炙)  生姜二两(切)
     上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。
    【方解】本方用茯苓以利水，桂枝通阳以化水，甘草扶中益汗后之虚，生姜健胃以散水饮之结。此方散水之力大于淡渗，亦不可不知。

    【原文】中风，发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名日水逆，五苓散主之。(74)
    【注解】太阳病中风发热，已六七日，病不解而发生心烦。发热是表证，心烦是里证，反映了表里受邪。渴欲饮水，水入则吐，是津液不化，水邪上逆的反映。这种病叫“水逆”，当有小便不利一症，亦自在言外。
     按：“水逆”的吐，往往吐水而不吐食，所以知其为水邪上逆。

    【原文】太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。(127)
    【注解】此以小便利否而辨别蓄水有在中在下的不同。太阳病饮水多可形成蓄水证，若水蓄中焦未影响膀胱气化功能故其小便自利，水饮逆于心下则心下悸动不安；若小便少者，反映了水蓄下焦膀胱而不出，因之必发生少腹里急之症。
    按：本条辨证关键在于小便利与不利，以判定水停之部位。但应结合其它脉症作为辨证依据，而决定治疗法则。

    【原文】本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。(156)
    【注解】“本以下之，故心下痞”，说明痞症由误下而成，当治以泻心汤，其痞当解。若不解，并出现渴而口燥烦、小便不利等症，则知非为下后脾胃气机失调之痞，而为膀胱失司，水邪停滞，水气上干所致，故宜五苓散，通阳以行水，心下痞自解。
     小结:太阳病蓄水证，又称太阳腑证，多因太阳受邪，气化不利所致。膀胱主藏津液，气化则能出。若气不化水，则水停津聚，反见口渴能饮。饮后则水聚，而无补于津液，故口渴而反能饮。因小便不利而下窍不通，则水无出路，致上逆于胃，故饮而又吐的，叫做“水逆”。治用五苓散通阳行水，外发其汗，内利小便，宣上导下，两解表里则愈。若水不停于膀胱而蓄于胃，则小便自利，故口不渴而心下必悸，则用茯苓甘草汤健胃以散水。

杏林箫客

二、蓄血证
    【原文】太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。(106)
    【注解】太阳病不解，热结于太阳之腑。热与血结，患者精神亢奋，语言动静、或是或非，然犹未到逾垣上屋、不避亲疏的程度，故日“如狂”，此乃瘀血浊热上扰心神所致。“血自下，下者愈”一句，《脉经》改为“下之则愈”，是指用桃核承气汤攻逐瘀血的意思。此病若表不解，虽有少腹急结之症，亦不可攻。待表解之后，攻之亦为未晚。
     按：此证热与血初结，热盛而瘀轻，故有“血自下，下者愈，，的机转。那么什么是急结?“急”，形容不可忍耐，如少腹或痛或胀；“结”言其所以如此，则为热与血的瘀结而成。故“急结”二字刻画了蓄血的症状和病理特点。
     太阳之邪及于下焦气分则病水，如陷入下焦血分则病血。膀胱与小肠同属太阳，如胃与大肠同属阳明之义同。“热结膀胱，，和“胃中有燥屎五六枚”的提法都是以足代手的意思，故热结膀胱，可以体会为热在小肠。心与小肠为表里，小肠之热上扰心神，故呈现如狂或发狂之证。
    【治法】泻热逐瘀
    【方药】桃核承气汤方
     桃仁五十个(去皮尖)  大黄四两  桂枝二两(去皮)  甘草二两(炙)  芒硝二两
     上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服，当微利。
    【方解】据《医方考》说：“桃仁润物也，能润肠滑血；大黄行药也，能推陈而致新；芒硝咸物也，能软坚而润燥；甘草平剂也，能调胃而和中；桂枝辛物也，能利血而行滞。”
    按：此方有泻热破瘀之力，若与抵当汤比，则泻热力大，破瘀力小，故治热与血初结者为合适。
    【附医案】“李某，年二十余，少腹满胀，身无寒热，坐片刻，即怒目注人，手拳紧握，伸张如欲击人状，有顷即止，嗣复如初。脉沉涩。舌苔黄暗，底面露鲜红色，此病已人血分。《内经》云：‘血在上善忘，血在下如狂。’此证即《伤寒论》热结膀胱，其人如狂也。当用桃核承气汤，一剂知，二剂已。”(见《遁园医案》)

    【原文】太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞭满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。(124)
    【注解】此证比桃核承气证为重。因其人少腹鞭满，瘀血业已成形，并且“发狂”亦比“如狂”为重。
     太阳病至六七日，为表邪入里之期，如果表证尚在，则脉当见浮。今脉微而沉，知邪已人里不属于表，表邪内陷，多成结胸，今不结胸，则知邪不在上、中二焦。其人发狂，少腹鞭满，知热与血结在于下焦，因无关于水，故小便自利。血结有形，当下其瘀，用抵当汤主之。
     按：“所以然者”以次，为作者自注句，说明蓄血病因，为太阳表邪，随经内传而瘀热于里。“抵当汤主之”五字，接纛。“下血乃愈”之后，这种写法叫“倒装”句。
    【治法】攻逐瘀血
    【方药】抵当汤方
    水蛭(熬)虻虫各三十个(去翅足，熬)  桃仁二十个(去皮尖)  大黄三两(酒洗)
    上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下更服。
    【方解】水蛭与虻虫善破瘀积恶血，桃仁活瘀生新，大黄推陈致新，四药相配，破血行瘀，攻逐血结。
    按：山田正珍认为“抵当”乃“至掌”之误写，“至掌”为水蛭之别名，其说可参考。
    【附医案】王某，女，22岁
    患精神分裂症，住医院一年余而愈，返家后操理家务如平人，秋初月事不来，延至冬月，其人精神发狂，骂人毁物而病又复发。脉沉而滑，舌有瘀血点。为疏桃核承气汤，月事未下而病如初，乃改用抵当汤。仅一服则月经来潮，下紫黑血块甚多精神遂慧。

    【原文】太阳病，身黄、脉沉结、少腹毂、小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。(125)
    【注解】此条论瘀血发黄的证治。为了引发辨证思维，作者又借用湿热发黄与之比较，使瘀血发黄辨证则更为突出。
     湿热发黄，则热不得越、湿不得泄，其人小便必不利，其黄如橘子色，而鲜明光泽。“无血”，指此证则与蓄血无关。若瘀血发黄，黄色晦暗不泽，而且小便自利，脉来沉结，少腹鞭满，其人如狂，则为血证发黄审实无讹，治疗可用抵当汤攻下瘀血。
    按：此条作者用宾主笔法，以论瘀血发黄证治。夫邪结下焦有水与血之分，故不可相混而论。鉴别之法虽多，关键在于小便之利与不利。如小便不利者，则责为水，小便自利者，则责为血。然瘀血之证，其人必发狂，方能信而不疑。

    【原文】伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。(126)
    【注解】病由伤寒而来，有发热和少腹满的症状，若是蓄水腑证，则必见小便不利，可用五苓散治疗。今小便自利，则无关于水，是热瘀下焦而为有血，治当下其瘀血，宜抵当丸。
    按：瘀热与血结于下焦，应重视腹证：桃核承气汤证是以少腹急结为特点，抵当汤证则以小腹鞭满为特点，抵当丸证则以少腹胀满不鞭为特点。此证无身黄屎黑与喜忘发狂，证情未至于甚，故不可峻攻，用抵当丸缓下为宜。
    【治法】缓攻瘀结
    【方药】抵当丸方
     水蛭二十个(熬)  虻虫二十个(去翅足，熬)  桃仁二十五个(去皮尖)  大黄三两
     上四味，捣分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之。啐时当下血，若不下者更服。
    【方解】“啐”读醉。啐时，即周满二十四小时之谓。本方药味与抵当汤同，然分为四丸，每服一丸，则药力轻而攻势缓，又连渣煮服而无余药，为使药力绵长，消磨瘀滞而称善。
     小结:蓄血的病因是太阳随经瘀热在里，血热相结在下焦小肠。蓄血的脉证与治法：其人如狂，少腹急结的治以桃核承气汤；若其人发狂，少腹硬满，身体发黄，小便自利，脉沉微或结的，治以抵当汤；若其人不发狂，只是身热少腹发满作胀的治以抵当丸。本证为热与血结，若热盛的用桃核承气汤；血瘀甚的用抵当汤；热与瘀俱缓的则用抵当丸。

第四节  太阳经的传变
    【原文】伤寒一日，太阳受之。脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。(4)
    【注解】“伤寒一日，太阳受之”言中风或伤寒，在开始为病的时候，太阳首当其冲，而先发为太阳病。“脉若静者，为不传”，言太阳受邪以后，是否传经，须先验脉。若其人脉搏安静，而不数急的，反映了邪气不甚，仍在太阳之表，故为不传。“颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”，这反映了邪气盛里气不和而有传经的倾向。同时又加上脉搏数急的，故可断定太阳病邪由表传里。
    【原文】伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。(5)
    【注解】“伤寒二三日”，是承上条“伤寒一日”而言的。太阳受邪以后，可以传阳明，亦可传少阳，今阳明证的口渴、烦躁不见，而少阳证的往来寒热、心烦喜呕亦不见，说明邪仍在太阳，没有传经的趋势。
     按：第4、5两条是互相联系，互相发明，以辨传经与不传经。第4条言传经的脉证变化，本条则言所传之经而为阳明或少阳。
     由此可见，传经者有被传之经和已传之证。有证则有经，有经则必有证。所以，传经不以时日言，而以脉证言为准。
    【原文】  太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。(8)
    【注解】理解此条的意义，应先把“行经”和“传经”的概念弄清，以免发生混淆。“行经”与“传经”不同。“行其经”是指太阳本经，而非已传他经之意。《素问·热论》说：“七日太阳病衰，头痛少愈。”故太阳病，头痛至七日以上而自愈的，是邪在太阳本经行尽，随经气来复，正复邪退故有自愈之机。若其病不愈，是邪气盛而正气未复，则太阳之邪欲再作一经。所谓“作再经者”，指太阳过经不解，复传阳明而为并j病之属。此应如何处理?仲景示人用针刺足阳明以强其正而使太阳之邪不能内传，则太阳之邪亦不能久留必自解而愈。
    按：“针足阳明”，可刺足三里穴，此穴是强壮穴，能使人气血旺盛而增强抵抗力；若再针刺趺阳穴，以泻阳明已人之邪则效果更为理想。
    【原文】风家，表解而不了了者，十二日愈。(10)
    【注解】风家，也包括伤寒在内。发汗解表后，而未能完全快畅，身体犹未康复的，此时切不可再发汗，大约经过十二天，俟正气得和，邪气悉解，虽不治也会自然而愈。
     按：此虽以太阳病为例，实际上有很多的病都有类似的情况。古人谓“衰其大半而止之”，即指出不仅要去邪治病，而且要善于发挥病人自身的疗能，这里边实寓有不治而治之法。
     小结:太阳病的传变，有的很快，有的较慢，也有的不传，当视其人的抗邪能力和邪气的强弱而定。辨传经之法，首先要掌握太阳病的证候特点，看它的脉证是否发生变化，作为判断传经与不传经的依据。“脉若静者，为不传”，说明太阳病的脉证没发生变化，就叫做“静”；“脉数急者，为传也”，是脉证发生了变化就叫做“不静”。那么，凡是不静的脉证主邪传于何经?作者说：“阳明、少阳证不见者，为不传。”若已见到了阳明、少阳证也就是说已向里传了。辨别传经有其积极意义，如以预防论，可以“针足阳明使经不传则愈”；如以治疗论，可预知传经的动向，使治疗不落后于病势的发展而掌握了主动权。同时，太阳病也有“行经”之说，它和传经不一样。“行经”指邪在太阳本经的运动，所以它和传经无关。论中的“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也”，就是说邪在太阳而并未传经，最后等待七日来复，正胜邪退则其病可以自解。

第五节  火郁胸隔证
    【原文】发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗、吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。(76)
    【注解】本文第一层意思，是说太阳病的治法，应以发汗为主。若发汗后，其人不能食而水药不能入口的，此为发汗太多伤了胃脘阳气。胃阳一虚则失腐熟之能，故为治逆。此时虽有表证，则应以89条的“必吐蚍”为诫，而不可再发汗。若更发中寒之汗，则汗出阳虚，中寒益甚，势必吐泻交作而不能止。此为发汗变寒之逆。
     本条第二层意思，是论火郁和上述胃寒相反，有对比发明之义。若太阳病经过发汗吐下后，表里之邪已去，惟有余热不解，蕴郁心胸，使人发烦，故称“虚烦”而影响睡眠。此证剧者，则烦郁殊甚，可使人反复颠倒辗转不安，并且心中懊侬，愦愦然而无可奈何。治疗用栀子豉汤，清热开郁，泄火除烦。若兼少气的加甘草以益气；若兼呕吐的加生姜以散饮，并能调和胃气。
   【治法】清宣火郁
   【方药】栀子豉汤方
    栀子十四个(擘)  香豉四合(绵裹)
    上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮服一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者止后服。
   【方解】栀子苦寒下行，以清心胸烦热，且有开火郁之功；豆豉苦寒性宣而散热邪，能透心胸之热以外出。两药相合；能降能宣，故有清热除烦的作用，则实非他药所能及。    ’
    按：本方在服法后，有“得吐者止后服”六字，考栀子豉汤并非涌吐之剂，然在使用时确有药后作吐之事，此因胸脘火热蕴郁之甚，药入而与邪争，病位在上因势利导，正气得伸、拒邪外出则吐。得吐则气通津行，火郁得开而病解。
    按：“虚烦”亦有解为热蕴于胸，而未与痰水有形之物相结，故叫虚烦其义亦通。
    栀子甘草豉汤方
    栀子十四个(擘)  甘草二两(炙)  香豉四合(绵裹)
    上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者止后服。
    【方解】此证若兼少气，为热伤气，故加甘草以益气扶虚。

    栀子生姜豉汤方
    栀子十四个(擘)  生姜五两  香豉四合(绵裹)
    上三味，以水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者止后服。
    【方解】上证若兼呕吐的加生姜以散饮，并能和胃止呕。
    【附医案】王某，男，28岁先患外感，身热不解，继而心烦殊甚，坐卧不安，辗转反侧，难于成眠，心中愦愦而无可奈何。全家惶惶因来医治。其脉数而苔黄，问其大便不秘，小便则色黄，此乃“虚烦”之证。为疏：生山栀三钱淡豆豉三钱服药不久，心胸烦乱尤甚，继而上涌作吐，吐时一身出汗而病愈。
    【原文】发汗，若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。(77)
    【注解】发汗或下之后，正气乍虚，热蕴于胸，发为烦热和胸中窒塞的证候。所谓“热”，指身热；“烦”，指心烦。邪热蕴郁较重，故胸中窒塞不畅。栀子豉汤能宣热开泄火郁，使热不与气结则愈。
    【原文】伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。(78)
    【注解】伤寒五六日，邪未传阳明之时，遂用大下之法，然下后身热不去，外证犹未除；心中结痛，热已内蕴，证比“胸中窒”为重。故用栀子豉汤清热宣郁，伏其所因，得吐而微汗出，则表里之热皆解。
    按：火郁心胸，影响气血而为或窒或痛之症，然方中绝不加利气活血之品，卓见非凡可为后人法。
    【原文】伤寒下后，心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之。(79)
    【注解】本论提到下后腹满而不烦的有两节：①热气传入阳明的实满，以承气汤下之；②脾胃气虚，痰气不运的虚满，以厚朴生姜甘草半夏人参汤温之。提到烦而不满的亦有两节：①热邪不解，胃之气液双虚所发生的虚烦，以竹叶石膏汤治之；②汗吐下后懊侬欲吐之心烦，以栀子豉汤清之。本证心烦腹满，由胸下连于胃，乃热与气壅于胸腹，故以栀子厚朴汤泄其烦满。
    【治法】泄烦热，消腹满。
    【方药】栀子厚朴汤方
     栀子十四个(擘)  厚朴四两(炙、去皮)  枳实四枚(水浸、炙令黄)
    上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。
    【方解】栀子苦寒清烦热，厚朴苦温理气消满，枳实苦寒善泄热结而治气痞。
    按：此方即小承气汤减大黄加栀子。以其人大便不燥而心中烦懊故设此法，然此证热已下移渐侵阳明，自在言外。
    【附医案】董某，女，37岁
    病心中烦懊，不能控制，必须跑出屋外，方得小安，并且脘腹胀满，如有物塞之状。其脉弦数，舌苔黄腻。问其大便不秘，小便则黄。辨为心胸热郁，下及于胃所致。为疏：生山栀三钱枳实三钱厚朴四钱服一剂而病愈。
    【原文】伤寒，医以丸药大下之，身热不去；微烦者，栀子干姜汤主之。(80)
    【注解】太阳病伤寒，医用峻烈丸药大下，其人身热不去，反映邪热未全入里；微有心烦，为热郁而不甚，治用栀子干姜汤清上热温中寒
     按：此证大下伤脾而成寒，身热不去，心中微烦，又为胸、表之热未解，故用栀子干姜汤清上热兼温中寒。
    【治法】清上温中
    【方药】栀子干姜汤方
     栀子十四个(擘)干姜二两
     上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。
    【方解】用栀子清烦热，用干姜温中寒，乃寒热并用各行其事之法。
    【原文】大病差后劳复者，枳实栀子豉汤主之。(393)
    【注解】本条原在《辨阴阳易差后劳复病脉证并治篇》，是为病差后而又劳复发热者设，今归于栀子豉汤类。
     所谓“大病”，有两个意思。《诸病源候论》说：大病者，中风、伤寒、热劳、温疟之类是也。即中风、伤寒均属大病，此其一；大病亦指较重笃的疾病而言，此其二。大病初愈，气血未复，余热未尽，脾胃未和因强力作劳，而又致发热者，是为劳复。劳复之热，乃不尽之余热，因劳而外浮，自内发于。外，故治疗不宜汗解，而应以枳实栀子豉汤宽中和胃、清解”余热。
     按：以方测证，本条劳复当见心烦懊依、胸满腹胀等症。
    【治法】调里和胃，清热除烦。
    【方药】枳实栀子豉汤
     枳实三枚(炙)  栀子十四个(擘)  香豉一升(绵裹)
    上三味，以清浆水七升，空煮取四升；内枳实、栀子，煮取二升；下豉，更煮五六沸，去滓，温分再服，覆令微似汗。若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚，服之愈。
    【方解】方用枳实宽中下气，栀子泻热除烦，豆豉透邪散热。清浆水，又名酸浆水，其性清凉而善走，用以煮药可开胃调中。若兼有宿食积滞，再加大黄以荡涤肠胃，推陈致新。
    【原文】凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。(81)
    【注解】病人旧有微溏而大便不实，其脾肾阳虚可知。栀、豉苦寒走泄，对便溏之人，实非所宜，故为所禁。而又不得不用栀子汤时，则应
     按：如其人犹有烦郁之证，以栀子干姜汤为例。
     凡火郁心胸而无痰水纠缠的则叫“虚烦”证。其证以心烦不得眠，剧则反复颠倒，心中懊依为主。治用栀豉汤清宣火热之邪。若其人兼见少气的加甘草以补之；若呕而胃气不和的则加生姜以散饮；若胸中火郁而影响心肺之气血、或窒或痛的不用更张，仍用本方以解火郁；若胸中火热而向下影响于胃，见心烦腹满，卧起不安，可以栀子厚朴汤清烦而消满；若误用丸药大下，其人身热不去，心中微烦的，则用栀子干姜汤寒热兼顾，清上以温中；若病人脾肾阳虚而旧有微溏的，切勿使用栀子豉汤以伤阳气。
   

杏林箫客

第六节辩结胸、脏结与心下痞证
    【原文】问曰：病有结胸、有脏结，其状何如?答曰：按之痛、寸脉浮、关脉沉，名日结胸也。(128)
    【注解】此条用问答方式以辨结胸和脏结，但重点是论结胸。结胸与脏结均有气血凝结故皆按之而痛，但有轻重之分。
     结胸的脉象是寸脉浮而关脉沉，这是由于阳邪在胸故寸脉应浮，水邪凝结其中，故关脉则沉。一浮一沉而阳中有阴，故
为水热结胸之候。
    【原文】何谓脏结?答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名目脏结。舌上白胎滑者，难治；(129)
    【注解】脏结、是邪气凝结在脏。病从外入而结于脏。脏结为阴，阳虚而有寒，故其人能食而时时下利；结胸为阳，水结热阻，故其人不能食而大便多燥。脏结而中有寒，故关脉小细沉紧，然邪由表人，故寸脉亦浮。若脏结而舌上白苔滑的，为气寒津凝，里阳已衰，而入结之邪又深，这时对其凝结则非攻不可。然正气先虚，早已下利，而又不任其攻，故为难治之证。
    【原文】脏结，无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。(130)
    【注解】脏结无阳证，指外无太阳之表；不往来寒热，指无少阳之半表半里；其人反静不烦躁，指无阳明之里。三阳热证皆无，而舌上苔滑的，则反映无阳则阴独，表里皆寒。联系上条的病机，不但不可攻，亦为难治之证。
    按：《医宗金鉴》说：“舌上白苔滑者难治句，前人旧注，皆单指脏结而言，未见明晰，误人不少。盖舌胎白滑，即结胸证具，亦是假实，舌苔干黄，虽脏结证具，每伏真热。脏结阴邪，白滑为顺，尚可温散；结胸阳邪，见此为逆，不堪攻下，故为难治。由此可知，著书立论，必须躬亲体验，真知灼见，方有济于用，若徒就纸上陈言，牵强附会，又何异按图索骥也。”考其说似从实践中来，故录之以供参考。
    【原文】病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。(131)
    【注解】病发于阳，谓病发在表，误用下法，故日“反下之”。下后里虚，表邪内陷，与胸膈水饮相搏，构成结胸。病发于阴，谓病发在里。里证分虚实，不能一概而下。若不应下而反下，徒伤胃气，使气机不利，构成心下痞证。
    由此可见这两种证候的形成，都是下之太早所致。若下后构成结胸，其邪热偏结于上的，除胸中有结硬的证候，并有项背强急，俯仰困难，自汗出而像“柔痉”的症状，反映不独胸上水热胶结，其项背津液亦为不利。“下之则和”言用大陷胸丸泻下水热凝结，则颈项自可柔和，可无庸他法治疗。
   【治法】缓攻在上热结
   【方药】大陷胸丸方
    大黄半斤葶苈子半升(熬)  芒硝半升  杏仁半升(去皮尖，熬黑)
   上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下。如不下更服，取下为效。禁如药法。
   【方解】水热胶结，势甚于上，项强如痉，故用大黄、芒硝苦咸寒以泻其热；甘遂为逐水之峻药合硝黄以疏通水热胶结；葶苈、杏仁泻利肺胸之水结，但药力太峻，又恐一掠而过，不能尽除其邪，故制以白蜜之缓恋，剂量仅服一丸，则变峻为缓。“一宿乃下，如不下更服”，说明它比大陷胸汤为缓。

一、结胸证
  (一)热实结胸证
  大陷胸证
    【原文】太阳病，脉浮而动数，浮则为风、数则为热、动则为痛、数则为虚；头痛、发热、微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊侬，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。(134)
    【注解】此条分成三段解释。从“太阳病，脉浮而动数”至“微盗汗出而反恶寒者，表未解也”为第一段。作者从脉证说明此时太阳之表邪而犹未解；从“医反下之，动数变迟”，至“阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之”为第二段，说明误下之后，脉证皆变，膈内拒痛，客气动膈，阳气内陷，而不能上冲，则心下因硬，成为结胸之证，治用大陷胸汤泻热破结；从“若不结胸”至“小便不利，身必发黄”乃为第三段，说明如不成结胸，则有湿与热合，热不得越，湿不得泄的身必发黄之症。论病有始终，辨证分上下，而又突出太阳病误下构成结胸的原委，使人读之不倦。
    【治法】泻热逐水
    【方药】大陷胸汤方
     大黄六两(去皮)芒硝一升甘遂一钱匕
     上三昧，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓；内芒硝，煮一两沸；内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。
    【方解】大黄、芒硝苦咸寒以泻心胸热结，甘遂峻攻水饮之凝聚，三药相得，以专攻水热凝结为能事，以药后得快利为目的。
    【附医案】李某，女，15岁，大连人。
    症状：发热头痛，周身不适，五六日后，突然发现上腹部酝疼痛，每到下午则发热更甚，乃到医院诊视，诊断为急性腹膜炎，留其住院，其父因经济负担，乃转请中医治疗。
    切其脉紧而有力，舌苔黄厚，大便已七日未解，小便色红而少，不欲饮食，时发谵语，周身亢热，腹肌板硬疼痛拒按。此证从不大便、谵语、潮热分析，应属阳明燥热成实的大承气汤证。然从腹部泛发性疼痛板硬拒按，与舌苔虽黄厚不燥分析，则又非大承气汤证。此证乃由外感失治，邪热内陷，同水饮相凝结而成为大陷胸汤证，观其脉紧、心下痛、按之石硬为大结胸三症皆备，故治当急下。
     大黄二钱  芒硝二钱冬瓜子五钱  生苡米五钱甘遂末三分(另包)令先煮大黄，汤成去滓，内入芒硝，火上一沸，再下甘遂末和匀，嘱分两次服。初服约一时许，大便泻下，但不甚快，又将第二服分其半与之。服后不久，大便畅通，水与大便齐下，约半痰盂多，患女身热腹痛顿消，腹肌变软，胃纳亦开，乃令糜粥自养。

    【原文】伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石粳者，大陷胸汤主之。(135)
    【注解】伤寒至六七日，为表邪传里之期，虽不因下，亦可构成结胸实证。脉沉主内、主水，脉紧主实、主痛。心下痛按之石鞭者，主水热坚结，属于大陷胸汤证。
    【治法】攻逐水热凝结
    【方药】大陷胸汤方(见前)
    【原文】  伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主之。(136)
    【注解】此条用假宾定主的笔法，以辨什么是热结，什么是水结而出其方治。“伤寒十余日，热结在里”，意在言外当有大便秘结之症。热结在里，大便秘结，法当泻下；若其人反往来寒热的，则是阳明少阳并病，故不用承气汤而与大柴胡汤，以解阳明、少阳两经之邪。此证当有胸胁苦满，方与“水结在胸胁”之文互相对照。如果但结胸而无热证的，这是由于热与水结，热在水中，自无阳明之大热和少阳之往来寒热可辨。结胸虽亦有热，但不若燥热之邪为甚。水热互结，以水为主，故称“水结在胸胁也”，此证当有胸胁、心下疼痛之症，亦自在言外。水与热结于上，而不能越出，故“但头汗出”而周身无汗。治疗应以大陷胸汤荡涤水结。大陷胸汤方见前。
    按：此条论水结在胸胁而有类似大柴胡汤证的证候，但结胸无大热而但头微汗出。则又与大柴胡汤的热结在里，复有往来寒热的证候迥然不同．为医者应于同中求其不同，这就是辨证的眼目。大柴胡汤方见《少阳病篇》。

    【原文】太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹鞭满而痛不可近者，大陷胸汤主之。(137)
    【注解】本节的不大便、日晡时潮热、腹部硬满而痛，与阳明胃实证颇近似，但如果认真分析，则又有所不同。如小有潮热则不似阳明病的大热；从心下至少腹硬满而痛不可近，则又比阳明病的绕脐疼范围为大，并且疼痛的情况也为严重。因此可辨为结胸又兼阳明内实。此病，由于重复发汗，而又进行泻下，以致先伤阳明津液变成内燥；误下太阳陷入之邪，与胸腹腔的水液相搏结，因而成为结胸。治用大陷胸汤峻泻胸胁及胃肠凝结的水结和热结。若用承气汤但泻肠胃之燥而不能治胸胁腹部之水，故不能愈。
    按：“日晡所”，指下午申时前后的时间。如果我们把13l条的大陷胸丸证同看，则结胸有类太阳项亦强之症；若同137条的不大便五六日，舌上燥而渴等症同看，则结胸有类阳明内结燥实之症。作者把结胸病变从上到下层层分析，指出其中的异同之处，确是在辨证方面引人人胜。
    【原文】结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。(132)
    【注解】此示人治疗结胸证要注意脉证的分寸，切勿过早使用大陷胸汤。结胸为阳邪内陷，法固当下，然必俟其里实已成，表邪已去为准
    若其人脉尚浮为表邪未解；浮而且大则为正虚。这种浮大不实之脉，反映了表邪犹未尽人，里邪犹未全实。此时若不察病变部位，不审邪正虚实，遂用大陷胸汤以求峻下，则使表邪反乘机内陷，而正气又因误下成虚，正虚邪盛，故其病预后不良。
    【原文】结胸证悉具，烦躁者亦死。(133)
    【注解】  此条承上文指出不应下而下之过早，固为孟浪之举；若是应下而不下，导致邪实而正败，同样也是有危险的。正如成无己所言：“结胸证悉具，邪结已深也。烦躁者，正气散乱也，邪气胜正，病者必死。”可见上条的精神是里实未成不可下之过早，而本条则又指出治疗结胸亦不可因循观望。两条结合体会，则方不致于片面。

  2．小陷胸汤证
    【原文】小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。(138)
    【注解】小结胸的病位，比大结胸为小，只局限在心下；小结胸的症状也比大结胸为轻，它按之始痛，不按则不痛；且脉浮滑而不沉紧，故叫做小结胸病。
  按：此证脉浮主热，又主邪浅，脉滑则主有痰，所以小结胸的病理是痰热相结，故用小陷胸汤治疗。
    【治法】清利痰热
    【方药】小陷胸汤方
     黄连一两  半夏半升(洗)  栝蒌实大者一枚
     上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，去滓；内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。
    【方解】  黄连苦寒泻心下热结，半夏辛温善涤心下痰饮，栝蒌寒润能下痰热之滞，又有活血消炎的功能。三药相合，能涤心下痰热之邪而从大便排出体外。
    按：大陷胸汤用大黄，此用黄连，泻热有大小之分；大陷胸汤用甘遂，此用半夏，涤饮而有大小之分；大陷胸汤用芒硝，此用栝蒌，软坚下结亦有大小之分。两方皆三味药组成，治疗目的颇相近，但药力峻缓悬殊，所以名分大小。据《伤寒总病论》载，服药后“微解下黄涎即愈”。验之临床，确如所言。
    (二)水热凝干表和寒实结胸证
    【原文】病在阳，应以汗解之；反以冷水撰《》之。若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散；寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。(141)
    【注解】此条应分两段：第一段言水热凝结于表；第二段言寒实内结于胸。结合以上条文对比：水热结在表同水热结在里不同；寒实结胸同热实结胸也不同。而作者对照发明，以尽辨证分治之法。
    “病在阳”指表未罢，而发热未除，故“应以汗解之”。如不发汗，“反以冷水濮《》之”，“若灌之”。濮《》，指以水喷身；灌，指以水浴身；是说医生采用水疗，意在劫其热。“其热被劫不得去”，言身热虽暂时被冷水劫退，然从根本上讲是不能够去掉的。“弥更益烦”，形容其热从此而反更甚。“肉上粟起”，是因水寒外束，肤热被激，热无出路，则汗孑L凝聚不开，故肉上粟起而如鸡皮。“意欲饮水，反不渴者”，乃火热结于表而未人里的反映。治法应消皮下之水热，用文蛤散；若病重药轻而不差的，则可与五苓散两解表里方愈。
     第二段是说“寒实结胸”的证治。所谓“寒实”是指水饮寒冷所结之实邪而言。寒痰水饮使心胸之阳受阻，则可见胸脘疼痛与喘咳等症。此证既称之为实，其人大便必当秘结。作者用“无热证”三字以与大结胸证鉴别，意在言外，他无发热、烦躁等热象。故治疗当用三物白散温攻其邪。
     按：本文第二段的“小陷胸汤”与“亦可服”等字皆为衍文，当删。
    【治法】清散皮腠水热
    【方药】文蛤散方
     文蛤五两
     上一味为散，以沸汤和一方寸匕服，汤用五合。
    【方解】文蛤，甄权说：“治水气浮肿，下小便。”本方取其消散皮下之水，清解郁留之热。柯韵伯认为此方即《金匮要略》之文蛤汤(指麻黄汤去桂枝加文蛤、石膏、生姜、大枣)，其说不司从。
    【治法】攻逐寒邪凝结
    【方药】白散方
     桔梗三分  巴豆一分(去皮心，熬黑，研如脂)  贝母三分
     上三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服，强人半钱匕，赢者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。身热皮粟不解，欲引衣自覆，若以水濮《》之洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。
      按：“身热皮粟不解……与芍药三两如上法”49字，均系衍文，拟删。
    【方解】寒实结胸而无热证，其治疗之原则是：非用大热不足以开其水寒之势；非药力峻不足以破其实邪之结。方用巴豆辛热大毒之品能逐寒邪而破水饮之凝，贝母解郁开结，桔梗开利肺气载药上行。散者、散也，取其迅速以散邪结之意。然一次只服三分，又以白米饮和服，勿乃保胃气之失，而又避其太悍伤正欤?
     按：此方治寒冷食物填塞太仓而致脘腹剧痛等证有效。结胸证分两类，一名热实结胸，一名寒实结胸。
      热实结胸又分为三类：①大陷胸丸证；②大陷胸汤证；③小陷胸汤证。．
      大陷胸丸证：是水热之邪偏结于上，除胸部鞭痛以外，其人复有项亦强、如柔痉状的特点。
      大陷胸汤证：是水热之邪结于心下，或旁及于胁，或从心下至少腹，而见心下痛，胁痛，或从心下至少腹按之石硬而痛
不敢近，脉沉紧，不大便，日晡所小有潮热等症。
      小陷胸汤证：病位局限于心下，按之始痛，或不按亦痛，脉见浮滑。
      大陷胸汤的病理，是水热凝结的急性病变而胸、腹部内膜所发生的炎症变化为主。
      小陷胸汤的病理，是痰热结于心下，而使胃中的血络发生凝结而成。
      若大陷胸汤证悉具，脉沉紧者当下。如因循不下，因而发生烦躁者死；若脉不沉紧而浮大者，主邪犹未成实，若下之太
早者亦死。
  
      寒实结胸证：胸脘疼痛，大便秘结，与实热结胸相似，但无发热和烦渴等热症为别。
      寒实结胸的病理，是水饮寒邪内结，使心胸胃脘阳气受阻的一种病变。治用三物白散。

    二、脏结证
    【原文】病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死。(167)
    【注解】“病胁下素有痞，连在脐傍”，指其人素有或疝或积之旧疾而与肝脾之寒邪有关。若感新寒而病发，痛引少腹厥阴肝经而控引睾丸与阴筋，反映了寒邪太甚，而肝肾无阳以温，则为阴寒脏结之死证。