《伤寒论.申景旺评》323-325条

中医小陈

    少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。方二十二。[323]
    甘草二两，炙 干姜一两半 附子一枚，生用，去皮，破八片右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。
    评注：这条“少阴病，脉沉者”，是正常现象；而“急温之，宜四逆汤”，明显就是危言耸听！
    这里连续四个条文，不但方证不全，而且都有些问题！应该与王叔和有关。
    少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。二十三。方依上法。[324]
    评注：这条可能是将两段错简到一起了。条文有些混乱，整理一下即：少阴病，始得之，手足寒，脉弦迟；饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，不可下也，当吐之；若膈上有寒饮，干呕者，此胸中实，不可吐也，当温之，宜四逆汤。
    第一段，少阴病，始得之，手足寒，脉弦迟者；弦迟之脉当有所去，所以饮食入口则吐，心中温温欲吐；心中即胸口处，温温同愠愠，愠，烦的意思；就是心中烦想吐；复不能吐，复，又的意思，即吐不出来；不可下也，当吐之；这是提出来的处理方法。少阴病在初期时，因为人体津血趋外祛邪，导致胃肠道的消化、吸收功能下降了，不但不能饮食，反而想吐；这时不能泻下，应该吐出来，有利于津血外出抗邪。
    第二段，若膈上有寒饮，干呕者，此胸中实，不可吐也，当温之，宜四逆汤。此处的胸中实，应该是指肺中有寒饮；寒饮不能吐，应当温之；四逆汤虽非正对之方，但治疗的大方向还是正确的！
    少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣反少者，当温其上，灸之。《脉经》云, 炙厥阴可五十壮。[325]
    评注：这条“下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣反少者”，其中脉微涩，不论是脉稍微有些涩，还是脉微而涩，都是太阴厥阴合病了，只是人体虚弱的程度不同而已。“当温其上，灸之”；明显是医经家的言论。而“《脉经》云,炙厥阴可五十壮”；在孙本《伤寒论》中也有，应该是传抄者所为！

中西医融合观

      323    少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。
甘草炙，二两  干姜一两半，  附子生用，去皮，破八片，一枚
        右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大 附子一枚、 干姜三两。
【解读】
四逆汤去甘草，名干姜附子汤，治阳气乍虚之“昼日烦躁不得眠，夜而安静”证（61条）；四逆汤重用附子、干姜，名通脉四逆汤，治阳虚阴盛而虚阳被格于外的格阳证（317条）；四逆汤去甘草加葱白，名白通汤，治阳虚阴盛而虚阳被格于上的戴阳证（314条）；通脉四逆加猪胆汁汤（390条）；白通加猪胆汁汤（315）；四逆汤加人参，名四逆汤加人参汤，治霍乱吐利致亡阳脱液证（385条）；四逆汤加人参、茯苓，名茯苓四逆汤，治阴阳两虚之烦躁证（69条）。以上均为四逆汤的加减方。
四逆汤证是《伤寒论》中常见的证，除了少阳病篇外，其余各篇中均出现了四逆汤证。归纳其病因是：误用汗、吐、下法或剧烈呕吐、腹泻所致阳虚诸证加重而成。临床表现为四肢厥冷、踡卧形寒、面色苍白、脉微等，进一步发展为阴盛格阳证（白通汤、通脉四逆汤证）或人参四逆汤证，最终发展为脏厥、脱证而死亡。现代中医早就认为：“本厥脱证……相当于各肿原因引起的休克”，并为厥脱证下了一个类似于休克的定义。现代医学也认为，休克与祖国医学描述的“脱证”、“厥证”有相似之处。可见厥证与休克关系之密切。
现代医学认为不同类型的休克各有特点，但重要生命器官微循环灌注量不足（阴阳不相顺接）是各种休克共同的发病基础。按微循环变化的时相及临床表现，休克分为三期，以失盐失水低血容量性休克表现比较典型。
（1）代偿期：休克始动因素引起交感一肾上腺髓质兴奋和大量儿茶酚胺释放，使微动、静脉口径缩小，毛细血管前括约肌收缩，血液进入真毛细血管网减少，这一现象在皮肤、肌肉及肾脏较为显著，临床上出现颜面苍白、四肢厥冷、恶寒、口唇及指端发绀、脉快、脉压小等，与四逆汤证的临床表现相一致。
（2）进展期：（失代偿期、淤滞期）当病情进一步发展，微循环中血管自律性运动首先消失，终末血管对儿茶酚胺反应进行性降低、微动脉、毛细血管前括约肌麻痹，血液大量停滞于毛细血管网，微循环灌注量进一步减少，临床表现烦燥不安或意识不清，皮肤淡红湿润，口唇发红，血压低、尿量少，此与阴盛格阳证（通脉四逆汤、白通汤加猪胆汁汤证）相类似，对于淤滞不明显的四逆汤虚寒证加重者是人参四逆汤的适应症。(人参四逆汤证更为常见。)
（3）难治期：此期微血管反应性显著下降，毛细血管出现无复流现象，当血压回升时，心脏等重要生命器官微循环灌注量无明显恢复（再灌注损伤），终使回升的血压再度下降而死亡（脉暴出者死）。临床表现皮肤粘膜发绀，四肢厥冷如冰，体温下降，神志不清昏迷等，与脏厥及脱证的表现一致。
在感染性休克中，革兰阴性杆菌所致的内毒素性休克，多属心脏排血量降低，外周血管阻力增高的低排高阻型休克，亦称为冷休克，常表现为末捎血管痉挛、四肢逆冷，皮肤潮湿，血压下降，心排血量降低和酸中毒，若不及时救治，最终成为低排低阻型休克而难以康复。革兰阳性球菌引起的外毒素休克，部分患者可表现为外周血管扩张，四肢末端温暖干燥，心排出量正常或增加，外周血管阻力降低的高排低阻型休克，亦称为暖休克。若不及时救治也可向冷休克及低排低阻型休克发展。无可否认的临床表现是革兰阴性杆菌所致的内毒素性休克以冷休克多见，革兰阳性球菌引起的外毒素休克，常表现为暖休克。霍乱弧菌引起的呕吐、腹泻是一个典型例子，霍乱弧菌所分泌的肠毒素（外毒素）能迅速与空肠上段细胞结合并进入细胞内，激活腺苷环化酶，使三磷酸腺苷变成环磷酸腺苷（cAMP）大量环磷酸腺苷聚集在粘膜细胞内，发挥第二信使作用，刺激陷窝细胞分泌氯离子并可能分泌碳酸氢根离子，同时抑制绒毛细胞对氯和钠离子的吸收，由于肠粘膜分泌增强，加收减少，因而大量肠液聚集在肠腔而形成剧烈水样腹泻，迅速引起低血容量休克。这与阴盛格阳证一致，是通脉四逆加猪胆汁汤（390条），白通加猪胆汁汤（315），通脉四逆汤（317条），白通汤（314）的适应症。
【药物药理研究】
回阳救逆法，迄今已成为中医救治各类休克的一个极为重要而有效的治法。
四逆汤有强心作用，对离体兔心冠脉流量，心肌收缩振幅明显增加，而对心率影响不大。四逆汤有抗休克作用，对失血性休克具有明显的升压作用。对小肠缺血性休克有保护小肠，阻断致休克不可逆发展的肠道因素的形成作用。对垂体-肾上腺皮质系统功能有兴奋作用。有调整胃肠功能的作用，能够缓解平滑肌的痉挛，而有较强的镇痛作用，对腹泻、腹痛、胃痛都有效。四逆汤及人参四逆汤可改善微循环使血液粘稠度降低，流变性增加，血流速度加快，血流量增加，使各脏器灌注情况改善。能改善单核-巨噬细胞系统吞噬活性，提高机体免疫力。这些都对其抗休克作用有重要意义。
人参能增加机体对非特异性刺激的适应能力。具有适应原样作用，对中枢神经系统的兴奋及抑制过程有调整作用，并有抗过敏性休克作用。参、附同时运用对加强四逆汤强心升压从而改善血液循环障碍及调整全身各种功能的作用均十分显著，参附注射液对大肠杆菌内毒素所致的中毒休克有一定的治疗效应。
心脉灵注射液（人参皂甙、猪胆汁、附子总碱、干姜挥发油、甘草次酸）动物试验有升压作用，对内毒素休克有明显的保护作用，能增强红细胞的静电斥力，减轻红细胞的聚集，改变血液的粘稠度，改善血流，增强组织的血流灌注量。猪胆汁有消炎抗过敏作用，胆酸有抗过敏性休克作用，对痢疾杆菌、金黄色葡萄球菌、沙门氏菌、大肠杆菌有抑制作用；大剂量胆酸钠对离体肠管有抑制作用；胆汁或胆盐口服后可增强胆汁分泌，使脂肪容易消化；有扩张血管，增强肠血液循环的作用。通脉四逆加猪胆汁汤（人参、甘草、干姜、附子、猪胆汁，相当于心脉灵注射液）的抗休克作用，调整胃肠功能的作用，比四逆汤更加强大。而且具有明显的抗菌作用。
关于人尿的作用，早在上世纪60年代，有人发现尿毒症病人体温较低，但是经过血液透析后体温又回升，因此推测尿中可能含有降温物质。现已证明，正常人尿中的确含有一种降温物质，能够降低人和动物的体温，并称其为内生制冷原，现在已经能从尿中提纯，是分子量为39KD的蛋白质。另外一些学者研究发现，尿中还存在一种尿调制素和IL-1抑制蛋白，二者都能抑制IL-1的活性，前者还能加速TNF的清除。
综上所述，四逆汤、人参四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤对于因剧烈呕吐、腹泻而引起的轻重程度不同的失盐失水性休克有治疗作用。

中西医融合观

324   少阴病，饮食入口则吐；心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之；若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。
甘草二两，炙    干姜一两半    附子一枚，生用，去皮，破八片
右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
【词解】
温温欲吐：是欲吐不吐，心中自觉泛泛不适的症状。
【解读】
前已述及四逆汤对于失盐失水低血容量休克有预防和治疗作用，营养不良慢性低血压是四逆散的适应症，紧接着323条“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”324条 “少阴病，……若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。”中医认为，少阴病的脉沉应当是沉而微细，脉象沉而微细是低血压休克的表现，所以“少阴病，脉沉者”是指营养不良达到了低血压休克的程度，应当急用四逆汤救治。“少阴病膈上有寒饮，干呕者”，是指营养不良合并有胃肠道症状，四逆汤除了具有救治休克的作用外还有调节胃肠功能的作用，所以营养不良合并胃肠道功能障碍时也是四逆汤的适应症。
【四逆汤药理研究】
（1）抗休克作用   本方对失血性休克、内毒素性休克、心源性休克以及肠缺血性休克均有显著保护作用。四逆汤用于肠缺血性休克时，主要作用于肠道，阻断致死性休克不可逆发展的肠道因素的形成。对于急性失血而引起的四逆汤证动物，经用四逆汤治疗后，可见血压明显上升，心率减慢，从而显示良好的强心、升压效果。对于内毒素休克四逆汤能显著降低死亡率，延长成活时间，动脉压显著升高，抑制皮肤四肢温度的急剧降低等。
（2）强心和升压作用   四逆汤能升高血压，对微循环也有调节作用，这已被用于临床抢救休克和动物实验所证实。实验证明，本方对离体兔有显著的强心作用，可使心肌收缩幅度增大近1倍，同时可见冠状动脉血流量显著增加，而对心率无明显影响。本方还具有直接强心作用。本方具有显著的强心作用不仅是其抗多种休克的主要药理基础之一，而且对于其它一些心血管衰竭性疾病，如心衰等也有良好的影响。
（3）有调节胃肠功能的作用，能够缓解平滑肌痉挛，有较强的镇痛作用，对胃痛、腹痛、腹泻都可受到明显治疗效果。
（4）四逆汤初步具备防治激素治疗弊端的作用。
（5）附子与甘草、干姜同用，其增加动脉血压、加强心收缩力的作用，在强度和持续时间上都超过附子，同时可使附片毒性大为减低，毒性降低与所含生物碱含量关系不大。
325   少阴病，下利，脉微濇，呕而汗出，必数更衣，而反少者，当温其上，灸之。（脉经云，灸厥阴五十壮。）   
【词解】
必数更衣，而反少者：大便次数多而量反少。
当温其上，灸之：即温灸上部穴位，如灸百会穴。
【提示】
本条表示少阴病使用灸法的适应症。