呕吐哕下利病脉证第十七 第24条

中西医融合观

第24条
【原文】
　　夫六腑气绝于外者，手足寒，上气，脚缩；五脏气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁。
【词解】
　　气绝：指脏腑之气虚衰的意思。
　　脚缩：指小腿肌肉不时挛急、收引。
【释义】
　　人体以脏腑为本，五脏六腑各司其职，六腑属阳，阳主卫外，其气行于表；五脏属阴，阴主内守，气行于里。所谓“六腑气绝于外”“五脏气绝于内”是指脏腑气衰，外不足以行表，内不能固守封藏的病理而言。六腑以胃为本，诸脏皆受气于胃，故胃阳一衰，则诸腑之气皆衰。胃虚不化水谷，受纳和降失职，胃气上逆故呕吐，或哕；上焦不能受气于中焦，宗气因之不足，肺失肃降故上气喘促；下寒不得温煦，寒凝筋脉不能舒张，故踡卧脚缩。五脏以肾为先天之本，脾为后天之本，诸脏之气发源于肾，并受后天脾气的充养，故五脏之气不充，关键是脾肾气衰。初期以脾病为主，脾虚失运，水谷不得腐熟，寒湿下行而不能自主，故利下不禁。久必及肾，肾阳虚衰，固封失职，则下利尤甚；阴液随利而丢失，则血痹不行，四肢筋脉失其濡养，故手足麻痹不仁。
【中心思想】
　　本条承上启下，从脏腑功能的虚衰，阐述呕吐、哕、下利的病机和预后。
【参考】
　　[按语]　本条列于此，旨在阐明呕吐、哕、下利病变的一般规律。三者虽为胃肠系病证，但日久不愈可累及他腑他脏，病情亦会由轻转重，由重转危。故在辨证论治中要以五脏为中心，考虑到脏腑之间的相互依赖和制约的生理关系及病理影响。尤其脾肾之气的衰盛，对疾病的治疗和预后起着重要作用，故不仅呕吐、哕、下利病证要重视于脾肾，其它病证也同样如此。
　　尤怡《金匮要略心典》：“六腑为阳，阳者主外，阳绝不通于外，为手足寒，阳不外通，则并而上行，为上气脚缩也。五脏为阴，阴者主内，阴绝不守于内，则下利不禁；甚者不交于阳，而隧道痹闭，为手足不仁也。”

中西医融合观

   上气：气逆于上，可见喘促、呃逆、呕吐。
    本条列于此，旨在阐明呕吐、哕、下利病变的一般规律。三者虽为胃肠系病证，但日久不愈可累及他腑他脏，病情亦会由轻转重，由重转危。

          《金匮要略》是我国东汉著名医家张仲景所著《伤寒杂病论》之杂病部分,也是我国现存最早的诊治杂病的专书。《金匮要略》下利病篇开创了中医下利病之先河,此篇对下利病的论述极为详尽,理法方药俱全,是中医下利病发展史上的一座里程碑。下利病是内科杂病中一个病种,其发展经历了漫长的历史时期,经过历代医家不断充实与创新,形成了一个病因病机,治法方药俱全的病种。下利病,萌芽于秦汉,发端于晋唐,发展于宋金元,兴盛于明清。
     

下利病在《伤寒论》中包括后世的“泄泻”与“痢疾”两种疾病,本论文在综述中将泄泻与痢疾分别进行研究探讨。首先整理从古至今有关下利病的文献资料,将下利的病因病机归纳为与外感、内生之邪以及脏腑功能失调有关。外感之邪指六淫与疠气;内生之邪包括情志内伤、饮食不节或饮食不洁、痰饮停聚肠道、瘀血等。泄泻与情志因素有关;食积也可致泻,误食馊腐不洁之物,则损伤肠胃,亦可引起下利;痰饮留结于胃肠,对胃肠形成刺激也可致泻。瘀血可以导致和加重下利。脏腑功能失调亦可导致下利。其中下利与大肠的关系最为密切,大肠是下利的主要病位所在。脾胃居中焦,胃主受纳腐熟,脾主运化。肾阴肾阳为一身脏腑阴阳之根本,粪便的排泄,虽属大肠的传化糟粕功能,但亦与肾阳的...                  (本文共42页)                                本文目录 |                                阅读全文>>                           

                           

权威出处： 辽

附   中、西医关于腹泻下利的概念及其融合：

1、熊曼琪主编的伤寒论一书中对下利的论述是：下利是指大便稀薄，次数增多，或泻下脓血。论中所言“下利”实际是泄泻与痢疾的总称。在《伤寒论》中又称“自利”“泄利”“利清谷”及“协热利”等。涉及的原文有80多条次。姚乃礼主编的中医症状鉴别诊断学（第二版）247条腹泻  [ 概念]    腹泻，又称泄泻，在古典医籍中名目繁多，分类不一。……在《伤寒论》《金匮要略》二书中，将腹泻称为“利”或“下利”。张仲景对痢疾也称“下利”，……。李宗明主编的临床症状鉴别诊断学（第三版）对于腹泻的论述是：排便次数增多，超出原有的习惯频率，粪便稀薄，容量或重量增多，或排脓血便者称为腹泻。一般粪便重量每日为100~200克，水占60%~85%；腹泻时粪便重量超过250克，水占65%~95%；每日超过1000克者为严重腹泻。病程在2个月以上者为慢性腹泻。如下段结肠或直肠有病变，肠壁受排便反射的持续刺激而有少量多次排便和排便不畅感时，称为里急后重（著者-中医称为下重或里急后重）。腹泻及粪便主要含有血、黏液和侬性分泌物者，称为痢疾综合征。所以《伤寒论》中的下利与西医的腹泻是一个概念，它们都包括痢疾在内。聂青海主编的《感染性腹泻》一书，把感染性腹泻根据临床表现分为痢疾样综合征与霍乱样综合征，所以感染性腹泻病与《伤寒论》中的下利更为接近。

2、西医根据临床表现，把腹泻分为急性腹泻和慢性腹泻，这种分类不是绝对的，许多慢性腹泻是由急性腹泻未愈引起。腹泻的病变主要在大小肠，但是在临床上肠、胃炎经常同时发生，恶心、呕吐、腹痛、腹泻同时出现。

（1）急性腹泻

①感染性腹泻

病毒性：轮状病毒、诺瓦克类病毒、肠道病毒、腺病毒、星状病毒、嵌杯病毒、流行性感冒病毒等都可以引起腹泻。这些病毒引起的腹泻都是急性的，一般不会转成慢性。如秋季腹泻，胃肠型感冒等。轮状病毒、肠道病毒、腺病毒、流行性感冒病毒等又是引起感冒的主要病因。

细菌性：细菌性痢疾、霍乱、急性细菌性食物中毒等。细菌性痢疾的轻型可以表现为轻度胃肠炎，与病毒性腹泻相似，急性细菌性痢疾未愈可转成慢性痢疾。

原虫性：阿米巴痢疾、梨形鞭毛虫等。

蠕虫性：血吸虫病等。

②肠道疾病：急性阑尾炎、急性憩室炎、部分肠梗阻、急性肠道出血等。

③全身性疾病：急性全身性感染如伤寒、副伤寒、疟疾、黑热病、败血症、肺炎、钩端感到螺旋体病急性病毒性肝炎、流行性感冒、麻疹等。

④功能性腹泻

（2）慢性腹泻

①肠道感染    慢性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、其他肠道蠕虫病、肠结核等。

② 肠道肿瘤     结肠癌、结肠其他肿瘤、小肠淋巴瘤、肠道恶性组织细胞病等。

③小肠吸收不良   

腺原性：慢性胰腺炎、胰腺癌等。

结合胆酸缺乏：肝胆系统疾病如严重肝病、长期胆道梗阻、胆汁性肝硬化等

肠黏膜淤血：右心功能不足、肝硬化门脉高压、门静脉或肝静脉阻塞。

④肠道病变

⑤全身性疾病      尿毒症、恶性贫血、严重营养不良等。

3、《伤寒论》中的腹泻，在六经病中都出现，大致如下：

太阳病葛根汤证、葛根黄芩黄连汤证。

痞证泻心汤类

阳明病热结旁流承气汤类

少阳病下利柴胡汤类

霍乱、少阴病、厥阴病下利亡阳证四逆汤类及五苓散证

太阴病下利四逆汤类

厥阴病热利白头翁汤证

挑花汤证、赤石脂禹余粮汤证

胸胁水饮十枣汤证

阳虚水泛真武汤证

脏结证

4、应用证态概念体系可以把中、西医腹泻的主要类型融合在一起。

（1）太阳病、卫分证、感冒、前驱期是一个证态，轮状病毒、肠道病毒、腺病毒、流行性感冒病毒等既是引起病毒性腹泻的病因，又是引起感冒的主要病因。太阳病葛根汤证、葛根黄芩黄连汤证与病毒性腹泻是一个证态。温病学认为腹泻一证湿热者居多，卫分证中的湿热腹泻可用藿扑夏苓汤、三仁汤等。许多传染病的前驱期及轻型都可以表现为感冒或者轻度腹泻，在典型的临床表现没有出现之前，可以根据发病季节和临床表现，按照太阳病和卫分证进行辨证施治。单纯用《伤寒论》中的太阳病不可能解决绝大多数传染病的前驱期及轻型病例的治疗问题，反而可能造成误治，引起严重后果。所以《伤寒论》太阳病必须与温病卫分证融合在一起，才能与感冒、前驱期融合成为一个证态。

（2）阳明病、少阳病与急性典型期是一个证态，阳明病热结旁流证与不完全肠梗阻、麻痹性肠梗阻是一个证态，是承气汤的适应症。少阳病与肝、胆、胰感染是一个证态，少阳病腹泻根据病情可选用大小柴胡汤。由于胆道梗阻、慢性胰腺炎、胰腺癌引起的脂肪利，则属于杂病腹泻。

（3）霍乱、少阴病、厥阴病下利亡阳证四逆汤类及五苓散证，把这一类腹泻归纳在一起，是因为这一类腹泻与肠毒素（外毒素）有关，肠毒素引起剧烈的呕吐和腹泻，水电解质紊乱、失盐失水、低容量休克，轻者机体通过自我调节作用可以不表现出症状，或有轻度口渴、尿少，少量多次饮水就能治疗；失盐失水时可用五苓散治疗；低血容量休克时可用四逆汤治疗；由于外毒素容易引起暖休克，当发生暖休克时，则是通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤的适应症。这一类疾病属于霍乱样综合征。

（4）肠黏膜淤血引起的慢性腹泻：在右心功能不足、肝硬化门脉高压、门静脉或肝静脉阻塞时，可因 肠黏膜淤血引起的慢性腹泻，当营养不良性水肿、肝硬化腹水、肾性水肿时都会引起慢性腹泻。十枣汤的适应症是胸水、腹水兼有腹泻者；茯苓干草汤类、真武汤适宜于不同情况的心原性水肿；五苓散的适应症是肾性水肿；猪苓汤的适应症是营养不良性水肿。由于这类腹泻主要属于杂病范畴，而且表现非常复杂，不是《伤寒论》的主要内容，此处仅作原则性介绍。

（5）脏结与消化道肿瘤是一个证态，脏结下利与消化道肿瘤腹泻是一个证态，特别是直肠癌。

（6） 挑花汤、赤石脂禹余粮汤，具有吸附消化道内毒物，如磷、汞、细菌毒素及食物异常发酵的产物等。对发炎的肠黏膜有保护作用，一方面减少异物刺激，另一方面吸附炎性分泌物。内服对胃肠道出血有止血作用。与西药次碳酸铋、鞣酸蛋白、活性炭等的药理作用一样，急性感染性腹泻禁用。

（7）腹泻特别是夏秋季腹泻，中医认为是由湿热病邪引起的外感热病，大多属于温病湿温的范畴，湿温也可归属于广义的伤寒，伤寒论与温病合起来，可以包括所有的外感热病腹泻。夏秋季腹泻，西医认为一是细菌性食物中毒；二是肠道传染病。夏秋季的肠道传染病包括伤寒、副伤寒、钩端螺旋体病、流行性感冒、病毒性肝炎、阿米巴痢疾、细菌性痢疾、血吸虫病等。血吸虫病在汉代张仲景之前已经存在，1972年湖南长沙马王堆发掘的西汉女尸和1975年湖北江陵凤凰山古墓出土的西汉男尸，在内脏中发现有血吸虫卵，就是证明。这些肠道传染病，在夏秋季节流行的原因中西医的认识是一致的。在《伤寒论》中对于这些肠道传染病的临床表现记载不完备，治疗方法不全面；温病学大大补充了《伤寒论》的不足，但是缺乏特异性治疗；西医抗菌素及特异性化学药物的应用，以及消毒等卫生常识的普及，传统的肠道传染病得到了有效的控制，病毒感染及抗菌病株成了新的难题。中医药对于病毒感染的有效治疗、对于减少化学药物的毒副作用、协同抗菌素治疗抗菌病株感染具有重大作用。

（8）痞证腹泻与细菌性急性胃肠炎是一个证态，小柴胡汤证与肝、胆、胰、胃十二指肠慢性亚急性感染腹泻是一个证态，栀子豉汤与膈上下感染引起的功能性腹泻是一个证态。

腹泻只是一个症状，在临床上腹泻要和其它症状相结合；腹泻可以引起水电解质紊乱，有轻重之分，轻者机体通过自我调节作用可以不表现出症状，重者可以表现为失盐失水性休克；腹泻在一些疾病中是主要症状，而在另一些疾病中则是次要症状；西医的一种疾病可以分为几种类型，腹泻可能只在某种类型中出现，而在其它类型中不出现；西医的一种疾病可以分为几个阶段，腹泻可能只在某个阶段中出现，而在其它阶段不出现，在中、西医融合过程中要充分认识中、西医两大理论体系的不同，才能不走入西医的“病”与中医的“证”对号入座的误区。西医的病是一个动态发展过程，一个病可以分为几个阶段和不同的类型，证只是疾病中某个阶段、某个类型的病理状态。以伤寒病为例，典型伤寒病的自然病程为四周，分为四期：初期一周；极期两周；缓解期一周，第四周以后体温恢复正常，症状和体征随之消失，为恢复期。伤寒病根据其临床表现可分为：轻型、重型、迁延型、逍遥型。伤寒病的并发症有：肠出血、肠穿孔、中毒性脑病、伤寒病合并肝炎等。应用证态概念体系，中西医对伤寒病的认识大致有以下关系：1、因为太阳病、卫分证、感冒、前驱期（初期）、轻型是一个证态，所以，伤寒病的初期、轻型与湿遏卫气是一个证态，可以用藿扑夏苓汤加减治疗；2、阳明病、气分证、营血分证与急性典型期、极期、重型是一个证态，伤寒病的极期病情复杂严重，当合并中毒性脑病时，中医谓湿热蒙蔽清窍，当用菖蒲郁金汤加减；当合并肝炎出现黄疸时，可用甘露消毒丹加减；当合并弥漫性血管内凝血、肠出血时，当用犀角地黄汤加减；当湿热弥漫三焦，下利便血时，用三石汤加减治疗；3、伤寒病的缓解期可用竹叶石膏汤治疗。所有感染病都可以用证态概念体系在中医外感热病学中找到相应的治疗方法。之所以以伤寒病为例，是因为在《伤寒论》中对于伤寒病的典型临床过程作了明确的表述，但是没有治疗方法，温病学中的三焦辨证及湿温理论补充了《伤寒论》的不足，是为了说明《伤寒论》与温病学融合的必然性。