[转帖]四逆散临床应用进展

杏林童子

作者：王向阳    作者单位：246300 安徽安庆，安庆市潜山县水吼中心卫生院横中分院
摘要】  四逆散，原出《伤寒论》，主治少阴病之四逆证。仲景用治“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者……”等证。方中柴胡对中枢神经系统有明显的镇静、镇痛、解热等作用，还能抑制胃液分泌、抗炎、保肝利胆等作用；枳实有增强小肠平滑肌紧张程度和位相性收缩功能，还有抗炎、镇静等作用；芍药有抗炎、抗菌、镇痛、解痉等作用；甘草有解痉、抗溃疡等作用。诸药合用，能疏肝理脾。本方被应用于临床内、外、妇、儿各科，其应用范围仍在逐渐扩大。
【关键词】  四逆散；中医药治疗；临床应用；研究进展　
  四逆散，原出《伤寒论》，为张仲景所创的一首名方。原方由甘草（炙）、枳实（破、水渍、炙干）、柴胡、芍药各等分所组成。主治少阴病之四逆证。方中柴胡苦平，微寒，疏达肝气，升脾胃之清阳；枳实辛苦酸，微寒，泻热行气，降脾胃之浊阴；白芍苦酸，凉，益阴血，敛肝阴，缓中调胃；甘草甘平，益太阴之气，缓急止痛。柴胡配枳实，两者一升一降，可升清降浊，解郁开结，疏达阳气；柴胡甘草同用，和中疏郁；枳实配芍药，一气一血，调其血气；芍药与甘草相伍，和血利阴，缓急舒挛，调和肝脾。四药辛、苦、酸、甘、寒，共呈疏肝理脾，升清降浊，缓急止痛之功效。四逆散选药精当，配伍独特，疗效突出，是古今常用之效方。后世疏肝诸方，如《景岳全书》之柴胡疏肝散、局方逍遥散等皆是从本方发展变化而来，王清任的血府逐瘀汤系列亦均由桃红四物汤与四逆散综合加味而成。本方被应用于临床内、外、妇、儿各科。笔者现将其临床应用综述如下。
    1  乳腺增生病
　　　乳腺增生病中医称之为“乳癖”，其临床主要表现为乳房肿块或乳房肿痛，月经期加重。中医理论认为，情志不舒，肝郁气滞为其主要病因，与肝、胃、冲、任四经密切相关。肝失疏泄，气机阻滞；肝病及脾，脾运失健，聚湿成痰，痰阻气机，停于胸胁；肝郁、气滞、痰凝，结于乳络而成“癖”。巫嘉琴［1］用四逆散合金铃子散为主方治疗乳腺增生症88例，取得满意效果。肿块稍硬加丹参、牡丹皮；肿块有热感者加金银花、连翘；兼气血虚加党参、黄芪等；经前痛加益母草；胀痛明显加青皮、香附等。15天为1个疗程，最短1个疗程，最长6个疗程，总有效率为97.72%。其中肿块乳痛消失，停药后3个月不复发53例；肿块最大直径缩小50%以上，乳痛消失24例；肿块缩小不足50%，乳痛减轻或肿块缩小50%以上，乳痛不减轻 9例；肿块不缩小或肿大变硬者或单纯乳痛缓解2例。张彩蓬［2］报道用四逆散加减治疗乳腺增生35例，取得满意疗效。林振文［3］用四逆散加减：柴胡、白芍、枳实各9 g，甘草3 g。痰湿阻滞加法半夏、浙贝母、夏枯草；气虚加党参、黄芪；血虚加当归、黄芪；疼痛加秦艽；气滞加青皮、陈皮；纳差加谷芽、麦芽；热郁肝经加牡丹皮、栀子；血瘀加赤芍、皂角刺；失眠加酸枣仁、柏子仁、合欢皮；乳癌术后加白花蛇舌草、半枝莲、半边莲。每日1剂水煎服，6天为1个疗程，治疗 1～3个疗程。结果显效（症状及肿块消失）268例，有效49例，无效33例。
    2  小儿腹痛　
　　詹雪梅等［4］治小儿腹痛58例，男25例，女33例，年龄3～12岁，以学龄前期和学龄期儿童5～10岁多见。腹部B超检查无阳性发现，血常规和肝功能正常。大便常规及集卵未检到虫卵。31例曾给予驱蛔，亦无蛔虫排出。临床表现不规则腹痛，反复发作，迁延不愈，经用西药治疗效果不佳。予以四逆散加味：柴胡5～10 g，白芍10～20 g，川朴6～10 g，炒枳壳5～10 g，制香附6～10 g，炒延胡索6～10 g，党参10～15 g，甘草5 g，蒲公英20～30 g。如口苦呕恶酌加川连、吴茱萸、佛手片、郁金；便秘腹胀大便干结者，酌加莱菔子、制大黄；伤食生冷，胃寒作病可加高良姜、桂枝；胃肠积热加黄芩、姜半夏。7天为1个疗程。服药期间忌冷饮，避免劳累、情志刺激。
    3  心脏神经官能症
　　　心脏神经官能症临床可见胸闷、胸痛、心悸、善太息、失眠、体倦乏力等症状，且诸症随情志变化而波动，多属于中医“郁证”、“胸痹”等范畴。五志过激伤及肝木，肝气郁滞，可致心气匮乏，帅血无力而发为本病。可见，肝气郁滞为其基本病机。杨洪军等［5］用四逆散加减治疗心脏神经官能症 40例，取得满意疗效。方药柴胡 20～24 g，白芍24～30 g，枳实20～30 g，郁金12～20 g。若肝气郁结较甚，加香附、佛手等；若属气滞血瘀，加三棱、莪术等或桃红四物汤；若属气滞痰阻，合二陈汤；若肝郁化火者，加黄连、栀子等；若属肝郁肾亏者，合二仙汤。7天为1个疗程，服药3个疗程后，32例治愈，占80%；6例有效占，15%；2例无效，占5%，总有效率为95%。杨宁等［6］报道用四逆散合天王补心丹加减治疗心脏神经官能症，取得较好疗效。
    4  不孕　
　　赵红［7］用柴胡、枳实、赤芍、甘草各10 g，丹参30 g，穿山甲15 g。肝郁枳实增量；血瘀加水蛭；痰湿互结加黄芪、桂枝；附件增厚，压痛明显加蒲公英、白花蛇舌草；附件炎性包块加莪术；输卵管积水加大戟、泽兰；输卵管结核加夏枯草、蜈蚣；输卵管不通伴黄体功能不全加鹿角霜；气血不足加党参、当归；肾虚加紫河车、鹿角胶（烊化）。每日1剂水煎服，经期停用。3个月为1个疗程。结果:显效（输卵管已通畅或妊娠）136例，有效42例，无效68例，总有效率为72.36%。
    5  阳痿　
　　阳痿属于重度的勃起功能障碍（ED）。阳痿一证，在《马王堆汉墓医书》称之为“不起”，在《内经》中称之为“阳痿”、“阳器不用”、“阳器不举”等。阳痿与肝经的关系较为密切，如《灵枢·经脉篇》所云:“肝者，筋之合也，聚于阴器。”中医认为肝失疏泄，气血失调，经脉运行障碍，宗筋难得其养，可发为阳痿不举。欧春［8］用四逆散加减，疏肝益肾治疗功能性阳痿65例，获得较好疗效。方药 ：柴胡、枳壳、白芍、桑螵蛸各9 g，制香附6 g，阳起石、淫羊藿、制首乌各15 g，菟丝子、怀牛膝各12 g，偏肾阳虚者加鹿角片、巴戟天等；偏肾阴虚者，去制香附，加熟地黄、枸杞子等；气明显者，加黄芪、党参等；兼瘀者，加当归、红花等；病程久者，酌加蜈蚣、刺猬皮等。每日1剂，14天为1个疗程，连治疗 1～4个疗程，并且辅以适当的性知识教育。结果，近期治愈19例，显效23例，有效14例，无效9例，总有效率为86.2%。王全都［9］报道用四逆散加味治疗阳痿15例，取得满意疗效。
    6  肠易激综合征　
　　肠易激综合征（IBS），以大便习惯改变为主要特征，是最常见的胃肠道功能紊乱性疾患。临床表现常有痉挛性腹痛（以左下腹多见）和便秘，或有慢性便秘伴间歇发作的腹泻。IBS属中医学“腹痛”、“腹泻”、“便秘”范畴。病机与肝脾失调有关。肝失疏泄，肝木乘脾，脾失健运而泄泻，或因气机失调而腹痛，或肝脾气滞，胃气不降而便秘。周向阳等［10］以四逆散为主辨证治疗肠易激综合征120例效果较好。治疗以四逆散为基础方，肝气乘脾而肠鸣泄泻、水气俱下者加防风、木香、厚朴；气机郁滞而便秘难下、腹胁气胀攻痛者加槟榔、大黄；肝郁脾虚而便溏完谷不化、气短乏力者加黄芪、党参等；寒湿阻滞而便溏或下痢纯白黏液、四肢不温者加制附子、炮姜温中化湿，10天为1个疗程。结果，治疗1～4个疗程，临床治愈86例，有效34例。丁向前［11］用四逆散合痛泻要方治疗73例IBS疗效满意。方药：柴胡、枳壳、白芍、陈皮、白术、山药、决明子、香附、茯苓各10 g，甘草3 g。兼见五更泄泻者酌加吴茱萸、干姜；兼见呕恶者，佐以半复、生姜；大便秘结者加全瓜篓、郁李仁以润肠通便。结果治愈 51例，占69.9%，显效 16例，占21.9%，改善4例，占5.5%，无效2例，占2:7%，总有效率为91.8%。方承康［12］报道用四逆散合半夏泻心汤治疗难治性肠易激综合征取得较好疗效。　　其他，戴明等［13］用四逆散治疗肋间神经痛、淋巴结肿大、尿路感染、胆囊炎等取得满意效果。张燕等［14］介绍陈瑞春用四逆散治疗梅核气、胃痛、便秘、胆结石、乳腺小叶增生、心悸等亦取得满意效果。　　 四逆散虽然只有柴胡、枳实、芍药、炙甘草四味药，但药少而精，临床应用广泛。仲景用治“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者……”等证。从药理上分析［15］，方中柴胡对中枢神经系统有明显的镇静、镇痛、解热等作用，还能抑制胃液分泌、抗炎、保肝利胆等作用；枳实有增强小肠平滑肌紧张程度和位相性收缩功能，还有抗炎、镇静等作用；芍药有抗炎、抗菌、镇痛、解痉等作用；甘草有解痉、抗溃疡等作用。诸药合用，能疏肝理脾。本方经临床实践，效果良好，其应用范围仍在逐渐扩大。

【参考文献】
  1 巫嘉琴.四逆散合金铃子散治疗乳腺增生症 88例.广西中医药，1998，21（6）：27.
2 张彩蓬.四逆散加减治疗乳腺增生35例.中原医刊，1997，24（6）：43-44.
3 林振文.四逆散为主治疗乳癖350例.实用中医药杂志，1995，11（6）：13.
4 詹雪梅，吴长明.四逆散加味治疗小儿腹痛58例.浙江中西医结合杂志，2000，5（10）：58.
5 杨洪军，孟繁蕴，孔立.四逆散加减治疗心脏神经官能症40 例.浙江中医杂志，1998，33（4）：155.
6 杨宁，汤益明.用四逆散治疗心血管病经验.中医杂志，1999，40（4）：206-207.
7 赵红.四逆散加味治疗输卵管阻塞性不孕症246例临床观察.中国中医药科技，1995，2（6）：42.
8 欧春.阳痿从肝论治65例.四川中医，1996，14（9）：22.
9 王全都.四逆散加味治疗阳痿15例.中国民间疗法，1998，5：45.
10 周向阳，王世勋，王荣林.四逆散为主治疗肠易激综合征120例.国医论坛，1999，14（1）：7.
11 丁向前.疏郁理气法治疗肠道易激综合征73例.江苏中医，1999，20（4）:23.
12 方承康.半夏泻心汤合四逆散治疗难治性肠易激综合征11例.实用中医药杂志，1998，14（4）:22.
13 戴明，张培国.浅谈四逆散的临床应用.光明中医，2006，21（2）：封三.
14 张燕，陈瑞春.应用四逆散的经验.江西中医药，2003，6：4.
15 阴健，郭力弓.中药现代化研究与临床应用.北京：学苑出版社，1994，540.

王勇123

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