关于“冬伤于寒，春必病温”（论辑）

却波渔翁

[这个贴子最后由却波渔翁在 2008/06/15 06:13pm 第 1 次编辑]

冬伤于寒，春必病温。
    黄元御：冬水蛰藏之会，寒束皮毛，表气莫泄，郁其相火，积为内热。春阳升布，相火发泄，上热愈隆，一伤风露，卫气愈敛，内热郁发，遂成温病。
    吴  崑：冬伤寒邪，即病者即为伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤，至于春时阳气上升，则变为温病。
    张隐庵：冬伤于寒，邪不即发，邪气伏藏，春时阳气外出，邪随气而化热，发为温病。
    石寿棠：盖以冬月为寒邪所伤，重阴必阳，久而化热，在内已有温热之根，春感春温之气，以温引温，而温病成矣！

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网络文摘  葛 洪
有关温病学的认识：葛洪在“冬伤于寒，春必病温”及其他有关思想的基础上，明确提出，伤寒学说并不能完全概括一切发热性疾病的发病和治疗规律，还需另立新法，方能应付一些不属伤寒范畴的疾病。他在《伤寒论》麻黄、葛根、桂枝、柴胡、青龙、白虎、四逆等二十余方之外，自行设计了四个应急易得的方子及其它单、验方，补充和发展了《伤寒论》治疗温病的内容。他在急性热病的病因分析上，明确提出温病、时行、伤寒三种，并指出温病与时行、伤寒的区别，主要在于它不是由于一年中天气变化异常所致，而提出，“病气廉挟鬼毒相注，名为温病”的理论，“病气”及“鬼毒”两个概念，不仅包括有传染性的意思，还包括有些尚未被认识的东西（如病毒、细菌等），这对以后温病学派的出现和发展，确实起到了很大的作用。

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杨上善：
冬伤于寒，春必病温；
伤，过多也。冬寒，阴也。人于冬时，温衣热食，腠理开发，多取寒凉以快其志者，寒入腠理，腠理遂闭，内行脏腑，至春寒极，变为温病也。
平按：“病温”，顾本《素问》作“温病”，赵府本《素问》仍作“病温”。

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医宗金鉴   文论
同伤寒十二证
冬温　寒疫　瘟疫2。春温夏热秋清凉，冬气冷冽令之常，伤之四时皆正病，非时有气疫为殃。应冷反温冬温病，应温反冷寒疫伤，瘟疫长幼相传染，须识岁气汗攻良。
【注】冬病伤寒，春病伤风，夏病暑病，秋病疟疾，皆四时正令之常病也。若春应暖而反寒，夏应热而反凉，秋应凉而反热，冬应寒而反温，此非其时而有其气，疫为殃也。冬应冷反温而病伤寒者，名曰冬温。春应温反寒而病伤寒者，名曰寒疫。若一时之气不正，长幼皆病，互相传染，名曰瘟疫。凡治此病，须识岁气太过不及，六淫胜复，人之强弱，脏之寒热，量其轻重，或汗或攻。轻以刘完素之双解散，重以李杲之二圣救苦丸，随证施治可也。
温病　热病3。冬伤于寒春病温，夏日热病早亏阴，脉浮头疼发热渴，不恶寒兮是所因。无汗河间两解法，有汗清下早当寻，失治昏狂诸热至，无证随经以意神。
【注】经曰：冬伤于寒，春必病温，至夏为热病。热病者，皆伤寒之类也。冬伤于寒，谓冬伤正令微寒未即病也。早亏阴，谓冬不藏精之人，或辛苦之人，汗出内外失其固密，在冬则早巳损伤肾脏阴气，阳热独治，所以至春一感微邪，即引内热，炎炎之势，不能巳矣。故病而即渴不恶寒也。初病无汗有表证者，从刘完素两解汤治法可也。有汗内热盛者，或清或攻，急泻其阳而救其阴，若因循失治，昏狂诸热证至，则缓不及事也。无证，谓表里无证，当随六经以意消息治之，自可痛神也。
风温4。风温原自感春风，误汗灼热汗津生，阴阳俱浮难出语，身重多眠息鼾鸣，误下直视失溲少，被火发黄瘛瘲惊，威蕤桂枝参白虎，一逆引曰再命终。
【注】冬伤于寒不即病者，复感春寒，名曰温病；复感春风，名曰风温。风温有汗，不可汗也。若误汗之，益助火邪，则身热如火，自汗津津不止，言语难出，身重多眠，鼻息鼾鸣也。风温阴阳脉俱浮，不可下也。若误下之，热陷膀胱，竭其津液，则直视失溲，小便少也。


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文论摘选：
二、“阴阳应象大论”曰：喜怒不节,寒暑过度,生乃不固,故重阴必阳,重阳必阴。故曰：冬伤于寒,春必病温。
上节统言,司天之病,此下专言,人受病之故。细考宋元以来,诸名家皆不知温病,伤寒之辨。如庞安常之《卒病论》,朱肱之《活人书》,韩祗和之《微旨》,王实之《证治》,刘守真之《伤寒医鉴》、《伤寒直格》,张子和之《伤寒心镜》等书,非以治伤寒之法治温病。即将温暑,认作伤寒,而疑麻桂之法不可用,遂别立防风通圣、双解通圣、九味羌活等汤,甚至于辛温药中加苦寒,王安道《濂洄集》中辨之最详,兹不再辩。论温病之最详者,莫过张景岳、吴又可、喻嘉言三家。时医所宗者,三家为多,请略陈之：按张景岳、喻嘉言皆着讲“寒”字,并未理会本文上有“故曰”二字,上文有“重阴必阳,重阳必阴”二句。张氏立论出方,悉与伤寒混,谓温病即伤寒,袭前人之旧全无实得,固无足论。喻氏立论虽有分析,中篇亦混入伤寒少阴厥阴证。出方,亦不能外辛以发表,辛热温为害实甚以苦心力。学之士尚不免,智者千虑之失,尚无怪后人之无从取法,随手杀人哉,甚矣!学问之难也。吴又可实能识得寒温二字,所见之证,实无取乎,辛温辛热甘温,又不明伏气为病之理。以为何者,为即病之伤寒；何者,为不即病,待春而发之温病；遂直断温热之原,非风寒所中,不责己之不明,反责经言之谬。瑭,推原三家之偏,各自有说。张氏,混引经文,将论伤寒之文引证温热,以寒化热之后,经亦称热病故也。张氏不能分析,遂将温病认作伤寒,喻氏立论,开口言春温,当初春之际,所见之病,多有寒证,遂将伤寒认作温病。吴氏当崇祯,凶荒兵火之际,满眼温疫,遂直辟经文,“冬伤于寒,春必病温”之文,盖皆各执己见,不能融会贯通也。瑭按伏气为病,如春温冬温疟,内经已明言之矣。亦有不因伏气,乃司天时令现行之气,如前列“大元正纪”所云是也。此二者,皆理数之常者也。更有非其时而有其气,如又可所云“戾气间亦有之,乃其变也。”惟在司命者,善察其常变,而补救之。
《温病条辨》吴 瑭

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张锡纯  《衷中参西录》文录
论冬伤于寒春必病温及冬不藏精春必病温治法

尝读《内经》有“冬伤于寒，春必病温”之语，此中原有深义，非浅学人所易窥测也。乃笃信西说者，据病菌潜伏各有定期之说，谓病菌传于人身，未有至一月而始发动者，况数月乎？因此一倡百和，遂谓《内经》皆荒渺之谈，分毫不足凭信。不知毒瓦斯之传染有菌，而冬令严寒之气，为寒水司天之正气，特其气严寒过甚，或人之居处衣服欠暖，或冒霜雪而出外营生，即不能御此气耳。是以寒气之中人也，其重者实时成病，即冬令之伤寒也。其轻者，微受寒侵，不能即病，由皮肤内侵，潜伏于三焦脂膜之中，阻塞气化之升降流通，即能暗生内热。迨至内热积而益深，又兼春回阳生触发其热，或更薄受外感以激发其热，是以其热自内暴发而成温病，即后世方书所谓伏气成温也。
至于治之之法，有清一代名医多有谓此证不宜发汗者。然仍宜即脉证之现象而详为区别。若其脉象虽有实热，而仍在浮分，且头疼、舌苔犹白者，仍当投以汗解之剂。然宜以辛凉发汗，若薄荷叶、连翘、蝉蜕诸药，且更以清热之药佐之。若拙拟之清解汤。凉解汤、寒解汤三方，斟酌病之轻重，皆可选用也。此乃先有伏气又薄受外感之温病也。
若其病初得即表里壮热，脉象洪实，其舌苔或白而欲黄者，宜投以白虎汤，再加宣散之品若连翘、茅根诸药。如此治法，非取汗解，然恒服药后竟自汗而解。即或服药后不见汗，其病亦解。因大队寒凉之品与清轻宣散之品相并，自能排逐内蕴之热，息息自腠理达于皮毛以透出也（此乃伏气暴发自内达外之温病春夏之交多有之）。盖此等证皆以先有伏气，至春深萌动欲发，而又或因暴怒，或因劳心劳力过度，或因作苦于烈日之中，或因酣眠于暖室内，是以一发表里即壮热。治之者，只可宣散清解，而不宜发汗也。此冬伤于寒春必病温之大略治法也。
《内经》又谓︰“冬不藏精，春必病温。”此二语不但为西医所指摘，即中医对此节经文亦恒有疑意。谓冬不藏精之人，若因肾虚而寒入肾中，当即成少阴伤寒，为直中真阴之剧证，何能迟至春令而始成温病？不知此二句经文原有两解，其所成之温病亦有两种，至其治法又皆与寻常治法不同。今试析言之，并详其治法。冬不藏精之人，其所患之温病，有因猝然感冒而成者。大凡病温之人，多系内有蕴热，至春阳萌动之时，又薄受外感拘束，其热即陡发而成温。冬不藏精之人，必有阴虚，所生之热积于脏腑，而其为外感所拘束而发动，与内蕴实热者同也。其发动之后，脉象多数，息多微喘，舌上微有白苔，津液短少，后或干黄，或舌苔渐黑，状如斑点（为舌苔甚薄若有若无故见舌皮变黑），或频饮水不能解渴，或时入阴分益加潮热。此证初得其舌苔白时，亦可汗解，然须以大滋真阴之药辅之。愚治此证，恒用连翘、薄荷叶各三钱，玄参、生地黄各一两，煎汤服之，得汗即愈。若服药后汗欲出仍不能出，可用白糖水送服西药阿斯匹林二分许，其汗即出。或单将玄参、生地黄煎汤，送服阿斯匹林一瓦，亦能得汗。若至热已传里，舌苔欲黄，或至黄而兼黑，脉象数而有力，然按之弦硬，非若阳明有实热者之洪滑，此阴虚热实之象，宜治以白虎加人参汤，更以生地黄代知母，生山药代粳米，煎一大剂，取汤一大碗，分多次温饮下（拙著伤寒温病同用方后载有此方，附载治愈之案若干。可参观也）。
又有因伏气所化之热先伏藏于三焦脂膜之中，迨至感春阳萌动而触发，其发动之后，恒因冬不藏精者其肾脏虚损，伏气乘虚而窜入少阴。其为病状︰精神短少，喜偃卧，昏昏似睡，舌皮干，毫无苔，小便短赤，其热郁于中而肌肤却无甚热。其在冬令，为少阴伤寒，即少阴证，初得宜治以黄连阿胶汤者也。在春令，即为少阴温病。而愚治此证，恒用白虎加人参汤，以生地黄代知母，生怀山药代粳米，更先用鲜白茅根三两煎汤以之代水煎药，将药煎一大剂，取汤一大碗，分三次温饮下，每饮一次调人生鸡子黄一枚。初饮一次后，其脉当见大，或变为洪大，饮至三次后，其脉又复和平，而病即愈矣。此即冬不藏精春必病温者之大略治法也。上所论各种温病治法，原非凭空拟议也，实临证屡用有效，而后敢公诸医界同人也。
有温病初得即表里大热，宜治以白虎汤或白虎加人参汤者。其证发现恒在长夏，或在秋夏之交。而愚生平所遇此等证，大抵在烈日之中，或田间作苦，或长途劳役，此《伤寒论》所谓病也，亦可谓之暑温也。其脉洪滑有力者，宜用白虎汤。若脉虽洪大而按之不实者，宜用白虎加人参汤。又皆宜煎一大剂，分数次温饮下，皆可随手奏效。
伏气化热成温病者，大抵因复略有感冒，而后其所化之热可陡然成温，表里俱觉壮热。不然者，虽伏气所化之热深入阳明之府，而无外感束其表，究不能激发其肌肉之热。是以治之者恒不知其为伏气化热，放胆投以治温病之重剂，是以其热遂永留胃府致生他病。今试举一案以明之︰
天津刘××，于壬申正月上旬，觉心中时时发热，而周身又甚畏冷。时愚回籍，因延他医延医，服药二十余剂，病转增剧，二便皆闭。再服他药，亦皆吐出。少进饮食，亦恒吐出。此际愚适来津，诊其脉，弦长有力，然在沉分。知其有伏气化热，其热不能外达于表，是以心中热而外畏冷，此亦热深厥深之象也。俾先用鲜茅根半斤切碎，水煮三四沸，视茅根皆沉水底，其汤即成。取清汤三杯，分三次服，每服一次，将土狗三个捣为末，生赭石三钱亦为细末，以茅根汤送下。若服过两次未吐，至三次赭石可以不用。及将药服后，呕吐即止，小便继亦通下。再诊其脉，变为洪长有力，其心中仍觉发热，外表则不畏冷矣。其大便到此已半月未通下。遂俾用大潞参五钱煎汤，送服生石膏细末一两。翌晨大便下燥粪数枚，黑而且硬。再诊其脉，力稍缓，知心中犹觉发热。又俾用潞党参四钱煎汤，送服生石膏细末八钱。翌晨又下燥粪二十余枚，仍未见溏粪。其心中不甚觉热，脉象仍似有力，又俾用潞党参三钱煎汤，送服生石膏细末六钱。又下燥粪十余枚，后则继为溏粪，病亦从此全愈矣。
盖凡伏气化热窜入胃府，非重用石膏不解，《伤寒论》白虎汤原为治此证之的方也。然用白虎汤之例，汗吐下后皆加人参，以其虚也。而此证病已数旬，且频呕吐，其元气之虚可知，故以人参煎汤送石膏，此亦仿白虎加人参汤之义也。至石膏必为末送服者，以其凉而重坠之性善通大便，且较水煮但饮其清汤者，其退热之力又增数倍也。是以凡伏气化热，其积久所生之病，有成肺病者，有成喉病者，有生眼疾者，有患齿疼者，有病下痢者，有病腹疼者（即盲肠炎），其种种病因若皆由于伏气化热，恒有用一切凉药其病皆不能愈，而投以白虎汤或投以白虎加人参汤，再因证加减，辅以各病当用之药，未有不随手奏效者。此治伏气化热之大略也。至于拙著全书中，所载伏气化热之病甚多，其治法亦各稍有不同，皆可参观。
『来源』 盐山·张锡纯著《医学衷中参西录》

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伤寒论注-辨温病脉证并治篇


『内经』言，热病皆伤寒之类也，非谓类乎伤寒，乃谓与伤寒同乎一类之病也。盖伤
寒因伤时令之寒而得名也，温病、热病，亦随时而易其名耳！经曰：冬伤于寒，则为
病热，此实时而病者也。经曰：冬伤于寒，春必病温，此过时而病者也。经曰：凡病
寒伤而成温者，先夏至为病温，后夏至为病暑，暑即热之谓也，此随时而病者也。是
则秋分以前，皆得以热病名之；秋分以后，皆得以伤寒名之矣。此轩岐、仲景立伤寒
、温病、热病之名义也。经又云：藏于精者，春不病温，此明过时不病之原也。经曰
：冬不藏精，春必病温，此明过时必病之故也。于此可知伤寒为病，不在精之藏与不
藏，而但有触犯即得为病。非若温病、热病、藏精则不病，不藏精则必病也。但能藏
精者，纵偶感于邪，或温或暑，其病自轻；不藏精者，虽微感其邪，或温或暑，其病
必重，差为稍异耳！若专以冬不藏精，毫无外感，为少阴本病，热从内生，则悖仲景
温病之旨矣。仲景论中，但言太阳初病，发热而渴，不恶寒者为温病。辨其非伤寒，
非谓太阳之寒，不由表入，竟从少阴之热内生为病也。经又曰：风温为病，脉阴阳俱
浮。是明指温病之发，因感春风辄动内热而始发，所以阴阳脉俱浮也。盖以温病、风
温与热病论，互发其义。但热病一论，经已昭然，若复立论，未免赘疣，非仲景详于
伤寒，而略于温证也。今将伏气、温病、风温合为一篇，其温热治法，同于六经，读
者再细玩『素问?热病论』，及『刺热』、『评热』诸论，与是论互相参考，自有得
焉。



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他珍视祖国医学经典，祟信其理论价值，又从不抱残守缺，故步自封。他对《内经》的解释，不落旧注家的窠臼。例如：对冬伤于寒，春必病温和冬不藏精，春必病温的看法，摆脱了冬日受了寒邪至春病温的伏气论点，而从冬不藏精比类悟出，冬失固藏和冬病伤寒之人，其气必虚，则春日邪之所凑，自然容易病温。焉有寒邪伏藏如此之久而不病，由冬历春始发的道理；即使用潜伏期解释也属牵强。
忆先父蒲辅周先生的治学经验


-=-=-=-=- 以下内容由 却波渔翁 在 2008年06月15日 06:37pm 时添加 -=-=-=-=-
伤寒论翼·卷上·温暑指归第五
指归第五
《内经》论伤寒而反发热者有三义：有当时急发者，曰人伤于寒，则为病热也；有过时发热者，曰冬伤于寒，春必病温也；有随时易名者，曰凡病伤寒而成温者，先夏至日为病温，后夏至日为病暑也。夫病温、病暑，当时即病者不必论，凡病伤寒而成者，其病虽由于冬时之伤寒，而根实种于其人之郁火。《内经》曰：“藏于精者，春不病温。”此明冬伤于寒，春必病温之源。先夏至日为病温，后夏至日为病暑，申明冬不藏精，夏亦病温之故。夫人伤于寒，则为病热，其恒耳。此至春夏而病者，以其人肾阳有余，好行淫欲，不避寒冷，虽外伤于寒，而阳气足以御之。但知身着寒，而不为寒所病。然表寒虽不得内侵，而虚阳亦不得外散，乃下陷入阴中。故身不知热，而亦不发热，所云阳病者，上行极而下也。冬时行收藏之令，阳不遽发，寒愈久则阳愈匿，阳日盛则阴愈虚。若寒日少而蓄热浅，则阳火应春气而病温；寒日多而郁热深，则阴火应夏气而病暑。此阴消阳长，从内而达于外也。叔和不知此义，谓寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。夫寒伤于表，得热则散，何以能藏？设无热以御之，必深入脏腑，何以只藏于肌肤？且能藏者不能变，何以时换而变其所藏乎？不知原其人之自伤，而但咎其时之外伤；只知伤寒之因，不究热伤其本；妄拟寒毒之能变热，不知内陷之阳邪，发见其本来之面目也。又谓辛苦之人，春夏多温热病者，皆因冬时触寒所致，而非时行之气。不知辛苦之人，动摇筋骨，凡动则为阳，往往触寒即散，或因饥寒而病者有之，或因劳倦而发热者有之。故春夏之时，辛苦之人，因虚而感时行之气者不少矣。若夫春夏之温热，由冬时触寒所致者，偏在饱暖淫欲之人，不知持满，醉以入房，以欲绝其精，以耗散其真，阳强不能密，精失守而阴虚，故遗祸至于春夏也。《内经》论温之脉症治法甚详，学者多不得其要领，仲景独挈发热而渴、不恶寒为提纲，洞悉温病之底蕴，合《内经》冬不藏精之旨矣。热病以口燥舌干而渴属少阴，少阴者，封蛰之本，精之处也。少阴之表，名曰太阳，太阳根起于至阴，名曰阴中之阳，故太阳病当恶寒。此发热而不恶寒，是阳中无阴矣。而即见少阴之渴，太阳之根本悉露矣。于此见逆冬气，则少阴不藏，肾气独沉，孤阳无附，而发为温病也。温病症治，散见六经，请类推之。如伤寒发热不渴，服汤已渴者，是伤寒温病之关也。寒去而热罢，即伤寒欲解症，寒去而热不解，是温病发见矣。如服桂枝汤大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，即是温势猖獗。用白虎加人参，预保元气于清火之时，是凡病伤寒而成温者之正治法也。因所伤之寒邪，随大汗而解，所成之温邪，随大汗而发，焉得无虚？设不加参，则热邪因白虎而解，安保寒邪不因白虎而来乎？是伤者当补，治病必求其本耳。如服柴胡汤已渴者，属阳明也，以法治之。夫柴胡汤有参、甘、芩、枣，皆生津之品，服已反渴，是微寒之剂，不足以解温邪，少阳相火，直起阳明也。是当用白虎加人参法。若柴胡加人参法，非其治矣。夫相火寄甲乙之间，故肝胆为发温之源；肠胃为市，故阳明为成温之薮。阳明始虽恶寒，二日即止，即不恶寒而反恶热，此亦病伤寒而成温之一征也。若夫温热不因伤寒而致者，只须扶阴抑阳，不必补中益气矣。且温邪有浅深，治法有轻重。如阳明病，脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。瘀热在里不得越，身体发黄，渴欲饮水，小便不利者，茵陈汤主之。少阴病，得之二三日，口燥咽干者，大承气汤急下之。厥阴病，下利欲饮水者，白头翁汤主之。此仲景治温之大略也。夫温与暑，偶感天气而病者轻，因不藏精者此为自伤，其病重。若再感风土之异气，此三气相合而成温疫也。温热利害，只在一人；温疫移害，祸延邻里。今人不分温热、温疫，浑名温病，令人恶闻而讳言之，因于辞之害义矣。吴又可《温疫论》，程郊倩《热病注》，俱有至理可传，愚不复赘。

自然奥妙

集论善思,对症善治.

却波渔翁

伏邪学说之探讨
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伏邪学说始自晋·王叔和的《注解伤寒论·伤寒例》而源于《内经》。明清以来，随着温病学的发展有了新的发展。历代医家对此说多予肯定，但亦有争议。究竟应如何评价伏邪学说?伏邪当存当废?笔者结合伏邪学说的产生、发展过程及在临床的应用，探讨如下。
l 伏邪学说的产生和发展过程
1．1 伏邪学说的起源及其初期阶段的涵义 伏邪 (又称“伏气”)这一概念，最早见于《注解伤寒论·伤寒例》，用于阐述温病的病因和病机，以与伤寒鉴别。其涵义是：温病因于冬季感受寒邪，寒邪伏藏于体内，至春季而发为温病。从《内经》、《难经》、《伤寒论》对温病的有关论述可以看出，至晋以前，已认识到温病是一种在脉、证、治方面与伤寒均不相同的病证，但在病因上却认为二者同属感受寒邪。晋·王叔和提出了伏邪学说以解释这种异病同因的发病机理。他在《注解伤寒论·伤寒例》中指出： “中而即病者，名日伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极，重于温也。”“是以辛苦之人，春夏多温热病，皆由冬时触寒所致，非时行之气也。”“从霜降以后，至春分以前，凡有触冒霜露，体中寒即病者，谓之伤寒也。从立春节之后，其中无暴大寒，又不冰雪，而有人壮热为病者，此属春时阳气，发于冬时伏寒，变为温病。”一般可把晋至明以前作为伏邪学说的初期阶段，将其基本内容简称为“伏寒化温”论。伏邪学说提出后，很快便为医家所接受，在一千多年的时间里，王叔和的“伏寒化温”理论便成为温病病机公认的解释。
1．2 伏邪学说的进一步发展 随着医疗实践的发展，“伏寒化温”论首先在临床上受到冲击。由于认为温病的病因与伤寒相同，因此，长期以来，治疗上墨守伤寒的框框，由表及里的治疗原则，采用辛温发散和扶阳的方剂，显然不适合治疗温病。明·王安道提出“温病不得混称伤寒”，并且提出除伏寒化温者外，“且温亦有先见表证，而后传里者”，实开新感温病之先声(《医经溯洄集·伤寒温病热病说》)。明·汪石山则正式提出了新感温病，指出：“有不因冬伤于寒而病温者，此特春温之气，可名日春温。如冬之伤寒，秋之伤湿，夏之中暑相同，此新感受之温病也。”新感温病的提出对伏气温病形成了挑战。面临这样的挑战，伏邪学说并没有丧失生命力，而是有了新的发展。主要表现在以下四个方面：①伏邪病因的扩大；②伏邪病机的探讨；③伏气温病证治的发展；④伏邪学说的广泛运用。这一时期，出现了不少力倡伏邪的医家和一批伏邪专著，如柳宝诒的《温热逢源》、叶子雨的《伏气解》、刘吉人的《伏邪新书》、雷少逸的《时病论》、蒋问斋的《医略十三篇》等，标志着伏邪学说的深入发展和趋向成熟。
对伏气温病的病因，即“伏邪”之“邪”究竟指的什么，不少医家突破传统的“伏寒”旧说，认为六淫皆可感而不即发。如刘吉人在《伏邪新书》中写道：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之日伏邪。……夫伏邪有伏燥、有伏寒、有伏湿、有伏暑、有伏热。”把“邪”的概念由“伏寒”扩大为“六淫伏邪”，这种病因上的扩大，使伏邪学说突破了早期阶段病因学上的局限性，出现了质的变化。既然六淫皆可为伏邪，发病季节自然也就不限于春季而可及四时。王肯堂曾指出：“不恶寒而渴之温病四时皆有之，不独春温而已”，病因上的扩大，使伏温不再限于春温一证。
总之，明清以来，伏邪学说从理论到实践都有了新的发展，特别是病因学上的扩大，使伏邪学说产生了质的变化。这一时期，多数主张新感的医家并未否定伏邪，主伏邪的诸家也都承认新感理论。
2 用发展的观点看伏寒化温的病机
从伏气温病的发展过程看，伏邪的提出，其最初用意是用以解释临床实践上存在的一类不同于伤寒的外感热病。在原有理论不能解释新的临床现象时，提出新的学说是必然的选择，符合科学发展的规律。伏邪的“伏”的含义是感邪不即发，伏藏体内过时而发。这一推断形成的依据是什么呢?一是受张仲景《伤寒论》影响。当时医疗实践中客观上伤寒学说深入人心和医家主观上重寒轻温，将温病的病因归于寒邪，但用寒邪不能直接解释温病，于是设想是冬季感受寒邪，伏藏体内，过时化热而成温病。二是上溯《内经》找理论根据。如“冬伤于寒，春必温病”。此句见于《素问·生气通天论》和《素问·阴阳应象大论》，其本意并不含有邪伏过时而发的意思。《内经》认为人与自然是统一的整体，人体必须适应自然界的变化规律，才能防病健身。如本季节不注意适应季节气候的变化，就会影响下一季节对一些季节性疾病的抗病能力。如冬伤于寒，肾失于固藏，最易损伤精气，致使人体抗病能力减退，至春而易患温病，此乃“冬伤于寒，春必温病”之本意。因此，《素问·金匮真言论》曰：“夫精都，身之本也。故藏于精者，春不病温。”正如恽铁樵《温病明理·卷一》曰：“冬伤于寒，春必病温，冬不藏精，春必病温，是即明明指出，非内部有弱点者，纵有寒亦不伤之意。何以言之?冬者，闭藏之令也，冬不藏精，是逆冬气；逆冬气，则春无以奉生，故至春当病。”清代陈平伯专言新感，不论伏气，谓外感不外六淫，其冬不藏精春必病温者，系指“里虚者表不固，一切时邪皆易感受”。清代刘松峰只承认新感，否认伏邪，如说： “夫冬月寒厉之气，感之即病，那容藏于肌肤半年无恙，至来岁春夏而始发者乎?此必无之理也。”从温病学的发展史来看，明清之前，对《内经》中“冬伤于寒，春必温病”的解释有一定的局限性，但是全面理解《内经》此原文，对当今临床仍然有指导意义。现在临床上，冬伤于寒者至春未必温病，而在治疗春、夏所病之温热时，无需考虑其冬时所伤之寒(假设此寒确实存在)。温病的病因完全可以直接用外感六淫感而即发来说明。
3 六淫伏邪的提出也有一定的局限性
明清时期，伏气温病病因扩大。据刘吉人、何廉臣等的论述，伏气温病学说突破了“伏寒”这一病因上的旧说，出现了“六淫伏邪”的概念，且认为伏气温病四时皆有。这说明当时医家已经密切结合临床实际，根据温病临床表现的不同，推断出了不同的病因，可惜仍未跳出“伏邪”发病的思路限制。中医是从证候来推求病因、探讨病机，从而认识致病因素对机体的损伤。伏气温病的特点是感而不即发，既然不即发，即无症可辨，如何能判断出感受何种邪气?当然更谈不上何时感邪了!其不合理处显而易见。或以为伏气温病邪伏于里，自内达外，发则里热炽盛，与新感温病不同。但新感温病并非起病初均有表证和由表及里传变，亦有直中心包的发病形式。如暑温一起病亦可见里热证。所谓伏气温病也有一起病兼有表证者，并非均现里热证。在正气虚的情况下，也可由里而再里，向里传变。汪石山有新感引动伏邪一说，基于以上相同的理由，既然不能明确判断出何种邪气何时伏藏于人体，那么，新感引动伏邪也就失去了基础。实际上，温病的初起表现是由所感受邪气的性质、外邪致病特点、人的体质特点和人体正气的强弱综合作用的结果，与邪气是否为伏邪无关。所谓伏气温病病情重，初起多见里热证，完全可以通过审症求因，将之归因于“外邪直中”或“内生六淫”为患，不一定是六淫伏邪为患。
4 从临床表现辨别温病的病因，不应局限于发病季节
每一个季节都有其对应的主气，如春风、夏暑、长夏湿、秋燥、冬寒，在这些季节中多发之邪分别为风热、暑热、湿热、燥和寒，姑且称之为“主邪”。但由于自然界气候的复杂(如应寒反热、应热反寒，干旱或炎热多雨)，地理环境的不同(如岭南四季气温较高)，人们生活工作的小环境(如高温、潮湿、空调环境等)不同，在主邪之外，常存在其他类型的邪气，姑且称之为“客邪”，如夏季除暑热、暑湿之邪，尚可出现风寒、寒湿之邪；冬季除寒邪外，也可出现风热、暑热、湿热之邪等。因此，每一种温病，四时皆可有，这也符合温病既有流行，也有散发的发病实际，都可看成是新感温病，打破季节的限制，可极大地推动对温病的认识。无发病季节的限制，外邪也就无所谓“伏”。从气候季节与温病发生的相关性中古人形成了对温病病因的感性认识，但温病的病因一旦上升为概念，就具有高度的抽象性和广泛的适用性，必须与具体的发病季节和气候变化分离开，后者只有参考意义，不具有决定意义。温病病因的最终确定由疾病的临床表现决定，符合何种病邪的致病特点即判断为何种病邪致病。
另外，现代医学中的慢性肝炎、艾滋病、白血病、多种自身免疫性疾病、糖尿病、高血压病、心脑血管病、癌肿等，常表现为慢性过程，易反复发作或加重，可归属于温病来论治。这些病有些有明确的病原体因素，大部分找不到明确的病原体，其临床症状主要不是由病原微生物直接引起，而是通过间接的方式导致机体免疫紊乱，内环境失调所致，即与人体的气血、阴阳、气机失调有关，可以用中医的内生六淫、痰、瘀、毒等结合体质学说来很好的解释，不一定以伏邪来解释。总之，在临床实践中，要坚决贯彻“审症求因，辨证论治”的精神。一切以临床表现为基础，从临床表现人手制定诊疗措施，不必纠缠于病邪是否为伏邪。
摘自：《新中医》文/ 杨德福(广州中医药大学温病教研室，广东广州5 10405)


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孔令谦 2007-12-3 10:24
冬伤于寒，春必病温
“冬伤于寒，春必病温”出自《黄帝内经素问•阴阳应象大论》，此条是后世伏气温病的主要理论依据之一。伏气温病的概念前面已经谈到，实际上是古人认识到有些疾病具有一定的潜伏期，这个理论依据是指感受外邪（外因），内伏郁热（内因），过时而发，自里透外的一类温热性疾病。其特点是发病之初即见烦渴、尿赤、但热不恶寒、舌绛等里热证候，而卫表证候反不明显。《黄帝内经》原文则以此为例阐释“重阴必阳”的阴阳转化之理，即冬为阴，寒亦为阴，两阴相逢为重阴，至春遂转而发生温热病证。
以感冒分析，我们知道，感冒这个词在中医病名中是没有的，现代医学对感冒的定义为上呼吸道传染病，其发病与原因多因气候变化，冷热失常，人体之调节机能不能适应外界气候的变化，因而致病。感冒又分普通感冒和流行性感冒，一年四季都可发病，但以春冬两季为多。中医学对感冒的认识由来已久，按其症状属于中医温病中的风温范畴，只是中医对感冒的分类更加详尽，如分为风热型、风寒型等，因而体现在疗效方面则更加突出，尤以病毒性流感见长。“冬伤于寒，春必病温”所阐述的春季发病，我理解其范畴不仅仅是感冒这一病症，应该更广些，但这里还是以探讨感冒为主。
感冒具有流行性这一特征，古人早有认识，所以中医有时行感冒或瘟疫之说。明代张景岳说：“瘟疫本即伤寒，无非外邪之病，但染时气，而并无少长，率相似者”。这说明其传染性较一般普通感冒要重得多。针对流行感冒的预防，先父始终强调无论何种感冒必先有内因而后外因方能乘虚而入，单纯外因或内因是不能够使人获病的，而是外因通过内因起作用，这是关键所在。《黄帝内经》所说的“邪之所凑，其气必虚”。“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”强调的都是外因通过内因起作用。所以在流感、瘟疫流行地区，有的人患病，有的人不患病，其原因就在于有无内在因素。
先父在长期的临床实践中认识到，阴虚内热就是就是温热病的内在因素，这一点在临床实践中被得到证实，如儿童所患感冒，多由食火引发，此种感冒，滥用抗生素可能会导致严重的后果，若是病毒性感冒，抗生素就更不能发挥其效。是以清除内热可以有效预防感冒的发生，老年人体弱多病，往往阴虚，因而老年人还要注意在清热的同时不要忘记滋阴，这可以从日常饮食中获得。体内无内热，则人体阴阳处于相对平衡状态，天、地、人也就处于相对和谐状态，自可预防疾病的发生。

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绍琴名家研究室     也谈“冬伤于寒,春必病温“
     冬伤于寒,春必病温，这一句出自《素问 阴阳应象大论》，全文是：“冬伤于寒，春必病温春，春伤于风，夏生飧泄，夏伤于暑，秋必痎疟，秋伤于湿，冬生咳嗽”，在内经本篇中，愿意本来是揭示重阳必阴重阴必阳的理论，但在明末清初却成为创立温病学派的理论基础，但是自温病学派创立之后，内部有分裂为伏热温病和新感温病两派，相互攻非，随着近代西方感染学治疗术传入中国，伏热理论被逐渐淘汰出局，以至于后来学习研究温病学的朋友对此茫然无知，仍然是争论不休。之所以此理论被淘汰，除了在临床上难以引用难以掌握之外，还有一个原因，就是一直以来的解释都是按照重阴必阳的观点原路走来，难以被新学者所接受。
我个人的理解是：要想正确理解这句话，必须与内经另一句关于伏气温病的话联系起来对看，那就是:藏于精者，春不病温。联系的要点，在于一个伤字，这里说的是伤，而不是中，前贤有言，冬伤于寒，其即病者发为伤寒，其不即病者，至春发为温病。其实这个解释还不太明确，什么情况下即病，什么情况下不即病？关键在于一个伤与中。寒为阴邪，其性凝滞，最伤阳气，寒邪的这两个性质是在不同情况下起作用的。比如，一个饱食重裘，藏于暖室之中的人，阳气充足，但偶然外出，正遇天气遽冷，人之小阳不能抵御天之大阴，阴气直中，病来迅速，其中于表者，就是伤寒，中于里者，就是中寒，这两种情况都不会对肾中之精产生大的损伤，因此治疗起来也相对的比较快。但是一个饥寒交迫的务工者，整天在寒风里劳作，因为适应，所以一般不会产生寒邪突然中人的情况（如果产生，基本上也就冻死了，杜甫诗云：路有冻死骨），但是这些人饮食不保，又是靠什么来抵御寒冷呢？靠的是自我燃烧，也就是消耗肾中存储的精微，一天一天，肾精逐渐损耗，必然就会相火难治、潜伏于阴分，随着春天来临，天地阳气生发，人之相火得天阳之助，腾跃而上，直扑高原，所以发为温病。当然得补充的事:在务工的人，如果突受巨寒，也会患伤寒或中寒之病，在内保暖者，如果纵欲过度，损伤阴精，也会发为伏热温病。另外，还有一种情况，就是整个冬天都温暖如春，天之阳得不到地之阴之濡养含蓄，到了春天，天之阳就会过度升发，从而引发普遍的阳热性疾病，比如，今年暖冬，春末夏初中国儿童手足口病大流行，当然，这样一说有联系到五运六气了。
在临床上来看，新感温病和伏热温病的区别有三：一、病因，有无外感因素，这是分辨的第一步，许多人烧都发起来了，怎么考虑也没有当风受凉，因此老百姓就叫上火；二、症状，有无表症表现，大多数伏热温病，没有鼻塞流涕，没有咽痒做咳，发热是恶寒轻发热重，甚至是无恶寒，而径直高热，咽痛——咽喉是枢要之地，上行下达的关口，无论外赶赴热都会出现咽痛，区别是，外感肿痛微微，多非首发，伏热肿痛剧烈，多为首发，甚至是单发。三、病势，新感病势交缓，除非夹有伏热，伏热病势较急，多为突发。四、病理性质，新感为风夹热，伏热是火夹虚。
总而言之一句话，温病，就是热病。伏热温病并不神秘，春天非常常见，只是我们一般都不有伏热理论解释而已

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<目录>下编•正宗辑要\第四章•分症
<篇名>一、春温
属性：雷少逸曰∶考诸大家论春温者，惟嘉言与远公，精且密矣。嘉言以冬伤于寒，春必病温，为一例；冬不藏精，春必
病温，又为一例；既伤于寒，且不藏精，至春同时并发，又为一例。举此三例，以论温病，而详其治。远公所论，都是
春月伤风之见证，分出三阳若何证治，三阴若何证治。观二家之论，可谓明如指掌。然宗嘉言，不合远公，宗远公，不
合嘉言，反使后人无从执法。其实嘉言之论，遵经训分为三例，意在伏气；远公之论，皆系伤风见证，意在新感。总之，
春温之病，因于冬受微寒，伏于肌肤而不即发；或因冬不藏精，伏于少阴而不即发；皆待来春加感外寒，触动伏气乃发
焉。即《经》所谓冬伤于寒，春必病温，冬不藏精，春必病温是也。其初起之证，头身皆痛，寒热无汗，咳嗽口渴，舌
苔浮白，脉息举之有余，或弦或紧，寻之或滑或数，此宜辛温解表法为先；倘或舌苔化燥，或黄或焦，是温热已抵于胃，
即用凉解里热法；如舌绛齿燥，谵语神昏，是温热深踞阳明营分，即宜清热解毒法，以保其津液也；如有手足 ，脉
来弦数，是为热极生风，即宜祛热息风法；如或昏 不知人，不语如尸厥，此邪窜入心包，即宜祛热宣窍法。春温变幻，
不一而足，务在临机应变可也。
陈莲舫曰∶此因新感之寒邪，触动伏气而病春温也。春温初起，寒热无汗，此表有寒邪也。故可用辛温解表法。否
则切忌温散，幸勿尝试，以伤其津液。春温变证可畏，治之者，当慎于初病之时。
杨如侯曰∶太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，身热，口渴，午后热甚，名曰温病。如
恶寒无汗，此系春月因寒触动伏气而发也。如恶风，或不恶风，自汗咳嗽，此系春月因风触动伏气而发也。仲景论温病
属之太阳者，指伏气而言。谓冬伤于寒，寒邪伏于少阴，迨至来春，寒化为热，由里达表，而浮越于太阳也。后人论温
病属之太阴者，指新邪引动伏气而言；谓温邪由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，凡病温者，始于上焦，在手太阴也。
故曰∶太阴之为病，脉不缓不紧而动数。脉不缓，则知非太阳中风矣；脉不紧，则知非太阳伤寒矣。然头痛身热微恶风
寒，犹有与伤寒中风相混之处，于何辨之？于脉动数，口渴，尺肤热，午后热甚辨之。盖冬月伏寒，至春已变为温；或
因春感于寒，触发里气而病焉；或因春感于风，触发里气而病焉。此乃新邪引动伏邪，新邪在表，伏邪在里，必先辛凉
以解表邪，继进苦寒以清里热。不得认为风寒，而恣用辛温，以煽其火，而助之焰也。
《温病正宗》

却波渔翁

试论温病病因学说
    马　健
　　关键词　温病　病因
　　病因是疾病发生的原因。温病的致病原因总体而言是温邪，具体地讲是指外界致病之邪中具有温热性质的一类病邪。这类病邪主要包括“六淫”外邪中的风热病邪、暑热病邪、湿热病邪、燥热病邪以及“伏寒化温”的温热病邪、温毒病邪、疠气等。温病病因学说是前人长期与外感热病作斗争的过程中，不断总结、升华而逐渐形成和发展起来的，对其进行深入研究，不仅能够深化中医基础理论、指导临床实践，而且有助于促进温病的病原学防治工作的开拓和发展。
　　1　温病病因的历史回顾
　　前代医家对温病病因的认识，经历了艰苦、漫长的探索，并迭有变化。归而纳之，大体有如下演变和发展。
　　1.1　“六气”过则为灾说　这是最早的“六气”致病说。《左传》谓：六气曰阴阳风雨晦明也。分为四时，序为五节，过则为灾。此即“淫生六疾”、“过则为灾”之意。然而，气候变化太过，固然能致人于病，气候不及或气候正常，也会发生外感疾病。因此，这种“过则为灾”说带有片面性。
　　1.2　伤寒说　《素问.热论》篇：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”《素问.阴阳应象大论》：“冬伤于寒，春必病温。”不仅认为一切外感疾病，都是伤于寒邪所致，而且直接指明温病的致病原因是“冬伤于寒”。《难经》“伤寒有五”之说，更进而将湿温、热病、温病都纳入伤寒范围，不言而喻，将一切外感热病，都归之于冬受寒邪，就从根本上混淆了各种外感疾病致病原因的性质特点。同源异病，于理欠通。
　　1.3　“伏阳”致温说　北宋医家韩祗和认为：导致伏气温病的原因并不是寒邪，而是被寒邪郁折于内的“伏阳”。从病因学角度，突出伏气温病的温热特性，使病因与辨证特点相互统一，这较之伏寒化温说有了较大进步。但揆其阳气之所以内伏，仍是由于寒邪的郁折。故韩氏意欲摆脱寒邪，而实际仍没有跳出伤寒学说。
　　1.4　非时之气说　王叔和将温疫之所以流行，“长幼之病多相似者”，归咎于四时之气候反常，如春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温，即“非其时而有其气”。按王氏此说虽有一定意义，但在四时正常气候条件下而疫病流行者，亦往往有之。因此，将疫病完全归因于“非其时而有其气”，显然与实际不符。
　　1.5　戾气说　戾气致病说巢元方首先提出，《诸病源候论》认为：时气、温病，都是“人感乖戾之气而生病”。至明代吴又可始将戾气作为温疫病的直接致病原因。戾气亦称异气、杂气、厉气。吴氏认为：“温疫之为病，非风非寒，非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感。”这种戾气致病说的主要精神是：①戾气是一种致病物质；②邪自口鼻而入；③戾气致病有种属特异性；④一气自成一病，为病种种是知气之不一；⑤有病位选择性，有某气专入某脏腑经络，专发为某病者。吴氏这些观点，得到其后中医界的一致肯定，并给予高度评价。
　　1.6　外感六淫与六淫化热说　《素问.至真要大论》：“夫百病之生也，皆伤于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”故后世有“外感不外六淫，民病当分四气”之说。温病为外感疾病，其致病原因，自当由于外感六淫，但外感病有外感风寒和外感温热两大类，疾病类别不同其致病原因亦当有别，因此，温病致病原因，仅提外感六淫，亦未免失之笼统，所以后来有六淫化热说，主此说者，认为温病之所以具有温热特性，主要是六淫之邪从热而化所致，即风热、暑热、湿热、燥热诸邪。
　　1.7　温热病毒说　这是全国统编教材第二版《温病学》所提出的新观点。这种观点，为使温病病因不违背科学常识，是有其一定意义的。但“病毒”这一名称，与西医学所谈的病毒，在概念上易于混淆。
　　1.8　邪毒说　这是近年来有些学者因对原来的温病病因说感到不能满意所提出的新观点。这种观点，为运用清热解毒药治疗温病中绝大多数的传染病和感染性疾病，提供了理论依据，也阐明了构成温病的主要原因，并不是四时的气候变化，其用心和出发点都十分可贵。但这种致病原因的邪毒，与传统认为的邪盛为毒和温病过程中的热盛为毒、热聚成毒以及温毒为患等，在“毒”的概念上未能明确区分，且将所有温热疾病的原因都归之于“邪毒”，这也很难从根本上阐述清楚各种温病病因的各具温病病因的各具特性和其致病特点。
　　总而言之，随着时代的发展，临床经验的积累，前人对温病病因的认识日臻完善。虽然，目前温病病因学说的内容还不完全整齐化一，既有“六淫致病说”的风、暑、湿、燥诸邪，也有“伏寒化温说”的温热病邪，以及温毒、疠气等病邪，但这些温邪都具有以下共同特点：其一，从外感受，即上列温邪都存在于自然界中，从口鼻或皮毛侵入人体；其二，性质属热，上列诸邪虽致病各有特点，但均温热性质显著，致病后出现发热及相关热象；其三，致病迅速，外邪侵入人体大多来势较急，发病较快，与一般七情内伤起病较缓者有所不同；其四，致病与时令季节密切相关，故又称为时令温邪，或称时邪；其五，病位有别，上列诸邪由于各具有不同的特性，因此侵入人体的好犯部位不尽相同，如风热病邪多先犯上焦肺卫，暑热病邪侵犯足阳明胃经，而湿热病邪则好犯中焦脾胃。
　　2　温病病因学说的基本特点
　　温病病因学说与现代病原微生物学有着本质的差异，把握其基本特点，对于理解温病病因学说的内涵并正确运用于临床实际具有十分重要的意义。温病病因学说的基本特点至少包括以下两方面。
　　2.1　以“辨证求因”为立论基础和认识方法　“辨证求因”的实质，就是通过现象的分析来探求内在的本质，这既是探索温病致病原因并建立温病病因学的基础，同时也是临床辨证推求病因并进而指导治疗的基本方法。可见，前人建立温病病因学说主要是以临床证候为依据的，即根据温病初起临床表现的不同，结合气候等其它因素来推断其病因的差异。换言之，临床上对不同温病病因的认识，也只能是主要根据发病初起的证候差异来推论。钱天来的“受本难知，发则可辨，因发知受”之论，可谓对中医温病病因学说立论基础和认识方法的精辟归纳。“受本难知”是指感受外邪，尚未发病时，无论医生或患者本人都无法知晓。只有当外邪与人体正气相互作用，并导致正气的生理功能障碍，出现相应的临床表现时，才有了辨识患者究竟感受了何种邪气的客观依据，即所谓“发则可辨”。“因发知受”则是强调中医对感受病邪的判断，必须通过分析临床所出现的证候表现而确立，这与现代的“黑箱理论”有着惊人的一致性。总而言之，“辨证求因”既是建立病因理论的基础，又是临床认识病因的方法，它与现代病原生物学以实验观察为立论基础和认识方法截然有别。
　　2.2　从“天人相应”观念出发，联系四时气候变化来推求病因　中医学的“天人相应”观念贯穿于各方面，对温病病因学说也有深刻影响。“天人相应”的基本精神是人与自然环境相统一，自然界的各种因素，如四时的气候变化等无不时刻对人体发生影响，而人体又有适应这种影响的能力，从而保持着内外环境的动态平衡。一旦这种平衡遭到破坏，或是外界的影响超过了机体的适应能力，或是机体适应外界的能力下降，均可导致疾病的发生。鉴于温病属于外感病的范畴，发病具有感受外邪的特征和季节性，因此前人在阐述其病因时，除了以“辨证求因”为基础外，还联系自然界一年四季的不同气候变化来加以论证，从而形成了“四时六气”的病因理论。《灵枢.百病始生》说：“夫百病之始也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒。”这是关于四时六气致病的较早期论述。后世温病学家陈平伯说：“外感不外六淫，民病当分四气”，实即渊源于此。
　　但须指出，对于外感六淫的概念，在今天来看，不能把它仅看成一种物理性的气象致病因素，而应该认为它包括了致病的微生物在内。由于当时的条件限制，不可能明确地认识到病原微生物的存在，只能把当时明显感觉到的气候因素作为致病的主因而加以论证，并在实践中形成了辨证施治的完整体系而能够有效地指导临床。
　　3　温病病因学说的临床意义
　　通过以上讨论可以看出，温病病因学说是在实践中产生，又用以指导临床实践的。它的临床意义已远远不限于阐述温病的发生原因，而更重要的是指导临床辨证论治。从一定意义上说，温病病因学说可以看成是辨证论治体系中的一个组成部分。实践证明，运用温病病因学说指导临床，其意义可归纳为以下几方面。
　　3.1　揭示发病特点　不同病邪所导致的各种温病，不仅临床表现不同，而且其发病也各具特点，如风热病邪致病以春季为多，起病较急骤，传变甚速，初起病位多在肺卫，但为时短暂，很快即可内传入里，除可顺传阳明外，还可“逆传心包”而致病情发生急剧的变化。叶天士“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”之论，即是对风热病邪致病特点的精辟概括。暑属火热之邪，其炎热之性较一般温热之邪为甚，其致病有严格的季节性，仅限于炎夏盛暑之季，其侵入人体也与一般温病初起病发于表的规律有所不同，初起时邪即入阳明气分而很少有卫分过程，传变极速，正如邵根仙所说：“暑之伤人也，不拘表里，不以渐次，不论脏腑”。湿热病邪是具有湿和热两重性质的外感病邪。湿为阴邪，热为阳邪，两者相合，既有湿的特点，又有热的属性，所以湿热病邪引起的湿温病具有与一般温热性质疾病所不同的特点。湿热病邪虽一年四季均可产生，但发病以长夏季节为多，病位以中焦脾胃为中心，起病较缓，传变较慢，病势缠绵，病程较长。如薛生白说：“湿热之邪从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九。阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明、太阴受病。”燥热病邪的致病特点与风热病邪相近，而不同之处在于干燥之性尤为突出。其致病主要限于秋季，病位以肺为主，发病初起即有明显的津液受伤表现。即如《素问.阴阳应象大论》所说：“燥盛则干”。温热病邪是一种致病后即以里热偏盛为主要特点的外感病邪，它是导致春季春温病发生的主要原因。温热病邪致病不仅里热甚，阴伤著，而且病情复杂，变化多而快。王孟英形容其病情变化犹如“抽蕉剥茧，层出不穷”，充分体现其邪热深重、复杂多变的特点。可见，温病病因学说揭示了各种病邪的发病季节、邪犯的途径和病位、起病缓急、演变趋势等，掌握了病因学说就可以对这些不同的特点从理论上予以分析，藉以揭示其本质。
　　3.2　区分证候类型　临床辨证的关键在于确立证候类型，而不同病邪所导致的温病，其区别的主要依据是初起的证候类型有何特点。所以，病因学说的意义不仅是解释不同温病的致病原因，更重要的是区分证候类型。“六淫”温邪致病不但有明显的季节性以及病位的差异，而且还相应地有着特定的临床表现。如风热病邪侵袭肺卫后，临床多见发热、微恶风寒、头痛、少汗、咳嗽、口微渴、苔薄白、舌边尖红、脉浮数等肺卫风热证候。暑热病邪所引起的暑温病初起即见壮热、大汗、头晕面赤、心烦口渴、脉象洪大等热盛阳明气分的证候。湿热病邪致病初起除见邪从外受，困遏肌表的恶寒、身重、身热不扬等症状外，并伴有湿困脾胃的脘痞腹胀、恶心、便溏，以及头重如裹、神情呆顿等湿阻清阳的症状。这种内外合邪、卫气同病的证候表现是湿热病邪所致湿温病的重要特点。燥热病邪致病除有风热发热、微恶寒等卫表类风热表证外，同时还伴有干咳少痰、鼻干咽燥等燥热在肺见症，这是本证的特点，也是与风温初起风热袭于肺卫证的主要区别点。温热病邪发病初起即表现出热邪在里的症象，病位较深，且呈郁伏难透之势。其中有热在气分者，可见高热、烦渴、口苦、溲赤、苔黄等症；热在营分者，可见身灼热、躁扰，时或谵语、斑疹隐隐等症。这些不同的证候类型主要见于四时温病发病初起，是临床按时辨病的主要依据。从现代医学角度而言，风热、燥热病邪所致温病，多属呼吸系统疾患，湿热病邪所致温病，多为消化系统疾患，而暑热、温热病邪所致温病，则多属中枢神经系统的感染性疾患。可见，温病病因学说对于区分温病的证候类型有着积极的临床指导意义。
　　3.3　指导立法制方　在病因学说指导下“辨证求因”、区分证型，不仅是为了辨别四时温病，而且是治疗上立法制方的根据所在。叶天士在《外感温热篇》所云“挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流”，“如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中”，即是“审因论治”的范例。从临床角度而言，不同的温邪，其所致证候表现不同，因此相应的治法处方也就各异。如风热病邪犯于卫表，肺卫失于宣肃之证，当用辛散凉泄之剂以疏散卫表之风热，可选桑菊饮或银翘散。暑热燔炽阳明，蒸腾内外，表里俱热之证，当以辛寒之剂，清热保津，透热外达，代表方为白虎汤。湿热困遏肌表，郁遏卫阳之证，治当用芳香宣透之品，以疏化肌表之湿邪，可用三仁汤或藿朴夏苓汤。燥热病邪犯于肺卫证，治当用辛凉清润之品疏解肺卫燥热之邪，代表方可选桑杏汤。可见，“六淫”温邪中的风热、暑热、湿热、燥热等邪，不仅各有其特定的证候表现，而且在治疗上也相应有疏散风热、清涤暑热、透化湿热、凉润燥热等一套大法和主方。所以病因学说既是辨证上“辨证求因”，区分证候的理论基础，又是治疗上“审因论治”、立法制方的指导原则。
　　综上可见，温病病因学说的临床意义，决非仅仅在于揭示温热病所感受的邪气及其性质，更重要的在于揭示发病特点、区分证候类型以及指导立法制方。
　　4　温病病因学说的再认识
　　基于以上对于温病病因学说的论述，结合临床实际，提出几点不成熟看法，或许对于正确把握温病病因学说或促进该学说的发展有所裨益。
　　4.1　“六淫”病因说的局限性
　　温病的病因学说，由于受“外感不外六淫，民病当分四气”之说的影响，传统上始终把“六淫”作为温病的主因看待。温病的六淫致病说在一定的历史阶段有其先进性。如战国至唐代，对温病病因的认识都是根据《内经》“冬伤于寒，春必病温”立论，即伏寒化温——伏气说。宋代郭白云在《伤寒补亡论》中指出：发于春天的温病，除了冬寒内伏者外，尚有感受春令之气而病者。这较之把春温的病因仅看作是“冬伤于寒”，显然有了很大进步。明代汪石山在此基础上创立了温病新感说，为尔后医家认识到一年四季皆可感受当令之邪而病温者，给予了很大启迪，如春季感受风邪致病者为风温，治宜疏风泄热，夏月感受暑邪致病者为暑温，治宜清暑泄热，夏秋季感受湿热之邪致病者为湿温，治宜化湿清热；秋季感受燥热致病者为秋燥，治宜润燥泄热；冬季感受风热之邪致病者为冬温，治亦宜疏风泄热。这较之治疗伏寒化温，单纯以清里热为主，有了很大进步。由此可见，六淫病因说扩大了对温病病种的认识，并在辨证求因、审因论治方面，都有一定的理论价值，从而体现了温病六淫致病说的历史先进性，并直至目前仍指导着临床的辨证与治疗。
　　但也应该看到温病六淫病因说具有很大的局限性，主要表现在：其一，六淫为病的概念比较笼统，局限了对温病病种的认识。六淫中寒邪，不能成为温病的致病原因。古人认为：冬伤于寒，感而即病者为伤寒，不即病而发于春夏者谓之温与暑。这种把伤寒与温暑的致病原因，皆看成是外受寒邪，就从根本上混淆了伤寒与温暑的概念。六淫中的“火”，实际上是指感受外邪后的病理变化，即所谓“五气皆从火化”。所以，六淫中能引起温热病变的只有风、暑、湿、燥四种病邪，而临床所见的温热病种却有数十种之多。病种的不同，必然根源于病因的有别。病因仅此四种，缘何有此诸多病种?即使结合患者体质因素，也尚不能解释清楚诸多的温热病种，何况把不同病种的区别都归因于体质因素，也不符合实际。一病必有一因，一因而致多病，无论在逻辑上和事实上都不能成立。如夏季暑气当令，按照六淫致病说，由此而形成的病邪为暑热病邪，而其为病，有“夏暑发自阳阴”者，有暑邪直犯肝经或心包，而发为暑风暑厥者，有发为“暑瘵”的，有发为“暑秽”的。同是感受暑邪，何以病变不一?从现在的观点分析，这些病证虽均是发于暑季，但其致病原因并不相同，因而其临床表现和传变规律等皆各有特点，治疗方法亦各有所异，实际包含了诸如中暑、乙脑、钩端螺旋体病等等在内。今混而称之为感受暑热病邪，实掩盖了暑月多种疾病的各自特点。足见六淫为病的概念是比较笼统的，它对病因的阐述不可能反映各个疾病的本质特性。六气主病、四时分证之说，不可避免地会使对温病病种的认识受到局限。
　　其二，六淫病因说对温病病原的防治缺少有效的指导意义。温病包括了相当一部分的传染病，根据六淫病因说，在其未发生症状时，是不可能知其是感受了风热病邪，抑或是暑热、湿热、燥热病邪的，因而也就不可能进行病因学预防。即使已经发生症状而表现为风热、或暑热、湿热、燥热病变，根据六淫病因说，采取相应的防范措施，亦未能杜绝其传播流行。因此，六淫病因说对温病病因学的预防，是缺少积极的现实意义的。
　　综上所述，从目前而言，“六淫”病因说仍在有效地指导临床，尚没有更为合理、准确、科学的病因学说取而代之，但“六淫”病因说的概念比较笼统，局限了对温病病种的认识，以及对温病病原防治缺少有效的指导意义等局限性也是客观存在的现实。
　　4.2　“六淫”病因说的发病学意义
　　实践表明，从感受病到发生病变是有一个过程的。但在其已经受邪而尚未发生症状时，如按照六淫病因说，是不可能认识外邪已侵及机体的，只有在人体发病后，才能据其症状而推断其为六淫中的何种病邪致病。正如钱天来所云：“受本难知，发则可辨，因发知受。”而从病原生物学的观点出发，在其受邪而尚未发生症状时，有可能通过现代检测手段得到证实。由此可见，病原生物学与六淫说所认识的病因学内容并不相同，前者重在客观实体，后者重在临床表现。如大叶性肺炎，虽均为肺炎链球菌致病，但其初起临床表现，有呈风寒表证的，有呈风热表证的。如从六淫致病说分析，是两种完全不同的疾病，前者属风寒，后者属风热。病证性质不同，其治疗方法亦有原则区别，前者主用辛温发汗，后者主用辛凉解表。以上论述充分证明，虽同一致病因素侵犯人体，但发病与否，与人体正气的强弱有关，而其发病后的表现，则是病邪作用于人体后正邪相争的具体表现。因此，温病六淫说真正富有意义的是属于发病学概念，它是病邪作用于人体后邪正斗争反映的理论概括，是据证候表现而确定其属性和病变机理的，故在辨证治疗中具有普遍的指导意义。
　　辨证施治是中医学的最大特色，如果认为既然温病很多疾病的原因是病原微生物，就只需进行病原学治疗而不需辨证施治，这显然是错误的。且不说目前还不具备每一疾病都有针对性病原微生物的特效方药，尚需辨证施治，即使每一种疾病都有针对病原微生物的特效方药，也仍然需要辨证施治。因病原学治疗只是针对病邪的一方面，所以它有不可避免的片面性。而辨证施治，则是根据邪正斗争反应以及其它各种因素综合考虑的，因此它比较全面而合理。但在辨证施治的基础上，结合对病因的认识，进行对因治疗，则不仅能够有效地控制疾病的发展、蔓延，而且能够明显提高治疗效果。如青蒿素，不仅适用于各型疟疾，而且疗效迅速、可靠。只寻求病因学治疗而忽视辨证施治，固属片面，而只强调辨证施治，轻视病原学治疗，亦并非全面。正因为“六淫”病因说所具有的发病学意义，才使该学说仍能有效地指导临床的辨证施治，并成为中医学的基本内容之一。
　　4.3　以唯物辩证观探求温病病因学
　　温病包括了很多种传染病和感染性疾病，其致病原因，究竟是气候因素，还是别有原因?明代吴又可早就指出，是气候因素之外的另一种物质——戾气，亦称异气、杂气、厉气。由于历史条件的限制，吴又可尚不可能认清这种致病物质究竟是什么样的物质，但其“戾气”说的先进性、科学性，则得到中外医学界的一致称誉。不同的疾病，必由不同的原因所引起，这是为人们的常识所熟知。六淫致病学说不易从根本上解释清各种疾病的特性，而病原微生物的各具特性，决定了各种传染病、感染性疾病各有其特点，这对掌握疾病发生发展规律和采取相应的预防性措施，都十分有意义。因此，温病的病因学应在继承吴又可“戾气”说的基础上，尊重病原微生物的客观实际，借助现代先进技术设备，借鉴其它学科的成就，加以具体论述。只有在一病一因的思想指导下，才能不为“六气主病，四时分证”所拘，从而扩大对温病病种的认识；才能掌握每一疾病的发生发展规律，从而有效地进行病原学防治。从温病致病原因上承认病原微生物，当然不应全盘否认气候因素对温病发病的影响。毫无疑问，四时气候变化，无论对病原微生物的滋生、繁殖，还是对人体的受邪发病，都有不容置疑的影响，但这毕竟是诱因和条件。
　　综上可见，创立既能有效指导临床遣方用药，又能准确反应温病致病因子的特性，能够促进温病预防医学开展的崭新病因学说体系，是中医温病学研究领域中一项跨世纪的重大课题。
　　作者单位：马　健(南京中医药大学　南京　210029)
(收稿日期　1998—01—08　修回日期　1998—10—16)
中国中医基础医学杂志
CHINA JOURNAL OF BASIC MEDICINE IN TRADITIONAL CHINESE MEDICINE
1999年 第2期 No.2 1999



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《尚论后篇》对温病学发展的贡献
[ 录入者:子叶 | 时间:2008-04-01 16:36:54 | 作者:招萼华 | 来源:医药网 | 浏览:14次 ]  
    《尚论后篇》是清初医家喻嘉言研究《伤寒论》的名著之一。书中对《伤寒论》关于温病的论述内容进行了深入探讨，这种探讨既包含了对先贤伏气理论的继承发扬，又反映了明末清初温病大流行的实际情况，体现了作者从医疗实践出发去寻求理论上的发展的态度。

    1《尚论后篇》是伏气学说的重要著作

    自《伤寒论》诞生后，就有“外感宗仲景”之说，就是以伤寒法通治外感病。然而喻氏在自己的医疗实践中却感到温病比伤寒更重要。《尚论后篇卷一·尚论春三月温症之大意》说：“触冒寒邪之病少，感发温气之病多。寒病之伤人十之三，温病之伤人十之七。”为了解决医疗实践中的问题，他在《内经》中有关温病理论的指导下，发掘整理《伤寒论》中论述温病的内容，大大丰富了伏气温病学说。

    喻氏在书中归纳温病的成因有三，其一为“冬伤于寒，春必病温”；其二为“冬不藏精，春必病温”；其三为“冬既伤于寒，冬又不藏精，至春月两邪同发”。这就是著名的温病三纲鼎立学说。在病机方面，冬伤于寒者，其寒邪藏伏于肌肤，其发病时从阳明开始，由阳明而达太阳。冬不藏精者，寒邪伏藏于少阴，其发病时从少阴开始。由此喻氏将温病的表现大体分为三种类型。冬伤于寒所致者表现为实证，初起即“有大热而全不恶寒者”，“有略恶寒而即发热者”，“少有不渴者”，“谵语、发斑、衄血、蓄血，发黄等热证，每每兼见”；冬不藏精所致者表现为虚证，“始发之时多兼微寒”，“其发热也，皆从骨内郁蒸而出，皮间未热而耳轮上下已发热矣”，“骨髓之间自觉极热，而扪之反不烙手”，“脉沉、身重、嗜卧、倦语”；而冬不藏精，又伤于寒而致者，则表现为虚实夹杂的症状。喻氏认为，温病治则“比之伤寒大有不同”，“法当治里为主，而解肌兼之”，必须发表时，也主张辛凉解表，“凡发表不远热之法，适增温病之困厄耳”。并认为下法是温病祛邪的主要治法，对后世温病“下不厌早”的治法的形成有所启示。并且他十分推崇津液在温病学中的重要地位，“祗虑热邪久踞，阳明胃中津液先伤，故当汗而惟恐过汗，反重伤其津液，当下而惟恐不急下，以存其津液也。”在具体治法上，喻氏亦有独到的经验总结。对实证，因郁热在里，邪多深隐，往往有“发表三、五日而外证不除”，汗出而热愈炽；有“攻里三、五次而证不除”，热渴烦满弥甚者。通过反复清、攻方能获愈，其目的是祛邪以顾阴。“病温之人，邪退而阴气犹存一线者，方可能生。”对于虚证，由于邪伏少阴，喻氏认为应该“始先用药深入肾中，领邪外出，则重者轻而轻者即愈矣。”具体是用“附子、细辛以匡麻黄，为温经散邪。”同时关注阴虚之象，“倍加阴药以辅之，如芍药、地黄、猪胆汁之类。”对虚实夹杂者，“果其阴盛阳微，即以温为主，果其阳盛阴微，即以下为主；果其阴阳错杂，温下两有所碍，则参伍以调其偏胜为主也。”

    由上可知，喻嘉言对温病的病因、病机、症状、治则、治法作了详尽的论述，理论完备，对临床指导作用强。现在看来，他所说的温病主要是伏气温病。

    2伏气学说孕育了温病学派

    喻嘉言对伏气学说作出了很大贡献，而伏气学说孕育了温病学派。由此可以看出《尚论后篇》在温病学派形成过程中占有重要地位。

    关于温病的记载最早见于《素问·生气通天论》“冬伤于寒，春必病温。”《伤寒论》则有进一步论述：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”。但这些论述远远不如该书对伤寒的论述那样丰富系统，以致后世许多医家认为用伤寒法完全可以治疗温病，不必另起炉灶，这样就束缚了温病学的发展，也注定了温病学的发展必须以突破此种束缚为前提，而这种突破正是由伏气学说的提出来实现的。晋代王叔和在《伤寒例》中说：“中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春病为温病。”他强调了两者病机的不同，也就在一定程度上为温病学的发展争得了一席之地。后世一些医家沿着这个思路不断努力，喻嘉言就是其中有代表性的医家。如上所述，他从病因、病机、临床表现、治则、治法、方药各方面为伏气温病建立了较为完整的体系。

    然而伏气温病学说的代表人物没有在病因上与伤寒进行区分，温病只能处在作为伤寒的一个分支的地位。但是他们毕竟形成了温病的雏形。一旦有医家使之从病因上脱离了伤寒，它就犹如胎儿从母腹中产出，形成独立的个体而迅速成长为新感温病学说。这样看来，说伏气温病是新感温病说的铺路石，也不为太过。新感温病代表人物吴瑭说：“宋元以来诸名家，皆不知温病伤寒之辨”，但“论温病之最详者，莫过张景岳、吴又可、喻嘉言三家。”《温病条辨》汪按：“喻氏天资超卓，学力精锐，在此道诚为独辟榛芜，深窥舕奥。”书中引用了“喻氏清燥救肺汤”并专立了“秋燥”一章，说明了新感温病派医家对喻氏伏气温病说持批判地吸收的态度。

    当前，尽管新感温病说已成为温病学派的主流。然而喻氏等人提出的伏气温病说仍有存在的必要。现代医学中的流脑、乙脑以及急性白血病等可参照温病来治疗的疾病，其发病并不按照“卫气营血”规律传变，而是起病急骤，很快就出现高热、神昏、皮疹、出血、惊厥等一系列里热炽盛，热入营血的表现。相比之下，伏气温病说更能与之吻合。

    3温肾助阳丰富了温病治法

    由喻氏的温病三纲论可知，“冬不藏精，春必病温”，邪伏少阴是其重要观点。这对于王叔和“邪伏肌骨”的观点是一个创新。邪重阳虚，不能鼓邪外出，用麻黄附子细辛汤及麻黄附子甘草汤领邪外出，更是其十分突出而有争议的治疗方法。不少医家简单地认为“热者寒之”，用大辛大温来治疗温病，是犯低级错误。喻氏自知此论必然曲高和寡，难以被接受，故云：“在里之邪，欲其透于表，则非颛经之药不可。故取附子细辛以匡麻黄，为温经散邪千古不易之正法，奈何后人全不知用！明明见脉沉身重，嗜卧倦语之证，即知为风温，又知为冬不藏精，尚且漫用三阳经之表药，屡表不应，十中不能活一，复诿之伤寒偏死肾虚人。是则是矣，但不知果行温经散邪而死耶？抑未行温经散邪人死也。”可见喻氏运用本法的道理归纳起来有二：首先是他对病机的看法，此时为邪伏少阴，损伤肾阳，虽然温病伤阴为多，但阴损及阳，肾阳损伤更为重证；其次是从临床实践出发，“明明见脉沉身重，嗜卧倦语之证，”怎么能再拘泥于温病不能用热药的说法呢？从现代中医临床来看，急性传染病及感染性疾病中，严重阶段会出现血压下降，四肢逆冷、脉微欲绝、神衰尿少等情况，与喻氏的描述是吻合的，从喻氏的治法中应当可以得到借鉴。清末医家柳宝诒在《温热逢源》中十分赞成喻氏观点，认为阳虚伏邪内陷者最为严重，赞赏喻氏上述治法，并在他自己医案中采用该法化裁，以参附扶正，黄芩、大黄泄热，使患者转危为安。众所周知，叶氏温病学派对温病伤阴论述精详，清热养阴为其所长，而对喻氏温肾助阳之论颇有微词。其实喻氏之论他丰富了温病的治法，正是叶氏所缺。

    有些医家认为是喻氏的温病三纲说从伤寒三纲说硬套而来，“强为区画，辞愈烦而理愈晦矣。”（《医学读书记》）从临床实践看，三纲说的意义主要在于将温病区分为实证、虚证、虚实夹杂三类，这对临床是有一定指导意义的。至于他在《内经》理论指导下，借鉴伤寒三纲说，对临床症状作审证求因，推理产生了温病三纲，这种研究方法，实际上也是许多中医学派得以发展的常用方法。

    所以，笔者认为《尚论后篇》促进了温病学说的发展，应该在温病学的发展中占有重要的地位。

上海市中医文献馆(上海，200020) 招萼华



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关于“伏气温病”的讨论及其意义
中国中医基础医学杂志 1999年第5期第5卷 文献研究
作者：刘　鹏　丁京生
单位：刘　鹏(北京中医药大学二附院　北京　100078)；丁京生(中国中医研究院基础理论研究所　北京　100700)
关键词：温病；伏气学说
　　在温病学的萌芽和成长阶段，伏气学说作为解释温病病因发病的理论工具，被多数医家接受或采纳。但随着医疗实践的需要和对温病研究的不断深入，围绕伏气的认识发生了长时期的争论。这种学术争鸣，促进了对温病火热机制的研究，丰富了温病学的理论体系，在温病学发展的历程中曾起过积极的作用。


　　伏气学说的核心内容和争论焦点
　　伏气学说由“伏寒化温”的观点演变而形成。“伏气”一词，首见于《伤寒论》“伏气之病，以意候之”条。冬感寒邪而不即病，邪伏体内至春而发为温病，是伏气学说的理论雏形，进而扩至除燥邪之外，外感诸邪皆可能内伏。而且，感邪及发病不限于冬、春两季。伏气学说的中心内容体现在其对温病发生过程的认识方面，强调邪伏、化热、外发三个环节。如周禹载所言：“邪伏于经，内郁既久，已自成热，至行春令，开发腠理，阳气外泄……故为温病。”其认识代表了持伏气学说医家的观点。
　　围绕伏气的争鸣，其焦点主要集中在伏气实质和伏气潜藏及外发机制两个方面。对于伏气实质的认识，一是持“伏寒”说，此说缘于“冬伤于寒，春必病温”经文，《内经》注家大都倡此观点，历代医家从之者甚众。二是持“伏火”说，辨此鲜明者如戴麟郊云：“温热为伏火，与风寒之因大异。”又有何廉臣直言“凡伏气温热，皆是伏火。”第三种观点认为，四时皆有伏气，章虚谷认为《内经》“冬伤于寒”一节同时论“春伤于风”……等即寓意“四时皆有伏气发病”，只是有成温者，亦有不发温病者。关于伏气成温之因，何廉臣解释说：“虽其初感受之气，有伤寒、伤暑之不同，而潜伏既久，酝酿蒸变，逾时而发，无一不同归火化。”并未从根本上否定“伏寒”的认识。因此，可以说“伏寒”、“伏火”的不同说法，并无本质上的差别，只是对伏邪潜藏变化的不同阶段各有其侧重而己。
　　论“伏气”之为病，不可避免地要讨论邪伏和外发的机制问题。对此，历代医家虽各持一端，但医理一致。邪盛正弱是邪伏的根本原因，得阳气外助而逾时发病。邪伏部位认识各异，归纳起来，不外内传于脏腑而伏藏，藏于少阴，藏于肌肤，藏于骨髓等，多是以发病症候而推测的。未发病时无征可验，因而其临床意义远不如外发途径的讨论显得重要。由于《难经》云“温病之脉，行在诸经，不知何经之动也。”因此，后世医家多根据发病时的表现，分别辨证治疗，并无伏气温病统一治法。惟王孟英、何廉臣等温病学派立足卫气营血辨证，言“伏气温病，邪从里发，必先由血分，转出气分。”以此明确区别伏气与新感发病类型的截然不同，并提示出初起治法即有大的差异。
　　可以认为，伏气是前人在认识内发温病时，综合发病季节、时令主气的致病规律及发病特点等因素，对该类型温病作出理论总结和概括。伏气学说的提出与对温病内涵的认识密切相关，是温病学说成长时期的历史产物。
　　伏气学说的临床意义
　　伏气学说的产生一方面源于《内经》理论的指导，同时也是对临床经验的总结，是温病学发展史中理论与实践相结合的典范。现在的温病学教学及研究工作者较为一致的态度是：从临床出发，着眼不同征候的病机所在，不必拘泥于概念上的感而即发和伏而后发。尽管如此，认识伏气学说的实质性内容，对温病临床实践仍有一定的积极意义。
　　伏气学说可以帮助认识易于从阳化热体质发病的特点，重视外感热病治疗进程中兼夹致病因素的处理。对某些慢性反复发作性热病，认识到邪气内伏的特点，在缓解期治疗伏邪，体现“治未病”的预防原则。有些热病或表现出火热为主的内科杂证，外感病史不明显，初起即表现为血分证，应按邪伏血分的原则辨治。如在慢性肾炎、白血病、再生障碍性贫血等疾病的治疗中，有临床辨证遵伏邪学说而取得较好疗效的报道。也有人主张某些传染性疾病，在其潜伏期内可以按伏气学说的精神认识和治疗。
　　总之，作为温病学发展史中的理论产物，伏气学说仍有可借鉴、值得研究的地方。
(收稿日期　1998—12—01　修回日期　1999—02—04)

却波渔翁

百家争鸣
姜春华教授序
   柴君中元近以其所著《热病衡正》一书，问序于余，余乃
序曰：柴君学术思想主张百家争鸣，反对一家独霸，有感于医
坛为叶天士学派所独占垂二百年，近且弥漫全国，医学院校悉
尊叶氏为宗。一若医学之发展至叶氏为极，又若叶氏唯一正确
无误，苟不破除此种思想，学术难期进步。余极韪其言。叶天
士《温热论》起首曰“温邪上受，首先犯肺，逆传心包"，系
误解明人袁体安之论所致，袁氏本谓四时之邪，各有所犯，春
曰风温首先犯肺，夏秋冬之邪即各有所犯，不必上受犯肺，袁
氏立辛凉轻剂，亦以其在上之温邪，非泛指四时之病，叶氏误
为泛治一切温热之法，此所以流毒甚广，今柴君广泛搜罗温热
伤寒之论为《热病衡正》，使叶氏之学与各家之学并列，衡而
正之，俾从事于此者得正确之途径，有助于人民健康，喜而为
之序，如上。
                               上海第一医学院  姜春华   
                                   时在一九八四年六月


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熊寥笙研究员序
   柴君中元，医中英俊，敏而好学，不耻下问。连年以来，
所著《景岳新方辨》、《治肾研究》两书，曾各方徵求意见，
已先后问世，颇得读者好评。今岁又辑近代各家论温学说成
集，参以己意，颜曰；  《热病衡正》。予读之而喜曰：寒温学
说之争，晦塞二千余年，群言淆乱，而能衡之以正，言人所未
言，非具真知灼见，曷克臻此，岐黄仲景之学，而今而后，可
大白于天下矣！新著书出，必将促进百家争鸣，振兴中医，有
厚望焉，故乐为之序以告读者。
        重庆市中医研究所
   八旬老朽  熊寥笙
   一九八四年六月十日于渝州寂庐


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熊寥笙研究员序
   柴君中元，医中英俊，敏而好学，不耻下问。连年以来，
所著《景岳新方辨》、《治肾研究》两书，曾各方徵求意见，
已先后问世，颇得读者好评。今岁又辑近代各家论温学说成
集，参以己意，颜曰；  《热病衡正》。予读之而喜曰：寒温学
说之争，晦塞二千余年，群言淆乱，而能衡之以正，言人所未
言，非具真知灼见，曷克臻此，岐黄仲景之学，而今而后，可
大白于天下矣！新著书出，必将促进百家争鸣，振兴中医，有
厚望焉，故乐为之序以告读者。
        重庆市中医研究所
   八旬老朽  熊寥笙
   一九八四年六月十日于渝州寂庐


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蒋宝素曰：伏邪者，本篇创立之名。本之《内经》，参之诸家，验之今世，即世人泛指伤寒、温疫、春邪、秋邪、时邪、温病、热病诸证之本原也。然所谓伏者，冬寒伏于膜原之间，化热伤阴，表里分传，多为热证。以始得病，溲即浑浊，或黄或赤为据，（兰亭注曰：小便乃州都气化，邪在表无关于里，何至变色。色变浑浊，显是邪伏于中，化热伤阴之明验也。）其证则溲赤而浑，神烦少寐，或洒洒振寒，或蒸蒸发热，或但热不寒，或汗出热不退，或潮热往来，或寒热如疟，或头疼身痛，或狂躁谵语，或渴或不渴，或反欲热饮，或有汗，或无汗，或汗不达下，舌苔或白或黄，或灰或黑，或滑或涩，或生芒刺，或反无苔而色紫赤，大便或秘或溏，或下利臭水，或如败酱，或带瘀血，或遇湿土司令，酿成湿温，则身痛异常，溲更浑浊，当与湿证门参治。然湿从土化，土无成位，湿无专证，但治伏邪为主，辅以温通治湿之意。其解或战汗自汗，躁汗狂汗，发斑发疹，其剧或发痉，或神昏如醉，或黑苔起刺，唇齿焦枯，或鼻煤舌裂，或呃逆从少腹上冲，或摇头，肢体振掉，或气急痰涌，其脉则忌紧涩细数，而喜和缓滑大。其治或先用吴氏达原饮加减，从乎中治。然后或汗或下。如见三阳表证，加羌活、葛根、柴胡之类。见三阴里证，加大黄、芒硝之类。或先汗而后下，或先下而后汗，或汗而再汗，或下而再下，或但汗不下，或但下不汗，或养阴化邪，或补泻兼施。无为夹阴所惑，误服桂、附则死。（兰亭注曰：夹阴二字，流俗相传，本无所据。若因房室致病，男子为夹阴，则女子为夹阳，殊属可笑，或谓夹虚可也。病在三阴为阴证，孩提之童亦有之，房室何与焉。阴证乃正伤寒家事，伏邪温疫无阴证，或有不过千万中之一二耳。）察其证脉表里虚实，老少强弱，风土寒暄，高粱藜藿，参合为治。善后则宜和胃养阴，汗则九味羌活汤、活人败毒散、柴葛解肌汤、小柴胡汤、吴氏达原饮，加三阳表药，医话柴胡白虎汤之类。下则大小承气汤、调胃承气汤、桃仁承气汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、凉膈散、拔萃犀角地黄汤、吴氏达原饮加大黄，医话中承气汤、蒌贝二陈汤之类。养阴化邪，则犀角地黄汤、医话柴胡生地汤之类。补泻兼施，则陶氏黄龙汤、医话大黄人参汤，或半夏泻心汤、十味温胆汤之类。善后则医话归芍二陈汤，加谷芽、神曲之类。此其大略，神而明之，存乎其人。《黄帝内经灵枢•邪气藏府病形篇》曰：正邪之中人也微，先见于色，不知于身，若有若无，若亡若存，有形无形，莫知其情。又五变篇曰：百病之始期也，必先生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理，或复还，或留止。《素问•生气通天论》曰：冬伤于寒，春必病温。又八正神明论曰：正邪者，身形若用力，汗出腠理开，逢虚风，其中人也微，故莫知其情，莫见其形。又热论篇曰：今夫热病者，皆伤寒之类也。此《内经》诸篇，分明以正邪内伏，而后发为温疫。又六元正纪大论，六经司天之气，气温草荣民康之际，温厉乃作，远近咸若。此其先有伏邪可据。《难经》温病之脉，行在诸经，不知何经之动。此经中有伏气可知。《周礼》四时皆有厉疾。盖邪伏之深，亦可期年而发。《吕览》《礼记》，以非时之气为疫，即伏邪因感而发。（兰亭注曰：外感之病卒而少，内伏之病迟而多。外受之邪，数日之间。内伏之气，数月之久，则多少可较，证名可征矣。）《史记》齐中御府长信，冬时堕水濡衣，病热伏寒，化热可证。《金匮要略》百合病，必待日数足而后解，亦伏邪之类。《伤寒论》平脉篇，直以伏气为病名。又伤寒例，以寒毒藏于肌肤，春变为温，夏变为暑。春时阳气发于冬时伏寒。冬伤于寒，发为温病，本于经旨。又太阳篇，太阳病发热而渴，不恶寒者为温病，即不恶寒，邪非在表，而渴属内热伏气显然。又阳明篇诸下证，与伏邪入胃之意同。又少阴篇之自利，心下痛，厥阴篇之厥深热亦深诸下证，与伏邪化热伤阴之意同。《太平御览》，（七百四十二卷。）载曹植说疫气致病，悉被褐茹藿之子，荆室蓬户之人，若夫殿处鼎食之家，若是者鲜矣。此亦饥寒伤正，邪伏而后发。巢元方以疫厉与时气温热相类，盖不知由于一气所伏，而有轻重多寡之分耳。《通鉴•唐纪》，关中比岁饥馑，兵民率皆瘦黑，至是麦始熟，市有醉人，当时以为嘉瑞，人乍饱食，死者五之一。此人饱食，非受风寒，盖有伏邪内动。刘河间《宣明方》，治疫厉不宜热药解表，而用白虎汤、凉膈散，明其伏热在内。李东垣《辨惑论》，载壬辰改元，京师戒严，受敌半月，解围之后，都人之不病者，万无一二，既病而死者，继踵不绝，将近百万。岂俱感风寒，皆伏邪所致。《丹溪心法》，温疫，众人一般病者是，治有三法，宜补，宜散，宜降，首用大黄、黄连、黄芩，先攻其里，亦见其内有伏邪。《丹溪心法附余》，附《伤寒直格》心要论，证治诸法，治伏邪甚善，当与吴氏《温疫论》互阅。方约之谓温热之病，因外感内伤，触动郁火，自内而发之于外，此明指邪伏于中。《元史》耶律楚材，用大黄治士卒病疫，足见邪伏于里。王履《溯洄集》，温病热病发于天令暄热之时，怫热自内而达之于外。又云：每见世人治温热病虽误，攻其里亦无大害，误发其表，变不可言，足以明其热之自内达外矣。张景岳以温疫本即伤寒，多发于春夏，必待日数足，然后得汗而解，此与《金匮》百合病之义同，皆有内伏之邪故也。吴又可《温疫论》，治伏邪最切，而反以冬伤于寒，春必病温为非是，盖不知寒乃冬月之正邪，正邪之中人也微，先见于色，不知于身，若有若无，若亡若存，及身形若用力，汗出腠理开，逢虚风为正邪，可伏而后发也。医案医话诸方，治得其中，切于时用，可谓备前人之未备。由是观之，伏邪所从来远矣。然人之强弱不同，攻守有异，大法有三，攻邪为上策，辅正祛邪为中策，养阴固守为下策。盖邪伏于中，犹祸起萧墙之内，邪正交争，势不两立，正气无亏，直攻其邪，邪退而正自复也。若正气有亏，不任攻邪，权宜辅正，且战且守，胜负未可知也。若正气大亏，不能敌邪，惟有养阴一法，悉力固守，冀其邪氛自解，不已危乎。是以正气不虚，伏邪虽重，治得其宜，可奏全捷。惟正虚可畏。不知者反以攻邪太峻，乐用平稳之方，致使邪氛日进，正气日亏，正不胜邪，则轻者重，重者危，卒至不起，乃引为天数，岂不谬哉。   
略曰：道光壬午，余合家染疾，长幼相似，祖母氏杨年八十三，其势尤重，亦用达原饮，继进承气汤而愈，寿至九十五而卒。况年少力强者乎。


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医略序   
阴阳风雨晦明，天之六气也。阴淫寒疾，阳淫热疾，风淫末疾，雨淫腹疾，晦淫惑疾，明淫心疾，是六气者乃人生致疾之原也。盖人生不能无病，治病必先赖乎医。是医也者，病人生死之所寄也。顾不重乎。治病者必先求之于形与神，然后求之于藏府。能求之于形神藏府，即有危险之症，亦莫不了如指掌，而得心应手矣。无如今之时医，于人有疾，不论其轻重虚实，概目之曰感冒风寒，饮食停蓄。不知伤寒者则恶寒，伤食者则恶食。果伤乎食，在病者自不欲食，今并能食者而亦禁之，将正气渐亏，百病从兹而入，甚可危也。抑知人之所恃者正气耳。使正气充足，则百病无由而入。如正气不足，则难言之矣。岂止于一感冒风寒饮食停蓄不能霍然而愈已耶。以是推之，则人之正气不能不固也明矣。即如书中所言人之各病之事甚伙，内有论伏邪一篇，诚可谓剀切详明，无微不至，深得夫医理，足为后世之楷模也。彼世医其能辨之耶。纵能辨之，亦仅辨夫外感之初症，而难辨夫内伏之危症也。予素不习医，于凡医家之言，无不细为留意。顾方书虽多，而其议论百出不穷，悉未能细考其实，难免无误。今因柳君宾叔见示京口蒋君宝素手著《医略》一书。蒋君，京口人也。于吾为同里，是亦延陵一大郡会也。其言人之致疾之原，无不深求其故，已非世之为医者所能及其万一，而尤详者，则莫过于《医略》中之关格考、人迎辨两篇。此可谓济世之书也。可谓传世之书也。即使扁鹊仓公复生，亦无出乎其右矣。爰此笔以书之。是为序。   
时道光二十八年二月扬州阮元撰