重视传承，多参名师；着眼创新，服务临床

铁骨铮铮2002

重视传承，多参名师；着眼创新，服务临床
环球中医药杂志

【编者按】


        “铿锵中医行”学术沙龙第二讲以“如何传承名老中医学术经验，提高临床疗效”为议题，2014年11月26日在北京中医药大学东直门医院举行。本沙龙第一讲“读经典、做临床”立足于中医学生如何将中医经典理论融会贯通于临床实践。而医疗技能的提高向来不是纸上谈兵，阅读中医经典只是为进入临床实战准备的第一步，每一位有志于成为理论与临床兼修的中医人，在通往精诚大医之路上，若有幸师承名家并由其口传心授，则是踩在巨人肩膀上的更上层楼。故“铿锵中医行”第二讲以中医师承为引，继续铿锵开讲。本次沙龙邀请的学者或者是师出名门并学有所成的医学大家，或者尚在进行师承博士后研究的中青年学者。在这个学术平台上，从不同的角度讲述他们的师承经历和跟师心得。



重视传承，多参名师；着眼创新，服务临床


作者：赵进喜，肖永华，王暴魁，马淑然，刘宝利，贾冕，姜苗，庞博，王世东，朱立，孙慧怡



【摘要】师承是中医人才培养的重要途径，高等教育与师承结合，多拜名师，有利于临床人才成长。传承应该包括传承学术，也应该包括医德医风，应该结合临床实际，勤思考，多总结，培养创新性思维，引进现代数理技术等，做好名医医案数据挖掘，并将名医经验应用于临床科研，以提高临床疗效，发展中医学术。

【关键词】师承； 人才培养； 学术创

铁骨铮铮2002

        中医优秀临床人才培养，王永炎院士倡导“读经典、做临床、参名师”，其中“参名师”，强调多拜名师，学习间接经验，以传承学术，提高临床疗效。那么究竟应该如何“参名师”？应该向前辈学习什么？强调师承与强调学术创新是否矛盾？北京中医药大学东直门医院中医内科教研室与教育处组织专家，对此展开了热烈讨论。今总结报告如下。

1 师承是中医临床人才培养的必经途径


赵进喜教授：
        师承自古就是中医培养的重要途径，从医圣张仲景，到刘李张朱金元四大家，叶薛吴王温病四大家，都有师承。山东周凤梧教授《名老中医之路》所载近现代名老中医，几乎也都曾得到名师指点。至于今日，虽然中医院校教育已经实施近九十年，师承仍然有其不可或缺的重要作用。如果把西医人才培养比喻为不锈钢锅标准生产线的话，中医则像紫砂陶工艺大师手中的陶壶制作技艺。精品决离不开老师的手把手调教。而且，参名师还需要多拜名师。因为只有多拜名师，才能集众家之长。正如武侠小说里的武林第一高手，往往都是郭靖那样的“傻小子”，到处拜师，终可以学有所成，独步武林。我16岁入河北医学院中医系读书，私淑刘渡舟、李克绍教授，侍诊张贵印、赵玉庸、李恩复等，后又侍诊邯郸名医韩志和、杜庆云，攻读硕士、博士学位阶段，师承黄文政、王永炎、吕仁和教授，曾侍诊阮士怡、王世福、李少川、柴彭年、王云翮、王德馨、伊永禄、牛元起、武成等，可以说受益良多。为今天从事中医临床打下了很好的基础。


王暴魁教授：
        学习中医光背书，没有老师指导，很难入门。临床之初，曾见一男青年，患扁桃体炎，眼见扁桃体不是很红，滋阴清热却无效，而另一位青年医生投用普济消毒饮加减而愈。曾诊治一冬天手掌脱皮患者，六味地黄丸、大补阴丸等无效，还是这位青年医生投大剂量生地100g等，内服配合外洗，1周即愈。为什么？原因即为这位青年医生曾拜师于一地方名医，学到了书本上学不到的经验。提示学习中医，必须拜师。

2 多参名师，应该医德医术并重，注意勤思考，多总结


王暴魁教授：
        参名师，应选择德术并精者，并应事师如父，以让老师愿意教你。而且应该多拜名师。真正疗效好的临床大师，往往拜过多位老师。我从医以来，曾跟师张琪、李辅仁、陈以平教授等多位老师，受益良多。有的老师长于《伤寒》，有的老师长于温病，仅拜一位老师，思路会受到局限。要了解老师的成长历程，查阅老师论文、讲稿，详读老师著作等，同时要善于总结与读书笔记，如此必有利于加深对老师学术思想与经验的认识。


刘宝利博士：
        学中医确实应该多拜师。我本来是学西医的，但因为患病毒性心肌炎，经河北名医高濯风教授应用生脉散加桂圆肉、甘松等得效，遂开始自学中医，曾深谙细读国医大师张琪教授病毒性心肌炎治要并登门拜访请教，利用周末和休息时间到北京偷师学艺。如许杼、吕仁和教授等老师的处方至今保存。其后，有机会随北京陈明教授攻读硕士学位，随上海陈以平教授攻读博士学位，收获颇多。后喜读胡希恕先生著作，而师从中日友好医院冯世纶教授。冯世纶先生应用炙甘草汤原方，生地用量60 g，加黄酒，八周时间就治愈我劳累后频发早搏-二联律。冯世纶先生数十年低调做人，临床用经方治病，72岁开始在网络上为全国中医爱好者义务讲经方，讲胡希恕《伤寒论》，真可以说是难能可贵。目前，全国各地的中医，都来拜师，互相交流，确实受益不少。

马淑然教授：
        参名师是中医学术传承与成才的重要途径。但传承什么？首先要学习老师的为人。其次要学习中医临床思维。比如一个便秘病人，老师会问粪便情况。稀软难排，可能是气虚便秘；大便如羊屎状，可能是阴虚便秘；如果大便又粗又硬，可能是胃肠实热，才能用大黄、芒硝。再如对湿疹的病人，除了燥湿清热止痒外，还需活血，为什么？中医认为：治风先治血，血行风自灭。这就是中医临床思维。第三，要学习药物用量。比如我老师刘燕池教授常用酒军3g，先生体会：生大黄用10g，可致腹痛，而酒军入血分，用3g即可起到降气作用，有利于便通。第四，要学习药物配伍与方剂加减。我们常说失眠可用半夏安神，但如是少苔无苔，则应配合养阴药。第五，现代药理研究结果配合中药功效也有利于提高疗效。如老师治疗妇科盆腔炎症常用银花，即是采纳了现代药理研究成果。另外，注意微观辨证，结合理化检查结果，如子宫肌瘤从瘀论治，卵巢囊肿从微观辨证与宏观辨证相结合,从痰瘀论治等，有利于解决所谓“无证可辨”者。

王世东教授：
        传承除了应该学习老师医德、临床思维方法以外，处方用药作为中医临床思维最中心的内容，学习老师如何用方，如何用药，包括每味药用多大量，确实都必须认真领会。许多老先生对药的理解与教材差别很大，或源于个人经验，或源于不同的文献记载，学生一定要善学多问。其实这也是中医传承难度所在。

赵进喜教授：
        要学好中医，就要抄方。这是姜良铎教授常强调的。因为老师学问可能很大，理论讲起来也很深奥，但这些理论最终都需要通过处方体现出来。方剂应该说是中医理论与成果的最高表现形式。许多人说中医的一方一药的应用经验常不可重复。我们说不可重复就说明没有学到真经验。天津黄文政教授虽然是肾病专家，但在脾胃病治疗方面经验也很丰富。常用小柴胡汤加降香、槟榔等治疗反流性胃炎，应用仙方活命饮治疗糜烂性胃炎，屡有佳效。师其意，我们临床曾治一例，患糜烂性胃炎，胃脘胀痛，时有恶心，舌暗红，苔薄黄，脉细滑，中西医杂治无效，投仙方活命饮加蒲公英，14剂，诸证消失，坚持服药两个月，至今4年余未复发。可见，真经验是可以重复的。只是学习老师经验，要善于总结，体会其着眼点、用心之处，而后再运用于临床。如果能取得疗效，这样老师的经验也就成了自己经验了。再如天津王世福教授治疗哮喘习用麻杏石甘汤、千金苇茎散治疗哮喘，董国立教授习用射干麻黄汤，武成教授习用旋复代赭汤合五磨饮，患者都很多，疗效都不错，为什么？学习老师经验需要思考，要善于总结。其实，这里存在一个患者选医生的问题。素体肺热盛者，自然会去找王老，素体阳虚者，则会找董老。武成先生从事心身医学研究，自然情绪不好、气机不畅的病人多。参名师，只有勤思考，多总结，才能有所获益。


刘宝利博士：
        跟师学习确实需要勤思考，多总结。比如很多人认为遗精、阳萎是肾虚，常用海马一类补药。冯世纶教授则常用二加龙骨牡蛎汤，即桂枝加龙骨牡蛎汤再加白薇、附子，白薇清虚热，附子用黑附片可温阳。上海徐蓉娟教授常用方：连附龙磁汤，黄连、附子、磁石、龙骨，治疗上热下寒。两方有类似处。我曾治一例17岁男孩，乏力、遗精3年，腹痛，大便不成形，怕冷，手脚心热，考虑上热下寒，投用二加龙骨牡蛎汤配合黄连汤，3日打电话说遗精如前，服药两周后，而获奇效。可见，学中医，必须多思考，治疗遗精、阳萎等，则未必就要补肾壮阳。


3 参名师，也需要具备创新性思维


王暴魁教授：
        中医强调继承，但创新更重要。弟子不必不如师，而且应该青出于蓝而胜于蓝。传承基础上，应该不断创新。实际上，中医就是这样一代一代发展起来的。假如学中医，每一个人都从零开始，再自己摸索一辈子，中医学术如何发展？所以，学习名老中医经验，需要具备创新性思维。


马淑然教授：
        中医传承，培养创新性思维确实非常重要。我导师刘燕池教授非常推崇朱丹溪，临床善用滋阴药，少用附子等。但我曾见耳软骨炎患者，局部红肿热痛，却见舌淡胖，苔白腻，脉象是寸关滑数尺弱，抗生素治疗无效，考虑是阳虚虚阳浮越日久转化为时热火毒所致。投用潜阳封髓丹合普济消毒饮，并取小柴胡汤引经，配合五味消毒饮合清营汤外洗，一周后痊愈。此例为什么抗生素无效？考虑患者阳气本虚，无力行药所致。正如明·张介宾注曰“行药在乎神气,故施治于外,神应于中,使之升则升,使之降则降,是其神可使也。若以药剂治其内而脏气不应，针艾治其外而经气不应，此其神气已去，而无可使矣，虽竭力治之，终成虚废而已尔，是即所谓不使也。”又曾见一例，足心热，而踩踏凉地板感觉不适。目见五色光，大便干结如羊粪，按阴虚治疗效果肯定不好，此为阳虚浮越于上，阳损及阴，阴阳两虚。也是采用潜阳封髓丹配合增液承气汤，治疗一周大效。“做中医人，铸中医魂”，临床需要有中医的辨证思维。比如面部痤疮，额头部位为主，就要考虑可能与阳明经有关，如不具备胃肠道症状，则应想到额头对应上焦心肺，清心、清肺、清胃，应从整体出发，具体情况具体分析。有时还可结合“诸痛痒疮，皆属于心”之论以及西医雄激素高引起痤疮的认识，清心火，清相火，应用连翘、银花、丹参、虎杖等。要有包容精神，兼容各家之长，才可提高疗效。


赵进喜教授：
        阳虚或阴阳俱虚，实际上常伴见龙雷之火上越，或者说虚阳浮越。上海何时希先生整理的何书田医案等，都常用附子、肉桂、人参、熟地、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、茯苓等，并与龙骨、牡蛎、磁石、牛膝甚至知母、黄柏同用。这种用药思路喻昌曾称之为“炉中覆炭”和“盏中加油”。虚阳浮越，不能单纯温阳，温阳需和滋阴、潜阳、敛阳相结合，配伍引火下行的药物。曾治故乡一老年男性，古稀之年，患高血压病，头晕目眩，心烦失眠，阴囊湿冷，下肢浮肿，夜尿频多，投以金匮肾气丸配合磁朱丸，月余诸证消失。实际上也是这种治疗思路。不能一见高血压病，就清肝火、平肝阳，学习中医必须具备创新性思维。我临床诊疗小儿抽动症、多动症，强调调整五脏，就是在学习刘弻臣教授“从肺论治”经验基础上提出的。刘老临床习用山豆根、板蓝根、黄连、黄芩，木瓜、伸筋草、钩藤，苍耳子、辛夷花等，清宣肺热、通鼻窍、利咽喉，确有疗效。但中医强调“五脏藏神”，所谓“心藏神，肺藏魄，脾藏意，肾藏志，肝藏魂”。临床上，如果表现出任性、冲动、易怒，乃肝火盛；如果表现为注意力不集中，则与“脾主意”功能失调有关。所以安神、熄风，乃治标之法。调整五脏，才是治本之计。我临床上常强调“辨体质-辨病-辨证”三位一体的诊疗模式，实际上，也是在长期研习《伤寒论》基础上，结合临床实际，融汇王琦教授等各家体质学理论基础上提出的。没有创新性思维，则不会有中医学术进步。近代中医革新家施今墨先生是民国北京四大名医之一，认为中医前途不在官府，不在西医，关键在于学术革新。其论糖尿病打破三消阴虚燥热藩篱，提出健脾补肾思路，习用黄芪、山药与苍术、玄参对药；祝谌予先生师承施老，提出糖尿病分型辨证治疗思路，习用黄芪、生地与苍术、玄参药对，并提出葛根、丹参活血对药，开活血化瘀治疗糖尿病之先河。吕仁和教授师承施今墨、祝谌予之学，提出糖尿病分期分型辨证思路与糖尿病微血管并发症“微型癥瘕”形成病机理论，其化瘀散结治法可以说就是对前辈学术的传承与发展。所以今天我们讲传承，必须重视创新。


4 引进现代科学研究方法，进行医案数据挖掘，服务中医临床科研

姜苗教授：
        对名老中医经验传承，借用徐安龙校长的两句话，就是要“更加经典，更加现代”。经典传承与创新，都很重要，不能标新立异，丢了经典。传统师承的做法，如侍诊跟师抄方，包括如父子般，行徒儿之事，都应传承。如果没有这种父子般交流，有一些老师未必愿意轻易把经验传授于徒。探索名老中医经验传承方法学研究，最终目标还是要把名老中医的经验继承下来，以提高临床疗效。当然，历览中医众先贤，真正有大成就者，一定是眼界开阔者，绝不会是是闭门造车之辈。所以，我们讲传承，一定要大开门户，不设藩篱，不钻牛角尖，一定要借助现代研究方法。兼容并蓄是中华传统文化之精神，中医传承也必须重视兼收并蓄。


肖永华副教授：
        跟师学习，究竟是不是学会了，也就是传承是否成功，关键还是自己临床是否可以用从老师那里学来的东西解决实际问题。很多学生背方歌像背唐诗，君臣佐使分析，头头是道，遇到临床病例，却是一头雾水。中医是实用技术，是要有疗效的。死记几首老师的经验方，不琢磨如何应用，不可能真正掌握。这正是中医的玄妙之处。名老中医临床诊疗水平高，普通人不可能轻易领会。怎么办？这就需要引进现代新方法、新技术，用大数据来帮助。不确切的说，应该象沙里淘金一样，通过数据挖掘技术，以发现名老中医的真知灼见与最有实践价值的诊疗特色，为临床科研服务。

庞博博士：
        大学本科阶段，我就曾师事祝肇刚老师、王晓莲老师，后随赵进喜教授攻读硕士、博士学位，现在跟朴炳奎教授、花宝金教授做传承博士后，从各位老师身上可以说学到很多东西。深切体会传承就是中医学的生命。施今墨先生、祝谌予先生、吕仁和先生、赵进喜先生一脉相传，学术流派影响深远。抄方固然是中医传承的基本手段，而借助于现代数理技术对老中医经验进行数据挖掘也非常必要。医案是老中医诊疗最基本最原始的记录，其中自然蕴含着老师的临床思维，通过医案数据挖掘有可能发现平素老师未强调却在应用的思想。比如研究施今墨医案时发现，天花粉和绿豆衣的关联规则提升度是0.95。两药同用，清热养阴，所以糖尿病临床常用。这是大家以前所未知。因为处方经常将栝楼根和栝楼仁写在一起。在传承博士后期间，我提出中医传承点线面网的思路，施今墨、祝谌予、吕仁和先生各是一个点，施今墨学术流派是一条线，全北京从事糖尿病或肾病工作的专家是一个面，整个燕京医学流派，内外妇儿、针药所有专家就是一张网。我们可以把每个点作为一个数据模型。当众多数据模型整合在一起的时候，实际上就是中医的学术思路的网。过去很多人对名老中医经验进行数据挖掘，方法仅停留在频数统计和百分比，失之肤浅。中医传承数据化研究，实际上是中医学科、信息学科、心理学科的一个交织的点。在循证思路的基础上，研究名老中医的认知，用认知模型阐释名老中医思维的机制，并在此基础上研究元认知，也就是研究对知识的认识过程。只有认识了这个过程，才能进行干预，进而帮助学习者提高悟性，挖掘到能被老中医认可（因为符合老中医诊疗实际）、可推广的诊疗思维特色。如此必然有利于提高中医临床疗效，推动中医学术传承与发展。

王世东教授：
        应用现代数据挖掘技术，确实有利于名医经验传承。但如何把名老中医的经验，挖掘出来，推广于临床，成为临床科研的源头活水，也是非常值得思考的问题。我们北京中医药大学东直门医院内分泌学科，基于吕仁和教授糖尿病肾病“微型癥瘕”形成病机理论，赵进喜教授等提出化瘀散结、泄浊解毒治法，先后承担国家“十五”、“十一五”科技攻关与支撑项目，通过多中心、随机、对照临床试验，建立了糖尿病肾病全程干预综合方案，被国家中医药管理局医政司作为临床路径与诊疗方案，在全国推广，荣获中华中医药学会科技进步二等奖三项，就是传承名老中医经验，服务临床科研的成果。


5 结语

        师承是中医临床人才培养的重要环节，院校教育与师承相结合，有利于中医人才成长。中医要成才必须多拜师。讲传承，要重视传承老师的医德、医风、医术，包括中医临床思维等多个方面。学生要有虔诚、恭敬之心，必须勤思考，多总结，并具备创新意识。可以引进现代数理技术，对名老中医医案进行数据挖掘，以揭示名医特色诊疗思维，研究名医成才规律。而且还应该重视名老中医传承成果转化，服务中医临床科研，通过循证医学方法等，开展现代难治病诊疗方案与新药研发等，以提高临床疗效，促进中医学术进步。