[原创]读经典 学名方（二）

wangweiheng

[watermark]王惟恒，王义祁等编

理    中    丸
（《伤寒论》）
【原文】 霍乱①，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。理中丸方：人参、干姜、甘草（炙）、白术（各三两）。上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四、夜二服；腹中未热，益③至三四丸，然不及汤。《伤寒论•辨霍乱病脉证并治》
【注释】①霍乱：泛指突然剧烈吐泻,心腹绞痛的疾病。②寒多不用水：指寒邪偏盛，不欲饮水。③益：增加。
【译文】霍乱上吐下泻，并见头痛、发热、身体疼痛等症状，若其人表现为热多而渴欲饮水者，以五苓散外解表邪，内利水液；若其人表现为寒多而口不渴者，表明邪在阴分，中焦虚寒，寒湿内盛，当以理中丸以温中散寒，调理阴阳以复其升降。理中丸方：人参、干姜、　灸甘草、白术各9g。上四味药，捣碎过筛，以蜂蜜调和，做成药丸，如鸡蛋黄大小。服药时，以开水约100毫升，和一个药丸，并研碎，趁温热服用，白天服用3-4次，夜里服用2次；如腹部没有出现热的感觉，则将药量增加至每次3～4个药丸，只是丸剂不如汤剂药效迅速。
【按语】本方证为脾胃虚寒，运化无力，升降失常所致。中焦阳气不足，则寒从中生，阳虚失温，故畏寒肢凉；寒性凝滞，故脘腹疼痛，喜温喜按。脾胃阳虚，升降失职，清阳不升，浊阴不降，故食少纳呆，呕吐，自利。究其根本病机，无不因脾胃虚寒所致。治宜温中祛寒，健脾益气。方中干姜大辛大热，直入脾胃，为温中散寒，振奋脾阳之要药，为君药。人参性味甘温，补气健脾，促进运化，为臣药。君臣相配，温补相合，以复脾胃之功。白术甘温苦燥，健脾燥湿，并助人参以益气健脾，为佐药。炙甘草甘温，益气补中，缓急止痛，兼和诸药，为使药。四药相合，共奏温中祛寒，健脾补气之功。全方温补并用，以温为主，寒邪散尽，中阳复振，脾运健旺，则诸证可愈。由于汤剂较丸剂吸收快，作用力强而迅速，临床可据病情之需要而确定剂型。
理中丸的临床应用
（1）呕吐
【原文】寒而呕吐，则喜热恶寒，四肢凄清，法当以刚壮①温之。（《仁斋直指方论》）
【注释】①刚壮：刚强雄壮。此处指用温中阳，益脾胃。
【译文】因寒而出现的呕吐，一般有喜热恶寒，四肢不温等症状，治法当赶快以温热药物以温阳散寒。
【按语】脾胃虚寒易致胃失和降而出现呕吐，理中丸既有干姜温阳散寒，又有人参、白术、甘草以健脾益气，对于中焦虚寒所致的各种疾病，包括呕吐等均有较好的治疗作用。
[病案举例]  钟某，女，45岁，农民。自诉不慎进冷食腹痛呕吐，自服成药无效，遂延诊。诊见:面色晄（白光）白，体倦乏力，四末不温，舌质淡，苔白，脉濡弱。证为脾胃虚弱。治宜温中健脾，和胃降逆。拟理中汤加味:
人参10g  干姜10g  炒白术10g  半夏10g
陈皮10g  甘草5g   砂  仁5g
日1剂，水煎服，2剂而愈。［崔兆兰.理中丸的临床应用.河北中医，2000，22（9）：686］
[中医解析]  近代医家蔡陆仙《中国医药汇海•方剂部》说：“理中者，调理中土也，较建中轻而用广。凡太阴自利不渴，寒多而呕，腹痛便溏，脉沉无力，或厥逆拘急，或结吐蛔，及寒热霍乱者，均可治之。”此方论正合上例患者所具备之主证。本例之呕吐腹痛，乃脾胃虚弱，中阳不振，水谷运化不及，饮食略有不慎即吐，复进冷食寒凝络阻不通而腹痛，故用理中汤以温中健脾散寒、和胃降逆，加砂仁、半夏、陈皮理气降逆，行气止痛。全方使中阳得振，脾胃得健，寒凝得散，呕吐腹痛得止。
（2）便秘
【原文】凡人五味之秀①者养脏腑，诸阳之浊者归大肠，大肠所以司出而不纳也。今停蓄蕴结，独不得其疏导，何哉？抑有由矣。……虚人脏冷而血脉枯，老人肠寒而气道涩，此大肠之挟冷然也。（《仁斋直指方论》）
【注释】①五味之秀：五味，这里泛指各种食物；秀：指食物中的营养成分。
【译文】人们进食各种食物以营养其脏腑，各种食物残渣下归大肠，大肠的功能主要是排出糟粕而不使之停留在肠。今糟粕停滞不前，大肠为何不对其疏导排泄，为何呢？这是有原因的。……体虚之人脏腑有寒且血脉干枯，老年人肠腑有寒而气机运行不畅，这些都是大肠有寒所致的。
[病案举例]  王某，男，46岁，2000年7月9日初诊。4年来常感胃脘部怕冷，喜热饮食，腰酸背痛。近3个月大便干燥秘结，每6～10日1行。在某医院屡服大黄等苦寒攻利之品，药后则腹泻，停药则大便复结，腹胀，不为泻解。察见患者面色萎黄，消瘦，舌淡红、苔黑滑，脉沉细。辨证为脾肾阳虚，寒凝气滞。治宜温中健脾，理气行滞，佐以壮腰补肾。药用:
党参18g  白术9g   茯 苓12g  干姜10g  橘  红10g  
枳实10g  川朴10g  瓜 蒌10g  川断10g  补骨脂10g
木香 5g  草蔻仁5g，炙甘草6g  麻仁20g
服9剂后，大便秘结好转，腹胀，腰背酸痛减轻，再守上方去枳实、川朴，加桂枝6g，槟榔、乌药、香附各10g等出入，连投21剂，排便通畅，日行1次，诸症悉除。[范同心，范颖颖.理中丸治验举隅.山西中医，2004，20(4):30]
[中医解析]  本例脘冷喜热，便秘腹胀，脾阳虚损可知。前医又屡投大黄等苦寒之剂下之，则愈下愈闭，中阳愈伤，寒凝愈重。现抓住脾阳虚寒之本质，以温运脾阳，理气通便而瘳。
（3）眩晕
【原文】气虚眩晕之治……中气虚寒，不能运化水谷者，理中汤①。（《症因脉治》）
【注释】①汤：即将原方的丸剂改为汤剂，即称为理中汤。
【译文】气虚眩晕的治疗，对于中焦虚寒，不能运化水谷的气虚眩晕者，以理中汤治疗。
[病案举例]  林某，女，65岁，农民。眩晕2日，近日加重，其子延余诊。刻诊:双目紧闭，昏睡于床，不能坐立，不思饮食，神疲懒言，面色萎黄，口唇苍白，四肢不温，舌质淡，苔白，脉沉微迟。初诊为低血糖。即用50%葡萄糖加能量合剂及抗眩晕治疗1日无效，故转院治疗7日，诸病无减。诊见:神志差，舌质白，苔白，脉沉微迟。辨证为脾胃虚寒，脾肾阳气虚衰而致阴寒内盛。治宜温中散寒，补气健脾。拟理中汤加味:
人  参15g  黄  芪15g  茯 苓15g  炒白术10g
炮干姜5g   炙甘草5g   炮附子5g  肉  桂3g
水煎服后略有转机。以后守前方，每日1剂，加大附子、干姜量，从5g到10g、30g逐渐增加，加至45g时才敢翻身，增加到75g时才敢坐起饮食，加大到105g时才敢下地活动，共服10剂，欣告痊愈。［崔兆兰.理中丸的临床应用.河北中医，2000，22（9）：686］
[中医解析]   因气虚而致的眩晕者，其多为脾气虚，因脾气虚则不能运化水谷，且同时脾主升清，脾气虚则升清不足，如此则头面失营而出现眩晕。故用理中汤温中散寒，补气健脾，加入附子、肉桂增强温中散寒，温肾健脾功效，黄芪、茯苓增强补中益气，健脾祛湿作用。全方使太阴脾土之阴寒之邪尽散，使中气足，脾胃健，阳气运而诸证痊愈。
{结  语}  
本方是治疗中焦脾胃虚寒证的基础方。以脘腹疼痛，喜温喜按，呕吐自利不渴，舌淡苔白，脉沉细为证治要点。若虚寒重，加肉桂、附子以增强温阳祛寒之力；若呕吐明显，则加生姜、半夏降逆止呕；若腹泻清稀，则加茯苓、白扁豆健脾渗湿以止泻；若阳虚失血，则将干姜改为姜炭，加灶心土、艾叶温经止血；若胸痹，则可加桂枝、薤白、枳实，白酒煎服以振奋胸阳，宣畅气机。注意：对于阴虚内热、外感发热及阴血虚少者，忌用本方。
小  建  中  汤
（《金匮要略》）
【原文】虚劳里急①，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。小建中汤方：芍药（六两）， 桂枝（三两去皮），甘草（三两炙），生姜（三两） ， 大枣（十二枚），胶饴②（一升）。上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴。更上微火消解，温服一升，日三服。（《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》）   
【注释】①里急：指腹部有挛急感，按之不硬。胶饴：②胶饴：饴糖；又名胶饴糖、软饴糖。
【译文】虚劳腹部有挛急感，心悸，衄血，腹中疼痛，梦遗失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，以小建中汤治疗。小建中汤方：芍药18g、桂枝（去皮）9g、炙甘草9g、生姜9g、大枣4枚、胶饴60g。上六味药，以水1.4升，煮取0.6升，去滓，放入胶饴。再以微火以助其溶解，然后服0.2升，每天服三次。
【按语】本方证为中焦虚寒，肝脾不和，化源不足，阴阳两虚，以阳虚为主。功效：温中补虚，调和阴阳，缓急止痛。主治虚劳里急症。以腹中拘急疼痛，喜温喜按，舌苔淡白，脉细弦，或虚劳而心中悸动等为辨证要点。方中饴糖甘温质润，温补中焦，缓急止痛，重用为君。桂枝辛温，散寒止痛，温经通阳，配饴糖则辛甘化阳，温中焦而补脾虚；白芍酸甘，养阴敛营，配甘草则酸甘化阴，缓急而止腹痛，共为臣药。生姜助桂枝温胃散寒，大枣补脾益气养血，为佐药。炙甘草和中益气，调和诸药，为佐而兼使之用。诸药合用，则中阳健旺，化源充足，肝脾调和，阴阳平衡，腹痛发热等证自愈，故名“建中”。本方重在温中补虚，缓急止痛，主治中焦虚寒，虚劳里急证。
小建中汤的临床应用
（1）胃脘痛
【原文】因烦劳①伤气而脘痛者，得食稍缓，当甘温和中，小建中汤。（《类证治裁》）
【注释】①烦劳：这里指思虑、劳累过度，劳伤心脾，实为肝郁脾虚。烦，烦闷；心情不畅快。
【译文】因思虑劳累过度伤气而出现胃脘痛者，饮食后疼痛稍缓解，治疗应该甘温和中，用小建中汤治疗。
【按语】思虑劳累过度可致气虚，气虚又可致温煦作用下降而出现阳虚，虚寒内生即见胃脘痛。进食后，气虚可得到部分缓解，故疼痛稍缓解。治疗当补气温阳，缓急止痛，可选小建中汤。
[病案举例]  惠某，男，30岁，农民。初诊2002年8月12日，10年前即患胃脘痛，吐酸水之病，经用药治疗后好转，2月来病势渐又发展，每饮食不慎，遇凉及饥饿时即发，得热稍缓，素喜热饮，3d前不慎于食，以致引发旧疾。症见胃脘部隐痛不休，痞满、嗳气、泛酸、精神不振，四肢无力，头晕、面色苍白，舌淡、苔薄，脉细缓，于本院胃镜检查确认为十二脂肠球部溃疡，症属脾胃虚寒，治宜健脾温胃，和里缓急止痛，投方小建中汤加味。处方:
黄芪30g  桂枝9g  白芍12g  炙甘草6g  煅瓦楞15g
建曲15g  蜀椒3g  生姜6g   大枣6枚  饴糖烊化30g
水煎服，1d1剂，5剂后诸症减轻，自觉精神好转，仍纳差，前方加鸡内金10g，焦三仙各12g，继服5剂，三诊时食欲增进，诸症大减，仍以原方服1月后，复查胃镜溃疡面消失而告愈。［边广军，王志辉，吕登仕.小建中汤治疗胃脘痛96例. 陕西中医，2007，28(9):1150～1151］
[中医解析]  脾胃为后天之本，营、卫、气、血生化之源，脾胃不健，则营卫气血俱虚，导致阴阳失调，中焦虚寒，不能温煦，故脘腹疼痛，喜得温按，按之痛减，小建中汤意在以甘平之饴糖以补中缓解，辛温之桂枝以温中散寒，甘辛合而生阳，以酸苦微寒之白芍和营敛阴，甘平之甘草以补中益气，酸得甘而助生阴，甘苦相须能缓挛急而止痛，生姜、大枣调和营卫，诸药合用能使阴阳相生，中气自立，营卫协和，脾胃健运，气血得充。故求阴阳之和者必于中气，求中气自立者必以建中也。
（2）痛经
【原文】妇人行经时，腹痛如绞，谓之痛经。其症有郁热与虚寒之异。（《华佗神方》）
妇人月水来腹痛者，由劳伤气血、以致体虚，受风冷之气客于胞络①，损伤冲任之脉。（《诸病源候论•妇人杂病诸候•月水来腹痛候》）
【注释】①胞络：分布于胞宫上的络脉。胞，女子胞；即子宫。
【译文】妇女来月经时，腹痛如刀绞者，谓之痛经。根据其症状，可分为郁热与虚寒的不同。
女子来月经时腹痛，原因是过度劳伤，气血亏损，以致体质虚弱。正气不足又受寒邪侵袭，寒性凝滞于胞宫上的络脉，损伤冲任二脉，气滞血瘀而痛经。
[病案举例]  李某，女，26岁，未婚，2002年12月初诊。半年以来，经行衍期.量少，舌淡质稀，每次经水未到已觉小腹痛如绞扎，腰痛如折，喜温喜按，伴食少便塘，汗多气短，手足厥冷，白带甚多色淡.脉沉迟，舌淡苔薄白，证属脾胃阳虚，气血不足，经行不畅之痛经，治宜暖中补虚，温养气血，方用小建中汤加味，处方:
当  归9g  黄芪15g  桂枝9g  白芍18g  
炒艾叶9g  吴萸6g  香  附9g 木香9g
炙甘草9g  干姜9g  大枣7枚  饴糖30g
上方，在经前用药一周，连续调治三月遂愈。［唐盛举.小建中汤在临床中的运用体会.黑龙江中医药，2007，（5）：15～16］
[中医解析]  痛经有郁热与虚寒的不同，对于虚寒性痛经，治疗当补气温阳，缓急止痛，而小建中汤即有此效。方中桂枝，炙甘草，大枣，怡糖，干姜扶阳益气，芍药，大枣配当归滋补阴血，缓急止痛，故本证以小建中汤加吴萸、炒艾叶温经散寒，佐香附、木香理气止痛，且双补气血，故有良效。
（3）崩漏案
【原文】崩漏不止，气血皆虚也。夫血气之行，外循经络，内荣①脏腑，而冲任伤损，不能约经血，是以经脉错乱，大血暴下，如山之崩也。重则为崩，轻则为漏，皆由气血大亏，脾胃先损，能受补者可治。（《竹林女科证治》）
【注释】①荣：营养之意。
【译文】崩漏下血水止，导致气血皆虚。气血的运行，对外在经络里循行不休，对内可以营养脏腑，如冲任受损，不能约束经血，可能会导致经脉错乱，大量出血，如山体崩溃。严重者称为崩，较轻者称为漏，都是气血大亏，脾胃受损，能补中焦脾胃者可以治愈。
【按语】崩漏下血的病因病机有多种，脾胃气虚是其中一种较为常见的病机，对于这种崩漏的治疗，治本之法当以补气健脾为主，而小建中汤有温中健脾，益气养血之效，故对于中焦虚弱性崩漏下血具有治疗作用。
[病案举例]  李某，女，45岁，1994年3月20日初诊。经血淋漓不断2月，色淡质稀，或挟有少量血块，伴见身体倦怠，头昏气短，心悸怔忡，曾以更年期综合征服更年康、谷维素、维生素B1、云南白药等罔效。查BP:18/10kPa，血红蛋白90g/L。追问其有慢性结肠炎病史。证属脾虚气弱，统摄无权，冲任不固。治宜健脾益气，固冲止血。方用小建中汤加减:桂枝8 g，白芍、生姜、党参、茯苓、白术各10g，阿胶(烊)15g，血余炭、益母草各20g。5剂，患者精神转佳，头昏头晕减轻，阴道偶有少量出血，仅在活动后出现，原方继服7剂而告痊愈。[王小燕.小建中汤在妇科杂病中的应用.甘肃中医，2000，(5):45]
[中医解析]  患者近绝经之际，天癸竭止，冲任脉虚，加之有慢性肠炎病史，脾气虚弱，使经血失其约束而致久漏不止，漏下日久，又使气血更虚。《景岳全书•妇人规》云:“凡见血脱等证，必当用甘药先补脾胃，以益发生之气。盖甘能生血，甘能养营，但使脾胃气强，则阳生阴长，而血自归经矣。”用小建中汤加党参、茯苓、白术健脾益气；再配阿胶、血余炭固冲摄血；益母草补气摄血而不留淤。诸药合用，效如浮鼓。
{结  语}
本方是治疗中焦虚寒，里急腹痛的常用方。以腹中时时拘急疼痛，喜温喜按，面色无华，舌淡，脉细弦为证治要点。若面色萎黄，短气、神疲者，加人参、白术、黄芪、当归以益气养血；若虚寒重者，加干姜以增强温中散寒之力；兼有气滞者，可加陈皮、木香行气止痛。

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-=-=-=-=- 以下内容由 wangweiheng 在 2009年07月24日 06:29am 时添加 -=-=-=-=-
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——作者

杏林童子

解析透徹，临床验证，有理有据，值得借鉴！

wangweiheng

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中医药最伟大

好文章！！！敬佩！！！！
相貌不凡，大家风范，严谨认真细致，可敬可佩！！！

wangweiheng

过奖过奖!惭愧，汗颜!