《伤寒论.申景旺评》387、388、389、390条

中医小陈 · 发表于 2022-5-28 21:35:32

本帖最后由中医小陈于 2022-5-31 22:14 编辑

吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。方三。[387]
桂枝三两，去皮芍药三两生姜三两甘草二两，炙大枣十二枚，擘
右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。
评注：这条“吐利止，而身体痛不休者”；说明人体外周的津血流动量已严重减少了；单纯用桂枝汤治疗，明显就是病重药轻了；应用桂枝汤合四逆汤治疗或再加减治疗。
吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。方四。[388]
甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生，去皮，破八片
右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。
评注：这条“吐利汗出，发热”；汗出为因为表虚了，发热是吐利引发阳浮了；而“恶寒，四肢拘急、手足厥冷”；都是因为人体外周津血流量严重不足所致。这是太阴并少阴病了，可用四逆汤治疗；但是，用四逆汤合桂枝汤较单纯用四逆汤治疗效果要好！
方后有“强人可大附子一枚、干姜三两”；所谓强人，应该是指身肥体胖者，这种人组织含水量较高，可以用大附子一枚、干姜三两、甘草二两以促进人体津血循环。
既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。五。用前第四方。[389]
评注：这条的“既吐且利，小便复利”，明显应该是小便不利；“大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者”；应该用通脉四逆汤治疗。
吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汤主之。方六。[390]
甘草二两，炙干姜三两，强人可四两附子大者一枚，生，去皮，破八片猪胆汁半合
右四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁。分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之。
评注：这条“吐已下断”，说明病人胃肠道中的水食殆尽了，人体津血之源已断，以致病人“汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者”，这是个三阴合病的重证，故用通脉四逆汤加猪胆汁重剂救人。
这里连续四个方证，随着吐利的程度不同，症状也各异，分别用了桂枝汤、四逆汤、通脉四逆汤与通脉四逆汤加猪胆汁汤进行治疗。

中医小陈 · 发表于 2022-5-28 21:44:21

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《伤寒杂病论》――第三百八十七条原文：吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。
注：①消息：斟酌之意。 ②小和：即微和，谓不需猛烈之剂。
释义：（霍乱里证消失而营卫不和的证治。）
呕吐腹泻停止，而身体疼痛仍不解的，是里和表未解，应当斟酌使用解表的方法，可用桂枝汤解肌去风，微微和解表邪。
霍乱吐利停止，首先得分清其吉凶。若为里气调和，脾升胃降之机得以恢复，则在吐利止同时，应见精神爽慧、手足转温、苔腻渐化、脉来和缓等佳象；若属吐下太多，无物可吐可利者，则吐利止同时当见精神萎靡、手足冰冷、眼眶凹陷、皮肤干瘪、脉微欲绝等。
对“身痛不休”性质的判定，一般认为是微邪在表不去，此外，亦有为营卫之气不和而不夹表邪者，不可不知。
若“身痛不休”属里气调和而营卫未调或微邪在表者，应当采用桂枝汤调治，因该方不仅能外和营卫，更有利于霍乱病后脾胃升降之机的恢复。相反，若对霍乱病后身疼痛施用猛烈之剂，则欲速而不达，并将招致津气进一步损伤，因霍乱之后往往津气两伤，前人所谓“吐下之后，定无完气”是也。
对吐利虽止而证属津气耗竭、无物可下的身痛不休，桂枝汤亦不适宜，需根据病情性质，灵活选用相应方剂，如白通加猪胆汁汤之类，以先治其里。
辨证论治：主症：吐利止而身痛不休。
成因：里证基本消失，微邪在表未去，营卫之气不和。
治法：外散微邪，内和脾胃。
方药：桂枝汤（桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣）。
庚子年二月初五
《伤寒杂病论》――第三百八十七条原文：吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。
注：四肢拘急：四肢拘挛紧急，即所谓抽筋。
释义：（霍乱心肾陽衰、肌表失和的证治。）
霍乱以中焦脾胃升降之机逆乱为主。在其病理进程中，从正气的角度分析，既有脾陽未至太虚的五苓散证，亦有脾陽已虚的理中丸证，更有心肾陽气衰微的四逆汤证。本条所述即是并发心肾陽气衰微的霍乱吐利证。
由于心肾陽气衰微，阴盛于内，虚陽不得温运中焦脾胃，因而霍乱病表现将进一步加重。由于陽衰不固，营陰不守，见汗出之象。“发热恶寒”一证，前人多认为属“虚陽外浮”，如果是，则决非四逆汤所能胜任，而当用通脉四逆之类治之，鉴此，其性质仍当为邪在中焦波及肌表或夹有表邪之象。由于陽衰温煦不力，筋脉失于柔顺，故手足厥冷、四肢拘急，《内经》所谓“陽气者，精则养神，柔则养筋”是也，前人有谓属“陰陽两伤”，若如此，张仲景何不用太陽病篇先温陽、后益陰或陰陽并补之现成方法，因此，本条实际仍是陽伤为主，所不同者，只是陽伤更重，出现了心肾陽虚之候。正因其陽衰为急，故治疗仍遵循“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”的先后原则，里急先救里，以四逆汤治之。
辨证论治：主症：吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷。或既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脈微欲绝。
成因：吐利亡陽，火不温土。
治法：回陽救逆。
方药：四逆汤（甘草、干姜、附子）。
庚子年二月初六
《伤寒杂病论》――第三百八十九条原文：既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。
释义：（霍乱病陽气更伤，虚陽被格于外的证治。）
呕吐、腹泻交作，而小便又通畅，大汗淋漓，所泻之物完谷不化，体表发热，脉微弱至极、似有似无，即内真寒外假热的陰盛格陽症，急用四逆汤回陽救逆。
霍乱病病程中，由于陽气（少陰心肾陽气）进一步损伤，则不仅陽失温煦、火不暖土而致吐利剧烈、下利清谷，而且由于陽微失于收摄致关门不利、玄府洞开因见小便复利、大汗出等象，此时由于虚陽丝微，了无根本，而有浮散外越之势，故病人复见内寒外热之“身大热，反欲得近衣”的“真寒假热”之象。尽管有在外之“身大热”，其脉候仍因陽气衰微而见“微而欲绝”之象。陰盛陽衰，虚陽被格于外，其治自应破陰回陽，通达内外，参少陰病篇相关证候应当使用四逆加入参汤或通脉四逆汤，方为合拍。原文用四逆汤恐力有不逮。
庚子年二月初七
《伤寒杂病论》――第三百九十条原文：吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汤主之。
注：吐己下断：吐利停止。
释义：（霍乱陽气衰微、陰液亦竭证证治。）
吐下虽止，但汗出厥冷，四肢拘挛劲急不解，而且脉微欲绝的，用通脉四逆加猪胆汁汤主治。　　
霍乱病人吐利停止后，未见手足转温、精神转振、脉来和缓，而是汗出、四肢拘急、冰冷，脉微欲绝，显为病情加重之象。其吐利停止为吐利太过致陰液耗竭而无物可吐可下；因其陽气衰微、陰液内竭，筋脉失于濡养、温煦，因见四肢拘急不解；陽气衰微失于固守则汗出，失于温煦则手足厥冷。阴陽俱虚，则脉来微而欲绝。针对此证治疗自当以温陽益陰为方案，但由于有形之陰不能速生，且由于“陰伤而陽未亡者，其陰自得续生”，故治疗以温陽为主，俾陰得陽生而生生不息，方用白通汤以回陽救逆、通达内外为主，佐以猪胆汁兼益其阴，且有反佐之意。　　
从证候性质及治疗用方分析，本证除条文所述证候表现外，还应见及身反不恶寒、其人面色赤等陰盛于内、格陽于外的证候。　　
与四逆加入参汤证相较，两证同为陽气衰微，陰液并耗，故都有陽气衰微的脉微、厥逆及陰液亦耗、无物可下的利止等证，但白通加猪胆汁汤证证情更重，而四逆加入参汤证则证情较轻。前证所以更重，是因为该证不仅陽微而脉微欲绝，更见及微陽外浮之身反不恶寒、其人面色赤及虚陽不固的汗出等症，此外，“四肢拘急不解”更是陰陽俱伤增重、筋脉失濡之征。
辨证论治：主症：频繁吐利后，既无物可吐，又无物可下，并见汗出而厥，四肢拘急，脉微欲绝。
成因：吐利过重，陽亡陰竭。
治法：回陽救逆，益陰和陽。
方药：通脉四逆加猪胆汁汤（通脉四逆汤加猪胆汁）。

中医小陈 · 发表于 2022-5-28 22:34:45

本帖最后由中医小陈于 2022-5-31 22:12 编辑

。。。

中西医融合观 · 发表于 2022-5-29 09:11:10

      387 吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。
      391 吐、利、发汗，脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也。
      【解读】
         此两条是病后调理，也是不可忽视的内容。

      其余各条上次帖子已经发布过了。

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