《伤寒论.申景旺评》331-336条

中医小陈

    伤寒，先厥后发热而利者，必自止，见厥复利。[331]
    评注：这条是指少阳病的热厥，如果少阴病就是合并太阴病了；不经治疗，如果下利自止，说明病情更加严重了！
    伤寒，始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中。一云消中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈，恐暴热来出而复去也。后日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。[332]
    评注：这条也是少阳病，因为厥阴病一般都不会诱发痈脓。“伤寒，始发热六日，厥反九日而利”；这是因为少阳病，邪热郁于血分，损伤了人体的津液；攻外则发热，走里则下利而厥。“凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中。一云消中”；中是指胃，除中、一云消中，就是病人伤失胃气，不能饮食了。少阳病厥利，如果迁延失治，就有可能出现除中现象。“食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈，恐暴热来出而复去也”；这是人体津血损伤不太严重，尚能正常调节体温，古人认为这是胃气的作用。“后日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈”；这是明显就是推测。“所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈”；这明显就是两汉时的谶纬迷信！“后三日脉之而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也”；少阳病长期不愈，有可能发生痈脓，但并非绝对！这条明显是医经家的言论。
    伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热，脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。[333]
    评注：这条也是少阳病。脉迟为寒，则是因为邪热损伤了人体的津液严重了，导致胃肠津血流动量不足而陷入虚寒状态，即少阳太阴合病了；与黄芩汤不但伤人胃气，而且还可能引起下利。但脉迟，也可能为热即大便已硬，少阳阳明合病了；与黄芩汤虽然不对证，但绝不致于除中，更不可能引起死亡！这样的条文明显就有问题。
    伤寒，先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹。[334]
    评注：这条也是少阳病，而且邪热较大。人体自身的机能驱邪外出，发热是欲从外解，下利则是欲从下解，所以厥、热、利交互出现。邪热郁于上则咽中痛，为喉痹；趋于下则为利，也可能因此而便脓血。
    伤寒，一二日至四五日，厥者必发热。前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。[335]
    评注：这条也是少阳病，只是邪热伤人津液较重了。“前热者后必厥”，也并非一定；但“厥深者热亦深，厥微者热亦微”；是正确的！而“厥应下之”，与330条明显就是自相矛盾了。“而反发汗者，必口伤烂赤”，少阳病如果误发其汗，就很容易使病人口伤烂赤。
    伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。[336]
    评注：这条也是少阳病，也是医经家的言论。

中西医融合观

       331   伤寒先厥，后发热而利者，必自止；见厥复利。
【解读】
本条说明厥、热、利三者的关系，伤寒邪入厥阴，寒邪盛而阳气微，阳气不能充实于四肢，所以四肢逆冷。阳气既虚，不能升清降浊，因而每当肢厥的时候发生下利，及至阳气复来，阴邪退舍，则发热厥回，下利亦随而自止。厥阴病的特点是阴阳胜复，厥热互见。阳气胜则发热，阴气胜则厥逆。而阴气胜的厥逆，又大多与下利伴见，厥回则利止，厥发则利作。这就是厥阴病中厥、热、利三者的关系。在感染病中是指肠道感染与发热、四肢发凉的关系。
332   伤寒，始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食；今反能食者，恐为除中，（一云消中）食以索饼。不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴热来出而复去也。后日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之，而脉数其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。
【词解】
厥利：是指手足逆冷而又患腹泻。
除中；证候名。中，指中气，即胃气；除，为除去或者消除之义。除中，是胃气将绝或者垂绝衰败时的一种反常见证。由于胃气衰败，本应当不能食，但是因为真脏气外露，病人反而突然要求进食，食后可能导致病情恶化或者死亡，这种情况就是除中。这种情况在大灾荒之后，由于长期饥饿，极度营养不良，突然暴食，引起肠梗阻或者肠破裂、穿孔而死亡。这是因为极度营养不良时肠黏膜、肠道壁、消化腺体等萎缩，突然暴食，急性胃肠扩张所致。
食以索饼：“食”读作饲，即拿食物给别人吃。索饼，即用面粉作成的像面条一类的条索状食物。
脉之：即诊视的意思。
旦日夜半：即第二日的半夜。
【语译】   
伤寒初起发热六天，接着四肢逆冷、大便泄泻反而有九天。四肢逆冷、大便泄泻的病人，按照道理应该是不能饮食，但是现在病人反而能够饮食，可能是胃气将除的反常现象。这时可以给病人吃些面条一类的食物作实验，吃了以后，如果不甚发热，证明其胃气尚存，病人容易痊愈。最怕的是吃了以后突然发热，体温又突然下降。后一天诊察，如果微热仍然存在，可预料明日半夜即将痊愈。这是什么道理呢？因为本来发热六天，厥冷反有九天，今又发热三天，加上以前六天，也是九天，和厥冷的天数相等，所以预知在明天半夜痊愈。假如又过三天，复诊时脉搏很快，而且发热不退，这是阳热太过，可能发生痈疮脓疡。
【解读】
显而易见，以上描述的是一种常见疾病的发生发展过程：伤寒初起发热六天，接着四肢逆冷、大便泄泻反而有九天，今又发热三天，预知在明天半夜痊愈。全病程大约21天，分为明显的三个阶段：第一周6天，初期，以伤寒发热为特点，临床表现应当有恶寒、发热、头痛、全身不适等；第2~3周，14~15天为极期，以厥而利为特点，随着病情加重，发热更严重，因为厥与热相关，厥比恶寒更严重，所以极期的发热是高热。此期容易发生除中（肠穿孔）；第三周后，缓解期，体温于数日内逐渐下降。在疾病的末期还可能出现脓肿等。这样的病程及临床表现与伤寒杆菌引起的伤寒病是完全一致的。
典型的伤寒病自然病程为4周，可分为4期。
初期：多数病人起病隐匿、缓慢，以发热、头痛、腹部不适为最常见的早期症状，伴全身不适、厌食恶心、畏寒或者轻度寒战，部分病人伴有咽峡炎（咽中痛者，其喉为痹）。初期体温为弛张热，以后呈梯形上升，脉搏与体温平行。腹胀、便秘多见，少数有中、轻度腹泻。
极期：病后5~7天高热持续在39~40度达2~3周，呈稽留热或者弛张热，发热与四肢发凉交替出现，病人极度衰弱、厌食（不能食），出现特殊的中毒面容，神情淡漠，反应迟钝，大便次数增多可有便血（下利便脓血），腹痛与压痛以右下腹最显著，部分腹胀明显（340条病者手足逆冷，言我不结胸，小腹满，按之痛）。约1/3患者有相对缓脉（脉迟）。部分病人可见玫瑰疹，严重者可出现肠出血、肠穿孔（除中）、中毒性心肌炎等并发症。伤寒杆菌随血流播散可引起各种局灶性感染，如脓肿（热气有余，必发痈脓）、脑膜炎、关节炎等。
缓解期：病程第3周，病人更见虚弱，体温于数日内逐渐下降，病情开始改善，进入缓解期，但须警惕肠出血、肠穿孔。
恢复期：第4周以后体温恢复正常，症状和体征也随之消失。
当把伤寒病与厥、热、利、便脓血、除中、喉痹等放在一起对照时不难发现，二者的发生发展过程以及基本症状体征的一致性。说明中国古代已经对伤寒病有了比较系统的认识，但是在《伤寒论》中没有提出治疗方法。温病学说中湿温、暑湿或者暑温，对于伤寒病及其相类似的疾病的病因、病机、治疗方法作了非常详尽的描述，大大丰富、补充了《伤寒论》的不足。
厥阴病是少阴病的进一步发展，少阴病与严重的营养不良、体质衰弱是一个证态，所以厥阴病应当是机体极度虚弱的濒危状态，这与伤寒病极期、缓解期的表现相符合。可见本条所描述的就是现代的由伤寒杆菌引起的伤寒病。张仲景曰：“余宗族素多，向余二百，建安记年以来，犹未十（捻），其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”曹植《说疫气》云：“疫气流行，家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀；或阖门而殪，或复族而丧。”这种传染病大流行，很可能就是伤寒病。因为在《伤寒论》中，322条的描述的临床过程与临床表现与现代的伤寒病完全一致，但是没有记述治疗方法，说明在张仲景之前对于伤寒病没有有效的治疗方法，所以才能引起大流行，造成大量死亡。伤寒与副伤寒（统称为肠热病）在我国解放前流行非常猖獗，居急性传染病之首或二、三位，往往在战争、洪涝灾害、饥荒之后发生大流行。在明清时期温病学说已经很兴盛，对于湿温（包括伤寒病）已经有了系统的治疗方法，即使如此，在解放前仍然流行非常猖獗，居急性传染病之首或二、三位，可见在张仲景时代，其流行程度更要严重。这些特点都与张仲景、曹植的描述一致。
关于战争与伤寒病的关系，在古代欧洲希腊也有记载。公元前431年~404年希腊雅典与斯巴达两大城帮之间发生了伯罗奔尼撒战争，还在战争的第一阶段，雅典农村就受到斯巴达军的严重蹂躏，集中在城内的居民又遭受瘟疫，死亡极多。在周一良及吴于廑主编的《世界通史》上古部分297页“据说这种瘟疫起源于上埃及的埃塞俄比亚，……这种瘟疫与其它平常疾病不同的地方是：虽然有许多死者的尸体躺在地上，没有埋葬，吃人肉的鸟兽不是不跑近尸体，就是，如果尝了尸体的肉的话，后来就因此而死亡。关于这一点，从以下事实可以得到证明：所有吃肉的鸟类完全绝迹；在尸体附近或其它地方，都看不见这类鸟。但是如果观察瘟疫的这种效果，狗提供了最好的机会，因为它是和人住在一切的。……他们象苍蝇一样地死亡着。垂死者的尸体互相堆积起来，半死的人在街上到处打滚，或者群集于泉水的周围，因为他们想喝水。”“在雅典所发生的瘟疫是现在已知的病症中的那一种，很难确定。格罗脱认为这是发疹伤寒。它的病症和斑疹伤寒的病症较为类似。”从以上疾病的特点来看，人、鸟类、哺乳动物同时、直接感染；发生在夏季；与水源污染有关；与战争有关。有人认为是斑疹伤寒，所以该病属于伤寒这一类疾病是可信的。但是伤寒杆菌引起的伤寒病只在人中间传播；斑疹伤寒也只在人-虱-人之间传播，流行性斑疹伤寒在冬季流行；只有非伤寒杆菌沙门氏菌才能同时感染人、鸟类和兽类，而且是不经昆虫媒介、直接从消化道传播。
伤寒病英文表述为typhoid或者typhoid  fever，中文翻译为①伤寒或者肠热病；②类似斑疹伤寒的。typhus翻译为斑疹伤寒。typhoid来源于拉丁文及希腊文，在希腊神话中是“百头怪物”，typhoon是“台风”的意思，说明了这种病的可怕、暴烈程度，与《伤寒论》序中的描述和曹植《说疫气》中的描述是一个意思。在欧洲古代，伤寒、副伤寒、非伤寒杆菌沙门氏菌病、斑疹伤寒、钩端螺旋体病、回归热、恙虫病等传染病，由于具有相类似的临床表现，很难把它们区分开来，从这些疾病的英文病名就可以看出来：钩端螺旋体病bilious  nostras  typhus与黄疸型回归热bilious typhoi同称为外耳氏病，因为它们的临床表现极其相似；螨传斑疹伤寒miti-bornetyphus与恙虫病scrub typhus可以混称，因为它们都是立克次体致病，立克次体病除了Q热之外，其发病机理与病理基本相同，仅程度轻重不同而已。这和中国古代一样，把这一大类疾病都归于伤寒中，因为它们的临床表现很相似。在《伤寒论》中332条以及以下相关的条文中记述了伤寒病的相关分期，更能够表明332条就是伤寒杆菌引起的伤寒病。
333   伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热，脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食；今反能食，此名除中，必死。
【词解】
彻其热；即清除其热的意思。
【解读】
本条除中证，是是由黄芩汤误治而成，但是临床上多有不经误治而出现除中者。如一些慢性消耗性疾病，其临床表现为久病而极度衰竭的病人，一向很少或者根本不能进食，病情也不见好转，却突然出现食欲亢奋，强求进食的反常现象，食后则病情恶化或者突然衰竭而死亡。因而除中证是濒危之先兆，极难救治，不可不慎。本条“伤寒脉迟（相对缓脉）六七日”，发生“除中”与伤寒病的极期容易发生肠穿孔肠出血，在时间上是完全一致的。
历代医家对迟脉的描述，多数均指一息三至（41~59次/分），脉律基本规整的脉象。可见于身体极度虚弱之人。此处脉迟一息三至（41~59次/分）与发热同时相见，肯定是相等缓脉。因为发热时心率加快，体温每上升一度，心率增加18次/分，所以发热时脉搏41~59次/分，一定是相对缓脉。
334    伤寒，先厥后发热，下利必自止。而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止；若不止，必便脓血。便脓血者，其喉不痹。
【词解】
其喉为痹；咽喉红肿疼痛，闭塞不利。
【解读】
在厥热交替出现的时候，发热代表阳气来复，标志着病势向好的方面发展，如果阳气来复太过，发热经久不退，则耗伤正气。如伤上焦气分，则汗出、咽痛、喉痹；如伤下焦血分，则无汗、下利脓血。这两种变证不一定同时出现，所以说“便脓血者，其喉不痹”，从文字描述上看，“咽中痛者，其喉为痹”先出现，“便脓血”后出现。西医认为，咽痛、喉痹（扁桃体炎）与脓血便都是伤寒病的症状，不一定同时出现，扁桃体炎多见于伤寒病的初期，脓血便多见于伤寒病的极期，二者出现的先后次序中、西医的观察结果也是一致的。某些病人喉痹与脓血便也可同时发生。陈亦人、熊曼琪分别主编的伤寒论中均认为“便脓血者，其喉不痹”，也符合伤寒病的临床表现。

中西医融合观

       这几条说的是：西医的伤寒杆菌引起的伤寒病。