呕吐哕下利病脉证第十七 第43条

中西医融合观

第43条
【原文】
　　热利下重者，白头翁汤方之。
　　白头翁汤方：
　　白头翁 二两　　黄连　　黄柏　　秦皮 各三两
　　上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升；不愈，更服。
【词解】
　　热利下重者：指热盛之痢疾而言。
【释义】
　　热利，实指下利属于湿热者。由于湿热胶结于肠，腐灼肠道脉络，阻滞气机，恶秽之物欲出不能，故有里急后重，滞下不爽，下利秽恶脓血腥臭。由于湿热为患，大肠传导失职，升清降浊失常，故有发热，口渴，溺赤，肛门灼热，舌红，苔黄腻脉数等症。治以白头翁汤清热燥湿，凉血止痢。方中白头翁味苦性寒，擅清肠热而解毒，并能疏达厥阴肝木之气；黄连、黄柏味苦寒，清热燥湿，厚肠胃以止利；秦皮亦属苦寒，能清肝胆及肠道湿热，凉解以坚阴。四味合用，具有清热燥湿，凉血解毒而止痢的功能。
【中心思想】
　　本条论述热利证治。
【参考】
　　[按语]　本条仅用“热利下重”四字，即深刻阐明其病机为湿热，其症为下利，其特点为下重。虽药仅四味，而确为治湿热下利要方。临证时可因具体情况而加减运用。如热利伤及营血，症见壮热口渴、烦躁，舌质红绛者，可加银花、生地、丹皮、赤芍等以清热解毒，清营凉血；血虚者可加阿胶以养血，腹痛可加木香、延胡索等以利气止痛。
　　本方与桃花汤，均治下利便脓血，但二者有寒热虚实之不同。桃花汤用于虚寒滑脱，气血下陷之久利，以下利不止，滑脱不禁，所下脓血色暗不鲜为主症。白头翁汤清热凉血，燥湿以止痢；桃花汤则温中涩肠以固脱。
　　[临床应用]　白头翁汤为治疗热利之主方，用本方治疗细菌性痢疾，其退热、消除腹痛后重、下利脓血及大便培养转阴等方面，均有显著疗效。菌痢初期，证见恶寒发热者，可加葛根、银花、连翘等；里急后重者可加当归、芍药、木香、槟榔等行血调气；若腹胀苔腻，食滞明显者，可加枳实、山楂、莱菔子等；热利伤及营血，症见壮热口渴、烦躁舌绛，可加银花、生地、丹皮、赤芍；血虚者可加阿胶；腹痛可加木香、延胡。
　　有报道，用本方加减治疗急性泌尿系感染、溃疡性结肠炎、阿米巴痢疾，以及由此引起之肝脓肿等，亦有效验。
　　吴谦《医宗金鉴》：“初病下利便脓血者，大承气汤或芍药汤下之，热盛者白头翁汤清之，若日久滑脱，则当以桃花汤养肠固脱可也。”

中西医融合观

    吴谦《医宗金鉴》：“初病下利便脓血者，大承气汤或芍药汤下之，热盛者白头翁汤清之，若日久滑脱，则当以桃花汤养肠固脱可也。”
===========================================================================    什么道理？为什么？

中西医融合观

        吴谦《医宗金鉴》：“初病下利便脓血者，大承气汤或芍药汤下之，热盛者白头翁汤清之，若日久滑脱，则当以桃花汤养肠固脱可也。”
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      痢疾三部曲。
      
     细菌性痢疾（bacillary dysentery）简称菌痢，亦称为志贺菌病（shigellosis），是志贺菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病。志贺菌经消化道感染人体后，引起结肠黏膜的炎症和溃疡，并释放毒素入血。临床表现主要有发热、腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便，同时伴有全身毒血症症状，严重者可引发感染性休克和（或）中毒性脑病。菌痢常年散发，夏秋多见，是我国的常见病、多发病。儿童和青壮年是高发人群。本病有有效的抗菌药治疗，治愈率高。疗效欠佳或转为慢性者，可能是未经及时正规治疗、使用药物不当或耐药菌株感染。
       引起细菌性痢疾的病原菌为志贺菌，又称痢疾杆菌，属于肠杆菌科志贺菌属，为兼性厌氧的革兰阴性杆菌，有菌毛、无鞭毛、荚膜及牙胞，不具动力，最适宜于需氧生长。按抗原结构和生化反应不同将志贺菌分为4群（痢疾志贺菌、福氏志贺菌、鲍氏志贺菌、宋氏志贺菌）和51个血清型。目前我国以福氏和宋内志贺菌占优势，某些地区仍有痢疾志贺菌流行。
志贺菌进入机体后是否发病与细菌数量、致病力和人体抵抗力有关。痢疾志贺菌的毒力最强，可引起严重症状。宋氏志贺菌感染多呈不典型发作。福氏志贺菌感染易转为慢性。致病力强的志贺菌只要10～100个细菌进入人体即可引起发病。某些慢性病、过度疲劳、暴饮暴食等因素可导致人体抵抗力下降，有利于志贺菌侵入。
志贺菌侵入肠黏膜上皮细胞和固有层后，引起炎症反应和小血管循环障碍，导致肠黏膜炎症、坏死及溃疡。病变主要累及直肠、乙状结肠，严重时可波及整个结肠和回肠末端。
所有志贺菌均能产生内毒素和外毒素。内毒素可引起全身反应如发热、毒血症、感染性休克及重要脏器功能衰竭。外毒素有肠毒素、神经毒素和细胞毒素，分别导致相应的临床症状。
       临床表现
潜伏期一般为1～3天（数小时至7天），流行期为6～11月，发病高峰期在8月。分为急性菌痢、慢性菌痢。
1.急性菌痢
主要有全身中毒症状与消化道症状，可分成四型：
（1）普通型（典型） 起病急，有中度毒血症表现，畏寒、发热达39℃、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、里急后重。先为稀水样便，1～2天后稀便转成脓血便，每日排便数十次，量少，失水不显著。常伴肠鸣音亢进和左下腹压痛。一般病程10～14天。
（2）轻型（非典型） 全身中毒症状、腹痛、里急后重、左下腹压痛均不明显，可有低热、糊状或水样便，混有少量黏液，无脓血，一般腹泻次数每日10次以下。粪便镜检有红、白细胞，培养有痢疾杆菌生长，可以此与急性肠炎相鉴别。一般病程3～6天。
（3）重型 多见于年老体弱或营养不良的患者。有严重全身中毒症状及肠道症状。起病急、高热、恶心、呕吐，剧烈腹痛及腹部（尤为左下腹）压痛，里急后重明显，脓血便，便次频繁，甚至失禁。病情进展快，明显失水，四肢发冷，极度衰竭，易发生休克。
（4）中毒型 此型多见于2～7岁体质好的儿童。起病急骤，全身中毒症状明显，高热达40℃以上，患者精神萎靡、面色青灰、四肢厥冷、呼吸微弱、皮肤花纹、反复惊厥、嗜睡，甚至昏迷，而肠道炎症反应极轻。按临床表现可分为休克型（以感染性休克为主要表现）、脑型（以中枢神经系统症状为主要表现）和混合型（兼具以上两型的表现，最为凶险）。这是由于痢疾杆菌内毒素的作用，并且可能与某些儿童的特异性体质有关。
2.慢性菌痢
        菌痢患者可反复发作或迁延不愈达2个月以上，可能与急性期治疗不当或致病菌种类（福氏菌感染易转为慢性）有关，也可能与全身情况差或胃肠道局部有慢性疾患有关。主要病理变化为结肠溃疡性病变，溃疡边缘可有息肉形成，溃疡愈合后留有瘢痕，导致肠道狭窄。分型如下：
（1）慢性隐匿型 患者有菌痢史，但无临床症状，大便病原菌培养阳性，作乙状结肠镜检查可见黏膜炎症或溃疡等菌痢的表现。
（2）慢性迁延型 患者有急性菌痢史，长期迁延不愈，腹胀或长期腹泻，黏液脓血便，长期间歇排菌，为重要的传染源。
（3）慢性型急性发作 患者有急性菌痢史，急性期后症状已不明显，受凉、饮食不当等诱因致使症状再现，但较急性期轻。
       治疗：
       常用的有喹诺酮类（如诺氟沙星、培氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星），复方磺胺甲恶唑，阿莫西林、头孢曲松、中药小檗碱，但需要注意喹诺酮类和复方磺胺甲恶唑耐药性增加。儿童尽量不采用喹诺酮类药物；有肝病、肾病、磺胺过敏及白细胞减少症者忌用复方磺胺甲恶唑。