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“系统医学的理论与实践探索”国际研讨会论坛-免费听讲-首都医科大学-12月23日
整体自洽理论在医疗实践中的应用探索——是什么方法使刘海若得以康复？
文/凌锋
首都医科大学宣武医院神经外科主任，首都医科大学神经外科教授，博士生导师, 北京市脑血管病中心主任, 首都医科大学脑血管病研究所所长，同济大学脑血管疾病诊疗中心主任，亚太地区介入神经放射与治疗联合会荣誉主席（终身）。《中国脑血管病杂志》主编，《中国微侵袭神经外科杂志》副主编。
05年04期
主题
人体是一个具有强有力的调节能力以维持生命的内稳定自组织系统。任何医疗手段都是通过干预这个自组织系统对疾病起作用的。
病人的康复，实为人体内稳机制和医生适当干预耦合的结果。所谓整体自洽理念，就是医生的干预手段与机体内稳态的高度耦合，以形成完整的自相关系统。
中医针对全身情况，西医针对具体问题，在宏观和微观的领域双管齐下，共同作用。整体自洽疗法注重中医用黑箱的理论在实践中得到的信息和内稳态耦合，以在调节方法上实现中西医结合.
整体自洽疗法需要打破专业界限，实行科际间的合作。
刘海若在英国遭遇车祸回国治疗已经两年半了, 她迅速地恢复引起各方极大的兴趣。许多人都问，是什么方法使刘海若得以康复？事实上，海若的恢复不是用了什么新药，也和高精尖的仪器无关，而是一种新的医疗理念。我曾经用“理念”和“用心”四个字来表达刘海若抢救过程，这里“理念”就是指整体自洽的哲学，而“用心”则是切实地将这个治疗理念付诸实践。
所谓整体自洽疗法，是用一种新的方法来思考医疗的本质。今日通行的治疗理念是基于一种直线型因果关系的模式。它可以简单概括为寻找病因和鉴定病因，然后针对病因和去除病因。这种模式的问题就在于忽视整体而把人看作简单的机器，实际上人体是一个具有强有力的调节能力以维持生命的内稳定自组织系统。任何医疗手段都是通过干预这个自组织系统对疾病起作用的。病人的康复，实为人体内稳机制和医生适当干预耦合的结果。所谓整体自洽理念，就是医生的干预手段与机体内稳态的高度耦合，以形成完整的自相关系统。这种干预手段不仅需要医生有高超的技术，更要有科学的方法论，才能实现整体自洽。以下我将以治疗刘海若的过程来表达这种理念的概要和其重要性。
中止多米诺骨牌效应
当我看到刘海若时，她已处于伤后第六天，做了四次手术：剖腹探查肝脏包裹术，颅内血肿穿刺引流术，开颅血肿清除术，去骨瓣减压术。即使如此，病情仍没有稳定。病历上是这样记载的：“生命体征不稳，血压时高时低，最高能达到170/110；心率时快时慢，最慢到54次/分；虽有自主呼吸，但仍需呼吸机维持。双侧瞳孔散大至6-7mm，无对光反应。全身没有任何刺激反应，包括生理及病理反应。颅内压高，最高的一次记录为52mmHg。高热39度，肺部感染。GCS昏迷3分（最低分）。”
我复习了所有的资料：海若受伤当时的GCS为14/15，还能准确说出自己的名字。当运到当地医院时已因肝破裂导致大量失血，其结果是血压下降——心跳骤停——大脑严重缺氧——脑水肿——脑疝形成，昏迷等级骤降至3/15（频死状态）。此时的医疗干预应是切断肝破裂和失血性休克这个恶性循环。英国医生当时做了肝破裂修补术，并大量输血，心脏电除颤复跳。但海若因脑水肿，脑疝的情况未能改善，复苏后仍处于深昏迷。多次CT显示脑部情况越来越差：血肿在增大，中线移位越来越明显，此时的子系统集中在颅脑方面：一是颅骨骨折导致硬膜下血肿引起脑受压。另一个原因是：缺氧—脑水肿—脑疝—昏迷—瞳孔散大。只要清除颅内血肿,去骨瓣减压，就可以打破这个子系统之间恶性循环使病情稳定下来。可惜当地医院不会做神经外科手术，直到十小时后才做开颅减压手术。术后的CT显示脑严重受压后的右侧颞枕叶，中脑，丘脑大片软化坏死区。英国医生在前三天的确做了积极的治疗，包括四次手术及持续颅压监测，并根据颅压应用脱水剂。但到第四天海若仍无转机，他们则拔掉颅压监测管，提出要做脑死亡鉴定。这时家属和英国医生发生了严重分岐，不同意英国医生提出做脑死亡鉴定的决定。
凌锋与同事商讨治疗方案
表面上看，英国医生的判断似乎很有道理（大多数西方医院碰到这种情况也会作出类似决定）， 因为海若严重创伤已涉及到全身各系统：颅骨骨折，硬膜外血肿，脑水肿，脑疝，肝破裂，失血性休克等。其实严重外伤的病情发展就象多米诺骨牌一样，处于一种极不稳定的状态，任何干扰都会触动其中的一张牌，将整条骨牌顺势推倒。如果在不搞清临床情况下就做脑死亡鉴定，单鉴定这一操作又会进一步促发多米诺骨牌的倒崩，导致病人死亡。我又认真对病人做了一遍体检，虽然其结果基本上如病历所记录，似乎看不到希望。但当我在做强痛刺激时，我发现病人的左手非常轻微地动了一下，这不禁让我一阵惊喜！立即要求英方医生再次做头颅CT。CT的结果虽然与前几次差不多，但在仔细对比下可以发现，6天后的脑室系统比前几天的稍稍大一点儿。这说明不可控制的多米诺骨牌倒崩已经停止了，脑水肿开始消退。特别引起我注意的是：病历中颅压监测的记录显示，脱水剂甘露醇的使用可将颅压短时降下来。这说明海若对治疗有反应。对医生来说这是最重要的了！强痛刺激时她的微小动作说明海若的脑疝对脑干压迫还不算重，左侧肢体并无完全瘫痪，她还有恢复的希望！
英国医生的看法则不然。他们认为，尽管海若不是脑死亡，但由于海若脑疝始终未恢复（瞳孔仍散大），同时有心跳停止及脑缺氧，意识是不可能恢复的，最多是个植物人，没有太多的抢救价值，建议放弃。
我和英国医生之间最大的分歧是对海若状态的判断。我觉得还可以再努力一下，而他们却觉得没有希望。长期的医疗实践使我相信，虽然科技日新月异，人类对自己的了解仍是太少了！我们还不能完全理解身体内的自稳定状态有多大的代偿力！这个代偿无法预测，只能探索。所谓“谋事在人，成事在天”，谋都不谋，天怎能成事？人们一直都在研究大脑，但是在用我们的大脑去研究自己的大脑，这其中必然存在着许多死角和黑箱。正所谓“不识庐山真面目，只缘身在此山中”。我们毕其一生去研究大脑的奥秘，也只能是获得沧海一粟。如果不实践，不探索，我们只能停留在原地毫无进取。在掌握原则和条件的前提下，大胆探索，谨慎行事，实践出真知。我向家属表明了我的态度，并反复说明，努力的结果未必一定成功。但只要有1%的希望，我们都会尽100%的努力。当我们全力以赴了，才会无怨无悔。家属也表达得非常坚决：“只要她的心脏在跳，只要她的手是暖的，我们都要求抢救！只要你去救她，什么结果我们都能承受！”他们的态度使我十分感动，我决定把海若接回国治疗。我把这个决定告诉英国医生，请他们配合，帮我把海若的生命体征维持稳定，一旦可能，我立即来英国接海若回北京。四周后海若带着呼吸机，在SOS的协助下，乘中国民航回到宣武医院。
凌锋护送刘海若到宣武医院进行治疗
治病不是简单的直线式因果过程：对医疗的新看法
刘海若回国后治疗过程一言难尽，但是从方法上讲，始终贯穿着我称之为整体自洽的基本理念。十九至二十世纪的所有科学成果都证明：人是一个整体并具有有力的调节机制以保持生命的稳定，我们称之为内稳机制。人的健康状态是内稳机制的稳态，而疾病状态为某种亚稳态。我认为；所谓治疗并非是手段和结果那种直线性的因果关系，而是手段影响内稳机制的调节过程。外界对人体的任何影响都是通过系统稳定性机制起作用的。举一个例子，任何颅脑外伤所造成的神经组织的损害，都不是靠外界给予什么物质去直接替代，而是提供维持这些功能修复的条件。就拿脑水肿导致脑疝来说，水肿并不是因减压后可立即消失的，水肿的细胞，受损神经髓鞘的修复是组织的自我修复过程。因此，所谓医疗干预，除了针对病因进行手术外，更重要的是维持全身的状态。它包括保持体内各种电解质，酶及酸碱的平衡，生命体症的稳定，提供适当的营养和水分等。 只有这样，体内的自我修复体系就会自动运行: 两周后脑细胞水肿会逐渐消退。但如果在此之前没有医疗干预，没有及时给于脱水剂或开颅去骨瓣减压，尚未等到体内的自洽体系发生，脑干受压时间太长，超过其忍受的阈值，就会发生崩溃，病人即已因严重高颅压而死亡。实际上恰当的医疗干预是为调节和启动自洽体系的缓冲剂，争取时间让机体自洽。上述看法的每一个细节，对于有经验的脑科医生是常识，但当治疗过程十分复杂所需时间特别长时，这些细节之间的关系就格外重要，如果只在细节中做对了，而忽略它们之间的关系也会导致治疗的失败。由于我的治疗理念是强调每个手段都是通过人体内稳机制影响人体，正确的疗法应注意它们和人体内稳机制相洽和组织的修复，故治疗本质上应该是一个整体自洽的过程。
虽然在长期的实践中，我早已意识到整体自洽疗法的重要，但刘海若案例仍对我的治疗理念构成重大考验。刘海若被送进宣武医院时，仍然处于深度昏迷状态，,她双瞳散大，气管切开，颅骨缺损，T11椎体骨折，腹膜后巨大血肿，重度感染。虽然头颅MRI显示中线已归位，但其余大片的脑软化灶更加明显。我们能用整体自洽疗法将她治好吗？这时对科学方法论的信念给了我们勇气和行动的指导。海若受损的部位涉及到大脑，肝脏，肺及骨骼，所以我们首先画出代表外伤如何影响内稳机制的关系框图（图1），分析各子系统之间的因果关系。
图1 内稳机制的关系框图
在这张复杂的变化图上，可以清楚地看到各系统之间互为的因果关系。早期处理的关键是修补肝脏，纠正失血性休克。但在处理肝脏的同时必须进行脑挫伤和血肿的清除。海若就是因为脑伤的处理晚了10个小时而导致脑疝昏迷。人一旦昏迷，呼吸障碍，肺部感染，缺氧，最终都是中枢神经系统功能障碍。
回国后影响海若整体的关键是昏迷，意识不清。由于昏迷，不能活动四肢，不能吞咽进食，不能控制大小便，从而导致肺部，泌尿系感染，肌肉萎缩，关节强直以至全身各器官功能衰竭。所以治疗的首要措施就是促醒。促醒手段包括声音呼唤，正中神经电刺激，针灸，药物，高压氧等。与此同时，也不能忽视其它功能的训练。如吞咽训练，这是一个原始的功能，没有意识的状态下也可以完成。但如果忽视或认为人清醒后自然就会恢复，那就错了！任何功能的运行也是遵行不进则退的原则，不用就会萎缩。咽肌，四肢肌肉都是如此。一旦萎缩并伴有关节强直，再想恢复所花费的时间和精力要高出数十倍甚至不能恢复。所以当海若回来后的第一天上述的各种措施就同步进行。吞咽从一滴滴水开始，肢体从四肢摆放开始，膀胱从定时夹闭开始。即使是在重度感染的时候也没有停止过。事实上，各系统之间的恢复也是相辅相成的：清醒后海若就可以自主运动，加速肌肉力量；被动的肌肉运动可以增加对大脑皮层的刺激，促进清醒。果然，一个月后海若经呼唤后能睁开左眼，并有指令性的动作，如握手等。两个月后可以说几个字。
必须强调的是：整体自洽疗法除了注意内稳态齐头并进外，特别要注意医疗干预不能破坏正在恢复的某部分内稳机制这一原则。海若回国后发生了一次严重的细菌和霉菌的双重感染，体温高达39度6，四肢厥冷，皮肤出现紫瘢，血压降至85/50mmHg。当时的痰培养是绿脓假单胞菌感染，血中是霉菌，几十种抗生素都不敏感。到底用什么抗菌素？从多次细菌培养和药物敏感试验中最后找了一种新的抗菌素—力制欣加制霉菌素—大扶康联合使用，但体温仍然不降。经多方会诊，认为霉菌是最主要的致病菌，现用抗霉菌素如不行，只能换用最强的抗霉菌药—两性霉素B。虽然两性霉素B可能控制霉菌，但对肝脏的损害很严重，而海若的肝脏是破裂后重新修复的，自我代偿能能力较低，一旦损伤可能会有严重后果。整体自洽治疗方法的原理是要考虑治疗方法对内稳机制的干扰，肺部感染和肝脏分属各子系统，身体内的系统都是相互依存，互为因果的。某一系统的存在或损伤决定另一系统的功能。如肝脏决定全身各种酶及化学药物的解毒作用，肝脏衰竭必然导致血中毒素增高，如血氨，加重神经系统损伤，昏迷不醒。因此在用药时必须时时想到一个倾向掩盖着的另一个倾向，两性霉素B会对内稳机制产生干扰，应尽量避开其潜在的危险。经考虑再三，我加用了对肝脏影响小的中药大蒜素，鱼腥草注射液及安宫牛黄丸，联合强化抗菌清热作用，同时辅以温水擦浴降温，严格控制体温不能超过38度，以免加重脑损伤。拔除深静脉插管，减少所有可能进一步感染的途径。三天后，海若的体温逐渐正常，血压稳定。
神经外科每天早上的手术预案会
新视野下的中西医结合和科际间整合
中西医结合亦在海若治疗过程中起到重要作用。在神经外科特别是西医抢救中用到中医，大多离不开西医诊断、中医开药这一思维摸式。而在整体自洽疗法看来，中西医结合要真正有效，必须打破这一习惯思维模式。因为中医和西医是从两个不同的模型看同一人体的问题。如昏迷，中医辨证是醒神开窍，其神和窍在哪里？西医无法得到解剖学的证据。但在功能的协调方面却的确起到意想不到的效果。那么中西医如何才能结合呢？实际上中医把人体看作一个黑箱，中医理论只是宏观调节的模型。我们理解到这一点的做法就是：在中西医两者不冲突的前提下，中医针对全身情况，西医针对具体问题，在宏观和微观的领域双管齐下，共同作用。海若在长达两年的时间里，一直坚持针灸和服中药，面瘫和复视明显好转。整体自洽疗法注重中医用黑箱的理论在实践中得到的信息和内稳态耦合，以在调节方法上实现中西医结合（图2）。
图2 在调节方法上实现中西医结合
事实上，上述中西医结合的方式表明：整体自洽疗法需要打破专业界限，实行科际间的合作。由于现代医学的分科过细，各自为政，相互之间的讨论和合作日渐减少。我们常常会犯头痛医头脚痛医脚的毛病，而忽略了整体。在海若的治疗过程中，我们始终贯彻以神经外科为主，多学科联合的方针，每进行一项神经外科的治疗手段必当考虑到其它方面的影响，每决定一个治疗方案，必定请求其它科室的支持和帮助。如海若在英国做了大骨瓣减压手术，右额有一个巨大的颅骨缺损。什么时候修补？通常是早期修补可以使病人早日得到保护。但修补手术需要在全麻下进行。在正常情况下全麻对人体的影响不大。但海若刚苏醒不久，神经系统尚不稳定，全麻即有可能使她的认知能力下降。此时权衡修补与认知能力两者的关系，后者更为重要。因此在精心护理下一年后才做了修补术。
科际合作的重要性直接表现是，在制定促醒方案时，除了我们给予的药物支持疗法外，还请了高压氧科，针灸科，中医科，康复科一起出谋划策，共同制定计划。我们从海若一醒来，就开始每天让她背唐诗，每顿饭前复述上一顿饭吃的是什么。给她讲故事，然后让她复述。逐渐地，让她读报纸，专门有人跟她一起读报和讨论。她讲话的声音很低，我们又专门聘请了一位声乐老师教她发声，唱歌。2003年元旦，我们偶尔发现海若能回忆起她小时侯弹的钢琴，凤凰卫视的刘长乐先生立即给她买了一架电子琴。从此海若又多了一堂钢琴课。早期康复在整体自洽理念中的作用表明：通常当一个科的治疗结束后再转到另一个科室继续治疗的方法是有问题的。如颅脑外伤病人要等到病情平稳或清醒后才能转到康复科治疗，有时前一个科室治疗时间过长，病人转到康复科时已经明显肌肉萎缩，关节强直，再训练起来十分困难。这是忽略了早期康复可以促醒，有效防止全身废用性萎缩的关键。所有的人凡看到海若脑MRI时，都十分惊讶这样的脑损伤能与眼前这么生气勃勃的海若联系在一起。这充分说明人体有非常完整的调节重塑功能，但如果没有医生恰当的干预（包括训练）使其与机体的内稳态耦合在一起，形成自洽，则无论如何也无法最大可能地发挥人体的重塑功能。
宣武医院介入中心血管造影检查室
一种新的医疗哲学：整体自洽理论
整体自洽疗法中最困难的一点是对医疗干预度的掌握。医疗手段对人体内稳机制的干预到什么程度才是适当的？人体的生理机制本身存在着自我调控，自我稳定，自我修复的功能。如天热大量出汗，体内水分丢失，肾脏会自动减少尿液的排除，维持体内足够的液体。同时渗透压中枢会反馈到大脑产生口渴的感觉，刺激喝水补充液体。如果人为干预太大，大量输液，一来迫使病人卧床，二来输液可能发生输液反应，甚至休克。换言之，过度干预会破坏了机体的内稳态，和治疗目的相悖。因此整体自洽疗法最重要的原则是：干预程度应以不破坏机体内稳机制为准则。度就是干预手段和内稳态耦合的过程，其最佳效果是和内稳态合一。海若治疗过程不乏“度”的例子，例如她住院期间发生过一次肠梗阻。是因为吃了较多的糯米藕不消化。当时腹痛呕吐，腹胀似鼓，腹部透视显示肠管内有液平面。腹部外科紧急会诊提出放置胃肠减压管，排出胃液和气体。胃肠减压虽然能缓解疼痛，但同时也会排出大量含有电解质的胃液。这对大病初愈的海若来说无疑又是一个打击。我仔细检查了海若的腹部，虽有压痛但尚不硬，虽有腹胀但尚有微弱肠鸣音，肠管虽有积气但不多，故有可能暂时不放胃肠管，我定了三条方案：⑴先用中药理中益气汤同时伴用腹部热敷按摩，⑵不行再口服石蜡油或麻油，⑶如果还不行，再插胃管也不迟。最后海若用中药并喝了一些麻油后三四天就好了。
至今为止，整体自洽疗法还处于非常不成熟的阶段，刘海若的案例使我觉得有必要将它提出来，作为一种新的理念提出供同仁们商榷。如前所说，无论是中断多米诺骨牌倒崩的原则，还是对稳态相关性和医疗干预度的把握，整体自洽疗法的本质就是在人体调节系统之外再增加一个由医生主导的和内稳态耦合的自相关系统，通过它使病人得到治疗。它涉及一个复杂的多层次高阶的自相关系统。整体自洽疗法就是对这个多层次高阶的自相关系统的研究。它可以发展成一种超越专业的调节科学。我们之所以要强调这一点，其目的是向医生揭示，他面对病人时，不是在治病，而是在调节一个有自我恢复能力的特大自组织系统，医生除了精通专业外，还必须掌握调节自组织系统的知识和艺术。80年代二阶控制论学者曾把一个多层次的自耦合系统称之为autopoiesis.，因此，我们亦可以用这个词来表达整体自洽疗法。正如这个词来自希腊文“自己写诗”一样，它意味着医疗在新世纪将成为自组织的学问。
阿多诺曾说过，对于改造世界，哲学总是来得太迟。这话对医学来讲，并不正确。整体自洽理念作为一种系统论的哲学，其原理在80年代已经成熟，只是由于专业的限制，没有在医疗中得到运用和推广。在海若的治疗过程中，我们自觉不自觉地在尝试应用哲学理念，并试图总结一点体会，希望将来能更广泛地应用到日常医疗的每一个病例中，让哲学更多地造福于人类。
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发表于 2005-12-15 10:07:02
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发表于 2005-12-16 17:45:14
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