脉管炎概论

和仁堂

1 概说

    血栓闭塞性脉管炎属祖国医学脱 疽范畴，多因寒湿及外伤血瘀等瘀阻经脉，致气血不能到达肢端，肢端失去气血之濡养所致。
   西医认为本病的主要病机为中小动静脉的非化脓性炎症，瘀阻血液循环，肢端失去血液供应，导致趾（指），乃至肢端冰凉、麻木、疼痛，甚至溃烂、坏死。
2 中国历代医学家对脱疽的认识

      早在春秋战国时代《黄帝内经》对脱疽就有详细的论述，曰：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通。不通则卫气归之，不得复反故痈肿。寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓。脓不泻则烂筋，筋烂则伤骨，骨伤则髓消，不当骨空，不得泄泻。血枯空虚则筋骨肌肉不相荣，经脉败漏……发于足指名脱痈，其状赤黑。”晋代皇甫谧《针灸甲乙经》将脱痈改作脱疽，脱疽病名延用至今。
    汉代华佗《神医秘传》曰：“此症发于手指或足趾之端，先痒而后痛，甲现黑色，久则溃败，节节脱落。”并创立四妙勇安汤。至今用四妙勇安汤加减治疗脱疽仍有一定疗效。
    唐代孙思邈《千金翼方》曰：“毒在肉则割，毒在骨则切。”提出了手术清创的方法，与现在的蚕食式清创基本一致。
    明代陈实功《外科正宗》对脱疽有详细的论述，曰：“夫脱疽者，外腐而内坏也……凡患此者，多生于手足……其疼如汤泼火燃，其形则骨枯筋练。”总结出“和气血，补脾胃……滋津液，壮肾水”等治疗原则。创立解毒济生汤、阴阳二气丹、清神散等有效方剂及手术清创、灸法、外敷等外治方法。丰富了辩证论治的内容。
    明代《景岳全书·脱疽》篇引薛立斋言“此证因膏梁厚味酒面炙爆积毒所致，或不慎房劳，肾水枯竭”而致。又曰“盖死肉乃毒气盛而拒绝营气所致。况，至阴之下气血难达”      
    清代邹五峰所创的顾步汤，对后世研究治疗脱疽仍有一定指导意义。
    清代祁广生《外科大成·脱疽》载“于未延散时，用头发十余根，缠患指本节尽处，扎十余转，渐渐紧之。随用蟾酥饼放原起米粒头上，加艾灸至肉枯疮死为度。次日，本节尽黑，方用利刀寻至本节缝中，将患指徐顺取下。如血流，以金刀散止之。余肿以离宫锭子涂之。次日，倘有黑气未尽，单用蟾酥饼研末掺之，膏盖之，黑气自退，其脓自生，用红黑二膏照常法生肌收口。”这些手术方法对清除坏死组织仍有参考价值。
    《康熙字典》注曰“疽者，五脏不调之所致，阴阻于阳则生疽。”
     新中国成立后，国家曾在重庆等地成立脉管炎研究机构，进行了大量的研究，积累了一定的经验。

3 病因病机
  西医认为
   （1）吸烟，烟碱引起血管收缩。（2）寒冷刺激，造成血管痉挛。（3） 激素水平紊乱，引
起血管舒缩失常。（4）霉菌感染 。
    另外，我经多年观察，许多病人发病前患足曾有外伤史，有些曾伤于数年前，甚至10余年前。故认为外伤引起血管内瘀血及慢性迁延性感染也是其病因之一。
    以上诸因素造成中小动静脉痉挛，非化脓性炎症，以及血液粘稠度增高，导致血栓形成，甚则闭塞血流，肢端血液供应障碍，是脉管炎的主要病机。
  中医认为
   (1)寒湿侵袭，凝滞脉络。（2）外伤血瘀，阻滞脉络。（3）情志失调，气滞血瘀。
    以上诸因素闭阻经脉，使气血运行不畅，不能到达肢端，肢端失去气血之温养，而造成疼痛、溃烂、甚至坏死是脱疽的主要病机。
  我的认识
    如任老言“痰饮的停留壅塞的病理，与血栓形成，颇有类似之处”（《任应秋论医集》）。脉管炎因其寒湿、外伤之病因，血管痉挛，血栓闭塞的病理及患肢麻木、疼痛、发紫的症状，与中医风邪、痰浊、瘀血理论有一定相似之处。
4 症状
  临床表现
    血栓闭塞性脉管炎多发于青壮年男性。病变多从单侧下肢开始，逐渐发展成双侧，甚至累及上肢。根据病变发展大致可分为三期。
    第一期 局部缺血期：患肢有发凉、麻木感，患足和小腿轻度酸痛。走一段路后小腿酸痛，肌肉抽筋，迫使病人跛行或坐下休息，休息一会后疼痛可消失，再行走一段后又可发作，即“间歇性跛行”。部分病人有游走性浅静脉炎。患足皮肤轻度苍白，患侧足背动脉、胫后动脉搏动减弱。
    第二期 营养障碍期：患肢冰凉，持续性疼痛，夜间为甚，剧烈疼痛，迫使病人不能入睡，弯膝抱足而坐，或将患肢垂底，疼痛稍可缓解。患肢皮肤苍白，或出现潮红、青紫及紫斑。皮肤干燥，趾（指）甲增厚脆裂。小腿肌肉萎缩。患侧足背动脉、胫后动脉搏动消失。
    第三期 组织坏死期：患肢疼痛更加剧烈。趾（指）端发黑、干性坏疽、溃疡形成，并逐渐向全趾（指）蔓延，甚至延及足踝。如并发感染，变为湿性坏疽，疼痛更加剧烈，患肢出现肿胀。感染严重时，可出现发热、畏寒等症状。
   中医辨证
   实证
    寒湿型：间歇性跛行，或患肢麻木、疼痛，得温则减轻，遇寒则加重，患足皮肤苍白，触之冰凉。若寒甚则疼痛剧烈，舌质淡而青，苔薄白，脉紧。若湿甚则患肢沉重而痛，疲乏，食欲不佳，舌苔厚腻，脉濡缓。
    风痰郁阻型：患肢酸痛，麻木，皮肤潮红，触之不温，肢端可见溃疡坏疽。伴胸闷，恶心，食欲不佳，舌质胖，苔滑腻，脉弦滑。
    血瘀型：患肢持续性剧烈疼痛，休息得温痛不减，患趾（指）紫红或暗红，皮肤变薄粗糙干裂，触之冰凉，肢端可见干性坏疽或溃疡。伴面色晦暗，舌紫或有瘀斑、瘀点，脉细涩。
    热毒型：患肢灼热疼痛，暗红肿胀，触之灼热。肢端溃烂坏死，脓液黄而粘，气味恶臭，舌暗红，苔黄腻或黄燥。热毒内陷脏腑时伴恶寒发热，口干渴，烦闷。
   虚证
   气虚血瘀型：患肢疼痛，紫暗，皮薄干裂，肌肉萎缩，触之不温。肢端溃烂、坏疽，久不愈合，脓液清稀。伴有消瘦乏力，面色晦暗。舌质紫暗或淡紫，苔薄，脉涩无力。
    阳虚型：患肢疼痛，冰凉，得温稍舒，触之冰凉。肢端暗黑，溃疡坏疽，久不愈合。伴畏寒肢冷，腰腿酸软，口淡不思饮食，面色暗淡，舌质淡或淡紫，少苔，脉沉细无力。
    脾虚湿困痰阻型：患肢沉重疼痛，肌肉萎缩或肿胀。肢端可有溃疡，久不愈合。伴疲乏懒言，恶心，不思饮食，或见头昏，舌质淡，苔白滑或腻。
    阴血两虚型：患肢疼痛，干瘦，肢端暗红，可见溃疡坏疽，久不愈合。伴头晕失眠，五心烦热，盗汗，舌尖暗红，脉细数。   
    上述证型是我多年理论探讨和对大量病人的详细观察总结的。但具体面对病人时，各型界限不一定清楚，有时几个证型相互夹杂。因此临证必须仔细观察，认真分析，详细辩证，灵活选方用药，才能取得满意疗效。
5 中医治疗
   传统治疗
   据有关书籍和杂志根等资料整理出传统治法如下：
    寒湿型：宜温阳散寒除湿，寒甚用阳和汤加减，湿甚用独活寄生汤加减。
    风痰郁阻型：尚无资料记载，我曾用半夏白术天麻加减有效。
    血瘀型：宜活血通络，用血府逐瘀汤、桃红四物汤加减。
    热毒型：宜清热解毒，用四妙勇安汤、顾步汤加减。
    气虚血瘀型：尚无资料记载，我用补阳还五汤加减有效。
    阳虚型：宜温肾助阳，用金匮肾气汤、右归丸加减。
    脾虚湿困痰阻型：尚无资料记载，我曾用六君子汤合四妙散加减有效。
    阴血两虚型：宜滋阴养血，用六味地黄汤合四物汤加减。
   我的治法
    精选具有息风化痰、化瘀通络的牛黄、穿山甲等，除湿、化痰之薏米、瓜蒌等及宣通阳气之桂枝等。经提纯加工组成溶栓通脉散系列方剂，辨证选用。
      另外，溃疡面可外敷祛腐生肌膏，肢端坏死组织用蚕食疗法清除。
  保健
  由于脉管炎多于潮湿、受冻、创伤及吸烟等因素有关，所以患者应时刻注意防潮、防冻、防创伤，戒烟酒。
    6 病历举例
  病历 1， 李瑞祥，男，34岁，1998年3月2日因右足疼痛，以拇趾为甚，且溃烂 1 年余就诊。
    患者10年前右侧小腿中下段曾有外伤史。 1 年前无明显诱因渐觉右足趾跖关节处疼痛，走
路时加重，休息一会儿可缓解。疼痛逐渐加重，呈持续性，并延及全足，且冰凉,拇趾逐渐溃烂。先后在几家医院诊断为“血栓闭塞性脉管炎”。多方治疗无效，病情不断加重来我所就诊。自述右足持续性剧烈疼痛，以足趾为甚，遇冷加重，夜间痛甚，难以入睡。
    查：右足紫暗，肿胀，皮薄，趾甲厚而脆。拇趾青紫，趾尖轻度溃烂。右足触痛明显，触之冰凉，足背动脉、胫后动脉搏动消失。
    舌青紫，脉细涩。
    中医诊断：脱疽，寒凝血瘀证。
    治宜温阳散寒，活血化瘀。
    选溶栓通脉散2号、4号各300g，兑匀，早晚各10g，温开水冲服，一月 1 疗程。
    嘱戒烟酒，避寒湿，防创伤。
    1998年4月4日二诊，患足疼痛稍减，紫暗肿胀基本消退，溃烂面缩小。效不更方，原方连服两月。
    1998年6月16日三诊，患足转温，休息时疼痛消失，行走时仍觉疼痛，色泽恢复正常，溃烂面愈合。内踝上约3cm处一条索约4cm长，稍红，触痛。改服溶栓通脉散5号600g，早晚各10g，连服一月痊愈。
    随访一年正常。
  病历 2 ，张永光，男，39岁，1999年10月22日就诊。
    患者四肢曾有受冻史和多年吸烟史。5年前逐渐出现左下肢疼痛，在兰州几家医院诊断为“血栓闭塞性脉管炎”。多方治疗时有好转，但一直未愈，近 1 年来疼痛不断加重，且第1、2趾趾缝出现溃疡，久不遇合，今来我所就诊。自述左下肢发凉、持续性疼痛，遇冷或活动时加重，以足为甚，疼痛剧烈，夜间更甚，难以入睡。时服氨酚待因，以缓解疼痛。伴疲乏无力，面色晦暗。
    查：左小腿轻度青紫，肌肉萎缩，左足紫暗，趾甲变薄粗糙而脆，第1、2趾趾缝溃疡约1.3×1.3cm。患足触痛明显，触之冰凉，足背动脉、胫后动脉搏动消失。
    舌淡紫，有瘀斑，苔薄，脉涩无力。
    中医诊断：脱疽，气虚血瘀证。
    治宜补气行血，化瘀通络。
    方选溶栓通脉散5号600g，早晚各10g，温开水冲服。连服一月 1 疗程。
    嘱戒烟酒，避寒湿，防创伤。  
    1999年11月26日二诊，患足疼痛稍减，溃疡如前，精神稍好转，原方连服三月。
    2000年3月4日三诊，左下肢转温，小腿疼痛消失，色泽恢复正常，肌肉恢复。左足疼痛基本消失，夜可安睡，遇冷或活动时仍觉疼痛，色泽基本恢复正常，溃疡缩小至约0.3× 0.3cm，周围结痂。原方继服一月。
    2000年4月16日四诊，左足疼痛消失，色泽恢复正常，溃疡面结痂。新甲长出，色泽基本正常。面色恢复正常，精神转佳。
    再服原方巩固疗效。一月后，溃疡愈合，结痂脱落。随访一年正常。
   病历 3， 王全，男，28岁，2002年2月16日就诊。
    患者双侧上肢时有肿痛和麻木感 2 年余，1 年多来上肢有时出现约筷子粗的硬痛条索，继而出现两腿困重无力，走路时右足足底及小腿后抽痛，渐觉右足大趾发凉、疼痛，受凉时加重。在银川几家医院诊断为“血栓闭塞性脉管炎”，治疗无效，疼痛逐渐加重，来我所就诊。患者表情痛苦，自述右足冰凉、疼痛，大趾为甚，夜间更痛，剧烈疼痛，难以入睡。伴四肢沉重无力，疲乏，食欲不佳。
    查：右足触之冰凉，皮肤苍白，大趾轻度青紫。足背动脉、胫后动脉微弱。
    舌质淡，边有齿痕，苔腻，脉濡。
    中医诊断：脱疽，寒湿证。
    治宜温阳除湿。
    方选溶栓通脉散1号600g，早晚各10g，温开水冲服。连服一月 1 疗程。
    嘱戒烟酒，避寒湿，防创伤。
    2002年3月18日二诊，患足较前稍温，疼痛减轻。精神、食纳较前好转。原方再服一月。
    2002年4月22日三诊，患足转温，色泽基本恢复正常，休息时疼痛消失，行走时仍觉足底、大趾疼痛。改服溶栓通脉散5号，早晚各10g，连服
一月后痊愈。
    随访一年正常。
病历4，强芬，女，42岁，2002年10月11日就诊。
患者双下肢患静脉曲张约16年，病情比较稳定，今年由于受潮和站立较多，病情逐渐加重，并渐觉两小腿抽痛、沉重，肿胀。
查 ：两小腿内后侧静脉曲张呈蚯蚓状，有团快，有少许硬块和硬条，触痛，两小腿轻度发紫肿胀，足踝部肿甚。
伴疲乏，饮食不佳，舌略紫，苔腻，脉涩。
诊断：双下肢静脉曲张合并血栓性静脉炎。
辨证：寒湿郁阻，血运不畅。  
治宜祛湿散寒，活血化瘀。
方选溶栓通脉散1号、2号各300g，兑匀，早晚各10g，温开水冲服，连服一月1疗程。
嘱：穿长筒弹力袜，防潮湿，多抬高下肢平卧，戒生冷刺激性饮食。
连服12天，患肢疼痛基本消失。服完一疗程后，患肢疼痛肿胀完全消失，色泽恢复正常，硬块、硬条基本消失，静脉曲张减轻，团块变小,精神食纳转佳。
随访一年病情稳定，未发展。
病历5，黄海花，女，46岁，2004年9月16日就诊。
患者双下肢患静脉曲张20余年，病情反复，曾到多家医院治疗，未见明显好转，近年病情逐渐加重，并渐觉两小腿发凉，抽痛，肿胀，行走一段后小腿肚抽痛明显，以左腿为甚。
查 ：两小腿内后侧静脉曲张呈蚯蚓状，有包快，可触及硬块和硬条，触痛，两小腿发紫肿胀，足踝部肿甚，左腿更甚。
伴头晕，舌淡，苔薄，脉沉细。
诊断：双下肢静脉曲张合并血栓性静脉炎。
辨证：湿阻血瘀  肾阳不足。
方选溶栓通脉散4号，早晚各6g合济生肾气丸早晚各9g，温开水冲服。连服一月1疗程。
嘱：穿长筒弹力袜，防潮湿，多抬高下肢平卧，戒生冷刺激性饮食。
2004年10月18日二诊，患肢较前转温，疼痛大减。继原方一月。
2004年11月19日复查，患肢疼痛肿胀消失，色泽基本恢复正常，硬块、硬条基本消失，静脉曲张减轻，包块变小,头晕消失。
随访一年病情稳定，未发展。
病历6，杨诚祥，男，57岁，2004年3月18日就诊。
患者双下肢患静脉曲张近30年，病情反复不愈。去年病情逐渐加重，渐觉两小腿胀痛，以左腿为甚，两小腿逐渐发紫，皮肤变粗，起小疹，瘙痒难忍。今年左侧内踝上约3cm处逐渐溃烂，疼痛剧烈。
查 ：两小腿内后侧静脉曲张呈蚯蚓状，有包快，可触及硬块和硬条，触痛。两小腿发紫肿胀，足踝部肿甚，左腿更甚，左侧内踝上约3cm处一溃疡约2.5平方厘米，溃疡面发紫，糜烂。两小腿皮肤粗糙，并有米粒样丘疹及少量渗液和抓痕。
舌淡略紫，苔薄白，脉细涩。
诊断：双下肢静脉曲张合并血栓性静脉炎合并湿疹。
辨证：湿阻血瘀 。
方选溶栓通脉散1号600g，早晚各10g，温开水冲服。连服一月1疗程。
另处方：
      升麻6g  葛根10g  白芍8g  赤勺8g  生地25g
      荆芥8g  防风8g   白藓皮8g   地肤子8g
每日1剂，水煎服。                  
嘱：穿长筒弹力袜，防潮湿，多抬高下肢平卧，戒生冷刺激性饮食，尽量避免挠抓患肢。
18天后双下肢瘙痒消失，丘疹消退，停服汤剂，继服溶栓通脉散1号如前法。
2004年4月20日二诊，双下肢疼痛大减，肿胀减轻，溃疡面缩小，继原方一月。
2004年5月21日三诊，患肢疼痛肿胀消失，皮肤色泽基本恢复正常，硬块、硬条基本消失，静脉曲张减轻，包块变小,溃疡缩小结痂。
溶栓通脉散1号如前法再服20天后，溃疡结痂脱落，溃疡愈合。
随访一年病情稳定，未发展。
按：第4、5、6三例静脉曲张，中医尚不能根治，但通过辨证论治，对静脉炎有很好疗效。静脉炎治愈后，静脉阻力减小，血液回流通畅，可减轻静脉曲张，并有效控制发展。另外静脉曲张合并湿疹比较多见，湿疹治愈后，减少对皮肤的挠抓和刺激，对预防和治疗溃疡有重要意义。
作者简介：
高维军，中医主治医师职称，1984年毕业于平凉卫校中医专业，曾工作于靖远矿务局王家山煤矿医院中医科，先后在北京、西安等地医院进修多次。1998年在甘肃白银市平川区黄土岘创办和仁堂，成立脉管炎、胃肠炎防治所,任所长。兼任《放心医苑》网专家顾问团《有问必答》版高级医学专家。上学时在实习期间见到几例脉管炎患者,因无法医治，痛苦不堪，个别患者甚至被截肢，造成终生残废。作为医生，我痛心之急，于是致力于脉管炎的防治和中医治疗研究，经大量典籍的研读和对病人的细心观擦，认为其主要病机是寒湿、痰浊、瘀血阻滞经脉，造成肢端失去血液供应所致。并认为穿山甲、地龙等走穿疏通之力甚捷，在祖传秘方的基础上,经精心研究，研制成系列中药方剂，取得了很好的疗效。另外,针对煤矿工人饮食不调,胃肠病多发的特点,经细心观察和研究,以枳实消痞丸和香砂六君丸为主,加减组成胃炎,胃溃疡系列方剂;以半夏泻心汤和四神为主,加减组成溃疡性结肠炎系列方剂,治疗胃肠病,取得了良好的疗效.先后在杂志和国内外学术会议发表论文30余篇。代表性论文：〈〈通脉散4号方治疗血栓闭塞性脉管炎24例〉〉发表于〈〈中国中西医结合外科杂志〉〉1995年第1期，〈〈补阳还五汤加味治疗血栓闭塞性脉管炎36例〉〉发表于〈〈陕西中医〉〉1997年第3期，并多次应邀在国内外学术会议上交流。〈〈通脉汤3号治疗下肢血栓性静脉炎34例〉〉在中国中医药学会内科学会和北京中医学院学报1992年10月举办的全国首届特色医疗学术研讨会上大会交流。〈〈血栓闭塞性脉管炎初探〉〉1990年8月在吕炳奎先生主持的首届中华儿女传统医学国际青年学术交流会上被评为优秀论文。治疗脉管炎的先进事迹曾多次被〈〈甘肃工人报〉〉、〈〈甘肃经济日报〉〉、〈〈白银报〉〉等媒体报道。个人业绩曾被〈〈世界名人录〉〉、〈〈中国大陆名医大典〉〉、〈〈中国当代医药名人〉〉、〈〈全国医药界精英〉〉等收藏，并授予全国医药界精英称号。
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