《再谈温病与伤寒》

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《再谈温病与伤寒》

内经说:“人秉天地之气生，四时之法成"，天地之氣就是风寒暑湿燥火六气，它是人类生存的必要条件。然而六氣不适时的变化，又可以变为致人生病的六淫之邪气，所谓水能载舟，亦能覆舟也。在人类生存的空间除了六淫之邪外，还有多种疠气，又称时疫、瘟疫之气，这种气不仅能使人生病，还有人人皆染，其状相似的特点。现代的话就是具有传染性。六淫邪气也好，疠气也好都称為外邪。根据中医的理论，万物都有其阴阳的属性，外邪亦是，概无例外。因此，我们在讨论外感病的时候，伤寒也好，温病也好，湿温也好，其病邪都是有其阴阳属性的。既然是外邪入侵必然有一个由表入里的过程，也就是说必须有表证阶段。由于外感之邪不同，在表的时间可有长有短，表现的症状可以有别，但恶寒，发热，头痛，骨节酸疼，咽部不适，微咳，舌苔薄白，脉浮等在表症状，或多或少都会有的。这时辩清外感邪气的阳邪属性，用不同的解表方法，抓住时机，极早治疗，往往是很关键的。能在表驱邪处出，不使其入里为患，那是最理想的了。一但邪气由表入里，由于每个人的体质不同，人体原有的宿病造成的阴阳气血的不同失调情况，这时就要根据里证的现实情况，“知犯何逆，随证治之“了。与当初邪气的性质就没有多大关系了。因此，辦外感邪气的阴阳属性，在表证阶段尤为重要。

叶天士在《温热论》中说:“辨卫气营血则与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也"。在温热病的治法上叶天士丶吴鞠通等人作出了卓越的贡献。但在伤寒论是如何辨卫气营血的问题上，则很少有人论及。卫分就是表证在伤寒就是指太阳病，足太阳膀胱经主人身之表，肺主皮毛，皮毛为一身之表，温邪虽从口鼻而入，温邪上受，首先犯肺，肺之表首先受邪，故首先出现表证是很正常的，“在卫者，汗之可也”。风寒表证当辛温解表，麻黄汤类是也。风热表证当辛凉解表，艮翘散桑菊饮之类是也。然而伤寒论也是治疗温热病的，对风热表证也是有方子的，麻杏石甘汤即是。麻黄汤去桂枝减少了辛温发汗的力量，加石膏之辛寒来制约麻黄之温，保其发汗解表之力，变辛温解表为辛凉解表，其意义是深远的。与艮翹散等在思路上是一致的。故在方剂学中将麻杏甘石汤归属辛凉重剂。通过配伍避其害而增其利，这是方药配位的微妙之处。后世的温脾汤用寒下之大黄配人参附子干姜甘草变寒下为温下，就是深得伤寒方麻杏石甘汤之秘旨，同样的情况在后世方剂中例子是很多的。对风湿表证伤寒论有麻杏苡甘汤，所以说伤寒方並不是没有辛凉解表方的，当然后来温病学在辛凉解表方面又有很多创新，又很多的新药加入，成果是不容否定的。汗法的应用是为祛除在表的邪气並不单纯的为了退热，麻黄汤证就有“或己发热，或末发热，必恶寒呕逆，脉阴阳俱紧者”，不发热也是可用麻黄汤的。气分证是对血分而言的，叶天士说:“到气方可请气"这里的气分证和伤寒论中的阳明经腑的白虎汤、三承气汤证並没有区别，在温热病气分证则以肺胃蕴热为多见。发热是机体正气与邪气交争的产物，气分实热证是正气未衰正邪交争，机体功能亢奋的表现。然而有机体的亢奋也必然会有正气不支变亢奋为衰弱的情况，也会有气分实热证转变虚寒证的情况。或者由于患者宿病阳气虚衰寒邪直入三阴，出现三阴虚寒证。所以温热病的气分实热证与伤寒论中的三阴虚寒证，应该同属气分病，不过有一寒一热，一实一虚的不同。对于营血证温病学从叶天士开始发展创新了很多的方剂在理论上也有很多阐述就不说了。热为阳邪，伤阴耗液是本性所决定的。热入营血在清除热邪的同时养阴增液就成为不二法门。热入营血，心主血，心主神明，肝藏血，肝主疏泄，肝主筋，肝肾同居下焦，肝肾同源，所以神昏谵语，痉厥抽搐诸证从生，温病学在这一方面，治疗方法的进步较伤寒论是明显的。伤寒论的营血证则相对论述较少，主要是应该指三阴虚寒证中有由于寒主收引，寒主凝滞，阳虚气虚不能推动血液运行而出现的血瘀证。后世王清仁《医林改错》中的通窍活血汤、血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤、补阳还五汤等应该是伤寒论营血证的很好补充。

《医宗金鑑》伤寒心法要诀说:“六经为病皆伤寒，气同病异岂期然，究其形藏原非一，因从类化故多端，明诸水火相胜意，化寒化热又何难，漫言变化千般状，只在阴阳表里间”。有人根据“伤寒有五"，‘伤寒者皆热病之类也"说伤寒论里不是只谈伤寒而是包括了各种外感病，其实伤寒六经病证讲的主要感受寒邪为病，其它相对较少罢了。。所以说六经为病皆伤寒;气同病异，气同是同为寒邪為病，病异是指变化多端的病证，这是因为寒邪入里随人的体质因素和人体已有宿病的阴阳气血的病理偏颇从类而化的结果。病状千般虽然看起来很复杂，但化寒化热的变化，阳阳乃是纲领，明白了水与火的关系就明白了一切。千般变化的病证，从病位上就是表证和里证，从属性上看就阳证和阴证，抓住这个纲，感受寒邪所引起的千般变化就一目了然，非常容易理解了。伤寒是这样的道理，温病是这样的道理，疫病同样是这个道理。当然伤寒也是包括了部分温热病内容的，麻杏甘石汤就是辛凉解表方治疗温病邪在卫分的方子。白虎汤、三承气汤就是治疗温病邪在气分的方了。但对温热病在营分、血分的认识，与温病学相比就差多了。

世界卫生组织(WHO)把人群分为三部分即健康状态状人群、亚健康状态人群、疾病状态人群，且认为健康人群占总人口的15%，亚健康人群占70%，疾病人群占15%。中医学中没有亚健康概念，只有末病与已病概念。阴平阳秘动态相对平衡的人就是健康的人就是无病的人就是未病的人;阴阳气血己经失调，脏腑功能紊乱，病理产物已经产和滞留的人就有疾病的人就是不健康的人就是已病的人。根据中医学对疾病的看法，所谓亚健康的人在中医学看来就是病人，不过病较轻、浅罢了。所以说健康无病的未病人，实际是很少的，WHO认为健康无病人只占总人数的15%，而中国有句俗语叫十人九病，大多数人或多或少或轻或重都是有宿病的，这种宿病所存在阳阳寒热虚实的病理偏颇，对各种外感病邪的从化所起的作用，在外邪入里后的证候变化上是不可忽视的。试想如果感受温热之邪而本身宿病又为阴虚火旺之证，两热相合，里热证是会很重的。而健康无病人，虽阴阳平衡也存在生理范畴内的动态变化，也有偏阳虚、偏阴虚、偏气虚、偏血虚的生理偏颇，但它保持阴阳动态平衡的能力，也就是抵御疾病的能力和重新恢复阴阳动态平衡的能力是很强的，所以他不生病或生病也容易恢复。如果因邪气过强健康人也可生病。但只要发现早、处置得当也会很快恢复的。如果发现晚或处置不当，健康人也会得病的，他得病后的阴阳寒热变化和它原来的生理偏颇也是有密切关系的。

仲景的《伤寒论》有人说是治寒邪伤人的书，有人说这里的伤寒是指‘伤寒有五”的伤寒，也就是治所有外感热病的书，都是对的。然而这里的寒邪就是泛指风寒湿之邪，还包括具有风寒湿属性的时疫疠气。张仲景在自序中说:“余家族素多，向愈二百，建安记年以来，犹末十年，其死亡者三分又二，伤寒者十居其七"。曹植有《说疫》之作。可以想象，一般风寒湿之邪是不可能死亡这么多人的，这其间必有疫病流行，並且阴阳属性，必是寒湿为主。同时他深刻认识到在治疗寒湿疫的时候必须紧密结合患者的宿病，宿病(患者已存在的内伤杂病)的阴阳气血失调情况、脏腑功能紊乱的具体请况丶体内的病理产物(痰饮湿水瘀)的生成与滞留情况，结合起来统筹考虑，而进行平脉论治，才能给出正确的处方。所以他把书的名字定为《伤寒杂病论》。后世把伤寒和杂病分开，这就违背了著者的本意。从《内经》可以看出，当时对人体阳气的作用是有所偏重的。“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当如日光明"，就是明证。为什必重视阳气呢？？这与当时寒冷的气候条件、生活条件有关，导致人的体质生理性偏颇，偏阳虚偏气虚的较多，在人体的宿病中阳虚气虚的较多。所以在外邪由表入里，从类化寒的较多，这就决定了益气扶阳的大法。扶阳派的宗师非仲景莫属。一直到明以前扶阳派都是主流。伤寒论也是讨论了温热湿温等热病（包括属于湿执性质的瘟疫）。阳明经腑证即有寒邪入里化热引起，也有温热之邪入里面化热引起，既然已经化热，都可用白虎汤三承气汤，治法上是没有区别的。实事求是的说，仲景对温热病热化证特别是热入营血的治法是明显不足的，这也是时代所限，也与药物的开发深度有关。金元四大家之一的朱丹溪可以说是滋阴派的先驱，他提的“阳常有余，阴常不足"的观点，在扶阳派里撕开了一个口子，到明清特别清代叶天士《温热论》、吴鞠通《温病条辨》以及《瘟疫一得》等，温热论成为一派，大大丰富和发展了中医学对外感病(包括温热、湿热疫病)的治疗。对内伤杂病的滋阴养液也是一个极大的补充。伤寒要与杂病连在一起考虑，温热病也要和杂病连在一起考虑，二者结合起来，才能形成一部完整的中医外感病论。现在的情势是似外感热病多，外感寒病少。这与地球的变暖，生活条件改善，物欲横流，思虑过度，经常熬夜，常吃烧烤火锅，饮酒过度，喜食辛辣，川菜遍天下有关，以及生活节奏加快，喜食补温，助阳纵欲，久而造成阴液亏损等有关。近年来以李可先生为代表的扶阳派有所抬头，这与生活中的冷饮冷食，衣服的太透太露，夏日贪凉，空调温度过低，人体阳氣受损有关。回想《内经》:“法以阴阳，和以术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳…"教旨，对现代人来说还是很有意义的。

杏林童子

拜读了，中肯的论述!曾见有独尊伤寒排斥温病的观点并不恰当!

中西医融合观

       寒温之争持续了几百年，温病学完善了，寒温也慢慢统一了。新冠病毒感染有两种临床类型：新冠肺炎型，新冠胃肠型。新冠肺炎型用的是麻杏石甘汤加减方，新冠胃肠型用的是达原饮加减方，前者属于伤寒论，或者属于温病学。仔细研究新冠肺炎使用的方剂中，可以看到藿香、佩兰、草果等治疗湿温的药物；在新冠胃肠型的方剂中也会看到麻杏石甘汤等伤寒论中的药物。
       学术、理论有伤寒、温病，到了病人那里，就混合了！争论新冠病毒感染的寒温湿燥，没有任何意义，实际上还是西医追求单因果的机械唯物论在作怪。学习中医理论，伤寒、温病一定要分开学，到了病人那里混合着用，不分寒温。

gonmai

楼主对伤寒与温病的认识准确。但先生却把王清任并入合论，不能苟同！王清任的医林改错，在根本上，是离经叛道。

一吐了之

从《内经》可以看出，当时对人体阳气的作用是有所偏重的。“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当如日光明"，就是明证。。为什必重视阳气呢？？这与当时寒冷的气候条件、生活条件有关，导致人的体质生理性偏颇，偏阳虚偏气虚的较多，在人体的宿病中阳虚气虚的较多。
------------------------先生的确“潜心研考，很有见地”，但是不得不指明的是阴阳气血的认识是不符合事实的。天为阳，地为阴，日为阳，月为阴，天覆地地承天，月承日道都说明阳主阴从的阴阳规律，这是事实，这一事实是天本气的表现，是春夏秋冬本气的表现，当其位则正，失其位则邪，因此，不是重阳气的理由。阳气是日光和天气，无日光万物不长，无天气就无生命，也就是人以四时之法长的阴阳之法。是大自然的必然

一吐了之

事求是的说，仲景对温热病热化证特别是热入营血的治法是明显不足的，这也是时代所限，也与药物的开发深度有关。金元四大家之一的朱丹溪可以说是滋阴派的先驱，他提的“阳常有余，阴常不足"的观点，在扶阳派里撕开了一个口子，
---------------------------四时阴阳可不是人体，而是生命的规律，人以天地之气生，是天气和地气相交生成人体，“人始生，先成精，精成脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长”。肾藏天气为精，是精化气开辟六经之道，生出人体。地气是五谷精气，化营卫宗气，营行脉里而生血。六经之气是元气，气行血行，以供脏腑营养和生化。扶阳就是补精气，精气足，胃气腐熟水谷，脾气运化及时，故有附子理中调和生血之道，可惜z朱丹溪读不懂经典。