针刺麻醉:尘封多年焕发新生 尝试更多领域
作者:施嘉奇 来源:文汇报 点击:2次 更新:2008-8-29 14:07:53 〖字体：小 大〗 〖我要投稿〗
变卖了安徽的老宅，拼凑了亲友的资助，72岁的黄老伯捧着3万多元来到上海求医，治疗他严重病变的心脏和肺。可这笔钱，在上海几乎不可能完成一次总价在6万元以上的心脏外科治疗。就在他们准备放弃治疗回家之际，黄老伯在南汇打工的儿子听说了针刺麻醉——只要用6根银针，就能大大降低治疗费用。
心脏手术费用减1/3
这有点让人难以置信的技术，真的帮助黄老伯完成了手术。在曙光医院，黄老伯成为国内年龄最大的完成针刺麻醉下心脏手术的患者。
今年起，越来越多的来自农村和经济困难家庭的患者找到了曙光医院，希望在针刺麻醉条件下实施手术。心胸外科主任周嘉教授向记者解释了针刺麻醉省钱的原因，他说，针刺麻醉的过程不再使用气管插管，大大减低了肺部感染的发生率；原本一台手术15支酚太尼的麻醉用药量降低到了2支，总的麻醉费用仅为传统手术的1/3-1/5；此外，重症监护时间也减半，术后第二天就能转入普通病房。“计算下来，住院费用大约减少1/3。”他说。
不仅如此，患者所需要的康复周期也大大缩短了。黄老伯上午做的手术，下午就能下地，靠喝牛奶补充身体养分。而普通全身麻醉下的心脏手术根本无法做到这一些，术后禁食更是常规。
针刺麻醉理念在变
针刺麻醉曾在上世纪70年代极为风光，而且遍地开花，但随后，其副作用越来越明显，许多专家甚至在公开场合称之为伪科学。1995年后，针刺麻醉在全国范围内停滞。
周嘉说：“2006年之后，我们使用针刺麻醉的理念彻底变了，因此，针刺麻醉的发展又有了新的契机。”
原来，过去的针刺麻醉强调的是患者在清醒状态下的麻醉，而如今，周嘉希望患者在浅睡眠状态下完成手术。医生们在手术之后，都会询问患者是否还记得手术过程，大部分人的回答是：“只记得看到手术灯，医生打针灸，然后就睡着了。”
“过去一味要证明针刺麻醉的神奇，要求患者一定要醒着，结果整个手术过程不仅存在风险，也给患者留下了糟糕的记忆，而如今，我们只希望为患者省钱，减低麻醉药副作用就可以了。”曙光医院针灸研究室主任沈卫东认为，过去的针刺麻醉，自己给自己设定了许多壁垒，也断送了大好发展机遇。医生们说：“我们今天所指的针刺麻醉，指的是针刺药物复合麻醉。”
但是，针刺复合麻醉目前依然有一些要求：第一，手术医生要手脚利落，尽量快速；第二，患者对疼痛不是极端敏感，选择病人时，周嘉都会在患者腿部突然拧一下。“如果患者反应很大，我们通常就不选择了，因为心理和敏感度对于手术还是有影响的。”周嘉说。
尝试进入更多外科领域
为病人省钱，是医生重拾针刺麻醉的最初原因，但试了之后才发现，新的尝试也给医学本身找到了发展的机遇。据了解，“基于临床的针麻镇痛的基础研究”课题已经被科技部列入“973”计划中，曙光医院的“肺切除术针刺（复合）麻醉规范化方案及机制研究”也是包含其中。
随着研究的深入，又令更多的患者受益。患有先心病的29岁南汇姑娘小祝选择针刺麻醉并不是因为费用问题。由于4个月前曾经经历过一次颅脑手术，短期内无法再耐受全身麻醉，针刺麻醉成了她可以抓住的救命稻草。
而在曙光医院，针刺麻醉今年开始已经涉及相当一部分外科手术领域，“几乎每个星期都有2-3台针刺麻醉的手术。”沈卫东医生记得，如此大范围的开展针刺麻醉只有在上个世纪70年代末。
有时候，医学的新发展并不一定需要患者付出昂贵的代价，而中医与西医的结合关键仍在互相信任。周嘉和沈卫东都说：“除了技术方面，唯一会阻碍针刺麻醉发展的，恐怕就是医院的效益考核制度了。”
-=-=-=-=- 以下内容由 郭祖荣 在 2009年06月02日 05:45pm 时添加 -=-=-=-=-
针刺麻醉的研究进展
文/wjyqb
来源：中国生命科学论坛
网址：http://www.bioon.net/dv_rss.asp?boardid=52&id=119261
针刺麻醉是应用针刺穴位能够镇痛和调节人体生理、生化、免疫等功能的原理，给病人的某些穴位予以针刺，使病人在清醒状态下接受手术的一种麻醉方法。数十年的临床实践和实验研究证明，针麻具有安全、有效、无毒副作用，生理干扰少、术后疼痛较轻、康复较早等特点。针麻疗法是中西医结合取得的一项令人瞩目的研究成果，也为应用现代科学方法研究经络理论提供了一条新的途径。
一、针麻发展概述
针刺麻醉是在几千年针刺镇痛的理论和临床实践的基础上发展起来的。《内经》的问世是我国针灸发展史上的第一座丰碑，标志着战国时期针灸疗法和针刺镇痛已经有了系统的理论和方法，为后世针刺镇痛研究奠定了基础，其中《素问•举痛论》阐述了疼痛产生的重要原因是“经脉流行不止，环周不休，泣而不行，脉中则气不通，故卒然而痛” ，《灵枢•十二原》指出针刺镇痛的原则是“通其经脉，调其气血”。随后的经典医著《难经》、《针灸甲乙经》、《针灸大成》等又分别论述了针刺镇痛的经络理论、针刺镇痛的临床应用和针刺时间、针刺手法。这对于后世针刺麻醉的发展奠定了理论依据。在针刺麻醉实践上早在唐代薛用弱在《集异论》中就曾论述了唐代政治家兼医家狄仁杰利用针麻摘除鼻肿瘤的成功例子，而我国在本世纪50年代开始，针麻已作为局麻措施之一而用于拔牙术，这是自1842年美国人朗格使用乙醚麻醉成功以来，在近代麻醉史上又一创举。1958年西安第四人民医院采用针刺双合谷成功的完成了第一例不用任何麻醉药和止痛药物的甲状腺切除术，是我国现代针刺麻醉技术的开端[1]。此后的40多年里，针刺麻醉曾广泛试用于外科、眼科、妇产科、耳鼻喉科、口腔科、儿科手术、并取得了很好的镇静镇痛效果，使病人在接近清醒的状态下完成了手术、从而减少了术后并发症。近年来，随着针麻理论和实践的逐步完善，常用的针麻手术有：颅脑外科手术[2]、甲状腺肿瘤切除术[3]、肺切除术[4]、胃大部切除术[5]、肾移植术、胃癌根治术、人工流产术、新喉再造术、腭裂整复术等。特别是颅脑手术中的大脑区手术，在中央前回、中央后回、语言中枢、枕叶视觉中枢等大脑半球功能区进行，手术危险性大，以往的全麻术，因无法在术中检测和把握相应的神经功能，易造成严重并发症，致残率高，而采用针麻时，病人能主动配合肢体活动和语言反应等，使术者准确地把握手术的部位和范围，最大限度地保护了有关的神经功能，这在全麻下是很难实现的。目前针刺麻醉的方式有体外麻醉、电针麻醉、穴位注射麻醉、耳针麻醉、针麻醉、电极片穴位敷贴麻醉、针药复合麻醉等。其中尤以针药复合麻醉最为常用，它既能使病人术中神志清楚、主动配合、生理干扰少，术后恢复快，又能解决镇痛不全的问题[6]。针麻已不再局限于手术中使用，术前、术后都在使用，从而形成了“术前诱导—术中麻醉—术后止痛”的针麻镇痛新模式，比目前国外的“全麻、深麻、长麻（从术前到拆线都使用药麻）”方式更为理想。
二、针刺麻醉的基本特点
通过对大量的针麻临床和实验研究工作的分析可以看出，针刺麻醉具有下列显著的特点[7]：
1 安全、无副反应 自1958年针刺麻醉问世以来，尚未见到有因针麻这一方法本身造成意外者。针麻对机体各器官系统无不良副反应，因此可以避免因用药引起的医源性疾病和因操作失误或用药过量而导致的意外。同时由于针刺对机体各器官系统的功能具有调整作用，因此还可提高某些手术的安全度。
2 适用范围广 一般来说，针刺麻醉可应用于各种外科手术，特别是心、肝、肾功能不全、药物过敏、年老体衰而不能实行药物麻醉的病例可以采用针麻。某些气管内肿瘤患者因不能做气管插管而不能实行药物麻醉，也可选用针刺麻醉。
3 患者处于清醒状态，便于同医生配合 针麻本身不影响人的意识过程，可使患者保持清醒状态，对于手术过程中需要及时察看其感觉或运动功能状态的患者来说是十分有利的。以直径3cm以上的听神经瘤手术为例，针麻面神经保留率为80%，全麻保留率仅有53.3%，针麻面神经保留率较高是与针麻保持患者清醒和便于手术中及时检查面神经是否受累有关。
4 术中生理扰乱较轻，术后恢复较快 针麻对机体的循环、消化、呼吸、免疫等各种功能具有双向性、良性的调整作用，因此术中血压、脉搏、呼吸一般都较平稳，术后很少发生药物麻醉通常出现的后遗症、并发症及其他术后不良反应，且患者创伤反应较轻，各种功能恢复较快。
三、针刺麻醉的机制
3.1 针感的外周传入途径在针刺镇痛的临床实践和针刺镇痛的实验研究中，越来越多的事实表明 针刺必须有针感才会有镇痛作用，而且在一定程度上针感越强镇痛效果越好。祖国医学认为“刺之要，气至而有效”（《灵枢•九针十二原》），被刺者“得气”即发生酸、麻、重、胀的感觉（统称“针感”）时才能获得预期的治疗或麻醉效果。通常认为，针感是通过穴位下的感受器、神经干及其分支、血管、肌肉周围的神经纤维传入。如“足三里”穴位附近有丰富的压力感受器，针刺可以兴奋多种深部感受器，包括牵张、压力感受器，也可能直接刺中神经干及纤维，尤其在运用捻转手法，或大幅度提插时，大部分感受器均被兴奋，有一部分感受器在留针、起针后还能继续兴奋。关于传入神经纤维，多数学者认为是细纤维在起作用。瑞典生理学者Anderson[8]在测定针刺提高牙髓痛阈的实验研究中证明，只有当电刺激强度达到使受试者能耐受60分钟以上和产生强烈的肌肉收缩时才能明显地提高痛阈。他提出这是因为高强度的刺激兴奋了高阈值传入纤维即细纤维的结果，而低阈值传入纤维的兴奋对痛阈无影响。唐敬师[9]等的研究结果亦证明兴奋细纤维的镇痛作用大于兴奋粗纤维的镇痛作用，在细纤维和粗纤维同时被兴奋时镇痛作用的显著增强，是细纤维兴奋的结果，而不是更多的粗纤维兴奋的结果。近年来有人发现辣椒素能有效地选择性毁损一级传入细纤维：用辣椒素处理外周神经后其痛阈明显升高，而辣椒素处理周围神经后电针镇痛效应明显减弱，表明一级传入细纤维不仅参与痛信息的传入，而且还参与针刺镇痛信息的传入[10]。
3.2 针刺镇痛的中枢机制关于针刺镇痛的中枢机制，可以概括为两个方面[11] 一方面针刺信号在各级中枢水平的核团内抑制痛信号的传递，使痛信号不能在丘脑或皮层被感知；另一方面，或许更重要的是激活脑内的痛觉调制系统，如脑干中缝核群、中脑中央灰质、篮斑、尾核、下丘脑和丘脑的中央中核，核团之间有广泛的联系，构成复杂的神经回路，相互调制。如刘乡[12]等研究表明，针刺镇痛效应主要是通过激活下行抑制系统产生的，而这个系统又受到其它高位脑中枢的调控。以下行抑制系统的主要起始部位的延髓中缝大核神经元以及其中的缝-脊神经元单位放电为指标，观察到穴位电针，刺激伏核、尾核和导水管周围灰质等脑区都能激活中缝大核神经元的自发放电和抑制伤害性反应；电解损毁这些脑区能阻断电针的镇痛效应。因此认为中缝大核是内源性镇痛系统的主要结构，中缝大核通过影响脑干、前脑脊髓中与痛觉调制有关的结构而达到镇痛效应。
韩济生[13,14,15]等近十几年来围绕痛与镇痛的神经通路和神经递质做了大量的工作，认为：中脑中央灰质是内源性痛觉调制系统中的一个上、下行通路中的重要结构，与镇痛有关的核团，如尾核、下丘脑、边缘系统等有关核团的活动都集中到中央灰质，针刺的信息从脊髓传到中脑，中央灰质内阿片肽与5-羟色胺释放增加，抑制脊髓水平疼痛传递和丘脑水平疼痛的传递。电针时许多脑区的内源性吗啡样物质的含量是升高的；下行抑制通路中既有5-羟色胺，又有鸦片样物质起作用。韩济生等设想在中脑导水管周围灰质、中缝背核和伏核之间可能存在一个神经回路，分别以5-羟色胺和脑啡肽作为递质，这个通路被称之为“中脑-边缘镇痛环路”，针刺使脑内释放出来的5-羟色胺和脑啡肽有可能使这个神经环路转动起来。当向中央灰质内注射阿片受体拮抗剂纳络酮可以阻断针刺镇痛作用。因此可见，针刺引起的镇痛效应是中枢神经系统多部位共同整合的结果。既通过脑内存在有以脑室周围和导水管周围灰质为中心，以内源性吗啡样物质为主要递质，经延脑以中缝大核为主的下行抑制系统到脊髓的内在镇痛系统[16]，针刺就是激活上述系统而起到麻醉作用的。另外韩湘文[17]还发现大脑皮质对痛觉有一定的调制作用，当其受到电刺激或冷冻阻滞时，均可使相应部位的皮肤痛阈降低或升高，同时还能加强或对抗针刺的镇痛效应。
3.3 针刺镇痛的中枢递质 中枢神经系统是由数以亿计的数量庞大、种类繁多的神经元组成。各个神经元之间有极其错综复杂的关系，主要通过辐射、聚合、环状、连锁状的形式相互影响，共同决定中枢的机能活动。故中枢内神经递质的活动是相互影响的。中枢内抗痛作用的主要物质是一种神经肽类即内源性阿片肽类，包括脑啡肽（亮-脑啡肽、甲-脑啡肽）、强啡肽、内啡肽等，其合成、释放受到其他神经递质的影响。在针刺镇痛的机制的研究中发现，电针刺激可引起阿片肽释放[18]。边景檀[19]向脊髓蛛网膜下腔注射纳络酮进行脊髓中P物质参与电针镇痛的研究时发现，2Hz电针刺激通过脑啡肽、内啡肽使脊髓中伤害性初级传入神经末梢P物质释放减少；15Hz电针时通过脑啡肽和强啡肽的协同作用使脑的下行纤维以及脊髓浅层固有纤维的P物质释放减少；100Hz电针时可通过强啡肽减少P物质释放。因此交替进行低频和高频刺激，可使三类阿片肽同时释放，达到最佳镇痛效果。这也证实了脊髓中阿片物质可抑制伤害性初级传入神经末梢释放P物质的理论[20]。当然，不少学者也指出，5-羟色胺、乙酰胆碱、γ-氨基丁酸、组织胺和催产素等非阿片肽物质在针刺镇痛中也起着不可忽视的作用。高秀[21]等在电针大鼠中枢多巴胺（DA）受体mRNA的变化实验结果中显示，多巴胺系统（非阿片肽类）在针刺镇痛中起着一定的作用。非阿片肽类是否通过阿片肽类发挥镇痛作用，或其作用独立于阿片肽作用之外，两者之间的相互联系，还需要在分子水平上不断探讨。
四、展望
疼痛是机体受到伤害性刺激后的一种防御反应，也是多种疾病的一种症状，不仅使患者感受痛苦，并可引起功能紊乱，甚至休克。目前治疗疼痛的主要手段是药物、手术等，但是这些手段均可带来一定的不良反应。而针刺镇痛是较理想的途径，其安全、实用、几乎无不良反应等优点受到许多学者的关注。我国从20世纪60年代开始在针刺麻醉、镇痛领域里做了大量的临床、文献、药理、神经科学等多方面的研究，取得了一定的成果。关于针刺麻醉的机理已经认识到针刺镇痛是机体内发生的一个从外周到中枢各级水平，涉及神经、内分泌、免疫多因素相互作用的整合过程，即调动致痛与抗痛这一对对立统一的复杂的动态过程。在这一过程中，神经系统和神经递质的作用并不是各自孤立，而是相互配合的。但是，针刺镇痛的机理远没有被完全揭示，其物质基础也远不止这些，这就需要从多学科、多角度对针刺镇痛的机理进行探索，利用现代科技手段努力发掘和发展针灸学的理论。目前有关针刺镇痛机制的研究已从细胞水平发展到分子水平，如mRNA探针、基因敲除、基因敲进、含递质cDNA的脂质体注射等基因干预技术、针刺对原癌基因等表达的调节等[22]。有关这方面的研究还有待今后进一步深入细致地开展下去。
参 考 文 献
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发表于 2009-5-21 09:53:20
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