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转:【内经发微】耳鸣的治疗,论“清阳出上窍”

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发表于 2022-9-20 10:06:42 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式
【内经发微】耳鸣的治疗,论“清阳出上窍”[color=rgba(0, 0, 0, 0.3)]陈晓 [url=]合欢中医[/url] [color=rgba(0, 0, 0, 0.3)]2022-09-20 00:32 [color=rgba(0, 0, 0, 0.3)]发表于重庆
导读:基于《内经》原文“清阳出上窍”,谈谈耳鸣的治疗。


“清阳出上窍”语出《素问·阴阳应象大论》。原文为“清阳出上窍,浊阴出下窍”。

清阳,指呼吸、发声、视觉、味觉、听觉等功能赖以发挥作用的精微物质。

上窍,指耳、目、口、鼻五官。

即在生理情况下,清阳之气温养上窍,以保证耳、目、口、鼻官窍的功能正常发挥作用。

单从生理看“清阳出上窍”的机制比较抽象,这里以耳鸣的临床诊治为例,再从病理角度来理解其医理。
01

耳的主要功能为分辨声音,从经脉所过来看,少阳、太阴、少阴、阳明、厥阴诸多经脉到达耳部,其功能的正常发挥有赖于五脏精气的不断上荣,也即五脏清阳之气上升营养的作用。

而耳为肾窍,耳的功能与肾的关系最为密切。在病理状态下,耳病主要表现为听力减退甚至丧失或听到不应听到的声音,后一种便是耳鸣。

耳鸣一症,具体表现各种各样,有如闻蚊蝇,有如听蝉鸣,有如耳中吹风,甚者如闻电锯尖叫。

症情较重者,往往坐卧不安,苦不堪言,所以《内经》称之为“苦鸣”。

在现代临床上,耳鸣病证十分多见,一般多从肾开窍于耳方面考虑,采用补肾方药,如六味地黄丸、耳聋左慈丸等,但有时效果并不太理想。
我们不妨再复习一下经典,从中吸取一些养料。


02

《内经》认为,导致耳鸣的原因有内伤和外感,但主要的机制为清阳之气不能上荣所致。

所以考察清阳不升的病理是治疗耳鸣的关键。

所谓清阳不升,根据《内经》原文,具体可有以下几个情况:

其一,脾胃之气亏虚,脾虚不能升清。
如《灵枢·口问》说“黄帝曰:人之耳中鸣者,何气使然?岐伯曰:耳者宗脉之所聚也,故胃中空则宗脉虚,虚则下溜,脉有所竭者,故耳鸣。”

这里“胃中空”便是脾胃气虚的意思,耳乃多条经脉所聚之处,故言宗脉,脾胃气虚,后天乏源,经脉气血失于补充,无力上荣,故经脉空虚而下流,下流则耳失营养而见耳鸣。治疗可用补中益气汤加减补中升阳。

其二,经脉瘀阻,气血不畅。

如《灵枢·邪气藏府病形》:“心脉急甚者为瘛瘲……涩甚为瘖;微涩为血溢,维厥,耳鸣,颠疾。”

脉涩为血脉瘀阻之象,经脉瘀阻,气血不畅,也能使清阳不升,耳失营养而鸣响。治疗可用四物汤加减活血通络。

其三,上焦(部)之气不足。

如《灵枢·口问》曰:“故邪之所在,皆为不足。故上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩;中气不足,溲便为之变,肠为之苦鸣;下气不足,
则乃为痿厥心悗。”

从上中下三部的描述来看,这里上气即指人体上焦(部)心肺之气。

多为心肺气虚,胸阳不振,上部阳气不能向头部输送,则导致清阳不升,不能出耳窍而作耳鸣。治疗可用瓜蒌薤白加附桂振奋心肺之阳。

头为人体上部之巅,阳气汇集之地,故上焦阳气充足通利,则清阳自出。

其四,髓海不足。

《灵枢·海论》曰:“髓海有余,则轻劲多力,自过其度;髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”

脑为髓海,髓海不足,即脑之精气亏虚,耳在头脑,必与髓海有最为密切的关系。

临床上年老者髓海萎缩,多见耳鸣,与此有关。惜后世中医藏象对髓海病理研究运用甚少,而目前多从肾生髓考虑,采用补肾以生髓治法。

但髓海毕竟与肾不可等同,今后如能加强对髓海生理病理研究,可能有助类似疾病的治疗。

其五,阳气过亢。

《素问·脉解》云:“所谓耳鸣者,阳气万物盛上而跃,故耳鸣也。”

在《阴阳应象大论》中“清阳出上窍”与“浊阴出下窍”为一组搭配,既说明清阳和浊阴的不同含义和作用,同时提示阴阳的相互协调,清阳上升出上窍并不是没有限度的,而在阴阳调和的范围中合理的升降。

倘若清阳上升过盛,清阳反会不能正常出上窍。临床多见饮酒、郁怒诸因,致肝胆阳气上跃,超出合理范围,而成阳亢耳鸣病理。

治疗可用珍珠母丸、天麻钩藤饮、小柴胡汤等加减疏肝平肝潜阳为治。


03

当然,在临床实际中,各种导致“清阳不出”病理往往兼夹互见,常出现虚瘀同在,阴阳并存的复杂病理,临证当仔细辨识,采用相应治疗方法。

笔者曾治一耳鸣中年妇女,症见两耳鸣响如蝉,不得安宁,兼心悸胸闷,畏寒肢冷,舌暗脉结代。

证属上气不足兼血脉不畅,以四物汤加附桂治疗,7剂便耳鸣症状明显改善。

近读《明医杂著》其卷三耳鸣如蝉一段,又有启发。

其曰:“耳鸣证,或鸣甚如蝉,或左或右,或时闭塞,世人多作肾虚治,不效。殊不知此是痰火上升,郁于耳中为鸣,郁甚则壅闭矣。

若遇此症,但审其平昔饮酒厚味,上焦素有痰火,只作清痰降火治之。大抵此症多先有痰火在上,又感恼怒而得,怒则气上,少阳之火客于耳也。若肾虚而鸣者,其鸣不甚,其人多欲,当见在劳怯等症。”

启发一,痰火郁耳也是清阳不出上窍的病理,补充发展了《内经》;启发二,在提出临床见耳鸣即治肾弊端的同时,观察了肾虚耳鸣的症状特征,这对临床辨别有实用价值。

至此,回过头来理解“清阳出上窍”生理功能,肯定变得生动和具体了。

对耳这一官窍而言,“清阳出上窍”生理功能还应包括:肾精充盛,髓海充实;脾气健运,气血上荣;胸中阳气振奋,输部气血上达;血脉和利,气血通畅;阴阳和调,升降有度等丰富的内容。

以此类推,清阳出其余目、鼻、口等窍的生理功能,也一定包含丰富的含义,仔细地加以分析研究,对临床大有裨益。

注:具体治疗与用药请遵医嘱!本文选摘自《内经临证发微》,王庆其主编。
(来源:肖相如频道)





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 楼主| 发表于 2022-9-20 20:57:20 | 只看该作者
从本文可以看出,《黄帝内经》仍然是中医各科基本理论的源头。抛弃了这些经典,中医就成了无源之水无根之木。
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