【焦树德.方剂心得十讲】第1讲 临床运用方剂需要注意的问题（下）

中医小陈

    6.注意方药的煎服方法
    我们在学习前人的方剂时，不但要学习方剂的药物配伍、组织法度,还要注意方剂的煎服方法。例如《伤寒论》桂枝汤的煎服法即很详细，兹录下来以作学习参考:“右（横排版应改作“上”)五味，㕮咀三味，以水七升，微火煮取.三升，去滓，适寒温，服一升，服已须臾，啜(chuo)热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身絷势（zhizhi)微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服,依前法。又不汗，后服小促其间(缩短服药的间隔时间)，半日许令三服尽。若病重者，一日-夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出者，乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”再如葛根汤的煎服法:“右七味,以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫,内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌。”旋覆代赭汤:“右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。”再如《金匮要略》枳实薤白桂枝汤:“右五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。”百合知母汤:“右先以水洗百合，渍一宿，当白沫出去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓;别以泉水二升煎知母，取一升去滓;后合和煎取一升五合，分温再服。”以上仅举数例，说明仲景先师于每汤后都详细地交待煎服法，很值得我们学习。
    后世医家遵循古训，也非常重视方药的煎服法。例如《温病条辨》中银翘散的煎法、服法就很详细，兹录于后:“上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎,香气大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣。病重者约二时(4小时）一服，日三服，夜一服;轻者三时(6小时)一服，日.二服，夜一服;病不解者，作再服。”另如后世方治脚气的鸡鸣散，则要求把药煎好后，放在床头，要在清晨（鸡鸣时）服用。
    我曾治过一例哮喘病,患者女性50岁，每年5月1日以后即犯哮喘，10月1日以后则逐渐缓解近愈。10多年来，每年如是。我给她治疗有效后，并嘱她每年4月1日即开始来诊，服药至5月1日，未作喘，仍嘱其每周服药3剂左右，冬季可停药。连续2年都如此治疗，哮喘未作，又将有效的汤剂改配为丸剂服用，第3年4月仍嘱服汤药至5月1日，此后喘未再作，改汤剂为丸剂继服以收功。以后追访3年，未再复发，哮喘痊愈。还有的病人每年夏季脚肿、小腿肿，冬季自行缓解，已 10多年未能治愈。我也采用每年于发病前1个月服药的方法，连治3年而愈，追访七八年，一直未发而彻底根治。
由以上诸例可见，方药的煎法、服法、服药时间等，对疗效的取得都非常重要。概括起来说，发散解表的药，宜用急火，煎的时间不要太长（约15～20分钟)，服药次数以日服三四次为宜，表证解除后即可停药。用生大黄、芒硝攻泻时，也不宜久煎，并且得泻后即应停药。用于补益的方药，煎煮时宜用慢火久煎(约40分钟)，每日早晚各服一次，可较长时期服用。一般说，治上焦病的药宜饭前服，治下焦病的药宜空腹服，治中焦病的药宜在两顿饭之间服。服用急救药则以及时快速为原则，不必拘泥于时间。对药方中的“先煎”药，要先煎10分钟，然后先加冷水，再放诸药煎之。对“后下”药，要在诸药煎好前3～5分钟放入同煎。总之，临床医师必须根据自己所处的药方，详细嘱咐病家应如何煎煮之，对“先煎”、“后下”、“冲服”等药，都要交待清楚，以免因煎服不得法而影响疗效。
7．参考现代科研新发现
    由于国家政府对中国医药学的重视和支持，近些年来中医药学的科研成果越来越多，在对单味中药的药效及有效成分的研究方面，获得了很多新发现。例如近代研究证明黄连、连翘、金银花、蒲公英、紫花地丁、蚤休、黄芩、黄柏等具有杀菌、抑菌作用，有的还能从中提出有效成分如黄连素等。有的研究证明，板蓝根、大青叶等对病毒有抑制作用，五加皮有抗炎、免疫调节和镇静、镇痛作用，黄芪有强壮保肝等作用，鹿茸含有雄性激素为全身强壮药，五味子研粉吞服可降低肝炎病人升高的转氨酶（GPT)。在复方的实验研究中，证明了中药方剂中的药物配伍非常重要。例如:用补中益气汤做的动物实验，证明本方对子宫及其周围组织有选择性地加强蠕动及恢复功能的作用，尤其对小肠有增强蠕动和调整其吸收功能的作用，证明中医所说的该方具有“补中益气”效能是具有科学根据的。更妙的是,其中的升麻、柴胡两药，有加强本方其它药物补中益气功能的作用;本方如去掉升、柴二药，则补中益气功能基本不显示;若单用升、柴二药做实验，也不能发挥补中益气功能:只有一味不少地用原方，才能明显看到上述作用，证明了本方药物配伍的巧妙。再如:有人用桂枝汤做实验，对该方的桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣作了各种排列组合，或依次去掉某一味做实验，均不能出现很好的解表调营卫作用，只有全方配伍才能发挥良好的作用。还有人在中药的炮制方面进行了研究。例如:实验证明酒炒黄芩和酒炒当归所能煎出的有效成分比生黄芩、生当归煎出得多;对道地药材的实验研究和生化研究等，证明了在有效成分含量方面，道地药材远高于非地道药材和移到其它地区所种植的该药材。例如川贝母的移植品则无川贝母的效果，陕西的大黄明显优于山西的大黄。实验还证明钩藤人汤药时“后下”，则降血压效佳，久煎则降压效差。这些科研发现，对我们处方用药的选择、配伍等均有一定的帮助，可以适当参考之。当然，我们在参考这些新发现时仍要密切结合辨证论治，绝不能因此而偏离辨证论治的轨道。近些年实践证明，处方用药时不用中医药理论作指导，是取不到良好效果的。在辨证论治的前提下，参考现代科研成果组方选药，才能提高疗效。
    8、根据辨证论治需要，结合临床经验组织新方
    在临床上，根据证情的变化和治法的要求，一时选不到与证、法比较吻合的方剂时，或是虽已用过不少前人的方剂，但疗效不理想时，就需要根据证候、治则的要求，按照处方组织规律和药物配伍宜忌，吸取古今名方经验,结合本人临床经验，自己组创新方。例如1978年我曾治疗一例长期血尿又得不到确诊的病人。初诊时，患者右少腹部疼痛，血尿，腰部不适，右少腹筋肉略僵急，用芍药甘草汤合天台乌药散随证加减。服药10余剂，右少腹已不痛，其筋肉亦舒缓柔软，腰及小腹的不适感亦消退，尿血的镜检也明显好转，惟在排尿时有气向下攻窜样疼痛感，故已有成为砂石淋之势，但不久前曾在某大医院多法检查，未能确诊有尿路结石。因而，我一面根据其症状表现，一面据其脉略细和久病，知其有正气不足，而开了一张新方:川续断炭30g，生地黄15g，冬葵子10g，瞿麦12g，茯苓12g，泽泻10g，金钱草15g，玄参12g，黄芩9g,黄柏炭15g，小蓟炭25g，嘱服6付，多饮水，多跳动。本方重用了川续断炭以强壮肾气兼以止血尿;又加人生地黄、玄参补肾养阴，加强扶正祛邪的功能;同时更加冬葵子滑窍利湿，瞿麦活血利湿治淋，黄芩清热，配合金钱草、茯苓、泽泻的利湿排石作用，组成一个补肾益阴、利湿排石的方剂。服用此方，如有尿路结石可以排下，如无结石也可以补肾利湿，扶正祛邪兼顾，加速恢复健康。果然，服药后排出结石1块，而尿血亦随之而止。这张方即是在前人理论的基础上，结合了本人以往治疗泌尿系结石的经验和近代有关报道而组织的新方。我多次用这张方子随证加减治疗泌尿系结石，常收到满意的疗效。加减法是:尿血不甚者，方中的川续断、黄柏、小蓟可不必用炭;证明有泌尿系结石，但又久久不下者，可加牛膝、泽兰、鸡内金、炙山甲，冬葵子可用到10～20g，金钱草可用到20～40g;无阴虚证者，可去玄参,改生地黄为熟地黄，或生、熟地黄同用。我认为治疗泌尿系结石，要注意加强补肾药的分量，扶正以祛邪，不要单纯用利湿、通淋、排石之品组方。1988年我曾治愈法国驻华大使马乐先生的肾结石，也是采用的以上方法，结合外国人的具体情况又组织了新方。服了8剂药，即排出了结石，免除了原定的手术之苦。
    总之，既要虚心全面地学习、继承前人组织方剂、运用方剂的宝贵经验，在经过大量的临床实践，取得了一定的经验，有了较深刻的体会后，还要发扬创新精神，在临证需要时敢于组创新方以提高疗效，并要总结创制新方的经验，找出新的规律，以逐渐补充前人的不足。历代医家如没有创新精神，哪能使今天的中国医药学宝库这般丰富!所以说，我们全面地学习和继承它，是为了更好地发扬和光大它。没有创新，中医药学术将停滞不前。

杏林童子

辛苦了，谢谢分享！

铁骨铮铮2002

做中医要学习焦树德教授，既有深厚临床功底，也要有扎实理论功底，更要倒得出来。学中医也要学习陈浩同学，小陈版主有实干精神！

中医小陈

铁骨铮铮2002 发表于 2021-4-23 14:14
做中医要学习焦树德教授，既有深厚临床功底，也要有扎实理论功底，更要倒得出来。学中医也要学习陈浩同学， ...

实干才是王道，临床还需磨炼

中医小陈

杏林童子 发表于 2021-4-23 13:20
辛苦了，谢谢分享！

能与大家一起共同学习，于我提高有益，谈不上辛苦！

Fa.半夏

中医的诊断，处方，煎服，是个完整的过程，中间涉及到大量环节，都对最终的疗效有影响。中医理论体系和实践经验积累，对这各个环节的，怎样性质的因素，会对疗效有怎样方向的影响，对因素控制的技巧方法，都有成熟的总结。作为临床医生，要有健全的流程意识，要有意识的控制这些环节，保证最后患者服药后的疗效。

中医小陈

今日读李赛美、李宇航主编《伤寒论理论与实践一书》，P15提到，桂枝汤方药配伍核心是桂芍配伍，桂枝是解表药，白芍是补血药，而生姜、大枣、甘草三味药中，大枣、甘草是补气药。即桂枝汤五味药，两味药是解表药，三味药是补益药。这样，桂枝汤的煎法便不能再是单纯解表剂的武火急煎，而应该是用微火煮取。这种微火煮取，又有别于纯粹补益剂的文火久煎。书中认为桂枝汤属于扶正解表剂。