《内刊》二期稿件（医案医话）

铁骨铮铮2002

王昆文医案医话6则
      
    1、呃逆
    李某，男，43岁。2016年8月2日初诊：嗝逆频繁已一周，我为其诊脉时仍嗝逆不断，气似梗，兼咯痰，脉弦。西医诊断为胃痉挛，已针灸过两次并服西药未效。其妻说他因天热开车（出租），近来常饮冰水一类。我估计是寒饮伤了胃气，寒热相争，故嗝逆频繁，据说在睡眠中亦不能停止。我用丁香柿蒂汤合旋复代赭汤加减，嘱其先服一剂再诊。方拟：
   丁香5克 柿蒂10克 柴胡根12克 麦冬30克 法半夏15克 旋复20克 枳壳25克 夏枯草30克 炒瓜蒌仁25克 黄连8克 赭石20克 郁金20克 陈皮10克 炙枇杷叶30克 炙甘草10克 生姜15克
   8月6日二诊：自诉上方服两次后即见效，次日即不再嗝逆。今日夫妻二人来，主要是带另一位男子来诊（全身皮肤发疮疖作痒）。本人目前尚有喉间巴痰、口苦、大便稍下坠，我为其转方如下：
    柴胡根12克 枯芩20克 枳壳20克 黄连15克 川木通20克 旋复15克 法半夏15克 前胡20克 白芍20克 陈皮10克 夏枯草30克 炙枇杷叶30克 车前子15克 炙甘草10克
    按语：呃逆由胃寒所致者，一般用丁香柿蒂汤温中降逆。但本例并非全属中焦虚寒，而是寒热相争，兼有痰浊所阻，故气逆不降而噫气，呃逆不断。且其脉不沉而略弦，因此合用旋复代赭汤调中降逆。但由于此证偏于实，故不用人参、大枣，而加清痰热之瓜蒌仁、黄连、枇杷叶、陈皮。又用麦冬者，以《本经》言其“主伤中伤饱”；用柴胡、枳壳、夏枯草者，取柴胡“去肠胃中积气、饮食积聚、寒热邪气，推陈岀新”，邹润安谓柴胡为旋转中枢之剂；而枳壳（实）能“除寒热结，安胃气”；夏枯草亦能“散结气”，有疏肝解郁、调燮阴阳之作用。二方合用并加味，能增强升清降浊之功，故一剂即嗝逆得止。
   
    2、腹胀与失眠（同一患者在不同时期的两种病症）
    王某，男，80岁。
    2015年7月14日诊：近日去九寨沟旅游路途劳累，饮食欠周，回家后觉腹胀，不知饥，嗝气，大便略稀，舌苔白略腻。拟方：
枳壳25克 柴胡12克 黄连15克 麦冬30克 法半夏15克 云苓20克 蒲公英30克 夏枯草30克 郁金20克 扁豆20克 神曲30克 生麦芽30克 鸡内金20克 薏仁25克
    按语：本例病机为伤中伤饱，而胃气生热，故首选麦冬、黄连、蒲公英、夏枯草等药，再加以理气消胀之柴胡、枳壳、生麦芽、鸡内金等。患者次日来说，上药服后已知饥，故嘱其将原方再服一剂。
    又，2015年10月28日诊：前日因失眠来诊，服药一剂后未见效，说“以往服您的药，一剂即见效，这次怎么未见效？”于是我把前方中的法半夏改为用生半夏，方拟：
    生半夏15克（先煎一小时） 高粱30克 夏枯草50克 黄连15克 枳实20克 泡参30克 云苓20克 竹茹20克 胆星15克 炒苏子25克 炒枣仁50克 夜交藤30克 郁金20克
    按语：我后来在5天后遇到他，说服此一剂药有效，睡眠已好，故未再来诊。这里用的是生半夏，效果优于法半夏，只是药房不易购得。以上是同一患者在不同时期所患的两种病症，即腹胀与失眠。如果都经一位医生治愈，则他对医生必然建立起了一种信任。一般来说，今后他如患病都会来找这个医生诊治。医生的信誉就是这么来的。
   
    3、不思食（两例）
    刘某，女，63岁。2015年6月13日初诊：
    近日腹泻后，大便尚不成形，乏味而不思食，嗝气，咯痰，头晕，眼雾，腰痛，睡眠差，脉滑数，左尺大。方拟：
防风25克 黄连15克 神曲30克 法半夏20克 白术20克 车前子20克 云苓20克 夏枯草30克 龙骨30克 僵蚕15克 枳壳20克 紫苏20克 陈皮10克 石菖蒲10克 藿香20克 蝉衣15克 石决明25克
    6月16日二诊：上证好转，已知饥且思食，睡眠及精神亦好些，舌苔尚略黄腻，嘱再服原方一剂。服后得痊愈。
    张某，女，3岁半。2015年12月30日初诊：
    不思食，大便色白，盗汗，舌前部乏苔，患儿历来体较弱。拟方：
    白术12克 淮山20克 鸡内金12克 麦冬20克 大枣25克 香橼15克 黄芪20克 知母12克 浮小麦30克 麻黄根15克 枯芩12克 炒麦芽30克 陈皮5克 连翘12克 炙甘草12克
    2016年1月5日二诊：食纳稍增，大便已不白，仍盗汗，手略冷。拟方：
淮山20克 白术15克 鸡内金15克 黄芪20克 知母15克 浮小麦30克 麻黄根15克 大枣30克 仙鹤草30克 麦冬20克 枯芩12克 牡蛎25克 陈皮5克 炒麦芽30克 炙甘草10克
    按语：此证属气阴两虚，脾肾皆不足而有内热，故用张锡纯资生汤加益气和胃之药，更加麦冬等养胃和中之品，仙鹤草也有补肺止盗汗之效。此例与上例虽同为不思食，但一偏于实，一偏于虚，体质和兼证皆不同，故治疗有差异，两例处方中相同的药仅有白术与陈皮两味。
   
    4、疝气
    吴某，男，1岁零3个月 。2015年9月27日初诊：疝气，右跨腹部稍肿大，哭时肿得明显，夜睡不安，口渴，时流清鼻涕，小便黄。拟方：
荔核10克 乌药10克 白芍15克 小茴6克 桔梗12克 玄胡12克 浙贝母12克 麦冬15克 橘核10克 蝉衣10克 炒枣仁15克 陈皮6克 炙甘草10克 连翘12克
    10月6日二诊：疝气好转，哭亦减少，睡眠亦好些，今仅在后半夜稍不安宁。拟方：上方去桔梗，加炒麦芽20克
    按语：疝气属厥阴寒湿阻络，兼有痰阻，故以橘核丸为主方加减。邹润安曰：“疝瘕者，涎唾自任脉阻心胸之行也。”又《本经》云贝母“主邪气疝瘕”，故本例就用了浙贝母、桔梗、陈皮以去痰。但因患儿又兼有内热及伤风，故用了麦冬、连翘、蝉衣，并用枣仁以安神。
   
    5、呕吐
    吴女，接近12岁，2015年3月31日初诊。主证是今晨呕吐两次，上腹略痛，面青，舌少苔，体偏廋，精神不佳。其母亲带她来诊时说，患儿昨晚在夜市摊上吃了“钵钵鸡”，然后又吃了汽水。今上午我们带她去市级某医院看西医，验了血，医生说血象高，要患儿马上住院并输液。（她并拿出化验单给我看）患儿的母亲有些焦虑，拿不定主意。这时患儿的外婆说，走，我们去王老师那儿看中医，吃中药。
    于是 我给小孩看病后说，用不着住院。接着我给她开了以下一张处方：
    麦冬20 黄连10 蒲公英20 炙批把叶25 白芍20 炙甘草10 钩藤25（后下） 夏枯草20 干姜8 泡参20 藿香12 厚朴15  （注：此一剂药药价不足17元 ）
    两日后，患儿的外婆带她来复诊，说病已基本好了，未再呕吐，只是晚间睡眠不大安宁，有些出汗。我看她的面色已不像前日那么青了，舌偏红，于是把前方去藿香、厚朴、干姜，加龙骨、枣仁、淮山、白术、鸡内金，嘱其再服一剂。
    按：  关于泡参，据《四川中药誌》第二册第945页记载：
    泡参的别名即沙参、南沙参、泡沙参、鸡把腿。为桔梗科沙参属植物的根，四川省各地均产，如北川、峨眉、广元、巫山等。泡参性微寒，味甘、淡，入肺、脾二经。功能：补肺固正，祛痰止咳。（按：本人在治久咳方中，往往加之，且重用至30克）
   《内经》曰：“诸呕吐酸，皆属于热”。本例患者体廋、舌苔少，属阴虚；面青为肝旺或风象明显。总的病机为“伤中伤饱”、胃热肝旺。故治法宜清胃热、平肝风、和中止呕。麦冬为“伤中伤饱”的首选药；黄连、蒲公英、夏枯草为治胃热所致之胃痛胃胀之要药；批把叶治胃热呕吐；白芍、钩藤以平肝熄风；泡参、甘草以固正扶中；更取藿香正气丸之藿香、厚朴、干姜三味温中止呕以为反佐。这就是我组方时的用意。