[讨论]刘绍武讲伤寒论2

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刘绍武讲伤寒
—— “六经”当为“六病”
山西中医学院第二中医院  马文辉
最早提出六经之说的是宋朝朱肱，他在《活人书》中指出：六经就是足太阳膀胱经、足阳明胃经、足少阳胆经、足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经。并说：“治伤寒先须识经络，触途冥行，不知邪气之所在。”张景岳、汪琥等从而和之，并推广至手足十二经。但是无论古代还是近代，许多医家对这一观点都有异议，如方有执、柯韵伯、恽铁樵等。
一、《伤寒论》原著中的“经”不是“六经”辨证之“经”
    要讨论太阳、阳明等是“六经”还是“六病”的问题，还得从《伤寒论》原著上做一番研究。在现行之赵开美本的398条中，粗略统计：言“太阳病”者55条；言“阳明病”者36条； 言“少阳病”者1条；言“太阴病”者2条；言“少阴病”者41条；言“厥阴病”者2条；共计137条。而单言“太阳”、“阳明”、“少阳”、“太阴”、“少阴”、“厥阴”者尚未统计在内。涉及“经”字者只有14条，其中第143、144、145三条为经水之经，与“六经”之“经”无关，当除外，余仅得10条。现对10条中经的含义讨论如下：
    第30条：“……附子温经，亡阳故也……”中之“温经”是说明附子的功用，不是“六经”辨证之“经”。
    第67条：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯芩桂枝白术甘草汤主之。”中的“发汗则动经”是说发汗而伤及经脉，其症即“身为振振摇”。此“经”字虽为经脉之经，然此处为谈病理，非指病属何经。
    第124条：“太阳病，六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者， 以热在下焦，少腹当硬满，大便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经淤热在里故也。抵当汤主之”。此条中之“经”指经络言。是谈病理变化为表热通过经络而入于里。但并不能说明是通过足太阳膀胱经而入于其腑，观小便自利即可知。由“少腹当硬满”与“下血乃愈”说明热淤在肠（参看237条）。 从这一条亦可明显地看出太阳病不是指足太阳膀胱经病。
    第160条：“……经脉动惕者，久而成痿。”“经脉动惕”，或以为即67条之动经， 或以为全身经脉跳动，惕惕不安。前一解是谈病理，后一解是叙症状，但都不是说其病在哪一“经”。
    以上四条中的“经”，或谈药理，或讲病理，或叙病状，都不能作辨证之“经”的根据。
    第103条：“太阳病，过经十余日，……”第105条：“伤寒十三日，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。”第217条：“汗出谵语者，已有燥屎在胃中，此为风也，须下者， 过经乃可下之。……”此三条之“过经”均指太阳病已罢。然不称太阳经已过，或病已过太阳经，可知仲景对于辨证只称太阳病或太阳证，或直接称太阳。第217条虽为阳胆病，其“过经”仍指太阳病已罢。 对于其余五病不复见此词，故“过经”一语或为太阳病已罢之专用语。以文义看，此“经”字只能作界限或范围来解，如柯琴所说“仲景之六经是经界之经，而非经络之经”，大概即指此而言。若推而广之于其余五病，“六经”只能作六种范围，即六类证候解，不能作六条经络解。所以此四条亦难以作为“六经”立论之依据。
    第8条：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明， 使经不传则愈。”第114条：“太阳病，以火熏之，不得汗，其人必燥，到经不解，必清血。名为火邪”。第384条：“伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四、五日，至阴经上，转入阴必利。本呕下利者，不可治也。欲似大便，而反矢气，仍不利者，此属阳明也，便必硬，十三日愈，所以然者，经尽故也。下利后，当便硬，硬者能食者愈。今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈，不愈者，不属阳明也。”
    以上三条所言之“经”最符合“六经”之“经”，但细释此三条难解之处甚多。
    1.第8条之“行其经尽”，按《素问•热论》所说：“七日巨阳病衰，头痛少愈”。 此为按日传一经，六日传三阳三阴尽，故七日当愈。另一解谓“头痛”一症除太阳一经病外他证少见，故七日是太阳一经行尽之期，不是六经传受之日，“行其经尽”是行完了太阳本经。此两种说法就孰是孰非，故置不论，但都没有经络的含义，“经”只作为界限、范畴的意思。第384条：“到后经中”的“经”，包含了第二周期的六个“经”，这种意思就更明显了。
2.第114条之“到经”，注家多遵成注以七日复太阳“到经”。第8条以七日为“经尽”。它们虽然都是行了一个周期，而第384条却已行完了两个周期为经尽，此种妙义殊难明了。 实际是无法明了的，以我六十多年来的大量临证，从来没有见过这种按“六经”顺序周而复始传变的情况。可以说这样的学说是经不起实践的检验的，以这种不切实际的理论是难以做为解《伤寒》的指导的。
3.《伤寒论》第5条说：“伤寒二、三日，阳明、少阳证不见者，为不传也”；第4条说：“脉若静者为不传”。仲景既已批判了这种日传一经的学说，不当复用此说，所以对于这样的条文完全可以怀疑其非仲景所作。
4.此三条之辨证仅拘于日数而略于脉证，这是不符合仲景“观其脉证，知犯何逆”的辨证精神的。
由于这三条本身存在这样多的问题，其所谈之“经”虽为“六经”之“经”，也难以作为“六经”立论之依据。
   从以上分析可知，在《伤寒论》的原著中找不到“六经”立论的有力依据。相反地倒有137 个条文在谈“病”，这些条文明白地指出为“太阳病”、“阳明病”、……，况且各篇之标题就是称“病”而不作“经”的，依照原著称作“六病”在学习中反到觉得明白晓畅，应用上简捷方便，这是我们认为“六经”当为“六病”的一个理由。
二、经证之“证”不在本经，府证之“证”不在本府
三、“经”与“病”为本质不同的两种概念
   以经络解伤寒的问题，还涉及经络的循行与症状的关系问题，脏腑经络的表里关系与证候的表里出入问题，经络与治疗的关系问题等等。为便于讨论，现归纳为两个具体问题，讨论于下。
（一）怎样理解太阳病之项强痛，阳明病之口燥咽干鼻衄，少阳病之耳聋、目赤、胸胁苦满等症状以及刺风池、风府、期门等法与经络无关呢？ 我认为这些问题确实需要辩别清楚。首先应该肯定经络学说是祖国医学的重要组成部分，无论在生理功能上，病理变化上，诊断治疗上都有重要的意义。一切疾病不论在病理变化上和转化过程中都有经络的参与，这是不容置疑的。因为经络有运行血气，联络脏腑，沟通表里上下内外的作用，也是病邪出入的道路，如124条之“太阳随经淤热在里”就是很好的一例。 但是绝不容许把病邪传变的途径与症候类型的划分混为一谈。经络辨证自有其独立的内容，与伤寒论的辨证法则绝不相侔。至于头项强痛属太阳，口燥咽干属阳明，耳聋目赤胸中烦满属少阳仅是各该病的局部症状。这怎么能说六病是依经络的循行划分的呢？方中行所说：“若以六经之经，断然直作经络之经看，则不尽道，惑误不可胜言，后世谬论，盖由乎此。”其原因就在这里。
    （二）应如何领会《伤寒论》原序中明白指出：“经络府俞，阴阳会通”，第92条“病发热、头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里”与293条热迫膀胱证之“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”中的脏腑表里出入关系即经络的会通关系呢？
   我认为应该从下面几点来领会：
    1.不可断章取义，试观原序为：“人禀五常以有五藏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微变化难极，自非才高识妙，岂能探其理致哉”。此为举五藏经络府俞以概人体所有组织，“阴阳会通”是说各组织之间成为有机联系的统一整体，其奥妙深微的道理是变化无穷的。勉励大家努力学习，成为学识高深的人，才能懂得其中的道理。这一段道理并不是单指经络的府俞而言的，这种举少数以概全部的写法是汉代文章言简意赅的特点。退一步说，就是单指经络府俞的阴阳会通关系，也只是讲它们的生理病理关系，并没有提及其为辨证纲领或分证方法的意思。倒是读内容先须识标题，各篇名称只作“辨某某病脉证并治”而不作“辨某某经”或“辨某经病”，正是《伤寒论》之辨证诊“病”不依“经”的明显所在。
    2.脏腑的阴阳属性是由其“藏精气而不泻”与“传化物而不藏”的功能所决定的，脏与腑由经络的属络关系相联系而成表里关系。但是脏腑经络的分表里绝不同于证候的分表里。不然的话，因三阳经与阴经各有表里关系，那就应该三阳经为表证，三阴经为里证，这种结论谁也不会同意的，所以经络的表里与证候的表里完全是不同的两个概念。
    3.六病的传变是错综复杂的，将传于何病乃取决于邪正双方及治疗之正误，并非一定要循着经络传于其府，或传于其所属表里关系的经络或脏腑。如太阳病误治后可转为葛根芩连汤证，亦可为桂枝人参汤证，还可为大陷胸汤证，诸泻心汤证、栀汤证、白虎加人参汤证等等，为什么就不按照脏腑表里的关系来转化呢？所以我们认为证候在转化过程中，应当想到经络可能是病邪转变的途径。但是，不追究它的具体传变的途径并不影响对证候的认识。如第248条：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也”。只要认清其发热、汗出、不恶寒、反恶热、蒸蒸发热就是阳明病，至于通过哪几条途径，从来没有人追究过。若认为太阳病的病邪在膀胱经，要传至胃经，它们之间并没有表里关系，则不知道通过哪种关系和什么顺序。若按流注顺序中间要经过肾、心包、三焦、胆、肝、肺、大肠七经，中间这些经为什么又不表现出症状来，或是另有别的途径就不得而知了。经络的病理变化只是机体病理改变中的一个部分，而营、卫、气、血、津、液、皮、毛、筋、骨、肉都可能参与，怎么能只重经络而不及其余呢。何况经络亦非止六条，张景岳曾谓：“伤寒传变，止言足经，不言手经，其义本出《素问•热论篇》中，夫人之血气运行周身，流注不息，其传过手经而有不入者哉”。既已推广为十二经，何不为十二经辨证呢？依照其理，则其传过奇经八脉而有不入者哉？二十经都受邪怎么能只谈六经呢？所以我们认为六病的传变规律与经络的表里关系不大。
    4.仲景用太阳、阳明诸名作分证纲领，内容皆非《内经》之旧，因一以论证候， 一以名经络。正如叶天士用卫、气、营、血诸名作为分证纲领一样，诸名虽出《内经》，而与《内经》论物质讲功能的内容完全两样。以经络解伤寒正如同把温病分证的卫气营血仍然看做是构成人体某些物质一样，可见太阳病、阳明病……与太阳经（脉）、阳明经（脉）……是不可混淆的两种概念。
    5.以实践第一的观点来说，临证施治皆重于证而忽于经，按证发药，其证自解，若寻经摘药，反增踌躇。我于30年前曾治一人冬月患伤寒，40余日不解。病者由壮热烦燥而变成昏冷厥睡，呼之不应，喂以汤水，尚知下咽，已十余日。诊得周身厥冷，寸口、趺阳脉皆无，按腹则濡，启眼睑视之，又目赤如血裹。思得证情如此险恶而迁延十余日不败者乃正气尚未内溃，两目红赤乃火热之候，邪热内伏而阳不得伸，正所谓热深者厥亦深。遂投大剂白虎汤一贴，石膏重用一斤，知母亦用至五两，煎一大盆嘱频频灌服，进半剂遂热大作，病者苏而大呼“热死我了”，半日尽剂而热不退，撮药不及，时正值天降大雪，遂作雪球与啖，时大于拳者九枚，热退而安。所以目赤一症而断为热厥。若依经络则不知作如何判断。如据肝经连目系，少阳经脉起于目外目此来理解，则当以少阳、厥阴来论治了。可见在临床应用上，重在辨证而不重于辨经络。六病辨证正是对各种证候进行分类和概括，若用经络对这些证候作分类和概括就困难很多了。
    6.在六病的概念中，概括了病性（阴阳）、病势（寒热）、病位（表、里、半表半里）、病体（虚实）的内容，在经络的概念中则无此种含义。以病位为例来说，三阳病中，病邪在表的，因势利导，可汗之而解；病邪在里的因其势可下之而解，邪在半表半里的则非汗下之所宜，可清之（黄芩汤证）或和之而解。体现了辨证的目的全在于施治。若以经络辨证论治则没有这样的区别，因为每条经络都内属于脏腑，外络于肢节，每一经络都老奸巨猾可出现内部脏腑的疾患，又可出现外部体表和肢节的疾患，这样辨证也就达不到何经可汗，何经可下，何经可清的辨证目的，这与辨证中太阳主表，阳明主里，少阳主半表半里的辨证法则是有根本的区别的。所以六病对于经络在辨证上毫无依从关系。
    总之，“经”与“病”的概念有着本质的区别：六经是生理的，其循行有固定的路线，虽无病，其存在依然如故；《伤寒论》的“六病”是病理的，是人为的划分证候类型的方法，无病则“六病”不复存在。经络无论外在体表或内至脏腑均为线段的，至其病象亦只出现于其循行部位及其所络属之脏腑；而“六病”之表现常为全身性的。经络之阴阳是用以说明人体组织结构之属性，由脏腑之不同及经络循环体表部位的区别所决定；而“六病”的阴阳是用以说明疾病的属性，由病势、病位、病体所决定，包括对表里寒热虚实的内容。“经”与“病”是本质绝不相同的两种概念。所以我们认为《伤寒论》辨证的“六经”当称“六病”。