妇人妊娠病脉证并治第二十 第5条

中西医融合观

第5条
【原文】
　　妇人怀妊，腹中

㽲

痛，当归芍药散主之。
　　当归芍药散方：
　　当归三两　芍药一斤　芎藭半斤　茯苓四两　白术四两　泽泻半斤
　　上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。
【词解】
　　

         㽲： 音jiǎo，指腹中急痛；读xiǔ音，指腹中绵绵作痛。

【释义】
　　妊娠腹痛原因很多，本证腹中拘急，绵绵作痛，病由肝脾失调，气血郁滞所致。肝虚气郁则血滞，脾虚气弱则湿胜，故用当归芍药散以养血疏肝，健脾利湿。以药测证，本条除腹中拘急，绵绵作痛的主症外，并有小便不利，足跗浮肿等症。所以方中既重用芍药敛肝、和营、止痛，又佐归、芎以调肝和血，更配以茯苓、白术、泽泻健脾渗湿。
【中心思想】
　　本条论述妊娠肝脾不和所致腹痛的治法。
【参考】
　　徐彬《金匮要略论注》：“ 痛者，绵绵而痛，不若寒疝之绞痛，血气之刺痛也，乃正气不足，使阴得乘阳。而水气胜土，脾郁不伸，郁而求伸，土气不调，则痛绵绵矣。故以归、芍养血，芩、术扶脾，泽泻泻其有余之蓄水，芎藭畅其欲遂之血气。不用黄芩， 痛因虚，则稍挟寒也；然不用热药，原非大寒，正气充而微寒自去耳。”

中西医融合观

          妊娠腹痛，中医病名。是指妊娠28周前，出现少量阴道流血或下腹疼痛，宫口未开，胎膜未破，妊娠物尚未排出，子宫大小与停经周数相符者，类似西医先兆流产。一般预后良好。若痛久不止，病势日进，也可损伤胎元，甚则发展为堕胎、小产。
        名词解释
      是指妊娠期间因胞脉、胞络阻滞或失养，气血运行不畅而发生以小腹疼痛为主证的疾病，称“妊娠腹痛”。亦名“胞阻”，也有称“痛胎”、“胎痛”、“妊娠小腹痛”者。
       历史沿革
       1. 胞阻一病，首见于汉《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》，仲景在论述漏下、半产后因续下血不止及妊娠下血三种均可引起阴道流血病证的简略鉴别诊断后，拟立妊娠期阴道下血又见腹中痛者为“胞阻”，同时还讨论了妊娠期间孕妇里气虚寒或湿阻血滞所致“怀娠六七月山……腹痛恶寒者，少腹如扇”及“妇人怀妊，腹中疴痛”的证治方药，为研讨本病奠立了病因病机，辨证论治基础。
        2. 隋·巢元方《诸病源候论·妇人妊娠病诸侯·妊娠腹痛候论》“腹痛皆由风邪入于腑脏，与血气相击搏所为，妊娠之人，或宿挟冷疹，域新触风邪，疴结而痛。”《妊娠小腹痛侯》又指出“由胞络宿有冷，而妊娠血不通，冷血相搏，故痛也”。以今天的观点看来，单纯因风邪入中而致妊娠腹痛者，巳属鲜见。然而巢氏所论从孕妇素体状况、致病因素、妊娠生理，病机病位诸方面对本病进行系列分析，其“腹痛不已……致伤损胞络，则令动胎也”的见解，对本病与胎动不安病证间的转化联系已有了明确的认识，于临证施治妊娠腹痛有一定的指导意义。
        3. 宋·陈自明编辑，明·薛立斋补注《校注妇人良方·妊娠疾病门·妊娠小腹痛方论》　录载“妊妇小腹作痛……用小柴胡汤加青皮、山栀、清肝火而愈”的验案，又为妊娠腹痛的病因证治提出了新见解。
        4. 后世医籍论妊娠腹痛，各家多宗张仲景、巢元方诸说，补充了一些治疗方药。进一步充实了本病证治内容。如《陈素庵妇科补解》冷血相搏少腹痛用归艾饮，《徐灵胎医书全集》疗血虚气滞不能运化以养胎而腹痛者，投香砂四物汤及黑逍遥散加木香、香附，即其例也。
        5. 清·阎诚斋《胎产心法·诸痛论》所云“如不时腹痛，名曰胎痛，有血虚气滞二因，　然血虚者居多”突出了血虚而致妊娠腹痛的病因。

       与西医病名的关系
        根据本病临床表现及特点，与西医病名先兆流产基本相同。

       病因
       妊娠腹痛的发病机制，要点在于胞脉阻滞或失养，气血运行不畅，“不通则痛”、“不荣则痛”。正如尤在泾《金匮要略心典》所云：“胞阻者，胞脉阻滞，血少而气不行也”。然阻滞或失养，有虚实之分，虚者因血虚、气弱、阳衰而致，实则有气郁、血瘀所起。病变在胞脉、胞络，胎元未受损。但若腹痛不已，反复发作者，可进一步损伤胎元，致胎动不安，甚或堕胎小产。
病机
      1. 血虚　素体血虚或脾虚化源不足，妊娠后血聚子宫以养胎，阴血益虚，胞脉失养致小腹疼痛。若血虚气弱，血少于畅行，气虚无力帅血，胞脉迟滞作痛。
      2. 气滞　素体忧郁，孕后血下养胎，肝血偏虚，肝失所养而疏泄失司，或孕后情志内伤，肝失条达，气性不畅，或胎体渐大，有碍气机升降，而生郁滞。气滞则血行受阻，胞脉不通，遂致小腹疼痛。
      3. 虚寒　素体阳虚，孕后复感寒邪，胞脉失于温煦，有碍气血畅行，遂致腹痛。
       4. 血瘀 宿有症瘕，孕后或因气滞、或因寒凝，使瘀阻冲任、子宫、胞脉、胞络，不通则痛，遂致腹痛。

      诊断要点

       诊断依据
1.在妊娠期间，出现下腹疼痛，一般不甚剧烈，但常反复发作者为主要诊断依据。检查多无明显的体征。
2.病史：有停经史及早孕反应。
3.临床表现：妊娠期出现小腹部疼痛，或小腹绵绵作痛，或冷痛不适，或小腹连及胁肋疼痛。

         病证鉴别
孕期腹痛，所涉及的范围较广，不可轻率的作出妊娠腹痛的诊断。常需与异位妊娠、胎动不安等鉴别。此外，还要与妊娠期的内外科疾病(如胃脘痛、慢性阑尾炎)作鉴别。
1.异位妊娠 异位妊娠与妊娠腹痛均有停经史，早孕反应，尿或血hCG检查阳性，异位妊娠在破损前也出现小腹疼痛。两者可通过B超检查以鉴别是宫内孕或宫外孕，异位妊娠破损后，腹痛剧烈呈撕裂样，并有晕厥、出冷汗、心悸等休克症状，可通过妇科检查、B超、后穹穿刺等检查以鉴别。
2.胎动不安 除小腹疼痛外，同时有腰痛、小腹下坠、阴道出血等症状。
3.堕胎、小产 其小腹呈阵发性疼痛，阴道出血由少到多，最后胚胎或胎儿自然陨堕娩出。可与妊娠腹痛仅有小腹疼痛相鉴别。此外，还应与妊娠合并附件炎、妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转、孕痈(妊娠合并急性阑尾炎)、孕期饮食积滞所致腹痛等疾病相鉴别。

         相关检查
1.妇科检查：子宫增大变软，腹部柔软不拒按，或得温痛减。
2.辅助检查：必要时作血常规、B超、后穹穿刺等检查，以除外其他疾病的腹痛。
        辩证论治
         辩证要点
       主要病因病机是血虚、虚寒、气郁、血瘀。应根据腹痛的性质，结合兼证，辨其虚实。　虚痛者多绵绵作痛，实痛者多为胀痛。一般来说，绵绵而痛，按之痛减为血虚；小腹冷痛，得热痛减者为虚寒；胀痛，拒按者为气滞；刺痛，拒按，素有瘕瘕者为血瘀。

       治疗原则
治疗以调理气血为主，使胞脉气血通畅而达到止痛安胎目的。

证治分类
1.血虚证
主要证候：妊娠后小腹绵绵作痛，按之痛减，面色萎黄，头晕目眩，或心悸少寐，舌淡，苔薄白，脉细滑弱。
治法：养血安胎止痛。
代表方：当归芍药散加首乌、桑寄生。
方药：当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻。
2.气滞证
主要征候：妊娠后小腹疼痛，胸胁肿胀，或小腹胀痛，情志抑郁，嗳气吐酸，或烦躁易怒，苔薄黄，脉弦滑。
治法：疏肝解郁，养血安胎。
代表方：逍遥散。
方药：柴胡、白术、茯苓、当归、白芍、薄荷、煨姜。
3.虚寒证
主要征候：妊娠小腹冷痛，喜温喜按，面色咣白，形寒肢冷，腰酸，纳少便溏，舌淡，苔薄白，脉沉细滑。
治法：暖宫止痛，养血安胎。
代表方：胶艾汤(《金匮要略》) 。
方药：当归、川芎、干地黄、白芍、艾叶、阿胶、甘草。
4.血瘀证
主要征候：妊娠期小腹疼痛，痛处不移，拒按，或宿有症瘕，舌质黯或有瘀点、瘀斑，脉弦滑。
治法：养血活血，补肾安胎。
代表方：桂枝茯苓丸(《伤寒论》) 。
方药：桂枝、茯苓、赤芍、丹皮、桃仁。

        转归预后
       妊娠腹痛是孕期常见病，若不伴有下血症状，一般预后良好。若痛久不止，病势日进，也可损伤胎元，甚则发展为堕胎、小产。

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         先兆流产

先兆流产指妊娠28周前，先出现少量的阴道流血、继而出现阵发性下腹痛或腰痛，盆腔检查宫口未开，胎膜完整，无妊娠物排出，子宫大小与孕周相符。如症状加重，可能发展为难免流产。

妊娠于28周前终止者称为流产。如在妊娠12周前自然终止者称早期流产，在妊娠13～27周自然终止者为晚期流产。从不同地区、不同阶层及不同年龄的统计，自然流产的发生率在15%～40%，约75%发生在妊娠16周以前，发生于妊娠12周前者占62%。

流产从开始发展到终结经历一系列过程，根据其不同的阶段，可给予不同的诊断名称，分别为：先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产、过期流产。

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         病因
1.染色体异常
染色体异常是流产的主要原因。染色体异常包括数量异常及结构异常两大类。曾有研究显示，在早期自然流产中有50%～60%的妊娠物有染色体异常。夫妇中如有一人染色体异常，它可传至子代，可导致流产或反复流产。
2.母体因素
（1）全身性疾病 全身感染时高热可诱发子宫收缩引起流产；某些已知病原体感染如弓形虫、单纯疱疹、人支原体、解脲支原体、巨细胞病毒与流产有关；孕妇心力衰竭、严重贫血、高血压、慢性肾炎及严重营养不良等缺血缺氧性疾病亦可导致流产。
（2）内分泌异常 如黄体功能不足、甲状腺功能低下、未控制的糖尿病等。
（3）免疫功能异常。
（4）严重营养缺乏。
（5）不良习惯 如吸烟、酗酒、过量饮用咖啡或使用海洛因等毒品。
（6）环境中的不良因素 如甲醛、苯、铅等有害化学物质。
（7）子宫缺陷 如先天性子宫畸形、子宫黏膜下肌瘤、宫腔粘连等。
（8）创伤 如挤压腹部或快速撞击，甚至手术、性交过度等。
（9）情感创伤 如过度恐惧、忧伤、愤怒等。

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       临床表现
1. 停经
大部分自然流产患者均有明显停经史。
2. 阴道出血和腹痛
首先出现的症状往往是阴道出血，一般出血量少，常为暗红色，或为血性白带，但有时可达4～5天至一周以上。在流血出现后数小时至数周，可伴有轻度下腹痛或腰背痛，在妊娠12周以后，患者有时可感到阵发性腹痛。
妇科查体可见宫颈口未开，无妊娠物排出，子宫大小与停经时间相符。

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        病因、临床表现与中医胞阻完全一致。