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[这个贴子最后由胡不群在 2008/10/09 09:32am 第 1 次编辑]
頭痛临证指要
一:概述
以頭部疼痛為主要臨床表現的外感或內傷雜病均屬本篇的範圍。西醫學中的血管性、神經性、緊張性、外傷性頭痛精神性疾病、顱內壓升高或降低、五官科疾病以及頭部腫瘤等疾病引起的以頭部疼痛為主要臨床表現的疾病,均可參照本篇以審證求因而治之。
二：病原提要
1：《素問•脈要精微論》：“頭者精明之腑”。 《素問•方盛衰論》：“氣上不下，頭痛巔疾”。 《素問•脈要精微論》：“厥成為巔疾”。
此三條揭示了頭痛的總的病原，為後世醫家探求頭痛的原因，指明了方向。頭為精明之腑，故賴五臟精華之血，六腑清陽之氣以養之。或精血不足，不能上榮於腦，或清陽之氣虧耗 ，不能上奉於腦以養之，此不榮而痛者也。又頭不僅是精明之腑，且又是清陽之腑，若外有非時之感 、跌損之災，內有七情之擾、飲食之傷，導致氣上不下，或蔽覆其清明，或瘀塞其竅絡，令清陽之氣不能正其位而行其令，此不通而痛之所由生也。
２：《素問•通評虛實論》：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。”脾胃既病，不能鼓舞胃氣上行津液，濁陰不散，填塞 九竅的源頭，阻礙清陽之氣上達，所謂五臟不和則九竅不通也。此順氣和中湯、二陳湯治頭痛之所由出也。
３：《素問•五臟生成篇》：“頭痛巔疾，下虛上實，過在足少陰、巨陽，甚則入腎。”頭痛或巔疾的發作，其病理機制，常是邪氣實於上(過在太陽)，正氣虛於下(過在少陰)。過在太陽而頭痛，則散其風、寒、暑、濕(如川芎茶調散、石膏散、清空膏之類)之邪 ，巔疾則出其肺胃之痰涎(如白金丸)。但總的病根在下(過在少陰)。《難經•八難》曰：“腎間動氣為五臟六腑之本，十二經脈 之根，呼吸之門，三焦之原~~。”故腎病則易導致下虛上實(如頭痛之用三五七散、玉真丸、芎辛左歸飲)。
四：<<靈樞•厥病篇>>：“厥 頭痛，面若腫起而煩心，取之足陽明、太陰。”這裏講的是陽明熱邪循 經上沖於頭、壅遏清陽頭痛。劉炳凡經驗：<<衛生寶鑒>>重用石膏為君，佐以川芎、白芷,治暴感於邪,頭痛如劈有很好的效果。若僅頭熱面赤顳淺動脈搏動者，用生石膏研細茶調敷即可獲得滿意的療效，不必服藥可也。
五：《素問•奇病論》“人有病頭痛以數歲不已,此安得之?名為何病?岐伯曰:當為所犯大寒,內致骨髓,髓者以腦為主,腦逆故令頭痛,齒亦痛,病名曰厥逆。”此下受之寒，上逆行於腦而為頭痛。此種頭痛，寒冷季節更甚，屬腎腦虛寒，治宜溫陽壯腦。用黑羊頭一個，黑雌雞一隻，去淨毛雜，入附子１５克、淮山藥３０克、黨參１５克、天麻１５克、大棗１０個、生薑３０克，燉湯吃（分數次吃完）。劉炳凡經驗：此證多見於農村婦女，因屢次妊娩損傷元氣，導致腎腦虧虛，經常形寒肢冷，其痛以熱敷則舒為特徵。治之以“形不足者溫之以氣，精不足者補之以味。”，屢用屢驗。
六：《素問•髒氣法時論》“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒。～～氣逆則頭痛。”
漢•張仲景《傷寒論•厥陰篇》“幹嘔，吐涎沫頭痛者，吳茱萸湯主之。”肝氣上逆，證各不同。上條〈〈素問〉〉說的是肝氣上逆，引動肝陽上亢，以頭痛、頭暈、心煩、口苦、失眠為特徵，治宜平肝潛陽，用三甲複脈湯主之。下條張仲景說的是肝寒氣逆，以頭痛、嘔吐涎沫為特徵，治宜降逆暖肝，吳茱萸湯主之。但總的病因是肝氣鬱結，其人善怒者，則情緒激動，肝氣上逆則頭痛，挾寒則吐涎沫，引動肝陽則心煩失眠。二證均常見，故上引二方均常用，劉炳凡經驗：肝陽頭痛大大多於肝寒犯胃之頭痛。
七：隋•巢元方說：“鬲痰者，謂痰水在於胸鬲之上，又犯大寒，使陽氣不行，令痰水結聚不散，而陰氣逆上，與風痰相結，上沖於頭即令頭痛，或數歲不已，久連腦痛，故雲鬲痰頭痛。”（《諸病源候論•鬲痰風厥頭痛候》）“痰水在於胸鬲之上”，二陳湯以化之；“又犯大寒”細辛以散之；“陽氣不行”，川芎以行之；“與風痰相結”，天麻以熄之，此又半夏白術天麻湯、芎辛導痰湯之所本也。
八：宋•陳無擇說：“凡頭痛者～～原其所因，有中風、寒、暑、濕而疼者，有氣血食飲厥而疼者，有五臟氣鬱厥而疼者，。治之之法，當先審三因，三因既明，則所施無不切中。”（《三因極一病證方論•頭痛證治》）
宋•嚴用和說：“凡頭痛者，血氣俱虛，風寒暑濕之邪傷于陽經，伏留不去者，名曰厥頭痛。蓋厥者逆也，逆壅而沖於頭也。～～又有風熱痰厥、氣虛腎厥、新沐之後、露臥當風、，皆令人頭痛。治法當推其所自而調之，無不切中者矣。”觀於此，頭痛之“所自”，無餘蘊矣。
九：《靈樞•厥病篇》：“真頭痛，頭痛甚，腦盡痛，手足青至節，死不治。”宋•陳無擇說：“頭者諸陽之會，上丹產于泥丸宮，百神所集。凡頭痛者～～或上穿風府，陷入于泥丸宮而痛者，是為真頭疼，不可以藥，旦發夕死，責在根氣先絕也。”（《三因極一病證方論•頭痛證治》）劉炳凡經驗：此屬邪中髓海、真元衰敗，治宜回陽救逆，與參附湯或椒附散。此腎氣上攻于泥丸宮（含百會穴），用附子溫腎陽以治本，花椒引氣下行以治標，陽回脈漸出者生，脈不出者死。
三：診治決要
引起頭痛的原因，不越外感與內傷兩個方面。明•張景嶽說：“凡診頭痛者，當先審久暫，次辨表裏。蓋暫痛者必因邪氣，久病者必兼元氣。以暫痛言之：則有表邪者，此風寒外襲於經也，治宜疏散，最忌清降；有裏邪者，此三陽之火熾於內者，治宜清降，最忌升散，此治邪之法也。其有久病者，則或發或愈，以其表虛者，微感則發；或以陽盛者，微熱則發；或以水虧於下，而虛火乘之則發；或以陽虛於上，而陰寒勝之則發。此固其大綱也。然亦有暫痛而虛者，久痛而實者，又當因脈因證而詳辨之，不可執。”（《景嶽全書•雜證謨•頭痛》）可謂要言不繁，示人以規矩準繩，遵而行之，久則自明其識證之妙也。至其審證用藥，則金•李東垣、明•李中梓、清•葉天士、清•王清任諸公，皆有可取，若能融會而貫通之，則頭痛之治，無餘蘊矣。
李東垣說：“凡頭痛皆以風藥治之者，總其大體而言之也。高巔之上，惟風可到。故味之薄者，陰中之陽，乃自地升天者也。然亦有三陰三陽之異。故太陽頭痛，惡風寒，脈浮緊，川芎、羌活、獨活、麻黃之類為主；少陽經頭痛，脈弦細，往來寒熱，柴胡為主；陽明經頭痛，自汗發熱不惡寒，脈浮緩長實者，升麻、葛根、石膏、白芷為主；太陰頭痛，必有痰、體重，或腹痛，為痰癖，其脈搏沉緩，蒼術、半夏、南星為主；少陰經頭痛，三陰三陽經不流行，而足寒氣逆為寒厥，其脈沉細，麻黃附子細辛湯為主；厥陰頭痛項強，或吐痰沫，其脈浮緩，吳茱萸湯主之；血虛頭痛，當歸、川芎為主；氣虛頭痛，人參、黃芪為主；氣血俱虛頭痛，調中益氣湯少加川芎、蔓荊子、細辛，其效如神；半夏白術天麻湯，治痰厥頭痛藥也；清空膏，乃風濕熱頭痛藥也；羌活附子湯，治厥陰頭痛藥也～～足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑頭旋，風虛內作，非天麻不能除。”（《蘭室秘藏•頭痛論》）
李中梓說：“因風痛者，抽掣惡風；因熱痛者，煩心惡熱；因濕痛者，頭重而天陰轉甚；因痰而痛者，昏重而欲吐不休，因寒痛者，絀急而惡寒戰慄；氣虛痛者，惡勞動，其脈大；血虛痛者，善驚惕，其脈芤。”（《醫宗必讀•頭痛》）
葉天士說：“頭為諸陽為會，與厥陰肝脈會于巔，諸陰寒邪不能上逆為陽氣窒塞，濁邪得以上據，厥陰風火乃能逆上作痛。故頭痛一症，皆由清陽不升，火風乘虛上入所致，～～如陽虛濁邪阻塞，氣血瘀痹而為頭痛者，用蟲蟻搜逐血絡，宣通陽氣為主；如火風變動，與暑風邪氣上鬱而為頭痛者，用鮮荷葉、苦丁茶、蔓荊、山梔等，辛散輕清為主；如陰虛陽越而為頭痛者，用仲景複脈湯、甘麥大棗法，加膠、芍、牡蠣，鎮攝益虛、和陽熄風為主；如厥陽風木上觸，兼內風而為頭痛者，用首烏、柏仁、 豆、甘菊、生芍、杞子輩，熄風滋腎液為主。”(《臨證指南醫案•頭痛•鄒時乘按》)
王清任說：“頭痛有外感，必有發熱惡寒之表症，發散可愈；有積熱，必舌幹口渴，用承氣可愈；有氣虛，必似痛不痛，用參芪可愈。查患頭痛，無表症、無裏症、無氣虛痰飲等症，忽犯忽好，百方不效，用此方（指血府逐瘀湯——編者按）一劑而愈。”（《醫林改錯•方敘》）
个人认为：外感頭痛，遷延失治，久而深痼，即為頭風。外感頭痛主以川芎茶調散，隨風、寒、濕、熱之孰輕孰重而加減用之，多能應手。內傷頭痛，則以肝陽挾風或兼瘀最為多見，臨證者又當注意及之。茲將臨床運用有效之古今名方，開列於後，以供臨床採摘。
川芎茶調散（《和劑局方》）
吳茱萸湯（《傷寒論》）
當歸四逆湯（《傷寒論》）
麻黃附子細辛湯（《傷寒論》）
桑菊飲（《溫病條辨》）
石膏散（〈衛生寶鑒〉）
芎芷石膏湯（《醫宗金鑒》）
清震湯（《素問病機氣宜保命集》）
普濟消毒飲（《蘭室秘藏》）
羌活勝濕湯（《內外傷辨惑論》）
平胃散（《和劑局方》）
清空膏（《蘭窒秘藏》）
選奇湯（《醫學啟源》）
黃連香薷飲（《類證活人書》）
藿香正氣散（《和劑局方》）
天麻鉤藤飲（《雜病證治新義》）
六味地黃丸（《小兒藥證直訣》）
三甲複脈湯（〈溫病條辨〉）
三參首烏湯（劉炳凡經驗方）
羊頭補腦方（劉炳凡經驗方）
杞菊地黃丸（《醫極》）
龍膽瀉肝丸（《千金要方》）
丹梔逍遙散（《內科摘要》）
半夏白术天麻湯（《醫學心悟》）
半夏白术天麻湯（《脾胃論》）
通竅活血湯（《醫林改錯》）
血府逐瘀湯（《醫林改錯》）
三藤湯（劉炳凡經驗方）
順氣和中湯（《蘭窒秘藏》）
益氣聰明湯（《醫學發明》）
補中益氣湯（《脾胃論》）
加味四物湯（《金匱翼》）
補肝散（《證治準繩》）
大補元煎（《景岳全書》）
小三五七散（《千金要方》）
參附湯（驗方）
椒附散（驗方）
四:治驗析要
一：治驗
［驗案］１
邱某，女，４６歲。情緒易激動，頭部疼痛，逐漸增劇，視物為長狹形１年餘。經某醫院攝片檢查診斷為“腦垂體腫瘤”手術危險性大，遂來我院就診。就診時劇烈頭痛，無止無休，幹嘔，面紅目赤，視物模糊，煩躁不安，夜不能寐，納差，口幹不欲飲水，小便色黃，大便乾燥，舌稍紅，苔薄白，脈弦數。脈症合參，診為肝風上冒，肝陽上擾清空，致濁陰不降，瘀阻腦絡之頭痛。治以：滋養已損之肝腎陰液，平其上擾之肝陽，熄風通絡。
方藥：太子參１５克，沙參１０克，丹參１５克，制何首烏１５克，龜板１５克，珍珠母２０克，天葵子１０克，白芍１５克，山藥１２克，守宮５克，女貞子１５克，墨旱蓮１０克，蛇蛻（焙）３克，全蠍１只，桑葉１０克，菊花１２克。另：鏽鐵一塊燒紅，入黃連１克，淬水兌藥。
二診：堅持服上方２０劑，日１劑，頭痛顯著減輕，視物較前清晰，幹嘔已稀，大便通暢，乃平肝降胃之效，但仍煩躁，睡眠不隹，以原方去守宮，加生地１５克，百合１２克，皂角刺炭３克，九香蟲５克。
三診：堅持此方服用２個月來診，頭痛已止，幹嘔末作，視物較前更清晰，煩躁症狀消失，眠食均隹，二便如常，舌淡紅，苔薄白，脈弦緩不數，以六味地黃湯去山茱萸、澤瀉，加女貞子１５克，人參、沙參各１２克，墨旱蓮１０克，白芍１２克，丹參１２克，滋養肝腎之陰而收功。亦即“見於陽者，以陰法救之”之遺意，用以鞏固療效。１年後患者復查，西醫院見病明顯好轉，不同意再攝片，建議繼續以中藥鞏固。又１年半後追訪，病人情況良好。（刘炳凡治验）
［驗案］２
栗某，男，４２歲，住敘蒲縣黃毛園學校。患者患直腸癌術後已４年，因勞累突發頭痛，痛無休止，煩躁不安，眠食受限。經某腫瘤醫院復查，診為“癌細胞腦轉移”，因白細胞減少，不能進行化療，認為病已屬晚期，且症情危重，因此建議回家療養。患者抱最後一線希望，就診於我院。頭痛劇烈，日夜無休止，且頭皮漫腫疼痛，眼睛複視，睹物不清，煩躁不安，夜不能寐，食納極差，舌暗紅苔薄黃，脈弦小。脈症合參，診為肝陽上亢、毒瘀入其腦絡之頭痛。
治以平肝潛陽，熄風通絡之劑。以三藤湯合複脈湯加減治之。方藥：太子參１５克，沙參１０克，丹參１５克，何首烏１５克，雞矢騰１５克，常春騰１５克，夜交騰１５克，鱉甲１５克，龜板１５克，珍珠母３０克，白芍１５克，蒺藜１０克，女貞子１５克，墨旱蓮１０克，炙甘草５克，土茯苓３０克。
二診：服上方５劑，頭痛明顯減輕，服２０劑 頭皮漫腫不明顯，煩躁減，夜能入睡，口幹喜飲，舌仍暗紅，苔薄白，脈弦緩，仍上方加黃藥子５克，天葵子１０克，土貝母１０克，守宮５克，甘草５克，以軟堅開結，活血通絡為治。
三診：服上方６０劑，患者頭痛已止，睡眠正常，唯納食不香，服寒涼藥後腹脹，大便溏，日２次，治宜健脾益氣，以固後天之本，用香砂六郡君子湯加天葵子、守宮、麥芽、雞內金調理善後。１年後隨訪，病人健康情況良好，能堅持學校圖書管理工作。（刘炳凡治验）
二：析要
病案１以其“情緒易激動，頭痛劇烈，幹嘔，面紅目赤，視物模糊，煩躁不安”而診為肝陽上亢、內化為風、上擾清空之證；以其“頭痛劇烈、痛無休止”而診為絡脈瘀阻之證；以其“口幹不欲飲水、大便乾燥”而診為肝腎陰傷之證。故治遵《內經》“上病下取”之旨，用制何首烏、太子參、珍珠母、龜板、鏽鐵水、女貞子、墨旱蓮、白芍，以平其上亢之陽，滋其內耗之陰（肝腎）；丹參活血化瘀，守宮、蛇蛻全蠍、九香蟲化瘀通絡。後４味為治療腦腫瘤、久病入絡之要藥，且蟲類藥物有深搜緩攻之能，搜剔絡邪，達他藥之所不及。故使本病迅速得愈。 善後“以陰和陽”能從根本上解決問題，亦為劉炳凡治病畫龍點睛之筆。
病案２與病案１證候基本相同，用藥亦基本相似。之所以仍選本案者，意在示人論治選藥之細微精妙也。其養肝腎之陰、平肝潛陽、熄風通絡，選藥亦基本相同，諸如太子參、丹參、沙參、、何首烏、龜板、珍珠母、白芍、女貞、旱蓮、天葵子、守宮及蟲類藥等。所不同者，唯在土茯苓、三藤湯及六味地黃湯與六君子湯善後之不同也。其中土茯苓氣平味甘淡，為陽明本藥，能健脾胃、祛風濕，有透達經絡、搜剔幽隱之妙，善解諸般毒結，故常用於腫瘤。三藤湯為劉炳凡在精研了雲南三種白藥配方的基礎上開創出來的經驗良方，主用於腫瘤之經絡阻滯引起的疼痛及風濕病之肢體經絡關節疼痛，兩個病案中均用了太子參、丹參、沙參、何首烏三種藥物，這三種藥物亦為劉炳凡最為重要的經驗良方之一，名三參首烏湯，有和胃養陰，導氣下行的作用，主治厭食不納，氣逆上行。因其主治的病機與主症，與此二案均相同，故二案均選作主方。至其善後，一用六味地黃湯加減而一用六君子湯加減者，因案１之肝陽上亢化風的根本原因是在於肝腎之陰虛，腎水不足不能滋養肝木，肝陰不足則肝陽無所潛藏而亢旺化風，故取六味“以陰和陽”治其本；案二之肝陽上亢，乃因脾土虛弱，不能滋培肝木，加以勞累引動肝陽所致，既《內經》所謂“陽氣者，煩勞則張”之謂也，故取六君子湯加減，培土榮木以治本也。辨證論治欲入微入妙者宜在此三致意。
五：全篇結要
頭者諸陽之會，凡五臟精華之血，六腑清陽之氣，皆上注於頭；手足三陽經與督脈均上會於此，頭痛病因較多，凡六淫外襲，上犯巔頂；或臟腑機能失調，逆亂於上；或氣血虛弱，不足以上榮，都可發生頭痛。
《內經》多以六經分類，究其病因，不外內傷、外感。所謂“厥頭痛”、“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”，是指臟腑機能失調，氣機逆亂於上下而言。上關七竅，即“氣上不下，頭痛巔疾”之意。“邪客於足太陽之絡，令人頭項肩痛”，是指足太陽經感受外邪所致。大抵外感頭痛，以疏風祛邪為主（如川芎茶調散）；內傷頭痛，則以補氣（如順氣和中湯）、養血（如加味四物湯）、滋陰（如六味地黃湯）、潛陽（如三甲複脈湯）、化痰（如芎辛導痰湯）、平肝（如天麻鉤滕飲）為主。若真頭痛，多為厥逆連髒，旦發夕死，夕發旦死。暫病者，當重邪氣；久病者，當重元氣，此皆大要，不可不知。
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