[原创]《 中 医 临床备 要 》（选读2）

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[watermark]《中医临床备要》（选读2）
引自，王惟恒等编《国学中医研习-中医临床备要》
主审： 国医大师范  周仲瑛

    三、中医辨证论治要领
    辨证论治，亦称“辨证施治”，是我们历代祖辈于长期的疾病斗争实践的总结。辨证，是通过四诊搜集疾病的症状，并用中医理论加以归纳，分析所患疾病的病因、病性、病位，进而辨明所属之证。论治，即据证用药。
    中医远在数千年的古代，就凭借人们的自然官能，根据患病人体的症状反应，探索治病的方法。我们的祖先根据症状的不同总结了用药及针灸等治疗规律，形成了《灵枢》、《素问》、《汤液经方》等医学著作，其中《伤寒杂病论》根据症状反应总结的辨证论治理论体系，经受了几千年临床考验。经方学家胡希恕先生将症状定义为：“人若有了病，就常有自觉和他觉的一些异于健康时的现象反应出来，对于这样异于健康时的现象，即称之为症状，例如头痛、腹痛、眩晕…… 。”即症状包括了患者自身感到的异常及医者所察觉到的异常。中医历来重视症状研究，如《灵枢•外揣》：“司外揣内，司内揣外”，其含义是体内一切变化，通过内外相袭的整体性规律，必然有相应的征象显露于人体内外。《丹溪心法•能合脉色可以万全》记载：“有诸内者，必形诸外”，说明治病要重视观察患病后反应出的症状，因此，症状反应与中医理论形成、理论特点密不可分。诚如岳美中所说：“准当前之象征（症状），投药石以祛疾，直逼实验科学的堂奥。”症状在中医理论中有着深刻的科学内涵。在古代，中医对急性传染病虽不知是细菌还是病毒，但根据症状反应进行辨证论治皆能取得满意的疗效，如感冒、流感、肺炎、已脑、麻疹等等。
    辨证是论治的依据，“证”辨得准确与否，在疾病诊疗过程中尤为重要。无论是八纲辨证、脏腑辨证，还是六经辨证，都重视临床上患者整体的、综合的、直观的症状反应，而不应过分着眼于对病机的思辨和对西医微观检查的依赖，中医学的发展必须按照自身的规律才能不断提高。
    （一）中医辨证七步聚
    初涉临床的中医，首先必须掌握临床辨证的基本步骤。从接触病人开始，至立法之前，一般可归纳为诊察、辨性、定位、求因、审机、议病、明本等七个步骤，分述如下：
    1．诊察  
    诊察，就是运用望、闻、问、切四种诊法，对病人作全面的了解和周密的观察。既要了解病人的病证发生、发展过程的临床表现，又要了解病人的外在环境、社会心理因素等对病证的发生、发展的可能影响。若有需要而且条件允许可选择一些相关的西医学的生理系列化实验室检查和其他辅助检查方法。将四诊所得资料和辅助检查的结果，依据中医理论，运用中医诊断学的“有诸内必形诸外”的基本原理，进行“司外揣内”、“见微知著”、“知常达变”地分析、归纳、综合、判断，对患者所患病证的病因、病性、病位、病机和病势一一予以判断，以明确病证的本质。在临床诊察疾病过程中，要遵循“全面系统、重点突出、详而有要、简而不漏”的原则，尽量使临床资料全面、系统、正确和客观。
    2．辨性  
    所谓辨性，就是辨别病证的性质。临床上，寒热虚实是一切病证中最基本的性质。如何辨别病证的性质呢？具体地说，应从以下几个方面着手：
    （1）从临床症状特点辨性：如临床上表现为狂躁、发热、消谷善饥、烦渴引饮、大便干结、小便短赤、舌质红绛、舌苔不论苔色如何但其质干少津、脉数或滑。具有“阳”的特征性症状，均可辨为热；反之，若其症状表现为“阴”的特征性症状，皆可断为寒。
    （2）从发病季节和发病特点辨性：一年四季各有其主气，每季又各有病邪所属；每邪均可按其对人体的损害程度和各自的致病特点而分为阴阳两类。如风邪、燥邪、暑邪、火热之邪等所致病证多为热证，；寒邪、湿邪所致病证的早期多为寒证。再如，燥邪易伤津液，多发于秋季，若发于夏末秋初，为温燥则属热；发于秋末冬初，为凉燥则属寒。
    （3）从病程的特点辨性：各种病证在不同病期，临床表现不尽相同，病证的性质也有本质的区别。如：疾病的初期，一般人体抵抗力尚盛，正气充沛，其病人临床特点多表现为实证；由于病邪不同，可分为阳盛和阴盛，若阳盛则为热证，若阴盛则为寒证。疾病的中期和后期表现较前期复杂，可根据临床症状特点辨性。
    3．定位  
    定位就是确定病证的部位。临床上包括表里定位、气血定位、脏腑经络定位、六经定位、卫气营血定位、和三焦定位等。定病位是中医辨证中的一个重要内容，因为病位不同，病证性质随之不同，治疗措施也就不同。
定位方法或简或繁，各有其适用范围。表里定位，多用于外感病，或用于一般病证定位的第一步；气血定位，通常杂病要分气病或血病，亦可用于一般病证定位的第二步；脏腑经络定位多用于杂病；六经定位多用于伤寒病；卫气营血定位和三焦定位多用于温病。在各种定位方法中，以脏腑定位尤为重要。兹就脏腑定位的一般方法作一说明：
    （1）依据经络学说定位：十二经脉各有其脏腑所属，并有其相应的体内外循行途径，可根据这些特点进行定位。譬如：足厥阴肝经属肝络胆，足少阳胆经属胆络肝。两经循行人体头部的两颞侧及巅顶部，耳周围、两侧胁肋、少腹、腹股沟内侧位、外阴，以及两下肢两经相应的循行部位，均属于肝胆。故凡患者临床症状表现在上述部位时，如巅顶头痛、胁痛、乳胀、耳部疾患等，均可定位在肝或胆，或为肝胆同病。
    （2）结合脏腑生理功能定位：人体每个脏与腑各有其生理功能特点。如脾胃的生理功能主要是：脾主运化、主统血、主升清；胃主受纳、腐熟水谷、以和降为顺等几个方面。凡属上述方面的功能失调，如食欲不振、食量变化、内脏下垂、呕吐、呃逆、水肿、出血、消渴等等，都可定位在脾与胃，或可从脾胃功能失调考虑。
    （3）从脏腑与形体器官关系定位：脏腑与形体、组织、器官相应，在生理、病理上相互影响。如肝开窍于目，其华在爪、主筋，在志为怒，在味为酸，色青，脉弦等。因而，凡患者出现目眩、直视、斜视、目赤、爪甲不荣、四肢抽搐或震颤，或麻木、拘挛，精神抑郁或易怒，反酸，肤色发青，典型弦脉等等，皆可定位在肝。
    （4）因人制宜与脏腑定位：如体形消瘦的女性患者，其发病多与肝有关；体形肥胖患者，其病多与脾胃有关；身材短小，发育不全应首先考虑肾脏；女子患病多责之于血；男子患病多病在气。
    此外，还可从脏腑与病因的关系，从各脏腑与季节气候方面的关系和影响，从发病时间及治疗经过上的特点进行定位。如：“风邪上受，首先犯肺”，寒邪可“直中脾胃”；春病在肝，夏病在心，秋病在肺，冬病在肾；中医认为“久病及肾”，故病程长的患者病位多在肝肾……等等，不再一一例举。总之，注重四诊合参，综合分析，就能把握好辨证中的定位方法。
    4．求因  
    辨证过程中，必须通过“问病求因”或“审证求因”，探求导致发病的自然条件、社会环境和心理因素，以及引起病人所发生的病理变化、病证表现的发病因素。如风为阳邪，其性开泄，易袭阳位，善行数变而易动等性质与特点，故将头痛、汗出、恶风、风疹、动风等症状确定为风邪所致；再如将刺痛、出血紫暗有血块，口唇与舌质青紫或舌面有瘀点、瘀斑者为瘀血所致之病证。但是，求因不能只停留在病证的原发病因，而要分析疾病发生、发展过程中有无致病因素的转化情况。
    5．审机  
    审机是指分析疾病发生、发展、变化的机理。病机包括病因、病性、病位和病势等内容。可见病机是上述各项分析的基础上，进行整体的综合或联系，形成病证产生和变化的本质以及内部联系的全面概括。为了辨证的准确，应尽量多地掌握研究与病证有关各个方面的资料与联系，进行多方面、多因素、多变量的分析和综合，防止思维的僵化和局限。
    6．议病  
    即辨明疾病的名称和证名，包括辨清疾病类别在内。中医的病名，多数由主症、病因、病位等一个或几个因素而定。证名还要通过病性、病位、病情等因素确定。诊断正确与否，取决于用这些初步形成的病和证名，是否能解释各种症状和病变，如果能一一阐明所有病变机理，就初步说明所设的初步病证诊断在理论上是正确的。临证时，要求在辨清证候的基础上，辨清病名，然后在辨病的范围内，再进一步辨证。
    病与证是我们认识疾病时，采取一纵一横的视角得出的相辅相成的两个概念。每一个具体的西医或中医病名是医学上对该疾病全过程的特点(病因、病机、主要临床表现)与规律(演变趋势、转归、预后等)所作的病理概括与抽象，是对该疾病的本质认识。证代表疾病当前所处阶段的病理状态，只能反映疾病过程中全部病机的一部分，因而也就不是病机实体的全部信息，只是呈现的一个横断面。《金匮要略》中的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，即明白地告诉人们在治疗时要针对疾病的变化规律，而不一定局限于病的某个阶段。
中医的辨证是在识病的前提下进行的，只有辨病明确，才能识证分明。诚如宋代名医朱肱在《南阳活人书》中所说，诊治疾病必须“名定而实辨”，“因名识病，因病识证，如暗得明，胸中晓然，反复疑虑，而处病不差矣。”辨病是认识疾病的总体，辨证则是认识疾病的局部。一个病有一个病的内在规律，疾病在其发展过程中，由于各种因素的影响，可出现各种不同的证，但这些不同的证总受着疾病基本病理过程的制约和影响。同病异治，异病同治，是以证为核心，固然是中医诊疗的重要特色，同一疾病存在不同个体差异性或不同阶段可表现为不同证候，因而可采取不同治法，但作为一个具体疾病，有其特定的病因与发展规律，规定着治疗方向，因而必有贯穿始终的治疗大法。若仅满足于辨证论治、满足于某个阶段临床症状的暂时改变，中医的治疗水平就无法提高。正如已故名医赵锡武论病证关系时所说：“有病始有证，而证必附于病，若舍病谈证，则皮之不存，毛将焉附?”过分强调“辨证论治”的重要性，严重忽略“辨病论治”，与其说是保留、突出中医特色，不如说是割裂完整的中医体系。
    同时，我们也反对只重“辨病”，不重“辨证”，死搬硬套，刻舟求剑，不顾中医特色似是而非地只根据西医病名而盲目用药。因为人有异秉，病有殊变，临床上既要有高度的原则性，又要有灵活性。对于一些难以根治的疾病，但可通过调整功能以改善症状，或调整机体对各种致病因子的反应状态，或病人仅有功能上的改变时，辨证论治具有难以比拟的重要意义。许多疾病，人们还没有正确认识，或虽有认识但在治疗上尚无良策，辨证论治可以调整机体功能，改善症状并能提高生存质量，还有许多身体不适但无实验室指标改变的“第三状态”，用辨证论治的方法可使其恢复到健康状态，这是中医辨证论治的优势所在。
总之，辨证与辨病各有长短，临证时若能正确地取舍与结合，确实能起到相辅相成，相得益彰的效果。所以在辨证阶段，一定要自始至终地注重既辨证又辨病。
    7．明本  
    “治病求本”是中医诊治疾病的根本原则。《素问•阴阳应象大论》有“治病必求于本”的记载。《素问•标本病传论》云：“知标本者，万举万当；不知标本，是谓妄行。”故在辨证时，必须辨明病证的标与本。一般说来，凡属病证的本质、主要矛盾、矛盾的主要方面、病因、病机、原发病、原发证等等都有可视为本；而与之相对立的非本质的、次要矛盾、矛盾的次要方面、症状、继发证等等可视为标。例如：以病因病机与症状而言，病因病机为本，症状为标；以病变部位而论，原发病变部位为本，继发病变部位为标；以病之新旧而论，旧病为本，新病为标；以内外而论，五脏六腑为本，经络体表为标；以邪正而论，正气为本，邪气为标。只要正确理解标本的概念，根据患者的有关临床资料，综合分析，不难确定标本。
    总而言之，临床辨证的过程，是一个相当复杂的思维活动过程，若想取得一个比较准确的辨证结果，不是一朝一夕能够实现的，更不是仅掌握上述的辨证方法能一蹴而就的。必须多实践、勤观察、常学习、不自满。归根到底还是个基本功的问题。
    （二）中医论治六原则
    论治原则就是为纠正疾病病理改变而采取的重要法则。临证时，如何依据辨证的结果，确定治疗原则和方法，是值得认真学习和必须掌握的。中医对各种病证的论治原则主要有以下六方面的内容。
    1．调理阴阳  整体论治
    （1）调理阴阳。人体正常生理活动，是阴阳保持相对平衡的结果，而阴阳相对平衡的破坏，是一切疾病总的病理反应。也就是说，发生疾病的根本原因是阴阳失调。由于阴阳的偏衰，而产生虚实寒热的不同病理变化。因此，治疗疾病，就要调整阴阳的偏盛偏衰，使之恢复于相对的平衡状态，故调整阴阳是中医治疗疾病的根本法则。
调理阴阳之法，不外“补其不足，损其有余”两个方面。
    阴阳之过盛，若阴盛则寒，阴盛还可以化生为水湿、痰饮、瘀血。阳盛则热，阳盛还可以化生为燥结、痰浊。所以去其有余，则有温、清、利、下、消之不同。
    阴阳之偏衰，阴虚则热，阳虚则寒。但由于阴阳偏衰所生之寒热皆因虚而致，所以治当补益，临床有清补、温补之分。以上皆是从下面入手的治则，故属于正治法范畴。
    倘若阴阳盛衰发展到严重阶段，就会出现寒热之假象。如阳衰阴盛，虚阳外浮，出现真寒假热者，治宜温热；如阳热炽盛，邪热内闭，出现真热假寒者，治宜苦寒。这种从热治热，以寒治寒的治法，则属于反治法。
    由于阴阳是辨证的总纲，疾病的各种生理变化都可用阴阳失调加以概括。因此，从广义来讲，无论正治、反治，还是解表攻里、升清降浊、补虚泻实、调理气血等治疗方法，都当属调理阴阳的范畴。
    （2）整体论治。所谓整体论治，即治疗中不仅注重人体的统一性，还要注意人与自然之间的统一。若从人体而论，由于脏腑之间是相互联系、相互影响、相互制约的，因此，一脏有病，可以累及它脏，治疗时既要治疗本脏，又要治疗受累脏器，才能使疾病痊愈。所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，亦是整体论治的一个方面。
    就人与自然而言，因为天时、地理等对疾病的性质、转归均有重要影响，因此治疗时也必须全面考虑。例如：同感风邪，若季节有别，其治则有异，病在春季，因多挟温邪，治疗多用辛凉；病在冬季，因多挟寒邪，治疗多用辛温。再如地域不同，用药亦有异，北方寒凉，治疗多辛散；南方潮湿，治疗多用轻宣。可见，只有掌握人、时、地的不同情况，进行整体论治，才能提高疗效。
    2．分清标本  权衡缓急
    在复杂多变的病证中，常有标有本，有主有次，因而在治疗上也就有轻重之分。一般应论“本”为主，或兼顾其“标”，或“急则治标”。若标本均急，则应标本同治。?
    （1）急则治其标。是指标症的病势急骤，可能危及生命，或后发之标症影响到先发之本病治疗，必须首先治标，标病稳定或消除后，然后再治其本，这是急则治其标的原则。例如持续高温、神昏、大出血、剧痛等病证，如不及时处理，就可危及生命，必须迅速采取强有力的退热、开窍、止血、止痛等措施以治标，待病情控制后，再治其发病之本。?
    （2）缓则治其本。是指标病不急，治疗时采取治本，或先治本后治标。慢性病虚多邪少。或急性病后期，邪气未尽(标)而正气已伤(本)之时，应以扶正治本为主。如脾胃虚弱的慢性腹泻，脾虚为本，腹泻为标，治疗当补脾健胃治其本，则腹泻自止。又如急性热病后期，胃肾阴液已伤，则余热自退。?
    （3）标本同治。有两种情况，一是标本俱急，如病人身大热，腹满痛，大便燥结，口干舌燥，舌绛苔黄焦等，此属邪热内结为本，阴液劫伤为标，标本俱急，治当标本兼顾，可泄热滋阴同治。二是标本同病均不急，如气虚反复感冒，外感病不重，但因正虚而外邪不易祛除，此时必须采取益气解表同治。因中药治疗基本上是复方，所以标本同治常用，医者当辨识标本轻重缓急而用之。
    3．动态观察  分段论治
    疾病的过程是由不断发展变化和相对稳定阶段所组成的。因此，动态观察病情，分段论治，是中医治疗原则之一。
    一般内伤杂病，多属虚实挟杂之候。故病证初期，邪气偏重，多以祛邪为主；中期多攻补兼施；末期正气已损，则以扶正为主。另外，还要注意“攻而勿伐”、“补而勿滞”、“凉而勿遏”、“温而勿燥”。如肺痨（肺结核）之病，初起病位多在肺，病机为阴虚有热，则治宜润肺清热，而不宜过于寒凉滋腻，以免败伤中阳；中期脾胃已伤，治宜培土生金，但用药不可过于温燥，以免助热伤阴；末期肺脾肾气血阴阳俱损，治宜平补气血阴阳，肺脾肾并治，但药宜轻灵，动静结合适宜，以免阻遏气血之流畅。
4．防治并举  防重于治
    （1）防重于治。要注意培养正气，增强体质，提高抗病能力。一要调摄精神，避免七情过激；二要调理饮食，固护脾胃；三要锻炼身体，增强体质；四要起居有常，劳逸适度；五可进行药物和预防接种；七要防止邪气的侵袭。如此则正气充沛，安和无病。?
    （2）既病防变。如果疾病已经发生，则应争取早期诊治或采取“先安未受邪之地”的方法，以防止疾病的发展传变。
早期诊治极为重要，有防微杜渐之妙。一般疾病在早期，多轻浅而易治，对正气的损害也不甚，故易于恢复健康。如急性肝炎、肾炎，早期治疗，效果较好；早期发现癌症，亦有一定效果，并非绝症。
    临床治疗还要防止疾病的发展传变，清代名医叶天士提出的“务在先安未受邪之地”即是此义。所以，在临床上必须掌握疾病传变规律。如外感病之六经传变、卫气营血传变、三焦传变等，及时采取适当的防治措施，可以制止疾病的发展或恶化。内伤病中，如治疗肝病，常配合健脾助运的方法，可以防止肝病传脾(木乘土)，这就是既病防变原则的具体运用。
    5．同病异治  异病同治
    中医临床治疗时，除注意到疾病的区别外，更重视“证”的异同，强调“证同治亦同，证异治亦异”；“同病异治，异病同治”，这些治疗原则既不同于“对症治疗”，也不同于“辨病治疗”，这是中医学治病求本的基本特点。
    同病异治，是指同一种疾病，由于病因、禀赋，以及病变阶段等不同而采取不同之治法。如风寒感冒，宜辛温解表；风热感冒，宜辛凉解表；阳虚感冒，宜温阳解表；阴虚感冒，宜滋阴解表；暑湿感冒，宜清暑化湿等。再如肺痈（肺脓疡）病，初期为风热侵袭，邪在肺卫，治宜清肺散邪；成脓期热壅血瘀，治宜清热解毒，化瘀消痈；溃脓期为血肉腐败，治宜排脓解毒；末期气阴两伤，余毒未尽，治宜补养气阴，兼除余邪。
    异病同治，是指不同种类的疾病，因其病机相同，就可采取相同的治法。不同的疾病，在其发展过程中，由于出现了相同的病机，因而采用同一方法治疗的法则。中医治病的法则，不是着眼于病的异同，而是着眼于病机的区别。异病可以同治，既不决定于病因，也不决定于病证，关键在于辨识不同疾病有无共同的病机。病机相同，才可采用相同的治法。例如久痢脱肛，子宫下垂，胃下垂等，属不同的病，但如果均表现为中气下陷证，就都可以用升提中气的方法治疗，常用代表方剂是补中益气汤。
    6．知常达变  圆机活法
    常与变的关系，是指一般性与特殊性；原则性与灵活性的辩证关系。疾病在发展过程中，既可出现常局（一般），亦可出现变局（特殊）。常局当采取正法（一般疗法），变局则采取变法（特殊疗法），这也是中医重要治疗原则之一。
    仅以饮证为例，就其一般而论，本病之性质属于阳虚阴盛，饮邪内聚。故治法“当以温药和之”。如苓桂术甘汤、金匮肾气丸皆是温化痰饮之方，皆是常治法之用药范围。然而，倘若饮证聚结胸胁，引起喘息气短，不能平卧，其势颇急，此时采取温阳化饮之常法，则往往无济于事，而必须采取攻逐水饮之法，投葶苈大枣泻肺汤、十枣汤等方可奏效。这就属于特殊疗法，即是通变之法。可见在处理复杂多变的疾病中，既要熟练地运用常法，亦要掌握特殊的变法，务求圆机活法，方能提高诊治水平。

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