[原创]关于切脉（2）

wangweiheng

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关于切脉（2）
引自，范小苒、王惟恒主编《脉学粹要三字经》
第一章  脉学概要
第一节  脉 学 史 略
【歌诀】
断病证，须诊脉，三指禅①，是特色。
论脉学，源流长，春秋始， 脉法创。
秦汉前，有典章，内经著，细分详。
太仓公，诊籍倡②，精脉学，传世长。
汉张机，著伤寒，列脉象，二十五。
[注：①三指禅：禅，是佛教所说的禅语。这里的“三指禅”说的是中医用示、中、无名指三指摸脉的方法，泛指脉学。又，书名。脉学著作《三指禅》为清•周学霆所撰，成书于1827年。凡3卷，计81论。该书以“缓”脉为平脉，并以此定病脉，以浮沉迟数四脉为纲。②太仓公：简称“仓公”，即淳于意（约公元前215年～？），是西汉时期唯一见于正史记载的医学家。淳于意的“诊籍”是我国现存最早见于文献记载的医案，列脉象近二十种。]
【释文】
要有效地治疗疾病，首先必须有正确的诊断。中医诊病离不开望、闻、问、切四诊，而切脉则是中医诊断学的重要组成部分，也是祖国医学的卓越成就之一。
现代医学利用科学技术的有关成就，诊断疾病的手段越来越多了。但在古代，医生诊病主要靠眼望、口问、耳听、鼻闻、手摸等方法。这在古代世界许多国家几乎都是这样，而且各国都有自己丰富的经验。我国古代医学在诊断疾病方面采用的脉诊，是一项独特诊法。脉诊又叫“切脉”或“候脉”“按脉”“持脉”，是中医“四诊”（望、闻、问、切）之一，也是辨证论治的一种不可少的客观依据。因为切脉时需要利用医生的三个指头，故古人把医生切脉的医技喻之为“三指禅”功夫。
脉诊在我国有悠久的历史，它是我国古代医学家长期医疗实践的经验总结。《史记》中记载的春秋战国时期的名医扁鹊，便是以精于望、闻、问、切的方法特别是以脉诊著名的。《史记》的作者司马迁甚至说：“至今天下言脉者，由扁鹊也。”据《史记•扁鹊传》记载，有一次，晋国有个叫赵简子的将军病得很沉重，已五日不省人事，朝中上下皆惧，都以为无可救药。但扁鹊通过切脉后说：“血脉治也，而何怪！”他认为脉搏正常，并非死症。经过一番治疗，过了两天半，赵简子果然苏醒过来而痊愈。《盐铁论》亦说：“扁鹊抚息脉而知疾所由生，阳气盛则损乏而调阳，是以气脉调和而邪气无所留矣”。不过，司马迁杷我国古代脉诊的发明完全归功于扁鹊，这其实并也不确切。
据历史记载，我国脉诊的渊源久远，例如，传说中的上古医生僦贷季、鬼臾区等已经讨论了脉诊。到春秋战国时期，脉诊已经达到相当水平。当时出现的重
要医学著作《黄帝内经》—（分为《素问》和《灵枢》两部分。大约成书于战国至秦汉时期，是现存最早的医学理论典籍。）就已经对脉诊有许多详细论述。如《灵枢•经脉篇》所云：“经脉者，所以能决生死处百病，调虚实，不可不通。”可见，脉诊可以判断病人的生死，处理百病，调理虚实，为医者不可不通。《素问•阴阳应象大论》又说：“善诊者察色按脉，……观权衡规矩而知病所主，按尺寸观浮沉滑涩而知病所生以治。”这就是说，从脉象的权衡规矩，可以识别疾病所主的脏腑；从病人的脉象去辨别浮沉滑涩，可以知道疾病产生的原因。《内经》对脉名的种类描述已达21种，开创了诊脉及脉象归类的先河。
稍后的《难经》中最早提出了寸口诊脉的方法。如《难经•第一难》中说：“十二经皆有动脉，独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？然寸口者，脉之大会，手太阴之动脉也”。
1973年湖南长沙马王堆三号汉墓出大的医药文献帛书——《脉法》、《阴阳脉症候》，也有用脉诊判断疾病的宝贵材料。这些都说明早在两千多年前，脉学已成为我国古代医学的重要组成部分了。
到了汉代，脉诊就更加普遍了。《史记》记载的另一位名医淳于意（又叫仓公，约前215～？）就曾跟从他的老师公乘阳庆学习脉法达三年之久，并且接受了公乘阳庆传给他的《扁鹊脉书》。从《史记》记载的淳于意看病的“诊籍”（病案）中可以看出，他当时看病必先诊脉，而且能通过脉象来判断生死。例如：齐中御府长信病，淳于意“切其脉时，并阴”，认为“并阴者，脉顺清而愈，其热虽未清，犹活也”。他从脉象分析，知其病虽久，却不是死症，结果用汤液火齐（剂）治愈。齐淳于司马病，众医皆以为死症，“臣意切其脉”，认为“其病顺”，“可治”，乃以火齐（剂）米汁饮之而愈。又如“齐章武里曹山跗病，臣意诊其脉，曰：肺消瘅也，加以寒热，即告其人曰：死，不治”。后曹山跗果然在染病的第五天死去。在“诊籍”中，已记载了浮、沉、弦、紧、数、滑、涩、长、大、小、代、弱、实等近二十种脉象，除了坚、平、小、鼓、静、躁等几种脉之外，其他脉象至今还在沿用。这足以说明，淳于意对中医脉诊是有相当大的贡献的。                                 
东汉末年，医圣张仲景（约150～219年）在《伤寒杂病论》中，论述了病理脉象25种（据王占玺编：《伤寒论》脉法研究.科学技术文献出版社重庆分社；1980年版），第一次将《内经》、《难经》创立的诊脉理论，运用于临床诊断并指导处方用药。至此脉诊已经广泛用于临床，并且有进一步的发展和提高。
【歌诀】
魏晋时，叔和出，集脉法，写专著①。
脉经成，合十卷，取寸口，定三部。
[注：①王叔和：名熙，山西高平人（一说山东），生卒年代无确考（一说晋，一说魏），约生于公元三世纪。他学识渊博，为人诚实，做过当时的太医令。史称“博好经方，调摄养生之道”。在中医学发展史上，他做出了两大重要贡献，一是整理《伤寒论》，一是著述《脉经》。]
              ○医圣张仲景诊脉图
西晋时，名医王叔和综合前人有关脉学的知识和经验，采撷各家之说，并结合自己的临床经验，著成了《脉经》十卷，成为我国现存最早的脉学专著。书中把脉分为24种，对每种脉象作了说明，并且叙述了各种切脉方法和多种杂病的脉症，把脉诊和病症进一步结合起来，使脉学成为更加实际的学问。
《脉经》首先阐述了脉诊的重要和撰写之目的。他在自序中说：“脉理精微，其体难辨，弦紧浮芤，展转相类，在心易了，指下难明，谓沉为伏，则方治永乖，以缓为迟，则危殆立至。况有数候俱见，异病同脉者乎”。于是“撰集岐伯以来，逮于华佗，经论要诀，合为十卷，百病根源，各以类例相从，声色证候，靡不赅备”。这里特别提到，诊脉是很难掌握的，“在心易了，指下难明”，也就是将学会背会的脉学知识灵活准确地应用到实践中是需要一个艰难的过程的。这句话也成了千百代医家教授和学习脉学时的“警世”之言，对于业医者来说，几乎不可不知。在脉诊的艰苦学习中，习医者也能充分体会重在临床实践，不可纸上谈兵的重要性。        ○王叔和诊脉图
1．确立了寸口脉法  
《脉经》效法《难经》“独取寸口”之旨，确立了寸口脉法。古时诊脉是诊三部九候的，就是人迎（气管双侧的颈动脉）、寸口（手臂外挠侧动脉）、趺阳（足背动脉）三部，每部三候脉共九候，诊疗时过程繁琐，患者还要解衣脱袜，不太方便。王叔和将诊脉法归纳整理，将寸口脉分寸、关、尺三部脉，脏腑分配原则，解决了寸口切脉的关键问题，推进了寸口诊法的临床普遍应用。    ○《脉经》书影
2．详尽介绍了脉象的辨别方法  
关于脉象的辨别方法，《脉经》在“脉形状指下秘诀第一”中对24种脉象做了详尽而有区别的叙述，如：浮、芤、洪、滑、数、促、弦、紧、沉、伏、革、实、微、涩、细、软、弱、虚、散、缓、迟、结、代、动等,描述了各种脉象的指下感觉，并把脉象进行排列比较，便于后人掌握。二十四种脉象基本上反映了正常生理和病理条件下的心搏的频率、节律、血液的盈亏和血行的流滞等各种情况，对阐发病机、辨别证候、邪正盛衰、指导治疗、判断预后提供重要的理论依据。《脉经》为脉象的分类奠定了坚实基础，后世的医学家对脉象的进一步概括，大多是在《脉经》的基础上发展起来的，如李时珍的《濒湖脉学》等。
3．将脉、证、治有机结合         
《脉经》另一个特点就是把诊断和治疗统一起来，如中风和头痛病人，“脉紧上寸口”，故动脉硬化者较常见紧脉。又“伏者霍乱”，说明霍乱病人上吐下泻，失水严重，血管充盈不足，脉象小，“极重指按之着骨乃得”。疟疾“疟脉自弦，弦数多热，弦迟多寒，微则为虚，代散则死”，这是根据脉象诊断疟疾寒热属性和预后等。
再如：“肺中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈”，用桔梗汤治疗。《脉经•卷二》“寸口脉浮，中风发热头痛，宜服桂枝汤、葛根汤，针风池、风府，向火灸身，摩治风膏，覆令汗出。”“关脉浮，腹满不欲食，浮为虚满，宜服平胃丸、茯苓汤、生姜前胡汤，针胃管，先泻后补之”。“尺脉浮，下热风，小便难，宜服瞿麦汤、滑石散，针横骨关元，泻之。”这样把寸、关、尺三个部位的浮脉分别与“中风发热头痛”、“腹满不欲食”、“下热风、小便难”等证候，以及丸、散、膏、汤、针灸等具体治法密切结合，使人读来耳目一新，一目了然。正因为《脉经》是一部分析“脉”、辨析“证”、确定“治”的系统著作，因此，它被后世医家广泛地用于临床实践。
可见，王叔和在《脉经》中并非孤立论脉，而是脉、证、治并论，主张平脉辨证，脉症合参，反对仅凭脉象诊断疾病，形成了脉、证、治的有机结合。
王叔和的《脉经》为我国脉学奠定了基础，唐代时曾被作为太医署和宋代太医局医学生的教科书，在中国医学史上产生了深远的影响，同时对世界医学也产生了一定的影响。公元八世纪初，日本颁布大宝律令，规定《脉经》为必修的教科书，日本医家编撰的《大同类聚方》100卷，其脉学内容也源于王叔和的理论。公元十世纪，《脉经》传入阿拉伯，阿拉伯医学之父阿维森纳所著之《医典》，内里有关脉学的记载大多取自《脉经》。公元十四世纪，我国脉学传到波斯，当时波斯的一部载有中国医药的百科全书中，就包括脉学，并且特别引述了《脉经》和它的作者王叔和的名字。十七世纪来中国的耶稣会传教士波兰人卜弥格（1612～1659）曾经把《脉经》译成拉丁文，于公元1666年出版，并附有铜版，描述我国脉法。值得特别提出的是英国著名医学家芙罗伊尔（1649～1734）受我国《脉经》的影响而研究脉学，并且发明一种给医生用的切脉计数脉搏的表。他还写了一本叫做《医生诊脉的表》，于公元1707年在伦敦出版。他的著述和发明被西方认为具有重要历史意义。
【歌诀】
五代时，有高氏，编脉诀，流传广。
宋金元，脉学倡，崔真人，拟脉纲；
施发氏，描脉象，图示脉，新义彰；
元滑寿①，撰枢要，诊家备，有锦囊。
[①滑寿(1304—1386)，字伯仁，一字伯本，号撄宁生。原籍河南襄城，先迁仪真(今江苏仪征)，后迁居余姚。学儒于韩说，善文能诗。学医初从王居中攻《素问》、《难经》，订正《素问》，按脏象、经络、脉候、病能、摄生、论治、色脉、针刺、阴阳、标本、运气、荟萃12项类聚经文，集为《读素问钞》；订误、疏义《难经》，撰《难经本义》。复取诸家所长，医术锐进。后从高洞阳学针灸，确定人体647个穴位，能用针砭法治疗难产等多种病症。精于诊而审于方，针灸、药剂并用，尤长妇科。尝谓“医莫先于脉”，撰《诊家枢要》，类列29脉，颇有发挥。又采《素问》、《灵枢》等经穴专论，著《十四经发挥》，后为针灸取穴依据。所著《麻疹全书》提出用检查“口腔黏膜斑”诊断早期麻疹患儿，较欧洲人“科氏斑”发现早几个世纪。晚年自号撄宁生，容色仍如童孺，好饮酒，83岁卒。尚著有《撄宁生要方》、《痔瘘篇》、《滑氏脉诀》、《撄宁生补泻心要》、《滑氏方脉》、《滑氏医韵》、《滑伯仁正人明堂图》等。今余姚龙泉山有滑寿亭，余姚镇有滑寿路。]
【释文】
五代时，有高阳生编撰的《脉诀歌括》，托以王叔和名，简明易诵，切合实用，因而流传较广。
宋元时期很重视诊断经验和脉学文献的研究。崔家彦于1189年撰《崔氏脉诀》（亦称《崔真人脉诀》、《紫虚脉诀》）一书，书中以《难经》的浮、沉、迟、数为纲，以风、气、冷、热主病，将《脉经》的二十脉、《脉诀》的长、短脉等隶属其下，加以论述，精炼了脉学。尤其是最早论述了牢、革二脉。该书为四言歌诀，便于习诵，颇为后人重视。宋时刘开的《脉诀》（1241年）亦将脉法总括为浮、沉、迟、数四类，分别隶于寸、关、尺三部主病，予以概述，亦别具一格。
宋•施发于于淳祐年间（1241）年撰《察病指南》三卷，其内容以脉诊为主，取《内经》、《难经》、《甲乙经》及有关脉学、诊法论著参互考订，明白易晓，切于实用。书中载有二十四脉分类法，审诸病生死脉法，更值得一提的是：本书创制33种脉象图，以图示脉，别开生面。这种描绘脉形的尝试是可贵的科学探索。事过六个世纪之后，法国人马瑞（E.U.Marey）在1860制成脉搏描记器，才实现以科学仪器描记脉搏形态的到理想。《察病指南》除脉诊外，还有听声、察色、考味等诊法，为现存较早的诊断学专著。
元代滑寿于1359年撰《诊家枢要》一卷，首论脉象大旨及辨脉法，颇多创见。继则简析29种脉象，比《脉经》所列脉象有所增加，并专门论述了妇人及小作脉法。后来，明•徐春甫《古今医统》对此曾作过补充与评议：“滑氏《诊家枢要》以浮沉迟数滑濇（涩）六者为提纲，予补以有力无力二者。丹溪以血气痰火为病之提纲，则脉滑在血分而有余为痰，凡有形者从之；濇在气分而有余为火，凡无形者从之。浮在表，沉在里。迟为寒，数为热。有力为实，无力为虚。执此提纲，脉可得而明矣。”
【歌诀】
明清时，脉著多；濒湖脉，实必修。
续焰篇，采众长，理法俱，适临床。
脉汇辨，删纰谬，备医案，述六要。
众医家，虽重脉，四诊参，不可抛。
【释文】
明清时期，脉学著作相当多，许多名医都精通脉学。如公元1564年李时珍的《濒湖脉学》、1584年吴昆的《脉语》、1650年的《医灯续焰》、明末清初的《脉诀汇辨》、1769年黄宫绣的《脉理求真》、1827年周学霆的《三指禅》等。其中，明代著名医药学家李时珍编著的《濒湖脉学》，采撷各家论脉精华，归纳成27种脉象，并将脉象、相类脉鉴别、脉象主病等，用韵语文体编成歌诀，读之朗朗上口，易诵易记，是后世学习脉学的良好读物，被历代医家奉为脉学的指南，至今仍为中医脉学必修之本。                 ○ 张邵棠味古斋本《濒湖脉学》
《医灯续焰》是明代王绍龙所传，清代潘楫增注，系根据《四言脉诀》引申而成，注文多据《内经》、《难经》、《伤寒杂病论》、《脉经》，以及张洁古、刘完素、朱丹溪、李东垣等诸家学说。并能结合潘氏业师王绍龙所传授的脉学见解，联系各科病症，阐述脉理、治法，包括理、法、方、药内容，切合临床应用。
《脉诀汇辨》作者李廷昰（1628～1697）系李中梓侄，他鉴于六朝时《脉诀》“鄙俚纰谬，取资捧腹”，且太简略，认为研究脉学有“六要”，即：“辨析相类之脉，对举相反之脉，熟悉兼至之脉，熟定平常本脉，准随时令变脉，确认真脏绝脉”。因此，他用了十年时间，参考近七十种古医书有关脉学论述，加以引录整理，编撰而成。书中还选录李中梓医案数十则，作为脉诊在临证中的示范，内容颇为丰富。
明清时期，鉴于有的临床医生往往仅以脉象一项诊病，所以当时的许多医家都强调四诊全面应用的必要性。《濒湖脉学》虽以论述脉学为主，但书中特别提到：“世之医、病两家，咸以脉为首务，不知脉乃四诊之末，谓之巧者尔，上工欲会其全，非备四诊不可”。《脉诀汇辨》指出：“望、闻、问、切，古所谓四诊也。知切矣而略于三者，犹欲入户而阖其门，其可得哉？”并且说：“设不能以四诊相参，而欲孟浪用意，未有不复人于反掌间者！” 喻家言在《医门法律》的第一卷就评述四诊合用的重要性，并且规定了六条律，以评定医家在运用四诊中的过失。
此外，据不完全统计，清代以前脉学著述已不下一百多种。其中虽有重复，但是仍不同程度地反映了我国古代脉学的发展。
近代，随着科技的发展，用电脑研究脉学已经有了新的进展，这为发展我国的中医脉学创造了有利条件。现已研制出脉象换能器的描记仪，模拟中医切脉时浮、中、沉取法，并描记不同压力下的系列脉图，从而使脉象较为客观、规范。其技术性能和操作方法，参照中医切脉的传统模式设计，取法指力可连续调节，比较接近中医切脉。虽然尚不能完全等同于指下的脉象，但已能反映出常见脉象的基本概念。通过观察脉图参数的变化，可以探讨其相应的生理、病理意义。将脉象仪测绘的脉图与中医切脉的指感建立对应关系，这是研究脉象客观检测的关键问题。这项工作必须经过大量资料和反复验证，方能逐步完成。
目前，中医切脉认为指感典型，与临床病机相符，或与文献记载一致，并可在临床上重复出现者，亦可予以定型。经过多年来各地工作的积累，初步已定型的有平、浮、沉、迟、数、弦、濡、滑、涩、促、结代等脉图。今后还将进行大样本统计分析，从而使切脉的临床意义更具体、更科学。?

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