中医对不孕证的辩证论治辩证 转

千秋雪

中医对不孕证的辩证论治辩证

对不孕症的诊治应有一套完整的思路：抓住主诉，确立诊断；检查原因，找出病位；辨明虚实，依方调治。中医尤其强调“种子必先调经”的学术思想。如《诸病源候论》提出不孕多因月经不调。朱丹溪亦云：“求子之道，莫如调经”。明代医家万全在《万氏妇人科》中指出：“女子无妇，多因经候不调，药饵之辅，尤不可缓。若不调其经候而与之治，徒用力于无用之地。此调经为女子种子紧要也。”《景岳全书?妇人规”更明确地指出：“种子之法，本无定轨，因人而药，各有所宜”。现根据1995-01-01实施的国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》，将不孕症分为肾阳亏虚、肾阴亏虚，肝气郁结、瘀滞胞宫、痰湿内阻五个证型进行论治。

1. 肾阳亏虚证
主要证候 婚久不孕，月经迟发，或月经后推，或经闭，经色淡暗，性欲淡漠，小腹冷，带下量多，清稀如水。或子宫发育不良 。头晕耳鸣，腰酸膝软，夜尿多。眼眶黯，面部黯斑，或环唇黯，舌质淡黯，苔白，脉沉细尺脉弱。
辨证依据 有先天肾气不足或后天伤肾病史；腰酸膝软，性欲淡漠，小腹冷，夜尿多，带下清稀如水；舌质淡黯，苔白，脉沉细。
治法 温肾培源，养血暖宫 ，调补冲任。
方药 右归丸（《景岳全书》）
制附子 肉桂 熟地 山药 山萸肉 枸杞子 鹿角胶 当归 杜仲
本方原治“元阳不足，先天禀衰，以致命门火衰，不能生土，而为脾胃虚寒”，或“寒在下焦，而水邪浮肿”，或“阳衰无子”等证。本方以“益火之源，以消阴翳”，以培补右肾之元阳为主，又宗“阴阳互根”，“阴中求阳”之义，佐以滋阴填精补血，使阳得阴助，生化无穷。右归丸中制附子与熟地相配，调补肾中阴阳，使之平衡协调，已有学者研究只此二中药能促排卵。
毓麟珠（《景岳全书》）又名调经毓麟丸，助孕八珍丸。
人参 白术 茯苓 白药 当归 川芎 熟地 炙甘草 菟丝 杜仲 鹿角霜 川椒
方中八珍双补气血，温养冲任；菟丝、杜仲、鹿角霜温养肝肾，调补冲任，鹿角霜、川椒温肾助阳。诸药合用，既能温补先天肾虚以生精，又能培补后天脾胃以生血，使精血充足， 冲任得养，胎孕可成。
温胞饮（《傅青主女科》）
巴戟天 补骨脂 菟丝子 肉桂 制附子 杜仲 白术 山药 芡实 人参
若月经失调，首先要调经，调经中指导把握经间期受孕，若子宫发育不良，应积极早治，加入血肉有情之品如紫河车、鹿角片、或鹿茸，以及配以活血之桃仁、丹参、茺蔚子以补肾活血，通补奇经以助发育子宫；若性淡漠者，选加淫羊藿、仙茅、石楠藤、肉苁蓉、巴戟温肾填精，并可用白鸽炖淮、杞；鹿茸炖鸡或当归生姜羊肉汤辅助之；若肾阳虚火不暖土，证见脾肾阳虚，面浮肢肿，四肢不温，胞闷痰多，加参、芪、白术、白芥子，促脾益气化痰。结合检查生殖内分泌激素BBT、妇查和参考《临证指南》“任脉为病，用龟板以静摄，督脉为病，用鹿角以温煦”，适时加入调补肾阴阳，通补奇经之品以助孕。同时肾阳虚，舌质多黯淡，环口亦黯，肾虚必血瘀，稍选加活血之芎、归、桃仁、赤芍、田七片之类补肾活血，可提高疗效。

2. 肾阴亏虚证
主要证候 婚久不孕，月经常提前，经量过少或闭经，经色较鲜红。或经期延长甚则崩漏不止。形体消瘦，晕耳鸣，腰酸膝软，五心烦热，失眠多梦，眼花心悸，肌肤失润，阴中干涩，舌质稍红略干，苔少，脉细。
辨证依据 有先天肾阴不足，或房劳多产，损伤冲任，精亏血少病史；头晕耳鸣，腰酸膝软，五心烦热，阴中干涩；舌质稍红略干，苔少，脉细略数。
治法 滋肾养血，调补冲任。
方药 可选左归丸（《景岳全书》）
熟地 龟板 山药 枸杞 山萸肉 菟丝子 鹿角胶 川牛膝
临床体会本方除大队滋补肾阴外，配以阳药，阳中求阴，又稍活血，还特别重视入冲、任、督三经的龟鹿血肉有情之品等奇经用药。对调补肾阴阳及调经种子具有特别的疗效。如为出现阴虚火旺，可选加二至丸、白芍、知母；当虚火难平，肾水不足，心肾不交，又可在滋阴中加入黄芩、灯心花等清火之品；若出现肾虚肝郁，则宜配以疏肝之郁金、合欢皮之类。
养精种玉汤（《傅青主女科》）合五子衍宗丸（《摄生众妙方》）。
养精种玉汤（当归 白芍 熟地 山萸肉）是傅青主治疗身瘦不孕者。全方有滋肾养血调经之效。傅氏认为此方之用，不特补血，而纯于填精，精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也。
五子衍宗丸（枸杞 菟丝子 覆盆子 五味子 车前子）原治男性肾虚精少之不育、阳痿。亦常可用于妇人不孕，病机属肾精不足所致者。上述二方合用，以加强滋肾益精，养血种子之功。
实验室检查显示黄体不健，或BBT在卵泡期偏高，高低温差小；子宫发育不良，形体瘦弱者，属肾阴虚者较多，如子宫发育不良，加紫河车；黄体不健往往在卵泡期的基础体温相偏高，高低温移行时间较长，黄体期波动较大，故在月经干净后滋补肾阴，养血益精，佐以疏肝柔肝及助阳之品。肝肾为乙癸同源，子母关切。故临床上滋肾常与养肝同用，即滋肾养肝。
又脾为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本，主生殖。对于虚证常肾脾双补。此法适用于脾胃虚弱又肾气不足者。清代傅山在《傅青主女科?种子》已明确指出：“饮食少思，胸膈满闷，终日倦怠思睡，一经房事，呻吟不已，人以为脾胃之气虚也，谁知是肾气不足乎！”他认为这类病人除脾胃虚弱、运化失司外，还可见“肾气不足”。因为“脾胃之气虽充于脾胃之中，实生于两肾之内，无肾中之水气，则胃之气不能腾；无肾中之中气，则脾之气不能化。惟有肾之水火二气，而脾胃之气始能升腾而不降也。”除此之外，冲为血海，任主胞胎，冲任之本在肾，而冲脉又隶属于阳明，肾气不足，水火两衰，则中州运化无权，水谷精微无由以化，不能营养四肢百骸，冲任亦因此失养，冲任脉虚，胞脉失养，导致不孕。故“治法必以补肾气为主，但补肾而不兼以补脾胃之品，则肾之水火二气，不能提于至阳之上也”，因此对于脾肾俱虚的病人，当治以补肾健脾益气，可用并提汤(大熟地 巴戟 白术 人参 黄芪 山萸肉 枸杞 柴胡)加 菟丝 杜仲 佩兰。

3.肝气郁结证
主要证候 婚久不孕，月经不调，先后无定期，经量多少不一。或经前乳房胀痛或溢乳，少腹急迫或胀痛。或经未腹痛，经前烦躁易怒，精神抑郁。善叹息。舌暗红，舌边有瘀点，脉弦细。
辨证依据 素性忧郁或七情所伤病史；经前胸乳小腹胀痛，经前烦燥易怒；舌暗红，脉弦细。
治法 舒肝解郁，理血调经。
方药 开郁种玉汤(《傅青主女科》)
当归 白芍 白术 茯苓 花粉 丹参 香附
全方有疏肝理脾，调经种子之功。傅氏在附批中说：“方似平平无奇，然却能女子种子，不可忽视”。此方为逍遥散变方，以香附理气中之血入肝经代柴胡，加丹参凉血活血，花粉生津。
定经汤(见“月经先后无定期”节)
傅氏说：“此方舒肝肾之气，非通经之药也；补肝肾之精，非 利水之品也。肝肾之气舒而精通，肝肾之精旺而水(即经水一作者注)利”。应用定经汤，经后加强滋肾养血，选加杞子、肉苁蓉、山萸肉、龟板；经中适加淫羊藿、熟附子、丹参、桃仁，补肾活血促排卵；经前加强疏肝解郁，选入郁金、合欢皮、青皮。肝脾肾同治，各有侧重地与月经周期肾阴阳消长转化和气血盈亏的规律相适应，如此调经种子，的确有较好的疗效。临床观察高催乳素血症以肝郁型较多；黄体不健则以肾虚肝郁多见；可以结合有关检查随证加减。此外，肝郁型必须配合心理疗法，建立医患间的友谊。
4.痰湿内阻证
主要证候 婚久不孕，多自青春期始形体肥胖，经行后期，稀发，常赖黄体西同通经，甚则闭经。带下量多，色白质粘无臭。头晕心悸，胸闷泛恶。而目虚浮或白光白。舌淡胖，苔白腻，脉滑。
辨证依据 素体脾虚或过食肥甘厚味，痰湿内阻病史；形体肥胖，头晕心悸，胸闷泛恶，面目虚浮，舌质淡胖，苔白腻，脉滑。
治法 燥湿化痰，理气调经。
方药 苍附导痰丸(《叶天士女科诊治秘方》)
茯苓 法夏 陈皮 甘草 苍术 香附 胆南星 枳壳 生姜 神曲。
临证时常加入温补脾肾的淫半藿、仙茅、补骨脂、黄芪、党参和开窍化痰之石菖蒲。若为多囊卵巢综合征，治以补肾化痰或补肾化痰活血为主。在上述方药的基础上选加皂角刺、白芥子、露蜂房、牡蛎化痰软坚。
5 .瘀滞胞宫证
主要证候 婚久不孕，月经多后期或周期正常，经来腹痛，甚或呈进行性加剧，不能坚持正常的工作。经量多少不一，经色紫暗，有血块，块下痛减。有时经行不畅、淋漓难净，或经间出血。或肛门坠胀不适，性交痛。舌质紫黯或舌边有瘀点，苔薄白，脉弦或弦细涩。
辨证依据 有瘀滞胞宫病史；痛经较剧，甚或呈进行性加剧。经色暗紫有块，块下痛减；舌质紫暗或舌紫暗或有瘀点，脉弦细涩。
治法 逐瘀荡胞。
方药 根据血瘀的兼证及检查病因的不同，分别选用王清任三条逐瘀汤、当归芍药散、桂枝茯苓丸，或配合外治法。
王清任少腹逐瘀汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤分别适用于血瘀偏寒、偏热、偏气滞的不同。当归芍药散养血、活血，健脾祛湿。桂枝茯苓丸是治疗妇科血瘀癥瘕的代表方。盆腔炎，附件炎导致不孕，本方多选用膈下逐瘀汤、当归芍药散，抓住瘀、湿、热、虚的不同进行加减。如瘀阻较甚，加入丹参、土别虫、毛冬青、三棱、莪术、田七、黄芪；湿重滞下量多，加苍术、白术、车前子；热甚者，配入败酱草、蒲公英、连翘；若输卵管不通，加入穿山甲、王不留行、路路通、穿破石、地龙等通络之品，配合外敷活血化瘀的中药制剂或药包或用中药渣外敷下腹部。尤须中药保留灌肠。经子宫输卵管造影确诊为近端阻塞者，我们用导管扩通加中药活血化瘀或用西药灌注取得一定的疗效。如盆腔广泛粘连，输卵管伞端阻塞，经治无效时，则剖腹探查，手术治疗后继续活血化瘀疏肝通络；如属子宫内膜异位症引起不孕，多用补肾活血、软坚散结，调经助孕。一般按经后分阴虚阳虚以左右归丸为基础上加入上述药物，孕后即停药，或给以安胎预防流产；如有子宫肌瘤引起不孕，视肌瘤大小，部位以及月经情况综合治疗。需手术剔出者，应手术为先，如无须手术，可服罗元恺教授经验方一桔荔散结丸(橘核、荔枝核、川断、小茴、台乌、川栋子、海藻、岗稔根、莪术、制首乌、党参、生牡蛎、风栗壳、益母草)加减应用，或用桂枝茯苓丸加减。孕后要及早安胎，预防发生自然流产。

孤狼啸月

千秋老师说得好。我老婆就有此种病症，结婚两年一直未孕。还不知何时能好呢。