[原创]师兄师弟聊医案－－三聊

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[ADMINOPE=薄涛|炒白术|奖励积分 30|支持原创 希望再接再厉|1167396394]三  聊
师兄：作为一个医生，汲取大家的经验是重要的，也是必要的，可是也不能拘泥于这经验，遇到具体病症还要灵活对待，即使对于医学大家的经验也不例外。
师弟：听你这话音儿，是要拿某个医学大家的经验当“例如”。
师兄：朱丹溪曾言：“产后当以大补气血为主，他证从末治之。”
师弟：就是说妇女生孩子后，由于失血耗气，所以要重点补气养血，其它的病症，不作治疗的重点。
师兄：朱丹溪是因为金元四大家之一，影响颇大，这个医案中的大夫执而不通，险些危及人命，幸亏后来遇到程杏轩大夫，这才转危为安。
师弟：聊这医案之前，你先把这力挽狂澜的程大夫作个简介。
师兄：程杏轩，字文囿，是清代乾隆年间皖南名医，著有《医述》等书，这则医案是张老师从《杏轩医案》中选的。
师弟：这案发于何家何妇呢？
师兄：这产妇是许静亭的夫人，生产后十多天有些发热恶寒，请大夫来看，先用温散，不见效验，转而温补，病渐加重，现在是发热不退，口渴心烦，胸中窒闷，大便不通。
师弟：我想这程名医该出场了，没有惊涛骇浪，不显英雄本色，没有失治误治，难显名医能耐。
师兄：这许家请到了程杏轩，引到病人住的楼上。程杏轩一看，屋子门紧闭，窗严关，不透丝风。
师弟：天寒地冻，人家是怕产妇受了风寒。
师兄：恰恰相反，当时正是酷暑难耐。
师弟：这你开始不说季节我哪知道呀，这关门闭户的，我还以为是冬天呢。那待候的人可受了罪了。
师兄：梅香梅芳梅馨梅烟这几个丫环全热得香汗满腮，还不敢扇扇。
师弟：哪卫德新家的几个丫环怎么在这呢？
师兄：大概是卫家的人拖欠工资，她们集体炒了卫家的鱿鱼，你想老卫家要不是老克扣工资，能那么有钱吗？
师弟：朝代不对吧，我看……
师兄：产妇的病要紧，时间就是生命，没工夫给你扯这几个丫环的来历，咱们快让程大夫诊病吧。
师弟：好好，这么说是我误了病情了。
师兄：梅香把夫人的手腕请出，腕下垫好软巾，退在一旁。程大夫坐在床边，三指定在寸关尺，微闭双目，精心诊脉，觉指下弦数，睁眼看舌，舌苔见黄。
师弟：这脉数苔黄，都是主热，前面哪些大夫温散温补的效果表现在这了。
师兄：下了楼，坐在客厅，程大夫呷了口凉茶，说：“尊夫人的病，是产后感受外邪，众位大夫碍于产后气血亏虚，不敢放胆祛邪，姑息至今，以至病邪不能外出，郁遏在体内，所以发热。”
师弟：这程大夫分析得要言不烦。
师兄：可许静亭却将信将疑，欲言又止。程大夫见状言道：“我本来要用重剂清解，可怕你你有疑虑，所以咱先姑且让夫人服一贴柴胡饮试试，但病重药轻，未必会见效，明天再进一步治疗。”
师弟：这程大夫倒是挺照顾病家情绪的。
师兄：当然，“事不由东，累死也是空”。开了药方后，程大夫让许静亭将夫人从楼上挪到楼下，窗户打开，以免暑气蒸逼，加重病情。
师弟：这几个丫环可得感谢程大夫。
师兄：第二天，程大夫再看来看病人，脉象与病情没有变化，舌苔变黑了。
师弟：这黑苔分为热极与寒极，可得好好辨辨，差之毫厘，谬之千里。
师兄：那许静亭也知道这，怀疑是寒极的阴寒之症。
师弟：他怀疑得肯定不对，要是他能辨明寒热，咱也不聊这医案了。
师兄：程大夫分析道：“阴阳两症，舌苔都可以见黑，但阴寒证黑而润滑，病的初期即可见到，是肾水凌犯心经所致。阳热症的黑苔，黑而焦干，热久方见，好象柴烧成了炭。”许问：“按你所言，前面的方子清热的劲还小了。”程大夫说：“对，热重药轻，力不胜任，我看可用白虎汤加黄芩黄连。”说着，开出药方，许静亭马上打发人去取药煎药。
师弟：这回药症对应，应该效若桴鼓了吧？
师兄：当然，夫人服药后，程大夫在客厅喝茶，脸上充满自信，好象诸葛亮遣兵派将后，在等待胜利的消息。许静亭在旁坐陪，心中忐忑，但看程大夫表情，心中稍安。一会梅香来报：“夫人热已经退了，手足有点凉。”
师弟：这下许某人应该安心放心宽心了。
师兄：许静亭一高兴，说了句戏词－－“知道了，再探。”
师弟：再探准又有喜报来。
师兄：梅香说了声“得令”，刚转身要走，梅烟急匆匆赶来，说：“夫人全身都冷得很，老爷快看看怎么吧。”许静亭闻言，惊得周身发冷，“好一似冷水泼头，怀里报着冰”。
师弟：你说的这是杜十娘呀，还是许静亭？
师兄：兴他说戏词，就不准我说句戏词，这句形容他当时的情景正合适。他对程大夫说道：“我就怕是阴症，这下危险了。”
师弟：这程大夫怎么说呢？
师兄：程大夫胸有成竹，神情不改，徐徐言道：“不必忧虑。如果是阴症，以前服那么多温补药早该起效了，昨天服清热柴胡饮子就该加重了，还能活到现在？这种情况，就是张仲景所说的‘热深厥深’。不妨再观察观察。”
师弟：程大夫若不是熟读经典，心有定见，安能如此。
师兄：果然到了傍晚，夫人身上不冷了，不但不冷，而且发热心烦，渴欲饮水。
师弟：这是体内的郁热散出来了。
师兄：程大夫让取井水给她，她一气喝完，觉得非常爽快。
师弟：从病人的好恶判断，定是阳症无疑。
师兄：程大夫认为，与其扬汤止沸，何如釜底抽薪，于是又开了一付玉烛散泻下。
师弟：这是要从大便泻出郁热。
师兄：开始服了一付不见动静，又服一付才泻下，热势减轻。此后改用玉女煎清热善后，几天后症状消失，病就好了。
师弟：这病一波三折，多亏程大夫医术高明，临事不惑，有胆有识，确有主持。这许静亭应该好好谢谢程大夫，送块金匾，这词我都替他想好了－－“妙手回春”。
师兄：就你这词，俗不可耐，岂能对得起程大夫的精妙医术。那许静亭一虑刚平，又生一虑，还没有想到送匾。
师弟：这母子平安的，他还忧虑什么？
师兄：怕这次服凉药太多，以后夫人宫寒不孕。
师弟：这可是生了一胎了，再生可得申请指标。
师兄：你以为是现在呀，当时可是鼓励生育。
师弟：昨天刚学过计划生育，我这根弦绷得太紧了，见二胎就敏感。
师兄：程大夫安慰他说：“《内经》明言：‘有故无殒’，这寒药是针对热邪的，药的寒性应该都被热邪抵消，不会伤及身体的。”
师弟：这下许静亭放心了吧。
师兄：事实证明了程大夫所言，以后二十多年里，这夫人连着怀孕生子，又给生他了好几个孩子。
师弟： 我看通过学习这个医案，要正确处理一般经验与具体临床的关系。
师兄：对于经验既要充分重视，又要不被拘泥，因为经验多有针对性，时代性，个体性，局限性，未必可以以此推彼，推之四海而皆准。“产后多虚”这一经验，在现代社会就未必是普遍规律。
白术；确实，现代经济发展，基本上一胎化了，产前即补，产后再补，所补的常常等于或超过所损的，产后多虚确不多见。

南京陈斌

精彩！
已整理至《论坛文帖回顾》区。希望能看到更多的系列。
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薄涛

写的很好
我把原文贴上 以作对比
  乾隆 乙巳 仲夏，岩镇许静翁夫人病，延诊。据述∶产后十二朝，初起洒淅寒热，医投温散不解，即进 温补，病渐加重，发热不退，口渴心烦，胸闷便闭。时值溽暑，病患楼居，闭户塞牖。诊脉 弦数，视舌苔黄。告静翁曰∶夫人病候，乃产后感邪，医药姑息，邪无出路，郁而为热。今 日本欲即用重剂清解，恐生疑畏，且与一柴胡饮试之，但病重药轻，不能见效，明早再为进 步。并令移榻下楼，免暑气蒸逼。诘朝视之，脉证如故，舌苔转黑。众犹疑是阴证。予曰∶ 不然。阴阳二证，舌苔皆黑。阳证舌黑，黑而润滑，病初即见，肾水凌心也。阴证舌黑，黑 而焦干，热久才见，薪化为炭也。前方力薄，不能胜任，议用白虎汤加芩连。饮药周时，家 人报曰∶热退手足微冷。少顷又曰∶周身冷甚。静翁骇然，亦谓恐系阴证，服此药必殆。予 曰无忧。果系阴证，前服温补药效矣 ，否则昨服柴胡饮死矣，安能延至此刻。此即仲景所谓热深厥亦深也，姑待之。薄暮厥回复 热，烦渴欲饮冷水，令取井水一碗，与饮甚快。予曰∶扬汤止沸，不若釜底抽薪，竟与玉烛 散下之。初服不动，再剂便解黑矢五六枚，热势稍轻，改用玉女煎数剂，诸候悉平，调养经 月而愈。众尚虑其产后凉药服多，不能生育。予曰无伤。经云有故无殒，至今廿载，数生子 女矣，壬戍岁，与订朱陈焉。

薄涛

程杏轩是新安医学的创始人之一，《杏轩医案》三集集中反映了程氏的学术观点，对指导临床医者用药有较高的原则性和灵活性。其在治吴春麓案中曰：“考古人用药，有攻病保躬两途，攻病则或凉或热，当取其偏，保躬则适其寒温，宜用其平”。在程氏看来，药物本来就是补偏救弊的，故治病当取药物之偏，以拯疾病之偏。设用药不取其偏，则茶果汤药不能取效，反误病机。但若维护身体健康，或对一些慢性病，则宜适其寒温之性，以平为期，不必用大寒大热之药，矫枉过正，以免病未康复，而身体先损，导致药伤正气的不良后果。
1 攻病当取其偏
程氏指出治病就是以药物之偏，纠正疾病之偏胜，不问药物有毒与否。答鲍北山案曰：“凡攻疾之药，俱是有毒，不独附子为然，但有病则病当，彼性攻寒不逮，何暇留连作毒……故第论用之当不当，不必问其毒不毒，苟用之不当，即无毒亦转为大毒。”程氏对药物的有毒无毒分析得十分精辟。其在临床也是这样做的，对于大病重病，屡用附子不畏其热，重用石膏不畏其寒。如治郑鹤呜夹阴伤寒案：“苟真阳飞越，重阴用事，须取单骑突入重围，搴旗树帜，使既散之阳，望旗争趋，若加合阴药，反牵制其雄入之势，定方单用姜附参草四味”。又治次郎脾肾阳虚案：“两阅月，始得痊愈，共计服过附子一斛，硫黄丸二两，干姜六两，鹿茸一架，党参三斛，高丽人参共十余两，其他肉桂、吴萸、川椒等不可胜计。”可见程氏临证，审是阴寒证，虽附桂参茸，久服重用不嫌其燥，而对大热之证，亦是放胆使用大寒之品。如治巴声茂生案：“前方清药力轻，故不胜任，于是重用石膏为君，佐以犀角、酒炒黄连、元参、升麻、连翘、赤芍、牛蒡、紫草之属”。并强调热证投凉药贵在早，不必顾忌多端，错失良机。如治乃郎湿温证案：“拯溺救焚，急不及待，今舌欲焦，邪热燔灼，胃津已伤，倘到明日，舌若变黑，而成胃实，则非白虎所能胜任”。有病则病当之，有是病则用是药，不必犹豫不决，瞻前顾后。张景岳曰：“治病用药本贵精专，尤宜勇敢。凡久远之病，则当要其终始，治从乎缓；若新暴之病，虚实既得其真，即当以峻剂直攻其本，拔之甚易。若逗迁畏缩，养成深固之势，则死生系之，谁之罪也”。大病重病须用大药毒药治其偏，姑息养奸是不能取效的。
2 守住正气，王道无近功
程氏对邪盛正虚之人，十分注意养护正气。其在治方侣丰案曰：“邪气如贼，其来在外，元气如民，其守在中，足民即所以强中，强中即所以御外”。治伏暑危证又曰：“不患邪之不除，而患正之不守”。守住正气，即取得治病的主动权，扶正亦可驱邪。对慢性病或体弱患者，用药要注意平正通达，宜养宜和，不可只求速效，王道无近功。如治吴春麓不寂眩晕案：“以为无虚不作眩，治当上病疗下，滋苗灌根，精矣，精矣，暂服煎剂，再订丸方，王道无近功”。又治鲍子钦案：“凡治病，补虚与攻实不同，攻实可求速效，补虚本无近功，服药病既不增，虚能受补，即为见效”。程氏这种治慢性病施行王道，守住正气，积量变到质变，终可战胜之的观点，对今天中医临床治病仍有现实的指导意义。笔者临床曾治一例产后蓐劳之妇蔡某，28岁，1996年10月16日初诊。患者半年前生育一女，已殇。此后情怀不畅，复加劳累，渐至纳谷不思，干呕便溏，头昏乏力，汗多畏风，形瘦如柴，月水不行，心悸盗汗，脉细弱。西医检查除中度贫血外，无其他阳性体征。笔者按蓐劳论治，前后2次住院中西药治疗不效。又历时半年余，渐至卧床不起，近乎奄奄一息，脉细如丝，形容憔悴。家属及本人对治疗已不抱希望，要求开些中药，以尽人事。遂用香砂六君子汤合四逆散加味治疗。方用：柴胡10g，枳实10g，白术10g，半夏10g，陈皮10g，当归10g，白芍12g，党参12g，茯苓15g，麦芽15g，谷芽15g，木香6g，砂仁5g，甘草5g，生姜3片，红枣5枚。上方连进10余剂后，纳谷渐香，精神较前好转，病情似有转机。病人见有效，要求继续治疗。守方香砂六君子汤、四逆散、逍遥散、参苓白术散等方出入，共服百余剂，病情逐渐康复，不仅纳谷正常，精神饱满，诸恙尽失，实验室检查血红蛋白、红细胞均正常，体重亦增加5kg，与前相比，判若二人，并于次年再次怀孕得一子，随访多年一直正常。笔者诊此病人时，也是信心不足，认为久病体弱，形肉似脱，况久治无效，恐治愈希望不大。不料坚持用药，待其正气来复，竞能康复如初。因而想起《内经?五常政大论》的一段论述：“帝曰：其久病者，有气从不康，病去而瘠，奈何？歧伯曰：……夫经络以通，血气以从，复其不足，与众齐同，养之和之，静以待时，谨守其气，无使倾移，其形乃彰，……故《大要》曰：无代化，无违时，必养必和，待其来复。此之谓也。”
3 情志之病，未可全凭药力
有些慢性病往往与精神情志因素有关，程氏教人凡治精神情志病，不可操之过急，宜结合精神调摄，未可全凭药力。治家凡生怔忡案：“神者，伸也，人之神好伸而恶郁，郁则伤神，孔圣二论首揭说乐，佛家般若经首称自在，庄生著南华，首标逍遥游，情志中病，未可全凭药力。”治鲍觉生案也曰：“内伤日久，原无速效，况病关情志，当内观静养，未可徒恃药力”。又治堂妹吐案：“予见此证数人，药皆罔效，然亦无损……可见情志中病，药饵难疗。”似此情志之病，攻寒则热生，疗热则寒臻，攻实不能，补虚又止。只有注意自身精神调节，适当配合平调气血之药方可痊愈。否则，“心”病之根不除，“标本不得，邪气不服”，徒恃药饵，疾终难痊愈。
4 不药得中医之效
程氏多次强调病情诊断不明，不要乱服药，与其付诸庸医杂投，不如暂为观察，常可收不药得中医之效。如治柳荫千无故发斑、多方无效案：“诊脉和平，询其寝食如常，别无他疾，予日勿药……后斑退无恙，设当时杂投汤药，不几踵富竭女子之复辙乎。”程氏族妇及堂弟媳患头眩、久治不愈，“予生平所见眩晕之疾，未有甚于此二者，且病中诸治不应，后皆不药自痊”。程氏自身患腹痛久不已，百治无效，烙守不药得中医之诫，终一日大便屙血而痊愈。其深有感触言：“予疾将十年，固未能自知瘀蓄于先，然不药稳持，尚不失为中驷……予见败坏之证，自萎者十之二三，药伤者十之七八，药本生人，而反杀人，可不惧哉。自今以往，伏愿医家，证未审明勿轻用药，病家疾如可待，勿急求医，如此或亦可为卫生之一助耳。”倘若程氏不知医，补泻药饵杂投，不殒于病，而殒于药矣。而如今临床上，有些就诊者，原本身体健康，仅是某项化验结果稍有异常，医者不予详细辨证，或为营利所驱，即予大剂清热解毒活血之品，一服辄数月半年，美其名曰1疗程。笔者观其结果未必有大效，而药伤脾胃者有之，元气大伤者有之，愈服而化验指标愈高者亦有之，凡此，程氏之训，能不引以为戒乎。
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薄涛

滑伯仁治一产妇恶露不行，脐腹痛，头疼寒热，众皆以为感寒，温以姜附，益大热，手足搐搦，语谵目撺，诊其脉，弦而洪，面赤目闭，语喃喃不可辨，舌黑如烚，燥无津润，胸腹按之不胜手，盖燥剂搏其血，内热而风生，血畜而为痛也。曰：﹁此产后热入血室，因而生风，即先为清热降火﹂。治风凉血之剂两服，颇爽，继以琥珀牛黄等，稍解人事，后以张从正三和散行血破瘀，三四服，恶露大下如初，时产己十日矣，于是诸证悉平。

苇茎汤四逆散

炒白术的文章有点现代＂素问＂的味道．感谢薄涛添加的现代医案．

却波渔翁

不错！