肺胀的鉴别诊断——中西医的优势互补

仁海中西医

      第一、中医学的肺胀

         引自《中医内科学》
         http://www.zysj.com.cn/lilunshuji/neikexue/76-3-4.html
       肺胀是指多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致肺管不利，气道不畅，肺气壅滞，胸膺胀满为病理改变，以喘息气促，咳嗽咯痰，胸部膨满，胸闷如塞，或唇甲紫绀，心悸浮肿，甚至出现昏迷，喘脱为临床特征的病证。

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       【临床表现】

       喘、咳、痰、胀，即喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，胀闷如塞等是肺胀的证候特征。病久可见唇甲紫绀，心悸浮肿等症。兼外邪或调治不当，其变证坏病可见昏迷、抽搐以至喘脱等。
       肺胀是多种慢性肺系疾病后期转归而成，故有长期的咳嗽、咯痰、气喘等症状，胸肺膨胀和病变由肺及心的过程是逐渐形成的。早期除咳嗽、咯痰外，仅有疲劳或活动后有心悸气短，随着病程的进展，肺气壅塞肿满逐渐加重，叩之膨膨作响，自觉憋闷如塞，心悸气急加重或颜面爪甲紫绀；进一步发展可出现颈脉动甚，右胁下症积，下肢浮肿甚至有腹水。病变后期，喘咳上气进一步加重，倚息不能平卧，白粘痰增多或咯黄绿色脓痰，紫绀明显，头痛，有时烦躁不安，有时神志模糊，或嗜睡或谵语，或有肉困，震颤，抽搐，甚或出现咯血、吐血、便血等。舌质多为暗紫、紫绛，舌下脉络瘀暗增粗。

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   【诊断】

   1．典型的临床表现为胸部膨满，胀闷如塞，喘咳上气，痰多及烦躁，心悸等，以喘、咳、痰、胀为特征。

   2．病程缠绵，时轻时重，日久可见面色晦暗，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚或喘脱等危重证候，病重可并发神昏、动风或出血等症。

   3．有长期慢性喘咳病史及反复发作史，一般经10-20年形成；发病年龄多为老年，中青年少见。

   4．常因外感而诱发，其中以寒邪为主，过劳、暴怒、炎热也可诱发本病。

   5．体检可见桶状胸，胸部叩诊为过清音，肺部闻及哮鸣音或痰鸣音及湿性锣音，且心音遥远。

   6．X线、心电图等检查支持西医学肺气肿、肺心病的诊断。

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      【鉴别诊断】

       肺胀与哮病、喘病均以咳逆上气，喘满为主症，有其类似之处，其区别如下。
       1．哮病哮痼是一种发作性的痰鸣气喘疾患，常突然发病，迅速缓解，且以夜间发作多见；肺胀是包括哮病在内的多种慢性肺系疾病后期转归而成，每次因外感诱发为逐渐加重，经治疗后逐渐缓解，发作时痰瘀阻痹的症状较明显，两病有显著的不同。
       2．喘病喘病是以呼吸困难为主要表现，可见于多种急慢性疾病的过程中，常为某些疾病的重要主症和治疗的重点。但肺胀由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，喘咳上气，仅是肺胀的一个症状。

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      第二、西医学的阻塞性肺气肿

        引自《呼吸病学》
        http://www.zysj.com.cn/lilunshuji/huxibingxue/974-5-2.html

  肺气肿（pulmonary emphysema）是指终末细支气管远端(呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。按其发病原因肺气肿有如下几种类型：老年性肺气肿，由于老年肺组织生理性退行性改变所引起；代偿性肺气肿，由于部分肺组织失去呼吸功能（如肺萎陷，或肺叶切除术后，或胸廓畸形等），致使健康的肺组织代偿性膨胀而发生。间质性肺气肿，由于肺泡壁及呼吸细支气管破裂，气体逸入肺间质产生，严格讲，不属于肺气肿范畴；灶性肺气肿，由于吸入粉尘，特别是煤尘沉着于呼吸性细支气管壁而引起纤维组织增生和收缩，致使管腔扩大而产生；旁间隔性肺气肿，由于肺小叶间隔纤维组织附近的肺泡过度扩张充气或破裂融合，形成肺气肿泡，其破裂后可引起自发性气胸；a1-抗胰蛋白酶缺乏性肺气肿，由于遗传因素引起，先天性血清a1-抗胰蛋白酶（a1－AT）缺乏，不能防止肺组织遭受白细胞和巨噬细胞产生的蛋白溶解酶破坏，可诱发肺气肿，在国内少见；阻塞性肺气肿，由慢性支气管炎或其他逐渐引起的细支气管狭窄，终末细支气管远端气腔过度充气，并伴有气腔壁膨胀、破裂而产生，临床上多为慢支的常见并发症。

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  【临床表现】

  一、症状

  慢支并发肺气肿时，在原有咳嗽、咳痰等症状的基础上出现了逐渐加重的呼吸困难。最初仅在劳动、上楼或登山、爬坡时有气急；随着病变的发展，在平地活动时，甚至在静息时也感气急。当慢支急性发作时，支气管分泌物增多，进一步加重通气功能障碍，有胸闷、气急加剧，严重时可出现呼吸功能衰竭的症状，如紫绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等。

  二、体征

  早期体征不明显。随着病情的发展，可出现桶状胸，呼吸运动减弱，触诊语颤减弱或消失；叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下降；听诊心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长，并发感染的肺部可有湿啰音。如剑下出现心脏搏动及其心音较心尖部位明显增强时，提示并发早期肺心病。

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  【实验室和其他检查】

  一、X线检查

  胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野的透亮度增加。有时可见局限性透亮度增高，表现为局限性肺气肿或肺大泡。肺血管纹理外带纤细、稀疏和变直；而内带的血管纹理可增粗和紊乱。心脏常呈垂直位，心影狭长。

  二、心电图检查

  一般无异常，有时可呈低电压。

  三、呼吸功能检查

  慢支并肺气肿时，呼吸功能既有通气功能障碍如第一秒用力呼气量占用力肺活量比值＜60％，最大通气量低于预计值的80％，尚有残气容积增加，残气容积占肺总量的百分比增加，超过40％说明肺过度充气，对诊断阻塞性肺气肿有重要意义。

  四、血液气体分析

  如出现明显缺氧二氧化碳潴留时，则动脉血氧分压（PaO2）降低，二氧化碳分压（PaCO2）升高，并可出现失代偿性呼吸性酸中毒，pH值降低。

  五、血液和痰液检查

  一般无异常，继发感染时似慢支急性发作表现。

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  【临床分型】

  阻塞性肺气肿按其表现特征可分为下列类型：

  一、气肿型（又称红喘型，pink puffer，PP型，A型）

  其主要病理改变为全小叶性或伴小叶中央型肺气肿。临床上隐袭起病，病程漫长。由于常发生过度通气，可维持动脉氧分压正常，呈喘息外貌，称红喘型。晚期可发生呼吸衰竭或伴右心衰竭。

  二、支气管炎型（又称紫肿型，blue bloater，BB型，B型）

  其主要病理变化为严重慢性支气管炎伴小叶中央性肺气肿，易反复呼吸道感染导致呼吸衰竭和右心衰竭。

  表2-3-1 阻塞性肺气肿气肿型和支气管炎的区别

	气肿型（A型）	支气管炎型（B型）
临床表现
年龄	多见于老年	年龄较轻
体型	明显瘦弱，无紫绀	多肥胖，有紫绀
咳嗽	较轻	较重
咳痰	粘液性，量少	粘液脓性，量多
喘气	气促明显，多呈持续性	较轻，急性感染时加重
桶状胸	多明显	不明显
呼吸音	减低	正常或减低
湿性啰　音	稀少	多密布
X线胸片
肺野	过度通气，透亮度增加，肺纹理 减少，膈低位	肺气肿征不明显，肺纹理增加、 增粗、紊乱
心	心影狭长，垂直位	心影扩大
生理测验
肺总量	增加	正常或轻度增加
残气量	显著增加	中度增加
弥散量	明显减少	不一
FEV1	显著减低	降低
肺顺应　性　静态 动态	增加 正常或稍低	接近正常 很低
肺弹性回缩	显著降低	不一
红细胞压积	多＜45％	常＞50％
PaO2 静息时 运动时	轻度降低 显著降低	显著降低 更低
PaCO2	一般正常或降低晚期升高	常明显升高
肺动脉压：静息时 运动时	正常或轻度升高 增加	常明显升高
肺心伴心衰	晚期发生	多发生
心排出量	常降低	多接近正常

  以上二型的临床、X线和病理生理特征见表2-3-1。

  三、混合型

  以上两型为典型的特征性类型，临床常二者兼并存在者称为混合型。

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  【并发症】

  一、自发性气胸

  肺气肿易并发自发性气胸。如有突然加剧的呼吸困难，并伴有明显的胸痛、紫绀，听诊时呼吸音减弱或消失，叩诊时鼓音调，应考虑气胸存在，通过X线检查，可明确诊断。

  二、肺部急性感染

  呼吸道急性感染常易并发支气管肺炎，此时常伴有畏寒、发热、呼吸困难、咳嗽、咳痰加重，血象中白细胞总数及中性粒细胞增多。老年体弱患者有时虽有严重感染，但无发热。常仅有呼吸困难、咳嗽、咳痰增多。常易引起呼吸衰竭。

  三、慢性肺原性心脏病

  参阅本章第三节。

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  【诊断和鉴别诊断】

  一、诊断

  根据慢支的病史及肺气肿的临床特征和胸部X线表现肺功能的检查一般可以明确诊断。

  二、鉴别诊断

  参阅本章慢性支气管炎节。