基本证态概念的中西医融合观之我见（六）

郝守玉郝志玲

基本证态概念的中西医融合观之我见（六）
           ---关于瘀痰饮与凝血炎症漏出液概念
       山西医科大学附属晋中第一医院主任医师兼副教授（退休)
郝守玉
    西医理论多依据痰液、胸腔积液、心包积液、以及血液的微观检查、数量测定、压力测定来获得该体液（阴液）的运动偏移变化(病理状态）。并归入西医病理状态模式“态”概念。（如胸腔渗出液、漏出液、肺水肿等）。而中医理论则依据阴液痰饮的颜色的黄白，质地的稠稀，粘度的大小，数量的多寡，液体的冷热、以及伴有的其他症状，归入中医病机状态模式“证”概念。西医的态中医的证都是通过观察系统的稳态的运动变化，找出来的时空联系客观规律的反应，但由于观察面的不同，着重点的不同，形成了不同的概念，我们首先在宏观的、基本概念的、同一层面上进行比较，才能逐步实现融合。
    对于以肺为中心的胸腔部位，其末梢血液循环、水液循环的病理变化，我们也打破西医学的框架，以体液系统稳态运动变化的，整体宏观状态重新认识。有胸腔积液过程，心包积液过程，肺水肿过程，卡他性炎症，大量痰液渗出过程。支气管扩张积痰、肺脓肿空洞积痰、结核空洞积痰大量咳吐痰液过程。各种病毒支原体引起上感轻症的少量痰液、鼻涕排出过程，以及由血氧浓度稳态变化，导致通气血流 稳态变化而引发呼吸运动稳态变化的过程等。
    然而对于这些体液稳态及其稳态运动变化（病理状态）的调控机理，西医理论却并没有与中医肺卫气调控相对应的概念。前述关于肺部气道微小血管的调控，及其有关胸腔及心包腔渗出液漏出液的调控机理，也是多从炎症、压力、血管舒缩、膜孔等局部的、微观的物理还原论方面发展。没有更多地从系统论、整体性、目的论方面去考虑。也就是说没有从离开稳态的运动（病理变化），与恢复稳态的运动（修复变化）去认识问题。近年来有关神经内分泌细胞因子网络调控的复杂网络调控理论，丰富了对人体整体系统方面调控的认识。体液（阴液）稳态的运动变化，我们认为都是由于神经内分泌细胞因子，网络调控的负反馈环，发生了变化的缘故。我们认为气道丰富的淋巴液循环；胸腔、心包腔丰富的淋巴液循环；皮肤组织丰富的淋巴液循环，就初步显示了这方面的证据。但其具体的细节，任需要进一步的研究。中医理论的肺卫气调控子系统，就与神经内分泌免疫细胞因子网络调控的理论相一致了。这与陈雨思先生、周东浩先生的认识非常接近，可与他们共同讨论，促进中西医学的融合。
    这样我们就在中医的阴液平衡，与西医的体液稳态方面；中医的肺卫气控制，与西医的神经内分泌免疫细胞因子网络调控方面；以系统论为导向，在痰饮与渗出液漏出液的基本证态概念上，找到了融合的基础。
    金匮要略中说“咳逆倚息不得卧，其形如肿，谓之支饮”。“支饮亦喘，而不能卧，加短气”。陈修圆说“既曰支饮，则偏旁而不正中”。这与西医病理生理学描述的左心衰竭中，端坐呼吸、呼吸困难、不能平卧、咳嗽咯痰、伴胸腔积液的病理状态看来就是一回事。只是由于中西医学各自沿着自己独立的概念体系发展，中医形成了支饮证概念，而西医形成左心衰竭概念，以至出现差别。
    以系统论的观点为共同参照系，中医支饮证概念与西医左心衰竭概念，从人体的上焦胸腔肺部的体液（阴液）循环稳态变化的系统整体观上认识，就是由于包括信息调控在内的，热能代谢（阳气）子系统功能减退，使体液（阴液）内稳态发生了运动的变化（液体积滞的病理变化）。这样就使中医学的整体推导认识，与西医学的物理还原认识相一致了。中医认为是由于“阳气不到之处，即是水湿盘据之所"（丁甘仁语）。西医理论则认为是由于心脏功能衰竭，泵血能力减退，导致积液。系统论则认为是包括物质流、能量流在内的信息流调节控制，发生了变化，使内稳态出现了变化的缘故。
    这样中医、西医、系统论，对于这一证态描述的三套语言、三套概念术语表达，就成了一套语言。因为本来就是对同一客观事物的描述，何必人为分割，造成人为混乱呢？长期不证态融合反而是怪事了。这个事例可以看出中西医融合的迫切性与必然性。
    近来有关心力衰竭全身代偿机制研究的进展也说明了这一问题。当心力衰竭心排血量不足，体液循环系统稳态发生了运动的变化（病理状态）时，这对机体是一个严重应激信号，机体率先全面启动了神经体液调节机制，进行代偿。交感神经-肾上腺素轴被激活，增加心肌收缩力，增加心率，提高心排血量；肾素-血管紧张素轴被激活，也使心肌收缩力增强，并使周围血管收缩，维持血压，调节血液的再分配，保证心脑等重要脏器的血液供应，同时促使醛固酮分泌，增加体液量，起到代偿作用；垂体-抗利尿激素轴被激活，增强远曲小管对水份的重吸收，使血容量增大。
    近年的研究表明血管紧张素及醛固酮的分泌，能使心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞等发生一系列变化，使细胞和组织发生重塑。最近还不断发现一些新的肽类细胞因子参与心力衰竭的调控，如心钠肽、内皮素多肽、肿瘤坏死因子、白介素-1、白介素-6、一氧化氮、前列腺素、血栓素等。这些细胞因子之间交互作用，并受肾上腺素、去甲肾上腺素、血管紧张素等内分泌激素的影响，与下丘脑交感神经中枢、垂体等形成复杂的神经内分泌细胞因子负反馈调控网络。这和感染发生的应激免疫反应是类似的。在中医理论看来，都是包括气机在内的阳气（热能代谢）与阴液平衡的变化，造成的后果。以系统论的观点来认识，则是血液循环内稳态发生了稳态的运动偏移（病理状态）。
           未完待续                                                                  

中西医融合观

      我们在完全不相识的情况下得出几乎完全一致的认识，说明中西医融合与证态概念体系的科学性。

中西医融合观

     证与病理状态是怎样融合为证态的：以气分-SIRS证态为例。
     1   主要临床表现具有共同之处：
中医：气分证中白虎汤证的特点是“四大”即身大热、汗大出、大烦渴、脉大（滑数），中医的高热一般是指39℃以上；脉数指100次／分以上。
西医：SIRS诊断标准（符合其中二项或二项以上）1991年美国ACCP/SCCM标准。
体温＞38℃或＜36℃
心率＞90次／分
呼吸＞20次／分或PaCO2＜4.3kPa(32mmHg)
血象：白细胞＞12×109／L或＜4×109／L，或不成熟白细胞＞10％
气分证（白虎汤证）的临床表现至少有两项：壮热（高热）、脉滑数（每分钟100次以上）符合全身炎症反应综合征的诊断标准。所以白虎汤证与SIRS形成一个证态。
      2   从在病程中的位置来看，白虎汤证与SIRS是等同的。
《伤寒论》186条“伤寒三日，阳明脉大。”（3）白虎汤证已是气分热证，说明病邪比较强大，已经入里，还伴有许多里证的表现，这与表证发热有着本质区别；西医SIRS是在重大打击、严重感染之后大约经过72小时的潜伏期发生的病理变化。白虎汤证可以与脏腑气分证组合；SIRS也可以与各器官系统感染典型期组合。
      3    鉴别诊断的内容以及鉴别要点相通:
（1）白虎汤证应当与卫分、太阳表证鉴别；SIRS应当与感冒、传染病的前驱期鉴别。
（2）白虎汤证应当与营血分证鉴别；SIRS应当与MODS、MODS合并DIC鉴别。
      4   有临床证据或者药理实验证明：白虎汤对SIRS有效。
     至少基于以上四个方面的论证，我们才能确定证与病理状态融合为一个证态。

   【 金匮要略中说“咳逆倚息不得卧，其形如肿，谓之支饮”。“支饮亦喘，而不能卧，加短气”。陈修圆说“既曰支饮，则偏旁而不正中”。这与西医病理生理学描述的左心衰竭中，端坐呼吸、呼吸困难、不能平卧、咳嗽咯痰、伴胸腔积液的病理状态看来就是一回事。】
    还应当进一步论证。










-=-=-=-=- 以下内容由 中西医融合观 在 2010年01月21日 05:23pm 时添加 -=-=-=-=-
支饮-左心室衰竭证态能不能成立？还应当进一步论证。

-=-=-=-=- 以下内容由 中西医融合观 在 2010年01月21日 05:30pm 时添加 -=-=-=-=-
    必须是实实在在的，要一个证态一个证态的论证，由一个个实实在在的证态形成一个完整的理论体系，这才是中西医融合形成的理论体系。