血液灌流串联血液透析成功抢救铊中毒一例的疗效观察

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血液灌流串联血液透析成功抢救铊中毒一例的疗效观察
石家庄市中医院  血液净化科   李松 苏立新    张建强　050051
文章链接http://www.zhitongtianxia.net
【摘要】目的 观察血液灌流（HP）串联血液透析（HD）治疗重金属铊中毒的治疗效果。方法 在铊中毒患者无有效药物治疗的情况下，应用血液灌流串联血液透析对其进行治疗。结果 应用血液灌流加血液透析方法治疗铊中毒患者，其疗效远较药物治疗明显并且能尽快使患者在最短时间内脱离危险期。
结论 血液灌流串联血液透析是治疗重金属铊中毒的首选方法，其疗效明显且能在最短时间内达到预期效果。
【关键词】 血液灌流  血液透析 铊 铊中毒  
铊是在我们日常生活中较少接触到的一种重金属，公安部将其列为A类剧毒药品，其毒性作用稍次于氰化钾，是一种慢性发作毒药，中毒后潜伏期为3～7天，有强蓄积性，其主要毒害作用为神经毒，其临床表现为恶心，呕吐，腹泻，腹痛，头痛，头晕，四肢发麻，尤其是双下肢症状明显，出现剧烈疼痛，拒绝触摸等，头发脱落是铊中毒的特异表现，一般在中毒后12～14天出现，严重者可致肌萎缩，双下肢瘫痪，视力损害，智力减退导致植物人甚至死亡。有关铊中毒采用血液净化治疗的报道较少，我院于2007年6月8日收治一名铊中毒患者，经过我科及时有效的救治，患者已完全脱离危险，现将治疗经过做一汇报以供同行参考。
一、对象和方法
1．对象：患者牛XX，男，21岁，为中国矿业大学学生，于一周前在该校内食堂与数名同学进食后出现消化道症状，曾在当地医院就诊，各项生化检查未见异常，对症处理后病情未见减轻，于6月7日夜双下肢出现剧烈疼痛，已不能行走，遂被其家人接回家中于次日即6月8日18时30分来我科就诊。
2．临床资料
（1）体检     P 60次/分，BP120/90mmHg，神智清楚，表情痛苦，心率60次/分，律齐，无杂音，腹痛，无呕吐，无肌紧张，双手发麻，双下肢剧烈疼痛，拒触摸，双脚踝部有少量红色皮疹，无浮肿。
（2）实验室检查及特检   心电图（—），血常规、心肌、肌电图、肝肾功能、电解质等未见异常，胸X线片示：肺实质未见明确浸润性病灶。超声检查示：心肺肝胆脾肾未见异常。
3．临床诊断
根据临床表现与症状，高度怀疑为重金属铊中毒，因本市不能对铊进行检验，故于第二日（6月9日），留取患者血、尿标本送北京国家疾病控制办检测中心进行检测，于第三日（6月10日）晚二十二时回报结果，全血样 铊含量70.5ug/L，尿样 铊含量777ug/L（6月9日），铊含量2617ug/L（6月10日），确诊为重金属铊中毒。
4．治疗方法   
6月8日晚18时30分接诊患者，根据临床表现与症状，高度怀疑为重金属铊中毒，虽无检查结果，不明确为何种药物中毒，但笔者认为应立即进行血液灌流等治疗，向家属交待病情并告知预后，患者家属同意一边治疗一边明确诊断，即行血液灌流加血液透析治疗，透析机为德国产Fresenius4008S机器，血液灌流器采用廊坊市爱尔血液净化器材厂生产的爱尔Aier树脂吸附柱（灌流器）ZX-260，与该厂生产的炭肾灌流器吸附柱YTS-150交替使用，透析器使用GAMBRO产Polyflux14S 及Freseniu原装血路管。具体治疗方法：将血路管、灌流器及透析器串连接好，将灌流器垂直固定在支架上，位置与患者心脏水平相齐，动脉端向下，静脉端向上，先用5%葡萄糖500ml灌注灌流器和血路管以防止HP治疗中出现低血压，再用1000ml肝素生理盐水（每500ml盐水加20mg肝素）冲洗，速度为100～200ml/min，冲洗时，需用手轻拍及转动吸附柱，清除脱落的微粒，排除气泡，同时观察有无树颗粒随液体流出，如有则禁止使用。再用500ml生理盐水（内加100mg肝素）冲洗至200ml时，将动静脉血路管连接闭路循环（200ml/mim）20min，将灌流器串联在透析器前。因患者为临时行血液净化治疗，故建立临时性血管通路，患者青年男性，血管条件较好，采用挠动脉和肘正中静脉部位穿刺，穿刺针为JMS16G，放血后首剂肝素应用50～80u/kg,，使患者达到全身肝素化，维持量30u/kg/h,治疗结束前30分钟停用肝素。试管法监测凝血时间。血流量160～180ml/min，治疗时间2小时，透析液流速500ml/min。治疗结束将灌流器倒置,动脉端在上，静脉端在下，采用空气回血。相同治疗每日一次，同时静脉点滴vitC及vitB，6月10日血尿检查结果回报确诊为重金属铊中毒后，再辅以普鲁士兰药物以及VITC，VITBT等药物治疗。
二、结果   
通过上述治疗1次后，患者即觉双下肢疼痛减轻，可以触摸，经过6次HP+HD治疗，同时辅以普鲁士兰药物（每日250mg，分4次，溶于50 ml 15％甘露醇中口服）以及VITC，VITBT等药物治疗和对症治疗后，患者病情得到较理想的控制，双下肢疼痛明显减轻，能自行下地行走，消化道症状基本消失。病情平稳，各项生命体征正常，实验室及特检未见异常，留院观察，同时6月18日再次留取血、尿标本送北京国家疾控办中心检验，22日回报结果为：血标本  铊含量为18.2ug/L   尿标本   铊含量  778ug/L  治疗效果满意，预后较乐观。继续观察病情。
三、讨论
铊，符号T1，白色，质软，在我们日常生活中极少接触到的一种重金属，其化合物有剧毒，具有强蓄积性，为强烈的神经毒物，并可引起肝脏及肾脏的损害，口服3-5天后出现多发性颅神经和周围神经损害，出现感觉障碍及上行性肌麻痹，可导致肌萎缩。中枢神经损害严重者，可发生中毒性脑病甚至死亡。脱发为其特异表现。皮肤出现皮疹，指(趾)甲有白色横纹称米氏腺。目前铊中毒机理尚不十分清楚，有关资料表明铊可通过干扰体内依赖钾的重要生理代谢过程；影响Na-K-ATP酶的活性；特异性地与硫基结合破坏蛋白酶活性而发挥其毒性作用。一般认为成人致死量约为12mg/kg体重，儿童较为敏感，亦有人认为致死量在0.2～1.0g之间。主要临床表现为胃肠道刺激症状和神经系统症状，脱发是铊中毒特异性体征，治疗尚无理想的解毒剂。有报道普鲁士兰为铊中毒的有效药物，普鲁士兰是一种无毒色素，生产墨水用的原料。铊可置换普鲁士兰上的钾后形成不溶性物质随粪便排出，对治疗经口误服造成急慢性铊中毒有一定疗效。用量一般为每日250 mg／kg，分4次，溶于50 ml 15％甘露醇中口服。适量补充氯化钾。高钾能增加肾对铊的清除，可能与钾竞争性阻断肾小管对铊的吸收有关，但要预防高钾血症对心脏的不良反应。所以笔者认为仅依靠药物不能很快消除铊中毒的临床症状，应在中毒发现后的最短时间内进行血液灌流加血液透析治疗，利用HP的吸附作用，清除脂溶性及血浆蛋白结合力高不溶于水的大分子物质，利用HD清除与血浆蛋白结合力较低溶于水的小分子物质，两者串联后起到互补作用，提高了抢救成功率，尤其对于不明毒物中毒或伴有肾脏损害的患者采用该方法更为理想，我们采用的串联方式为灌流器在前，透析器在后，这样可以避免经透析器脱水后血液浓缩，使血流阻力增大，而导致灌流器凝血，还可以依靠透析机加温透析液使血路加温，不必另外用加温装置，而且也不容易使温度过高而导致溶血。使用HP+HD治疗各种急、慢性中毒已经较为普遍，其治疗效果也得到认可，因此以HP+HD为主，药物为辅，才能较好的清除体内蓄积的铊，以减少铊对其它脏器的损害。
参考文献
刘日兰,黎达平.铊中毒的现状与研究进展.职业医学,1994，21:43-45.
纪云晶，主编.实用毒理学.北京：中国环境科学出版社,1993:434-436.
陈震阳，王顺珍，杜立华.罕见一例严重铊中毒情况介绍.中华劳动卫生职业病杂志，1997，2(15)：36.