【连载】第2讲（18）：黄土汤《方剂心得十讲》（焦树德著）

明生堂

黄土汤
（《金匮要略》）

提要
比较黄土汤、赤小豆当归散。比较黄土汤、柏叶汤

甘草、干地黄、白术、炮附子、阿胶、黄芩各 9g，灶中黄土60g，先用水800ml左右，煮灶中黄土10分钟，去滓取汤，俟温，用此汤400ml煮其它药（需要时可加适量冷水），煎取200ml；再用剩下的灶心土汤（如太少可稍加冷水）煎第二煎，也取200ml。然后将两次的药汁相混合，分两次温服。

本方为温脾摄血之剂。方中灶心土温脾和胃，镇摄中焦为主药；辅以白术、炮附子温脾阳而祛中寒，以复脾统血之功；佐以地黄、阿胶养血止血；反佐黄芩，味苦坚阴，以防温燥太过而不利于止血；甘草和中调百药为使。诸药相合，温阳止血而不伤阴，滋阴养血而不妨脾，共达温阳健脾、养血止血之效。故能主治脾虚中寒，不能统血而致大便下血、呕血、吐血、衄血以及妇女血崩，四肢不温，舌淡苔白，脉沉细弱之症。

我曾遵黄土汤意，重用伏龙肝，结合赤石脂禹余粮汤的配伍精神，治疗了一个病人，在切除脾脏、左肾及腹部肿瘤的手术中，为了减少出血、节约输血而被往腹腔内灌注了0度的冰水，术后床下又放置了大冰块（夏日防热），三日后患者恶寒高热，并同时出现吐血、便血，一日十余次的患者，在服用益气清解的汤药1剂后，因便血仍一日七八次，呕血频频不止，即又在前方中加：赤石脂15g，禹余粮20g，藿香10g，土炒白术10g，莲子肉10g，芡实10g，伏龙肝60g（煎汤代水），（原汤药中已有白及9g、生藕节20g）共进2剂，呕血、便血即基本止住，又经随证调理而愈。

我在临床上经常重用伏龙肝煎汤代水，煮服应证汤药，治疗脾虚不能统血而致的呕血、便血，多收良效。正如《本草汇言》论伏龙肝时所说：”脾胃因寒湿而致动血络，成一切失血诸疾，无用不宜尔”。对于直肠癌患者出现的大便下血，我常在辨证论治的方药中，结合地榆槐角丸方和黄土汤的主药，重用伏龙肝，也能收到止血效果，并能强壮身体。

本方加艾叶炭15-30g、川续断炭12-20g、桑寄生30g，可用于中焦虚寒，脾不统血而致的妇女崩漏病。呕血、便血、崩漏兼有气虚证者，可加党参（重证可用人参）10-15g以益气摄血。兼有心悸、失眠者，可加远志10g、炒枣仁（先下）15g、夜交藤15-20g。舌苔腻，胃纳差者，可加陈皮6g，阿胶改为阿胶珠。如呕血、便血来势凶猛者，也可加服三七粉3g，分两次冲服，或再加白及10g、生藕节30g、棕榈炭30g，水煎服。痔疮便血属于虚寒证者，可用此方加槐花炭10g、槐角10g、地榆炭20g、防风5g治疗，有良效。

本方与赤小豆当归散（赤小豆、当归）均治便血。但本方治远血（先大便后出血），赤小豆当归散则治近血（先出血后大便）。本方与柏叶汤（柏叶15g、干姜6g、艾叶6g）均治吐血、便血。但本方适用于中焦虚寒，脾阳不振，脾不统血而致的吐血、便血；柏叶汤适用于吐血属中焦虚寒者，以治寒证吐血为主。近些年来，我常用此汤随证加减用于治疗溃疡病出血、功能性子宫出血、溃疡性结肠炎便血、直肠癌便血、痔疮出血等，证属于脾虚中寒证脾失统血者。

注意，呕血、便血血色鲜红，口渴引饮，舌苔黄腻者，或兼外邪，恶寒发热等症者，均不宜用本方。