【连载】第2讲（12）：核桃承气汤《方剂心得十讲》（焦树德著）

明生堂

桃核承气汤

(《伤寒论》)

提要
比较桃核承气汤、
抵当汤、
抵当丸、
下瘀血汤

桃仁(去皮尖)50个 桂枝6g 大黄6-12g 芒硝(后下)6g 炙甘草6g 上药除芒硝外,先以水 700ml左右煮取药汁约400ml,去滓,加入芒硝,再放火上微沸,即停火。每次服80-120ml,每日服3次,饭前服,取微泻。

本方主治伤寒太阳病不解,邪传入腑,热结膀胱,其人如狂,至夜热甚,谵语不宁之证。热与血搏,若其人下血,则热随血出,其病自愈。如果尚有太阳表证,当先宜解表,不可用此汤攻之。表证已解者,未下血而热邪随经入血,血为热搏,蓄积下焦,症见少腹急结,小腹胀满,小便利后而少腹仍急,知为蓄血。其人如狂等症见,是热邪入血并转属阳明,下焦蓄血,故可用此汤攻之。此方也可用于治疗血瘀性的胃痛、腹痛、胁痛及妇女败血留滞而月经不潮等。

本方的配伍是以桃仁的甘苦润燥缓急行血,以缓少腹蓄血之急结,为主药;辅以桂枝辛温,行瘀散结;再以调胃承气汤(大黄、芒硝、甘草)荡热去实,共为佐使,取微泻以下蓄血。胃和热去,其病自愈。

抵当汤(水蛭、虻虫、桃仁、大黄)、抵当丸(药与汤同,但前三药量减少,并为丸,水煎服)、下瘀血汤(大黄、桃仁、䗪虫,炼蜜为丸,酒煎服)和本汤,皆为仲景先师攻下瘀血的方剂,但四方主治各有不同,须分辨清楚。抵当汤主治伤寒太阳病六七日不解,热邪随经入腑,热在下焦,膀胱蓄血,小腹硬满,小便自利,大便色黑,其人发狂,用此汤攻之,下血乃愈;或阳明证,其人喜忘,大便反易,色黑,乃久有瘀血,今下焦又蓄血,宜抵当汤下之。桃核承气汤主治证的特点则是少腹急结(不是硬满),其人如狂(不是发狂),更无喜忘、身黄等症。由此可见抵当汤以虫药破血、大黄下血为主,其攻血之力大,桃核承气汤以调胃承气汤为佐使,其攻血之力较缓。抵当丸则主治伤寒有热,少腹满,小便利者(无小腹急结、硬满、如狂、发狂、善忘、身黄、尿黑诸症),药量不但减小了,并且改为丸剂,乃为攻蓄血的缓下剂。下瘀血汤则主治产妇腹痛,经服调气和血的方剂后,腹仍痛者,此为“腹中有干血著脐下”,其虫药减少,并炼蜜为丸,每次1丸,用酒煎服,则下瘀血之力更为和缓,故可用于产后虚中夹实(干血)之证。

对于妇女腹部有瘀血,月经不潮,或生癥瘕者,用桃核承气汤随证加减治疗,也常取到良好效果。

1982年日本学者报道曾用桃核承气汤治愈一例17年前患椎间盘突出,采用手术治疗后,近两周又复发而腰痛、腿痛、屈伸困难、四肢浮肿、乏力、左少腹急结(左下腹部皮肤皮下结缔组织握痛+++,压痛+++)。诊断为有瘀血,用桃核承气汤治疗14天后,除有轻微腰痛外,他症皆消失,又配用芍药甘草汤治疗而痊愈。

注意,伤寒病太阳证热结膀胱,小腹虽觉满胀,但有口渴、小便不利、大便不黑,无如狂等症者,不能投此汤。因为这不是膀胱蓄血证。

中西医融合观

     《伤寒论现代解读》159页~168页

106  太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

    桃仁去皮尖，五十个   大黄四两   桂枝去皮，二两   甘草炙，二两   芒硝二两

    右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食温服五合，日三服，当微利。

124  太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞕满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。

水蛭熬   虻虫去翅足，熬，各三十个   桃仁去皮尖，二十个   大黄酒洗，三两

右四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下更服。

125    太阳病，身黄，脉沉结，少腹鞕，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。

126  伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。

水蛭熬 二十个 虻虫去翅足，熬，二十个  桃仁去皮尖，二十五个  大黄三两

右四味，捣分四丸。以水一升，煮一丸，取七合服之。晬时，当下血；若不下者，更服。

【词解】

     热结膀胱：膀胱，泛指小腹部内的脏器，不是单指膀胱。热结膀胱，既指病位又指病性，即邪热结聚于少腹下焦部位。也就是说，盆腔内有炎症。又称为“太阳蓄血证”、“膀胱蓄血证”。

      少腹急结：自觉少腹部如物结聚，急迫不舒，按之有轻度紧、硬的感觉。应当有小腹部疼痛的感觉，疼痛的强度比热实结胸证轻。姚乃礼著的《中医症状鉴别诊断学》中称，脐下正中部疼痛，谓之少腹痛。《伤寒论》中所说的“少腹急结”，实则指小腹部拘急疼痛，当属于本症范畴。膀胱或直肠刺激症状如里急后重、大便次数多而量少、黏液便、小便频繁等，这也是少腹急结的表现。

      反不结胸：说明热结膀胱证与热实结胸证有密切的关系，它们的病性一样，都是邪热积聚，只是部位不同；临床表现如发热、腹痛、压痛、腹部可触及包块等也有相同之处，但是部位不同。另一层意思是，热结膀胱证与热实结胸证有着因果关系。

      下血则愈：血，不是新鲜血液，而是指脓血、血块、陈旧性的凝血块、暗红色的血便或青黑色血水、感染性渗出液等。下血，是指从阴道、肛门、尿道排出的脓血……等，具有引流的作用，所以才能“下血则愈”，这是自愈的转机。另外一种意思是需要用逐瘀之剂治疗，使体内的瘀血从阴道、肛门、尿道排出。

      少腹鞕满、少腹鞕、少腹满：少腹，即小腹。腹部鞕、满系指自觉腹中胀满，触之局部或少腹结硬或板硬。腹部鞕、满与腹满有别：腹部鞕、满是腹中胀满，按之板硬：而腹满仅有腹中胀满而触之无板硬之象。触之局部或全腹结硬或板硬，这是弥漫性急性腹膜炎或局限性急性腹膜炎的表现。所以少腹鞕满应当是急性盆腔腹膜炎的诊断依据。

      瘀热：邪热郁积。

      谛：已经确定，不必怀疑的意思。

      晬时：即一昼夜，24小时。

      如狂：好象发狂，较发狂为轻，不到发狂的程度。发狂，是指神志失常，疯狂怒骂、打人毁物等，与西医的精神运动性兴奋状态一致。如狂，不到发狂的程度，是比烦躁严重的状态。出现这种状态说明中枢神经系统的功能已经发生障碍。精神运动性兴奋状态、发狂与单胺代谢紊乱、肾上腺素能-胆碱能神经功能平衡失调有关。当血管破裂而引起的出血，蓄积于组织之内形成血肿或出血灶，或蓄积于体腔之内，形成体腔积血时，血液会发生溶解、吸收，引起血氨升高，这是造成如狂、发狂的重要原因。精神运动性兴奋状态相对的分为运动性兴奋与语言性兴奋，它们常见于谵妄状态及精神分裂症等。

       身黄：皮肤发黄，中医认为，身肤发黄是因为营气不利，难荣于身，与黄疸相似而有别。太阳病蓄血证身黄与湿热发黄的主要区别在于：蓄血发黄1、其小便自利（小便的量没有变化），颜色不变；2、具有如狂或发狂的神志障碍；3、其脉象微涩而沉或沉结，脉沉表示血容量不足；4、其色泽黄晕如油，其色微薰。湿热发黄其小便不利（小便的量减少），颜色黄而且混浊；没有如狂或发狂的神志障碍；其脉象浮滑而数或濡数，表示感染性发热；其色泽黄色鲜明如橘子。湿热发黄已经证明是急性黄疸性肝炎、肝细胞性黄疸。125条蓄血发黄其小便自利（小便的量没有变化）、颜色不变，具有这种特点的黄疸多见于急性脏器内或体腔内的大出血，即血管外溶血性黄疸。血管外溶血性黄疸应当与急性溶血性黄疸相区别，它们的临床表现区别要点是前者的黄疸比较轻，而且没有血红蛋白尿出现。尿内含有游离的血红蛋白称为血红蛋白尿，这是急性溶血性黄疸的证据之一。血红蛋白尿的颜色是棕色至深棕色，蓄血发黄其小便自利（小便的量没有变化），颜色不变，所以，蓄血发黄与体腔内大出血黄疸是一致的。结合太阳蓄血证的病变部位在盆腔，可知太阳蓄血发黄证应当是盆腔积血，引起盆腔积血的原因最常见的是宫外孕破裂、黄体、卵泡破裂以及其他脏器破裂，血液聚集于盆腔。宫外孕破裂有三个主要症状：急性腹痛、阴道流血及停经。腹痛多呈持续性胀痛，不引起强烈的腹膜刺激；约80%病人有阴道不规则流血，大多数量少、暗褐色、持续较久。宫外孕破裂在临床上应当与急性盆腔腹膜炎（太阳病蓄血瘀热证）鉴别，急性盆腔腹膜炎一般发热较高，阴道无出血，少腹急结、硬满比较严重；宫外孕破裂初时无发热，以后发热也不超过38℃（不伴有恶寒、往来寒热、潮热与257条病人无表里证一致），多有阴道出血，少腹急结、硬满不严重。太阳病蓄血证身黄的特点是皮肤发黄，小便不发黄；黄疸是皮肤、巩膜、小便都发黄。可见，太阳病蓄血身黄证与体腔内大出血是一个证态。

         237   阳明证，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘；屎虽鞕，大便反易，其色必黑，宜抵当汤下之。

       【词解】

        畜血：畜同蓄，即瘀血。畜血、蓄血、瘀血是一个概念。

         屎虽鞕，大便反易，其色必黑：是柏油便的典型描述。柏油便最常见的原因是上消化道出血。上消化道出血最常见的原因是肝硬化门脉高压症和胃十二指肠溃疡出血。

        本有久瘀血，故令喜忘：喜忘、善忘、健忘是一个意思。瘀血，是指离经的血液，即不属于有效循环量的血液。如果长期出血引起贫血，发生健忘的症状是可以理解的，这是脑缺氧的表现。

        【解读】

          中医认为阳明蓄血证与太阳蓄血证其临床表现有显著差异，但其病理机转都是属于邪热与血相结，所以都用抵当汤治疗。

中西医融合观

          257    病人无表里证，发热七八日，虽脉浮者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。

【词解】

合热：意思是热不仅在气分，而且合于血分（陈亦人   884页）。合热，协热，内外热也；今既能消谷善饥，是胃合热；言热气并于胃为消谷善饥（熊曼琪   521页）。

无表里证，发热：既不是恶寒发热，也不是但热不恶寒，也不是潮热、往来寒热，说明“无表里证，发热”不是感染性发热，是非感染性发热，与蓄血证有关的非感染性发热，应当是盆腔积血以及其它腔隙的积血。中医也认为“本证不是外感，属于内伤，极有见地。”“合热”是病机概念，联系用抵当汤，似以热合于瘀血更确切一些（陈亦人   885页）。当盆腔以及其它腔隙积血的时候，血液溶解被吸收时，不仅能引起黄疸，而且还引起发热（吸收热），发热的特点是体温在38℃左右，不伴畏寒、出汗等，这与“无表里证，发热”完全一致。

消谷喜饥：意思是有饥饿感，吃的多，能消化，但是身体不强壮。是一种病理状态，而不是正常的表现。在宫外孕破裂出血时，病人有饥饿感，要求进食也是消谷喜饥。当病人发生失血性贫血时也会出现消谷喜饥的症状。

【提示】   

237条阐明阳明蓄血证的特点，257条则不一定是阳明蓄血证所独有的，是蓄血证的普遍现象。

【解读】

蓄血证是《伤寒论》中的一个难点，在中医界也有许多争论，为了实现中、西医融合，进行如下讨论：

1 蓄血证的临床表现：把各条的内容归纳起来，整理如下：

      （1）喜忘、如狂、发狂等神经精神症状；

      （2）消谷喜饥；

      （3）少腹急结、少腹硬满、少腹硬、少腹满。即小腹部疼痛；有压痛、拒按、按之有腹肌紧张征；或者触之可以摸到包块、索条等；或者自觉胀满不适。这些表现在同一个病人不一定同时出现。

      （4）从阴道、肛门、尿道排出脓血、血块、陈旧性的凝血块、暗红色的血便或青黑色血水、感染性渗出液等，排出后即能痊愈；或者排出柏油样便。

       （5）皮肤发黄，小便量及颜色正常。

       （6）发热，其特点是非感染性发热。

2 蓄血证的病位：对于太阳蓄血证的病位，中医历来有争论，有以下五种说法：（1）膀胱；（2）下焦或少腹；（3）小肠（回肠）、结肠；（4）胞宫；（5）病在何处不必拘执，以辨证为主。

根据太阳蓄血证的临床表现：少腹急结、少腹硬满、少腹硬、少腹满。即小腹部疼痛；有压痛、拒按、按之有腹肌紧张征；或者触之可以摸到包块、索条等，可知太阳蓄血证的病位在盆腔及盆腔器官，包括盆腔腹膜腔、腹膜后间隙、直肠、膀胱、子宫及其附件、阴道等。阳明蓄血证的病位是在消化道。而广义的蓄血证则遍布全身。

3  蓄血证的病性：中医认为：蓄血证的病机应当包括蓄血、血瘀及邪热。蓄血是指离经之血蓄积于某处，相当于现代医学的血管破裂而引起的出血，蓄积于组织之内或体腔之内。血瘀是指血流淤滞，血液在血管内淤积，流动缓慢，在现代医学中，血瘀可以单独存在（不属于外感热病学和感染病学范畴），也可与邪热相结，例如在感染的局部血管扩张、充血，血液粘稠度增高，使血液流动减缓。邪热，是指西医的感染及炎症性病变。蓄血与血瘀可以单独存在，也可分别与邪热相结。所以 蓄血证的病理学性质：（1）血管破裂而引起的出血，蓄积于组织之内形成血肿或出血灶，蓄积于体腔之内，形成体腔积血。（2）局部的感染灶与脓肿。（3）积血与脓肿吸收后、以及吸收不完全遗留下来的组织增生、机化包块、粘连等病理状态。

4 在古代没有抗菌素、没有外科手术及输液、输血等技术，各种原因引起的急性腹膜炎（热实结胸证）是比较多见的，除了死亡及少数治愈外，大多形成腹腔脓肿，其中盆腔脓肿也不会少见；加之其他各种原因引起的盆腔感染和盆腔腹膜后感染，这些感染可以在组织内形成小脓肿灶，也可以在盆腔内形成脓肿。当脓肿穿破直肠、阴道、甚至膀胱时，脓肿从大、小便或阴道得到引流，中医谓“血自下，下者愈”。由于盆腔腹膜吸收毒素能力较低，全身中毒症状较轻，除了发热、脉速等全身症状外，常有典型的膀胱或直肠刺激症状如里急后重、大便次数多而量少、黏液便、小便频繁等，这也是少腹急结的表现。

5  盆腔器官肛管直肠、子宫阴道、膀胱等都与外界相通，容易发生感染。盆腔腹膜的吸收能力及抵抗力均较其它处腹膜差，盆腔器官其腹膜下的淋巴组织丰富，相互交通广泛，感染易于相互传递，一旦感染容易形成相互粘连。由于体位的关系，腹膜腔的感染的渗出液、脓液、出血容易聚积于盆腔，形成盆腔脓肿。无论感染、出血、宫外孕、死胎等，最终均会导致在盆腔内形成机化块（痞块）或粘连。这就是太阳蓄血证（膀胱蓄血证）的前因和后果。推而广之，全身各处的出血、炎症、瘀血、损伤之后，在组织修复过程中，都可能发生结缔组织异常增生；小动脉硬化、各处慢性炎症过程中，都会因为血液流动缓慢出现血瘀的表现；弥漫性血管内凝血也是一种全身性“血瘀”表现；脑内的出血及梗塞、外周血管的狭窄及栓塞等都与蓄血及血瘀有关，这是广义的蓄血证。广义的蓄血证大大超出了《伤寒论》的范围，但是活血化瘀及破血化瘀大法来源于《伤寒论》则是无疑的。

盆腔脓肿、盆腔感染与急性盆腔炎的关系，在女性急性盆腔炎是指子宫及其附件的急性感染，中医则认为是热入血室，子宫及其附件的急性感染如果没有波及腹膜，则属于热入血室，如果已经引起盆腔腹膜感染，则属于太阳蓄血热瘀证（膀胱蓄血证）。所以伤寒学家邢锡波认为蓄血证，应与热入血室联系起来方为全面，是有道理的。在西医，盆腔炎几乎成了妇女病人的专用名词，盆腔炎包括盆腔腹膜炎、盆腔蜂窝织炎、盆腔脓肿，其实，男性也会患盆腔炎如盆腔脓肿，只是比较少见而已，在中医也有男性会否患热入血室的争论，其道理是一样的。

热实结胸证与太阳蓄血证之间的关系。106条、124条、125条为太阳蓄血证，其主要表现是发热恶寒，少腹硬满急结、下血愈等。《伤寒论》中所说的“少腹急结”、“少腹里急”实则指小腹部拘急疼痛。脐下正中部疼痛谓之少腹痛。以上临床表现符合盆腔感染中盆腔脓肿的表现。盆腔脓肿常系盆腔化脓性染的结果，常见的原因如阑尾炎穿孔，弥漫性腹膜炎的并发症，妇女急性盆腔炎感染蔓延至盆腔腹膜等。当脓肿形成时其主要表现是下腹痛或坠胀感，常有典型的膀胱刺激症状或直肠刺激症状，这与少腹硬满急结一致。当脓腔穿破直肠、阴道、膀胱时，由于得到引流，排出脓血而愈，此乃"下血愈"的一种解释。当脓肿破向腹腔时又会引起急性腹膜炎。可见热实结胸证（急性腹膜炎）与太阳蓄血证（盆腔脓肿）有着互相演变的关系，同时需要鉴别。

小结：膀胱蓄血热瘀证与急性盆腔腹膜感染、盆腔脓肿是一个证态；热入血室与急性盆腔炎（女）是一个证态；膀胱蓄血身黄证与盆腔积血（如宫外孕破裂）是一个证态；膀胱蓄血痞块证与慢性盆腔炎机化、包块是一个证态；阳明蓄血证与消化道出血是一个证态。

6 药理研究

       水蛭的药理作用：（1）对血液系统的影响，水蛭水煎剂具有强抗凝血作用，能显著延长纤维蛋白的凝聚时间；水蛭的水煎醇溶液，在体外对纤维蛋白发生很强的溶纤作用，静脉注射水蛭素，能明显抑制大鼠体内血栓形成，水蛭素对弥漫性血管内凝血有很好的治疗作用；水蛭能降低大鼠的全血比黏度和血浆比黏度，缩短红细胞电泳时间。（2）对心血管系统的作用，水蛭素腹腔注射，有增加心肌营养性血流量的作用。水蛭对家兔主动脉粥样硬斑块有明显的消退作用。水蛭注射液静脉注射，对家兔实验性脑血肿具有促进脑血肿吸收的作用，保护脑组织免遭坏死，并有利于脑神经的功能恢复，皮下血肿实验也获得相似的结果。最近研究证明水蛭较有效的抑制了血管成形术后平滑肌细胞的过度增生，可预防血管成形术后的血管狭窄。（3）水蛭水煎剂具有保肾作用，对肌肉注射甘油造成肾功能衰竭的大鼠的肾小管病变有明显改善，对血清尿素氮和肌酐水平有明显降低作用。其它还有终止妊娠，抗肿瘤等作用。

       虻虫具有扩张血管，增加血流量，加强心肌收缩力的作用。

       桃核承气汤的药理作用：本方以泄热逐瘀为目的，因此，现代药理研究主要围绕其泻下和活血机制而进行。在凝血效应方面，本方明显抑制血小板形成，并显著抑制其聚集性。多数研究结果表明，本方能明显降低血小板黏附率、延长出血及凝血时间、减少血小板及白细胞计数等，充分证明该方活血化瘀的临床效应具有客观的药理基础。本方以调胃承气汤为基础，自当具有泻下作用，泻下作用与其促进肠蠕动有关。此外本方还具有改进肾脏微循环，改善肾脏功能的作用；还具有显著的抗惊厥作用。桃核承气汤的禁忌症是“其外不解者，尚未可攻，当先解其外”，即感染的急性期，病人发热恶寒、剧烈腹痛以及其它急性感染表现时，说明感染还没有局限化，这时“尚未可攻，当先解其外”。如果误用桃核承气汤攻下，其结果是“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；……所以成结胸者，下之太早故也”。在急性盆腔感染还没有局限化时，误用桃核承气汤攻下，促使感染扩散，甚至形成急性腹膜炎。所以这时必须先使感染局限化，这里的“当先解其外”不是用桂枝汤之类。

        桃仁的药理作用：（1）对心血管系统的作用及对血流系统的影响：桃仁提取液静脉注射可立即增加家兔脑血流量，降低脑血管阻力。桃仁能明显增加犬股动脉血流量并降低血管阻力，明显增加离体兔耳血管灌流量，改善动物的血流动力学状况。此外，桃仁还具有延长出血及凝血时间、促进溶纤等作用。（2）兴奋子宫平滑肌作用。（3）通便作用。（4）镇咳、镇痛等作用。

服用桃核承气汤后“当微利”，服用抵当汤后“不下更服”，服用抵当丸后“晬时，当下血；若不下者，更服。”用药后应当见到“下血”的效果，如大便呈现黑色稀便，阴道排出黑色血块等。说明活血化瘀方剂能将体内的血块、机化物、炎性坏死物质破坏、分解，并能促进微循环，促使其分解物进入血液循环，并从直肠、阴道及泌尿系统排出体外。现代药理研究应当阐明这个动态过程的机理。

          蓄血证有轻重久暂之别，桃核承气汤用于少腹急结，脉沉实，蓄血程度较轻，时间较短的病人；抵当汤则用于小腹硬满，发狂喜忘脉沉结，蓄血程度较重，时间较长的病人。抵当丸的适应症与抵当汤一样，只是用于蓄血的时间更长，没有急性期表现的慢性期病人。