妇人杂病脉证并治第二十二第13条

中西医融合观

        第13条

【原文】
　　妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。
　　大黄甘遂汤：

       大黄; 四两　　甘遂二两　　阿胶二两
　　上三味，以水三升，煮取一升，顿服之，其血当下。
【词解】
　　敦：敦(dǔi)是古代盛食物的器具，上下稍锐，中部肥大。
　　生后：即产后。
【释义】
　　妇人少腹满，有蓄水与蓄血之不同。若满而小便自利，为蓄血；满而小便不利，口渴，则为蓄水。今少腹胀满，其形高起如敦状，小便微难而不渴，而且发生在产后，故诊断为水与血俱结在血室。治当水血兼攻，故用大黄甘遂汤破血逐水，方中大黄攻瘀，甘遂逐水，以攻逐水血之结；因是“生后”所得，故配阿胶养血扶正，使邪去而不伤正。
【中心思想】
　　本条论述妇人水血俱结血室的证治。
【参考】
　　高学山《高注金匮要略》：“敦者，上小下大之象。妇人少腹如敦状，先就外症而言，然实包藏诸症在内。以胎气、水积、血结俱能作此状故也。曰小便难，则积有水气可知。曰微难，则小便尚见，而积水不多又可知。若使渴而微难，则出少不胜入多，犹得断为纯是水气。而又不渴，则其如敦状者，非全水者更可知。又少腹满大，小便微难而不渴，颇似胎气，今且是生产之后，则既非全是水，又不必疑为胎，而与水共结为如敦状者，非生后之瘀血而何哉？则破血结之大黄，与逐水饮之甘遂，可直任而无疑矣。但生后血虚，攻其积水结血恐致阴之弊，故以养血之阿胶佐之者，盖血短则留连外饮，是补血亦所以替去其水，生新则推出死血，是补血又所以逐去其瘀之义也。”

        子宫内有残留的积液，积血，即

妇人少腹满如敦状，此为水与血俱结在血室也。

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妊娠的鉴别诊断
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1、子宫肌瘤：早期妊娠时，部分孕妇有少量阴道流血或既往月经不规律的，在双合诊时，妊娠子宫因检查的刺激收缩变硬可能被误诊为子宫肌瘤。但子宫肌瘤多无停经史，反而有经期延长、月经量多、子宫呈不规则增大、硬且表明凹凸不平、生长缓慢、妊娠试验阴性。
2、卵巢囊肿：早孕子宫偶然可误诊为卵巢囊肿，特别是早期妊娠Hegar征明显时，常把妊娠子宫误诊为卵巢囊肿。但卵巢囊肿无停经史和早孕反应，仔细检查肿物应在子宫的一侧，质地比子宫软，推动肿瘤时宫颈不随之移动，妊娠试验阴性。
3、闭经：闭经无早孕反应，子宫不增大，子宫质地软，妊娠试验和超声检查可以明确诊断。
4、异位分泌HCG的疾病：单纯HCG阳性不能肯定就是妊娠，应除外系统性红斑狼疮和有异位分泌HCG的恶性肿瘤，如支气管肺癌、卵巢生殖细胞恶性肿瘤（胚胎性癌、非妊娠性原发性绒毛膜癌、多胚瘤）等。
5、假孕：常见于迫切盼望妊娠者，亦偶见于对妊娠十分恐惧的病人。病人可出现一系列妊娠现象，如停经、早孕反应、皮肤色素沉着、乳房增大甚至可有少量分泌物等。由于腹部的脂肪沉着和肠胀气而使腹部逐渐长大。对此类病人进行详细检查，子宫不大，也无胎儿存在，确诊并不困难。 [1]

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     大黄甘遂汤
       大黄甘遂汤是一种偏方，主治：妇人产后，水与

血结

于血室，少腹满如敦状；及男女膨胀、癃闭、淋毒，小腹满痛者。妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也。

组成: 大黄4两，甘遂2两，阿胶2两。

出处: 《金匮》卷下。

经水不调，男女癃闭，小腹满痛者；淋毒沉滞，梅淋小腹满痛不可忍，尿脓血者。膨胀，瘀血内阻，水气内停，腹大坚满，脉络怒张，胁腹攻痛，大便难，小便涩，口不渴，舌暗苔白者。

用法用量: 以水3升，煮取1升，顿服之。其血当下。

各家论述: 1.《金匮要略心典》：敦，音对。按《周礼》注：槃以盛血，敦以盛食，盖古器也。少腹满如敦状者，言少腹有形高起，如敦之状，与《内经》胁下大如覆杯之文略同。小便难，病不独在血矣；不渴，知非上焦气热不化；生后即产后，产后得此，乃是水血并结，而病属下焦也。故以大黄下血，甘遂逐水，加阿胶者，所以去瘀浊而兼安养也。 2.《金匮要略方义》：方中以大黄破血攻瘀；甘遂攻逐水邪。盖产后多虚，易伤阴血，纯用破逐之剂，恐重伤阴血，故佐以阿胶益阴养血，使攻邪而不伤正。

妇人产后，水与血结于血室

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          产后恶露是指产后随子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称为恶露（lochia），这是产妇在产褥期的临床表现，属于生理性变化。恶露有血腥味，但无臭味，其颜色及内容物随时间而变化，一般持续4～6周，总量为500ml。如超出上述时间仍有较多恶露排出，称之为产后恶露不尽。
         病因
       产生产后恶露不尽的原因很多，如子宫内膜炎；部分胎盘、胎膜残留；子宫肌炎或盆腔感染；子宫黏膜下或肌壁间肿瘤；子宫肌腺瘤；子宫过度后倾、后屈；羊水过多，胎盘过大使子宫肌肉收缩力弱而影响子宫复旧，等等。产后子宫滋养细胞肿瘤也可引起子宫出血。
       本病属晚期产后出血范畴。其病因主要是子宫复原不全，当部分胎盘、胎膜残留或感染而影响子宫收缩和复原。产妇其他全身因素，如患有慢性疾病、失血过多、过度疲倦、体质未能恢复，或子宫过度膨胀、子宫肌瘤等局部因素，均可影响子宫复原不全。其次，剖宫产术后，子宫壁切口裂开、手术时止血不彻底或因术后感染，影响子宫复原而导致流血不止。
         分类
正常恶露根据颜色、内容物及时间不同，将其分为三种：
1.血性恶露
因含大量血液得名，色鲜红，量多，有时有小血块。镜下见多量红细胞、坏死蜕膜及少量胎膜。血性恶露持续3日以内。出血逐渐减少，浆液增加，转变为浆液恶露。
2.浆液恶露
因含多量浆液得名，色淡红。镜下见较多坏死蜕膜组织、宫腔渗出液、宫颈黏液，少量红细胞及白细胞，且有细菌。浆液恶露持续4-14日，浆液逐渐减少，白细胞数增多，变为白色恶露。
3.白色恶露
因含大量白细胞，色泽较白得名，质黏稠。镜下见大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌等。白色恶露约持续3周干净。
虽然每个产妇都有恶露，但每人排出的量是不同的，平均总量可达500～1000毫升。各个产妇持续排露的时间也不同，正常的产妇一般需要2～4周，少数产妇可以持续1～2个月。
孩子吃奶时，吸吮奶头，可引起反射性子宫收缩，有利于子宫腔内的恶露排出。

         临床表现
1.组织物残留
      可因妊娠月份较大，或子宫畸形、子宫肌瘤等原因，也可因手术操作者技术不熟练，致使妊娠组织物未完全清除，导致部分组织物残留于宫腔内。此时除了恶露不净，还有出血量时多时少，内夹血块，并伴有阵阵腹痛。
2.宫腔感染
      可因产后或人流后盆浴，或卫生巾不洁，或产后或人流后不久即行房事，也可因手术操作者消毒不严密等原因致使宫腔感染。此时恶露有臭味，腹部有压痛，并伴有发热，查血象可见白细胞总数升高。
3.宫缩乏力
      可因产后未能很好休息，或平素身体虚弱多病，或生产或者剖宫产手术时间过长，致使宫缩乏力，恶露不绝。
      由于症状表现不一，治疗也不尽相同，提醒及时去医院请医生查找恶露不尽的病因，并针对病因进行治疗。
      诊断
      如产后子宫复旧不全或宫腔内残留胎盘、多量胎膜或合并感染时，恶露常常增多，且持续时间延长，合并感染时可有臭味，血白细胞计数升高伴有发热等临床症状。
      注意分娩中有无宫腔内操作，胎盘、胎膜是否完整。如有持续的血性恶露，需排除有无滋养细胞肿瘤或合并宫颈癌等疾病的可能。
         恶露不尽最要注意，也是最易发生的是晚期产后出血，甚至大出血休克，危及产妇的生命。
      行B超、血常规等相关检查以明确诊断。
       治疗
      针对病因进行相应的治疗，首先进行超声和血HCG检查，除外组织物残留以及滋养细胞疾病。
1.组织物残留
        B超检查提示宫内光团的话，则必须行清宫术，顺产的产妇可以直接行清宫术，如果是剖宫产的产妇建议在B超定位下行清宫术比较安全，术后要给予预防感染和促进子宫收缩的治疗。
2.产后子宫复旧不良
       B超常会提示子宫大，宫腔内有积液，积血可能性大，由于产后子宫收缩欠佳，子宫内有残留的积液，积血，导致阴道有不规则的少许出血，如果是这种情况的话则必须先予肌注缩宫素或者静滴缩宫素，然后再加用中药促进子宫收缩治疗，必要时还要口服抗生素预防感染；坚持母乳喂养有利于产后子宫收缩和复旧。
       3.产褥感染
       导致子宫内膜炎症出现产后恶露不净，如果是这种情况化验血常规会提示白细胞升高，中性比例升高，B超检查常提示未见明显异常，需要给予输液抗感染治疗者，如果有进行母乳喂养的话，则最好使用头孢三代的抗生素配伍甲硝唑静滴治疗，治疗时间为3～5天。

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    离经之血为瘀血，月经即离经之血。男性离经之血必定是病，而妇女则可能是一种生理现象。