心衰病病案讨论

河间金栋

疾病命名的形式

（新世纪第二版全国高等中医药院校规划教材朱文锋主编《中医诊断学·第十一章诊断思路与方法》）

由于对疾病认识的角度不同，以往对疾病的命名形式也不拘一格。位于体表的疾病，多数是以具体的病理改变作为病名，如痈、疽、癣、痔、骨折、麻疹、水痘、脱肛、沙眼等；内在脏器的病变，从外观察不易得知内部的具体病理改变，因而以往常常以表现于外的症状或体征作为病名，如黄疸、水肿、头痛、青风内障、视瞻昏渺等。一般而论，外科（含皮肤科、肛肠科）、骨伤科疾病，多有外部形征可察，故多以外部病理体征作病名；内科、妇科、儿科病变，外部形征较少，故多以自觉的主症作病名；眼科、耳鼻喉科病变，有的是据外部征象命名，有的则以自觉征象命名；外感温热病更应注意自然环境的影响，故常结合时令、气候而命名，如中暑、夏季热等。

由于每个病名的实际用词一般只有2-4字，如风疹、喉蛾、鹅口疮、附骨疽、圆翳内障、缠腰火丹等，有的甚至只有1个实词，如疟、癫、痫、哮、痢、疖等。这一方面说明中医的病名非常精炼、缜密，限定词少，具有简明的特点，这是中医病名的一大特点；另方面则因一个简短的病名，不可能将每种病的本质属性概括无遗，于是可从不同的角度对疾病进行命名，以致出现一病多名的现象。

中医学对各种疾病的命名形式，可归纳为以下诸种：

1、本质属性式

以主要症状命名者，如有耳胀、厌食、歧视、胎动不安等。以主要体征命名者，如有麻疹、上睑下垂、黄胖病、解颅等。以主要病因命名者，如有中暑、蛔虫病、破伤风、毒蛇咬伤等。以病理性质命名者，如有感冒、脏躁、痰厥、白内障、疔疮等。按时令气候而命名者，如有春温（瘟）、风温、暑温等。

2、形象寓言式

狐臭、雀目、鱼鳞风、绣球风、崩漏、乳蛾等，是症状结合比喻而命名。有的病名含有特殊的寓意，如疟疾（病情酷疟）、霍乱（挥霍之间，便致缭乱）、花柳病（隐指因眠花宿柳而得的性病）、恶阻（有孕而恶心，阻其饮食）等。

3、特征组合式

实际上许多病名往往不是根据单一因素而定，而是将几种本质属性组合而进行命名。病位加病理而命名者，如胸痹、肺痈、肝厥、胁疽、肌痿等；病因加病理而命名者，如蛔厥、蓐劳、暑疖、湿温、气瘤等；病因加病位而命名者，如异物入目、脏毒、脐风、肺（吸）虫病等；病位加体征而命名者，如脐疝、脊骨伤、旋耳疮、白睛溢血等；病理加体征而命名者，如呃逆、枣花翳、红丝疔等；病理加形象比喻而命名者，如羊痫风、字母痔、月蚀疮、蛇头疔、仰月内障等。

4、附加条件式

疫痢、瘴疟、时疫发斑、软脚瘟、天行赤眼、春瘟等，突出了该病的传染性。暴喑、慢惊风、玩痹、真心痛、走马牙疳、休息痢、急黄等，提示病之新旧缓急。经行发热、子嗽、子肿、梦遗、胎患内障、童子疬、老人淋等，阐述了发病条件。

llyyjj

金栋先生发的这几条，确实有水平。下了功夫的。中医诊断标准原来制定出来了，恕我寡闻。


制定出来以后，没有见多少动静，也怪我不注意学习。看前面引出的内容，制定者还是经过了慎密思考的，比以前的黄疸、水肿严格多了。不过要讨论的话，里面需要商榷的地方太多。看大家有兴趣的话慢慢讨论。


看这个标准，给人总得感觉用一句话评论，就是：出力不讨好！！


不讨谁的好？不讨中医的好，不讨西医的好，不讨科研工作者的好。最容易看出的就是，我们见不到一篇以这些病名为观察对象的研究报告。

llyyjj

大光明云 发表于 2015-4-27 14:56
郑某，女，63岁。半个月前感受风寒，咳嗽流涕，痰白而稀，继而浮肿，由足背开始，蔓延到腰腹，胸腹胀闷，纳 ...

光明先生分析的细致，用药具体药物可能各人经验不同，但组方基本原则与治法我理解，也赞同。


在分析病机上，先生的分析倒是符合辨证的一般推理，可是仔细考究起来，难免有漏洞。出现漏洞不是您的原因，是中医辨证论治本身的不足。


1 风寒感冒+咳嗽流涕，痰白而稀，说明有风寒袭表 和 寒入肺系。
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没有疑问。但能否说明后来病情变化的原因？不能说明。风寒犯表、犯肺是常见病，为什么本例出现了后面的情况，说不清楚。

2 浮肿由足背开始蔓延到腰腹，尿少， 太阳风寒袭少阴，可能素体少阴阳气不足，再加风寒入侵，因此不能温化水湿；
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就水肿的解释，应该落实在脏腑辨证上。“少阴阳气不足”，意思不明。先生可再做说明。

3 胸腹胀闷，纳减，完谷不化。脾运水-谷受到影响
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不错。但是和感受风寒有什么因果关系？

4 近日病情加重，汗出， 恶寒，肢冷，心悸，气急不能平卧：

-------------------------------------------------------------------------------------“足少阴阳虚之肾水泛滥，导致水湿凌心”，需要说明的就是这一点。
患者有阳虚的基础，有风寒的诱因，所以出现了这些变化。那么，阳虚和感受风寒是常见的，是不是都有这个后果？中医怎么认识？中医能不能认识？

大光明云

llyyjj 发表于 2015-4-28 10:26
光明先生分析的细致，用药具体药物可能各人经验不同，但组方基本原则与治法我理解，也赞同。

感谢李先生的回复：

其实这个病从患者的体质看，都是指向了肾阳不足的问题， 从这个角度切入，那么一系列的变证就好理解了。

2 浮肿由足背开始蔓延到腰腹，尿少， 太阳风寒袭少阴，可能素体少阴阳气不足，再加风寒入侵，因此不能温化水湿；
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就水肿的解释，应该落实在脏腑辨证上。“少阴阳气不足”，意思不明。先生可再做说明。----按脏腑辨证来讲，这个人当有肾阳虚的问题， 比如说平时就素体畏寒，腰膝酸软，尺脉细弱等。 气化蒸腾为肾阳的作用之一，膀胱的排浊的作用，也是肾气的作用表现。 因此如果肾阳（气）的蒸腾作用 不足，表现在排尿上，通常就有两种情形，一个是小便清长，水湿下趋；另一个是小便短少，水湿旁流而趋于下肢，产生水肿，这个水肿通常是以浮肿为表现的， 伴随着病久，这个肾阳不足，水湿会从下泛滥，到腹腔，到胸， 浊阴向上溢满，干扰心的运作，因此久病会出现水湿凌心的现象。

3 胸腹胀闷，纳减，完谷不化。脾运水-谷受到影响
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不错。但是和感受风寒有什么因果关系？---------风寒入侵入里寒化 +素体阳虚---水湿上泛----导致脾运虚弱。


4 近日病情加重，汗出， 恶寒，肢冷，心悸，气急不能平卧：

-------------------------------------------------------------------------------------“足少阴阳虚之肾水泛滥，导致水湿凌心”，需要说明的就是这一点。
患者有阳虚的基础，有风寒的诱因，所以出现了这些变化。那么，阳虚和感受风寒是常见的，是不是都有这个后果？中医怎么认识？中医能不能认识？----------肾阳虚受风寒入侵， 就是太少两感，一般用麻黄附子细辛汤来解决， 此病在于太少两感证没有得到及时正确的治疗，迁延日久，水湿上泛，干扰了，脾， 心， 属于恶化之证， 因此在治疗上，就必须要考虑其它脏，尤其是心悸， 心跳过速的问题。

llyyjj

大光明云 发表于 2015-4-28 11:14
感谢李先生的回复：

其实这个病从患者的体质看，都是指向了肾阳不足的问题， 从这个角度切入，那么一 ...

因为心脏的问题，本例不敢用麻黄，这个没有疑义。

患者有阳虚的基础，有风寒的诱因，所以出现了这些变化。----------------问题就在这里。咱们在发病后，用阴阳学说、六淫学说解读发病过程，说得过去。但是事后解读，指导临床的实际意义就小了。
阳虚、风寒外感所引起的病多了，脾胃病、水肿（肾病的）、哮喘等等，每种每类病各有不同，在辨证的时候，似乎都能和病机合拍，但论治的时候差别就很大了。
先生33楼拟出的那个方子，提出“温化水湿为第一要务，鉴于脉细数，要化水补气兼用”，假如本例是个肾病水肿，或者是寒饮哮喘，先生的这个治疗方法也同样适用，但开处方肯定和现在开的不一样。这就明显显现出辨证论治的不足。我在几个病案讨论中都想落实中医病名，但都很难落实。这是在我多年讲《中医内科学》里最纠结的事。

大光明云

llyyjj 发表于 2015-4-28 15:49
因为心脏的问题，本例不敢用麻黄，这个没有疑义。

患者有阳虚的基础，有风寒的诱因，所以出现了这些变 ...

病名的确定确实不容易，比如说心悸，心动过速，要是没有左寸脉脉细弱的支持，即使有这个症状，也不能确定为心衰。如同上面您说的寒饮哮喘，与肾病水肿，二者的病机也可以不同， 因为寒饮哮喘可以是实证，也可以是虚证； 而肾病水肿通常指肾阳虚导致的水肿。 因此用药还是有其不同之处。

此病却是复病，即 风寒+阳虚引发的病症，而不是单病的传变病，因此这个病用一个病名的确立确实不太容易，可否用“心肾阳虚，水湿泛滥”， 似乎还是有些问题，因为脉数，和脉迟缓用药还是不同。由此看来必须把阳虚引发的数脉，与迟脉各用新的病名来区分，不过这似乎不是我们的工作了。

llyyjj

大光明云 发表于 2015-4-28 16:57
病名的确定确实不容易，比如说心悸，心动过速，要是没有左寸脉脉细弱的支持，即使有这个症状，也不能确定 ...

确定中医内科病名，越说越复杂，论坛有个好处，想起一点可以说一点，有什么想法，不系统、不完整、不准确的观点都可以随时发表，大家意见发表多了，或许从中找出一些有意义的内容来，

南京陈斌

llyyjj 发表于 2015-4-29 00:50
确定中医内科病名，越说越复杂，论坛有个好处，想起一点可以说一点，有什么想法，不系统、不完整、不准确 ...

中医內科病名，绝大部分是症状名，如头痛，眩晕，胃痛，呕吐，水肿，黄疸等，对于认识疾病的本质与指导用药，帮助并不是十分的大。进一步的证候诊断，相当于西医上的病理学诊断(以病理生理为主，病理解剖学层面整体上缺失的）,则可以一定程度上认识概括疾病的本质(病理本质），指导用方用药。

千秋雪

南京陈斌 发表于 2015-4-29 22:31
中医內科病名，绝大部分是症状名，如头痛，眩晕，胃痛，呕吐，水肿，黄疸等，对于认识疾病的本质与指导用 ...

中医病名的确立，如果仅仅以主要症状取之，较之西医确实是比较简陋和片面，这是不争的事实。这是中医的短板，应该予以改革或改进。