咽痛发热未必都是扁桃体发炎(转)

南京陈斌

在临床工作中，咽痛伴发热是常见的临床症状，在基层医院常常在观察扁桃体肿大后会诊断扁桃体炎，但是有些患者经抗生素治疗无效，最后发现被误诊了。笔者结合几个病例来谈谈咽痛伴发热的诊治体会。

病例一

患者女性，18岁，因“咽痛、发热一周”就诊。一周前她开始出现咽痛、发热，就自行服用“泰诺”，二天后持续发热（38〜39度），咽痛症状明显，就到当地医院就诊，诊断为“急性化脓性扁桃体炎”，给予“阿洛西林”治疗4天，症状未见好转。查体：咽部充血，双侧扁桃体II度肿大，表面有很多渗出物，颈部可及多发淋巴结肿大；双肺呼吸音清无罗音；心脏腹部检查均无异常。辅助检查：血常规：WBC21.9,中性24%，淋巴细胞60%，单核细胞9%，异常淋巴细胞10%；B超检查发现颈部和锁骨上多发淋巴结肿大。诊断为“传染性单核细胞增多症”，转入感染科给予“更昔洛韦+磷霉素”治疗后病情好转。

传染性单核细胞增多症是一种由EB病毒感染引发的淋巴细胞增生性感传染病，主要侵犯儿童和青少年。临床上以发热、咽喉痛、淋巴结肿大、肝脾肿大和血中淋巴细胞增多并镜检发现异型淋巴细胞为主要特征。传染源是隐性感染者和病人，由于EB病毒大量存在于唾液腺及唾液中，因此主要传播途径是口-口传播，而青年人感染本病的主要渠道则是接吻。EB病毒进入易感者口腔后，会立即侵犯扁桃体中B淋巴细胞并在细胞中复制，导致渗出性咽扁桃体炎和咽喉痛，同时局部淋巴管受累、淋巴结肿大。此后通过病毒血症再感染其他部位的B淋巴细胞，特别是在富含淋巴细胞和肝脾，引起肝脾肿大。患者血中会出现异型淋巴细胞，这是诊断本病的一个关键，特别是异淋超过10%或绝对数超过1*109/L具有诊断意义。

这类患者的扁桃体肿大的典型体征是渗出明显，很容易误诊为急性扁桃体炎。但血象中的中性粒细胞比例下降则与细菌感染的血象不符，镜检可以发现异型淋巴细胞有助于明确诊断，因此遇到这种血象不要轻易诊断扁桃体炎。

本病的治疗主要是抗病毒治疗，更昔洛韦和磷霉素是常用药物，如患者出现高热可选用糖皮质激素对症处理；静脉注射丙种球蛋白可使临床症状改善、病程缩短。由于本病有自限性，预后大多良好，不过在急性期病人需要行呼吸道隔离。

病例二

        患者，男性，33岁，以“反复发热、乏力、咽痛一月余”为主诉就诊，服用头孢菌素效果不理想。查体：咽不红，双扁轻度肿大，表面无脓点；双侧锁骨上和颈部淋巴结肿大；颈部甲状腺区轻压痛。甲状腺超声示甲状腺形态饱满伴片状回声偏低。血沉85mm/h；血常规：WBC10.9*109/L,中性69.9%，CRP128mg/L。甲状腺功能显示T4~116ug/L(45~109)、FT3~8.98pmol/L(3.5~6.5)、FT4~27.58pmol/L(11.5~22.7)、TSH0.043mIU/L(0.35-5.5)。诊断为亚急性甲状腺炎，予以西乐葆治疗后，症状有所改善。

亚甲炎起病前患者常有上呼吸道感染，通常是病毒感染后1～3周发病起病多急骤，呈发热，伴怕冷、寒战、疲乏无力和食欲不振。最为特征性的表现为甲状腺部位的疼痛和压痛，常向颌下、耳后或颈部等处放射，咀嚼和吞咽时疼痛加重。甲状腺病变范围不一，可先从一叶开始，以后扩大或转移到另一叶，或始终限于一叶。病变腺体肿大，坚硬，压痛显著，但扁桃体通常无异常。病变广泛时，泡内甲状腺激素以及非激素碘化蛋白质一时性大量释放入血，因而除感染的一般表现外，尚可伴有甲状腺机能亢进的常见表现。白细胞计数及中性粒细胞正常或偏高，红细胞沉降率增速，常>50mm/h，血清T3、T4、FT3与FT4浓度升高，甲状腺摄碘率降低，甲状腺扫描可见甲状腺肿大，但图像显影不均匀或残缺。治疗上主要是对症处理为主，可予非甾体类消炎镇痛药，如消炎痛；如果患者全身症状较重有持续高热、甲状腺肿大压痛明显者可采用强的松20-40mg/d，用药1-2周后逐渐减量，疗程1-2月。

病例三

患者，女性，70岁。因“咽痛伴发热10天“为主诉入院。10天前受凉后咽痛，伴发热、咳嗽，自行服用”泰诺“无改善，6天前就诊当地医院，查血常规“白细胞26.7”查体右侧咽峡弓变直以及悬雍垂偏曲和水肿，扁桃体肿胀明显，右侧扁桃体内隐窝溃疡，整个鼻咽部黏膜充血状态。双侧颈部、锁骨上淋巴结肿大，质地中等可移动、无压痛。

入院后给予头孢哌酮舒巴坦3.0BID联合左氧氟沙星0.5gQD治疗3天后，症状无改善，后为缓解咽痛予以地塞米松治疗后咽痛好转，体温恢复正常。锁骨上淋巴结穿刺示血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤。

扁桃体恶性淋巴瘤在临床上容易误诊，因为如果单看扁桃体形态改变与细菌性扁桃体炎类似，但抗菌素治疗效果差而对激素治疗敏感，患者全身症状如发热和贫血明显，查体可以发现多处浅表淋巴结肿大。治疗主要是化疗。

病例四

患者，女性，56岁，因“咽痛、发热一周”入院。一周前出现发热（体温38度），伴有咽痛、全身乏力，发热时伴有关节和肌肉酸痛；无畏寒、寒战，无咳嗽、咯痰。查体发现左侧扁桃体II度肿大，表面无脓点；颈部和腋窝淋巴结肿大，心肺体征阴性，腹平软，无压痛。血常规示“白细胞8.1”入院诊断为“急性扁桃体炎”给予了“头孢曲松+阿奇霉素”治疗3天，仍持续发热（38-39度），复查血常规示“白细胞11.6”血沉74mm/h，降钙素原（PCT）正常，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）增高（积分384，阳性率98%），血培养结果阴性；肿瘤指标中除铁蛋白一项异常增高（4380ug/L）外，其他均正常；自身抗体、类风湿因子和血管炎抗体正常。B超（肝胆胰脾、泌尿系、甲状腺）、心超均正常，PET检查结果是左锁骨区、肝区和肠系膜多发淋巴结增大伴FDG代谢略增高。后治疗调为左氧氟沙星联合头孢吡肟抗感染三天，体温还波动在37~39度之间。复查血常规“白细胞总数12.4。”

根据临床结果，判断为成人斯蒂尔病，停用抗菌素并给予糖皮质激素（甲强龙针80mg/d）治疗后症状明显好转。成人斯蒂尔病的诊断标准包括有主要条件四条：（1）发热大于39度并持续一周以上，（2）关节痛持续二周以上，（3）典型皮疹，（4）白细胞增高大于10且中性粒细胞大于80%。次要条件3条是：（1）咽痛；（2）淋巴结肿大；（3）类风湿因子和抗核抗体阴性。符合3个主要条件和3个次要条件可以诊断本病。成人斯蒂尔病患者的血清铁蛋白增高很明显，虽然不是诊断标准之一，但在本病活动期几乎所有患者血清铁蛋白明显增高，而在疾病缓解后该指标又会明显下降，有助于诊断本病。

成人斯蒂尔病约有一半的患者会出现的咽痛，且常在疾病的早期出现，有时存在于整个病程中。发热时咽痛出现或加重，热退后缓解是它的特点。咽部检查可见咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体肿大但咽拭子培养阴性。治疗主要为糖皮质激素。