[推荐]类风湿性关节炎临证绝招

千古医帝

                         类风湿性关节炎临证绝招

类风湿关节炎是一种以全身小关节或大关节病变为主的慢性自身免疫性疾病，凡构成关节的各种组织和滑膜、软骨、韧带、肌腱和相连的骨骼都可发生病变。病变还可出现于心、肺、血管等器官和组织，故有人又称之为类风湿病。80％患者发病在25～45岁，以青壮年为多，女性患者多于男性。
病因和临床表现
本病病因和发病机理至今尚未完全明确。多数专家认为其发病和自身免疫有关，多部位病变是这种不正常的免疫反应对机体所产生的损害。寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等，尤其是潮湿和寒冷，常成为本病的重要诱因。有人曾对本病诱发因素作过调查，在统计分析的335例中，受潮湿、寒冷者有186人，过劳和产后者91例。
类风湿关节炎发病缓慢，经几周到几个月的前驱症状之后出现四肢小关节走游性疼痛，活动不灵活，以后发展为对称性多发性关节炎。近侧指间关节最先发病，呈梭形肿大，以后逐渐影响及其它较大关节。有时还影响到心、沛、眼等。其症状物征是晨起关节僵硬，肌肉酸痛，必待适当活动后方可减轻。关节僵硬程度和持续时间，以及在关节隆突部位出现的皮下小结节，可以作为结病变活动性估价的指征。本病常反复发作，约２0％病例，经过短期活动之后，可不留任何后遗症而缓解；另有25％只留少许后遗症；约４5％的病例病变持续活动，最后发展出现不同程度的关节畸形；只有不到10％的病例为重症，最后可使关节固定在异常位置而形成畸形，丧失劳动力。
临证绝招
西医药对本病尚无特效疗法。一般多主张应内服药、理疗和外科手术等多种方法综合治疗。我国著名药理学家徐叔云教授最近提出，本病单纯抗炎治疗弊多利少，应采取抗炎药、免疫调节药（这类药物广泛存在于中草药中）、中草药、体疗、理疗等综合治疗方法。一味使用抗炎药、激素，只会贻误病情。
一般认为类风湿关节炎属于中医的“痹症”范畴，与“历节风”、“鹤膝风”、“顽痹”等相类似。认为本病外因是风、寒、湿等邪之侵入，内因是机体气血虚弱，肌表腠理不固，劳倦内伤。多数学者认为肝肾亏损，气血亏虚是本病发生的重要内因。故临床上多以补益肝肾为主，佐以祛寒化湿散风、养肝荣筋、壮骨补节、活血通络为治疗原则。一般而言，本病早期和中期以寒湿型居多，晚期则以阳虚型多见。有人对178例患者舌象观察发现，本病中晚期舌象反映有伤阴、化热、成瘀、痰积等现象，故不可一概取温经散寒、燥湿通络的方法，而应注意阴阳偏衰，气血亏损对本病的影响。
本病的临床分型尚不统一，有根据六淫病因分型的，如分寒型、热型；偏热型用除蒸理顽汤：青蒿、桑寄生各30克，地骨皮20克，生黄芪、防已、乌梢蛇、钩藤、地风皮各15克，防风、羌活、独活、白术、地龙、当归各12克，红花8克，雷公藤10～15克。随证加减。偏寒型用驱寒理顽汤：制川草乌各12～15克，桂枝、雷公藤各10～15克，麻黄、全蝎、白花蛇各6克，黄芪、防已、杜仲、补骨脂各15克，防风、羌独活、当归各12克，细辛4克。寒热错杂型用错杂理痹汤：羌活、独活、防风各12克，丹参、狗脊、桑枝、生石膏各20克，细辛5克，桂枝、当归各10克，白芥子3克，穿山甲6克，露蜂房15克。部分病人兼服雷公藤片40～80毫克，日3次，饮后服。治疗100例，临床控制41例，显效35例，好转20例，无效4例，总有效率96％。有根据阴阳气血虚实分型者，如脏腑气血辨证：① 肝肾亏损：淫羊藿、牛膝、川断、黄精、鹿角霜、秦艽、白花蛇各15克，鸡血藤、苡仁各30克，熟附片、雷公藤各10克，细辛6克；② 气血亏虚：黄芪45克，黄精、鹿角胶、牛膝、杜仲、白花蛇各15克，丹参、鸡血藤、苡仁各30克，细辛、川芎各6克；③ 脾胃虚弱：党参、茯苓、白术、淫羊藿、黄芪、元胡、淮山各15克，苡仁、丹参各30克，枸杞子12克，甘草6克；④ 湿热阻络：黄柏、苍术、桑枝、牛膝、七叶一枝花、白花蛇、防已、滑石各15克，苡仁、海风藤各30克，雷公藤20克。治疗类风湿性关节炎118例，结果临床缓解16例，显效58例，好转39例，无效5例。总有效率95.6％。
类风湿性关节炎是慢性痼疾，经久不愈，故应用相对固定的经验方和一些验之有效的单味药，随证加减进行较长时间的治疗，是当前使用得最多的方法。
重用细辛治疗，用细辛30～160克，制附子10～30克，希莶草30～100克。指间关节肿胀变形疼痛者加川芎3～6克；趾踝关节肿胀变形加怀牛膝3～9克；指趾关节疼痛游走不定者加防风、羌活、独活各3～9克；关节肿 明显加苡仁9～15克；腰痛明显加狗脊3～9克，川断3～6克；颈胸椎增生变形疼痛显著者加白芍、木瓜各3～9克。共治疗100例，痊愈76例，显效14例，有效10例。治疗愈平均时间30～60天。
较多地使用具有温经散寒止痛作用的川乌、草乌；用生川乌、生草乌、生白附、独活各10克，钻地风、川牛膝、生地各15克，防已、黄芪、当归各30克。其中二乌切成蚕豆大颗粒，先煎半小时。每日1剂，早晚分服。如疼痛剧烈可加全蝎、蜈蚣。本方治顽痹有较好疗效，如服用10剂不效，则改用它法治疗(心、肝、胃病及孕妇忌服)。用生黄芪15～30克，白术、桂枝、制川乌、制草乌、防已各15克，桑枝30克，莪术、当归、白芍各12克，炙甘草10克，热盛加生石膏、土茯苓各30克；寒盛加细辛3～6克，桂枝用到20克；气血亏虚者加党参20～30克，首乌15克。日1剂，连服3个月后改隔日1剂，再服3个月。继以上方制丸剂，连服6个月，以巩固疗效。共治疗45例，缓解11例，显效15例，好转16例，无效3例。
以制马钱子为主治疗：《本草纲目》盛赞马钱子能治120种病。在类风湿关节炎治疗中也有重要作用。如用制马钱子200克，寻骨风、鹿角、黄芪、鹿衔草、乳没、丹参、制川乌各300克，白术、防风、甘草、知母、白芍、桂枝各200克，麻黄、怀牛膝各150克。共研细末，成人每晚睡前服1次，5～12克，用熟蜜调，酒送服。从小剂量逐渐加大，以手脚稍有抽动感为准，无抽动感第2日仍加量，但每天加量不超过0.6～0.8克。治疗34例，结果临床痊愈9例，显效16例，好转7例，无效2例。总有效率为94％。
重用虫类药：类风湿关节炎经久不愈，以虫类药搜风通络，常可收到较好疗效，已被临床广泛使用。蠲痹六虫汤：炙全蝎、炙蜈蚣各研细吞服1～1.5克，炙蜣螂虫、炙蕲蛇、甘草各4.5克，炙蛮虫6克，鹿衔草、寻骨风、钻地风、露蜂房各9克，当归15克。随证加减。治疗157例，痊愈141例，显效12例，有效3例，无效1例。蚂蚁为近几年发现的对本病有明显疗效的药物。蚂蚁丸：蚂蚁50克，人参1克，当归4克，黄芪、鸡血藤、丹参各7.5克，淫羊藿、巴戟、苡仁、威灵仙各5克，蜈蚣25克，制川乌、牛膝各2.5克。研细，蜜丸，每重12克，每日1丸，与核桃仁1个，大枣1枚共研极细，盛入盆中，加鸡蛋1个搅匀，蒸成蛋糕状，用白开水空腹送服。急性发作配合口服西药或中药汤剂，3个月1疗程。治疗112例，经1～3个疗程后，完全治愈34例，基本治愈46例，好转24例，无效8例，总有效率93％。也有用广西产大黑蚂蚁干燥粉末，加蜂蜜为丸，每次服5克，日3次，白开水送服，30天为1疗程。连服3个疗程，治疗51例，显效率75％，总有效率100％。又如以蚂蚁为君药，占50～70％的中药散剂－－玄驹类风湿灵1号散等治疗类风湿关节炎10000例，经6个月治疗，临床治愈1100例，显效5000例，有效3900例。
雷公藤祛风除湿，消肿止痛，通经活络，是当前公认的治疗类风湿关节炎有效药物。药理实验表明其全根煎剂具有抗炎、抗癌、杀虫等作用。用雷公藤提取物制片剂(每片含总萜20毫克)口服，每服2片，日3次，治疗3个月，155例中近期控制37例，显效46例，好转60例，无效12例。其镇痛、消除关节肿胀效果好，且能使半数患者血沉恢复正常，类风湿因子转阴。用雷公藤合剂：雷公藤2500克，制川、草乌各320克，红花、炒杜仲、当归、生黄芪各180克，水煎3次，得汁1000毫升，待冷加入50～60度白酒1000毫升，混匀，装瓶存放1年。服药时500毫升溶入白糖100克。15岁以上患者每次服20～50毫升，儿童减半，日服3次，饭后服，3～6个月为1疗程。共治疗92例，关节疼痛、肿胀或积液等症状改善者达85.9～97.8％。有人总结综合了国内1478例报告，其显效率从9.1～77.4％不等，总有效率86.7～98.4％，和其它疗法相比，效果近似。但因是单味药物，且采用了新剂型及提取物，临床使用有一定优越之处。目前有些患者服用本品疗效不理想，主要原因是用药时间太短或坚持连续服用。本药取效缓慢，越效时间2～7天，最佳疗效在2～3月之间，用药需半年～2年，才能使病情基本稳定。其副作用在停药后可自行消失。
青风藤能去风湿，通经络止痛。药理试验证明有显著的镇痛、镇静和抗炎抗过敏作用。用青风藤生药94克或加麻黄6克(后下)，水煎或浓缩成片，早晚分服。治疗类风湿关节炎330例，总有效率93.6％。用青风藤汤：青风藤30～50克，秦艽、寻骨风各15克，何首乌30克。随证加减。治疗类风湿关节炎180例，结果基本控制24例，显效72例，有效66例，无效18例。因青风藤量大，可有皮疹、眩晕、呕吐等副反应，与甘草同煎或用量由小渐大可减轻。用雷公藤和青风藤组成的抗风湿酒，寒型用1号酒：雷公藤250克，青风藤150克，川乌、桂枝、川牛膝、海风藤、秦艽各60克，黄芪80克，当归、防已各40克，红花30克，甘草20克；热型用2号酒：雷公藤250克，青风藤150克，生地100克，黄精、秦艽、丹参各80克，海风藤、忍冬藤、怀牛膝各60克，白木耳、石斛各40克。随证加减。用水5000克，煎至1000克去渣，加冰糖250克溶后待冷，加白酒1000克装瓶密封。20～30毫升／日3次，钣后服。治疗类风湿关节炎155例，其中见效较慢之40例外贴祖师麻膏（花生油2500克，熬50～60分钟，冷后逐渐加樟丹900克，再熬到滴水成珠，冷后加祖师粉750克，摊成膏药）。结果显效94例，有效52例，无效9例。以上病例中有116例曾用激素治疗无效，服用药酒后短时间内可撤除激素而获疗效。
近年来，在临床实践的基础上，对某些治疗类风湿关节炎有较好疗效的中药进行了实验研究，其结果可为临床用药提供依据。① 具抗炎作用的中药：木瓜、青风藤、秦艽、川乌、草乌、汉防已、刺五加、蛇类、苡仁、怀牛膝、杜仲、雷公藤、昆明山海棠等；② 抗变态反应的中药：秦艽、汉防已、细辛、桂枝、青风藤；③ 镇静、镇痛作用的：杜仲、桑寄生、乌头、苡仁等。在用15种中药对实验性关节炎的研究中发现，水煎剂中地黄、路路通、人参叶总甙、天麻能明显促进关节肿胀的消退；酒浸剂中，地黄作用最强，白花蛇次之。
类风湿关节炎是一难治之症，必须坚持治疗，坚持综合治疗。西药和中药，内治和外治，休息和运动，心理治疗和体育疗法，物理疗法等相互配合，不可偏废。当前治疗上存在的问题是：① 病人休息过久，过多或只注意药物治疗而忽视其它方面的综合治疗；② 重视关节症状而对关节外症状注意不够；③ 服药疗程过短。一般情况下服药应半年到1年。特别是中药因服用时间过短，不能发挥疗效。服药至显效后，处方应相对固定。在治疗过程中，还要注意调摄，慎寒保暖，勿过劳逸，避免感冒，及时治疗感染病灶，适当参加医疗体育锻炼，对促进关节功能恢复十分有益。
用方绝招
1、辨证治疗：① 湿热阻络型：灵仙、忍冬藤、桑枝、络石藤、萆解、黄芪、地龙、连翘、鸡血藤、秦艽各20克，苍术、黄柏、川牛膝各10克；② 寒热错杂型：桂枝、白芍、知母、熟附片、红花、皂刺、狗脊、防风各10克，生地、地龙、骨碎补各20克，生黄芪、桑寄生各15克；③ 肝肾两虚：生地、熟地、熟附片、川断、骨碎补、桑寄生、威灵仙、狗脊、白芍、鸡血藤、红花、皂刺、生黄芪各10克。气滞血瘀痰阻加乳香、没药、姜黄、制香附、制川乌各10克，细辛3克，地龙、伸筋草、土鳖虫各15克，蜈蚣1条，青风藤30克，生地20克，贫血或汗出恶风者加黄芪桂枝五物汤加减。治疗480例，结果治愈182例，显效33例，好转234例，无效31例。
2、万节通痹方：汤剂：蜈蚣2克，炙乌梢蛇9克，全蝎3克，僵蚕9克，地龙10克，蜣螂虫6克，炙豹骨6克(可用狗骨代)，露蜂房9克，老鹳草10克，制川乌2克、细辛3克，牛膝10克，制乳没各6克，当归10克，甘草6克。日1剂，文火久煎，分3次饭后温服。胶囊：上方加麝香0.3克，羊肝15克，海狗肾3克，生黄芪15克，共研细，装胶囊。每次由1克逐日递增为6克，日服4次，第4次宜在晚上睡前服。膏剂：蜈蚣5克，炙乌梢蛇10克，全蝎5克，僵蚕10克，地龙10克，蜣螂虫10克，炙豹骨10克，露蜂房(炒黄)10克，麝香0.5克，蟾酥2克，冰片3克，细辛10克，牛膝10克，乳没各10克，马钱子10克，白芨20克，陈醋适量调糊，外敷患病关节，1日1次。稳定期，药粉加生姜30克，鲜葱白带须30克共捣为泥，加适量黄酒外敷。3日换药1次。疾病的早期，活动期使用汤剂、膏剂；稳定期三种剂型合用。治疗类风湿关节炎130例，基本痊愈42例，显效54例，进步28例，无效6例，总有效率95％。
3、蠲痹通络汤：生芪30～60克，制乳没、桂枝、天南星各12克，当归、白芍、地龙各15克，制川乌12～15克，生甘草10克(与川乌先煎40分钟)，土茯苓30～60克。水煎日服1剂，随证加味。风寒湿痹、痰凝血瘀痹两型配合使用十味散(生川乌、生草乌、生附子、生麻黄、肉桂、干姜各30克，生南星、生乳没、细辛各20克。研细末)适量，用白酒调湿，纱布包敷患病关节，每晚睡前敷，次晨取下。治疗103例，近期缓解42例，显效35例，好转21例，无效5例，总有效率95.15％。
4、清热解毒法：① 阴虚内热型：双花、蒲公英各24克，丹皮、石斛、青蒿、威灵仙、独活各15克，生地30克，白薇、秦艽各12克；② 湿热型：双花、苡仁各24克，蒲公英20克，黄柏12克，土茯苓30克，车前草、泽泻、苍术各15克，川牛膝18克；③ 瘀血发热型：双花、土茯苓各30克，猫眼草12克，生地、威灵仙、远志、牛膝、赤芍各15克。1月1疗程，治疗活动性类风湿133例，临床治愈32例，显效46例，好转48例，无效7例，总有效率94.7％。
5、身痛逐瘀汤：桃仁、牛膝各15克，红花、川芎、羌活、五灵脂、香附、秦艽各10克，地龙12克，没药、甘草各6克。1日1剂，水煎服。结合中药外洗或离子透析：乳香、没药、刘寄奴、细辛、桃仁、红花各15克，王不留行20克，丹参25克，黄柏10克，海风藤、络石藤、伸筋草各30克。治疗类风湿关节炎15例，治愈2例，显效5例，好转8例。
名老中医绝招
焦树德：
① 补肾祛湿治尫汤：适用于肾虚寒实证。药用川断12～15克，补骨脂6～12克，制附片6～12克，熟地12～15克，骨碎补9～12克，淫羊藿9～12克，桂枝9～15克，独活10克，赤白芍各9～12克，威灵仙12克，麻黄3～6克，防风6～10克，伸筋草20～30克，松节15克，知母9～12克，炙山甲6～9克，苍术6～10克，炙虎骨9～12克(可用自然铜9～12克，透骨草30克，寻骨风20克代)，牛膝9～12克。水煎服。每日1剂。上肢关节重去牛膝，加病毒9克，羌活9克；瘀血明显加血竭0.7～0.9克(冲服)，皂刺5～6克，乳没各6克(或苏木15～20克)；骨质变形严重者可去伸筋草加透骨草30克，寻骨风10～20克，自然铜(醋淬先煎)10克；筋挛肢体蜷缩者，去苍术、防风、松节、加入生苡仁30克，木瓜9～12克，白僵蚕6～9克，并加重白芍、桂枝用量；脊柱僵直、关节不利者去牛膝、苍术，加金毛狗脊12～15克，鹿角胶9克，羌活6克。患者应坚持服药50～100剂，见效后用上方4～5剂研末，每次3克，2～3次/日，长期服用，才能取得较好疗效。
② 加减补肾治尫汤：适用于肾虚标热轻证。药用生地15克，桑寄生20～30克，地骨皮10克，酒炒黄柏12，知母12克，骨碎补15克，川断15克，威灵仙12克，炙山甲9克，羌独活各9克，白芍15克，忍冬藤30克，络石藤20克，桂枝10克，桑枝30克，红花9克，制乳没各6克，炙虎骨12克(另煎兑入)。热多者可加秦艽20～30克；痛重者加蚕砂10～15克，海桐皮15克。
③ 补肾清热治尫汤：适用于肾虚标热重症。生地15克，桑寄生20～30克，地骨皮10克，炒黄柏12克，知母12克，骨碎补15克，川断15克，威灵仙12克，炙山甲9克，羌独活各9克，赤芍15克，忍冬藤30克，络石藤20克，桂枝10克，桑枝30克，红花9克，制乳没各6克，炙虎骨(或豹骨、熊骨)12克(另煎兑入)。治疗76例，痊愈4例，显效23例，好转42例，无效7例。
朱良春：
肾蠲痹汤：熟地15克，炙蜂房、炙乌梢蛇、炙土鳖、炙僵蚕、当归、骨碎补、鹿衔草、仙灵脾各12克，炙蜣螂虫8克，甘草3克，炙全蝎、炙蜈蚣各2克(研细，分2次冲服)。连服5～10剂。待症状改善后，用本方10倍量研细；另以老鹳草、苍耳子、??莶草、徐长卿、虎杖各120克，煎浓汁泛丸如绿豆大，早晚各服6克(经期、孕期停服)。如肢节拘挛僵硬加炮山甲或皂刺；骨质增生加制海藻、昆布、生牡蛎；颈椎骨质增生加葛根。本方对寒湿型、痰瘀型疗效较好。
娄多峰：
① 痹苦乃停：制川乌、制草乌、苡仁各100克，制乳没各150克，制马钱子50克，怀生地200克。制水丸。功能：祛风散寒除湿，温通化阳，活血化瘀止痛。主治类风湿关节炎寒型。成人每服5克，1日4次。连服3个月为1疗程。初服宜从小量开始。孕妇、心功能不全、心律不齐忌用。
② 痹隆清安：萆解200克，怀生地200克，制马钱子50克，制乳没各150克，苡仁100克。功能：祛风除湿，清利湿热、舒筋活络，活血消肿止痛。主治类风湿关节炎热型。孕妇、高热、体质阴虚、癃闭患者用。本方为河南中医学院娄多峰教授在其家传秘方基础上研制而成。曾荣获1986年度全国重大科技成果奖。用上方治疗类风湿关节炎600例，有效率分别为94.01％和95.41％。对盗汗、神疲、乏力、烦躁的缓解率为94.1％。
施今墨：川附片15克，乌梢蛇30克，全蝎5克，桂枝9克，地龙9克，细辛3克，石楠藤12克，杭芍9克，川芎5克，当归12克，生熟地各9克，西红花3克，元胡6克，炙草节9克。用于正虚邪盛型类风湿关节炎。
王为兰：白芥子性味辛温，散寒化湿，通经达络，消肿止痛，为治类风湿关节关节肿胀的消肿必用要药。寒胜者配麻黄，热胜者配地龙、生大黄。
董长富：汗法治疗类风湿关节炎：麻黄100克，生石膏400克，生白术60克，川乌15克，桂枝30克，威灵仙、生甘草各10克，红花、防风各12克，鲜生姜50克。水煎，晚上徐徐温服，服后就寝，盖被入睡，0.5～1小时汗出。若不出汗，可热饮少量糖水。药后避风寒冷水数日。分型加减用药：① 寒湿型：先行发汗，继用黄芪桂枝五物汤，桂枝芍药知母汤加减；② 风寒湿型：先发汗，继用独活寄生汤，麻黄加术汤加减；③ 湿热型：先用宣痹汤、二妙散及小柴胡汤加减清热除湿，尔后再发汗；④ 风湿热型：先用白虎加桂枝汤加减，或木防已汤加减，待热除痛减，再行发汗；⑤ 肝肾亏虚型：用归芍地黄汤、芍药甘草汤合藤类药加减。个别患者仅需微微发汗。
嵇书尧：生地黄60克，熟地黄30克，炒白术60克，淡干姜12克，制川乌6克，北细辛4.5克，蜈蚣3条(打)，生甘草5克。每日1剂，水煎2次，分作3次服。病情好转后，生地减量，加黄芪30克，疗效明显。
王世福：蜈蚣5条，全蝎15克，僵蚕30克，祁蛇30克，乳香30克，没药30克，穿山甲20克。另以葛30克煎汤，以汤泛上药粉为小丸，每服10克，日服2次
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