[转帖]六一齋隨筆：方藥臨床心悟（三） 何紹奇

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六一齋隨筆：方藥臨床心悟（三） 何紹奇 /香港  
                                                            石膏淺識
(一). 熱病金丹
石膏是治療外感熱病極重要的一味藥，自張仲景創立白虎湯、麻杏石甘湯、大青龍湯諸方之後，千百年來，用之對證，如響斯應。
仲景之後，善用石膏者，代不乏人。如明之繆仲淳，清之顧松園、吳鞠通、余師愚，近人張錫純、郭可明等。顧氏曾治醫人汪纘功，傷寒發呃、肢厥，顧斷為熱深厥深，毅然投以大劑白虎湯，石膏每劑用至三兩，數日內終於使患者轉危為安。郭氏在上世紀五十年代中期，用白虎湯治療乙腦，使病死率降低至5%以下，皆其例也。由於石膏在熱病治療中的顯著療效，所以被譽之為“熱病金丹”。
淺學如我，在四十多年的醫療生涯中，也常用石膏。其中，有經驗，也有教訓。本文僅就熱病用石膏這個話題，與同道交流。
(二). 石膏的性味
《神農本草經》說石膏“(味)辛，(性)微寒”；繆仲淳《本草經疏》、李時珍《本草綱目》直到張錫純《衷中參西錄》，都說石膏味辛，並由“味辛”而推論出石膏“涼而能散”、有“透表解肌之力”、“具發表之性”。吳鞠通更稱白虎湯為“辛涼重劑”。我年輕時讀過的一部本草書，還說石膏是一絲一絲的連在一起，如像人的肌肉，所以它能解肌透表云云。實際上，石膏並無一點兒辛味，這只消煮點石膏來喝喝就知道了。我覺得《醫學啟源》說它“味淡，性寒”倒是實事求是的。
說石膏味“辛”，是為石膏有“達熱出表”的功用編造理論根據。的確，傷寒也好，溫病也好，當用石膏時，用後往往可收汗出熱解之效。但這個熱，是裏熱，石膏是没有辛散解肌的作用的，外感疾病初起，其病在表，如無裏熱，是不能用石膏的。石膏雖說不像大黃、黃芩、黃連那樣苦寒沉降，但如果病在表，不從表解，一見發熱，就投以用石膏，也會造成涼遏而冰伏其邪。仲景說：“傷寒，脈浮，發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。”(《傷寒論》170條)，就是這個道理。
(三). 仲景熱病方中石膏的配伍
1. 石膏配麻黃：
麻杏石甘湯即其範例。麻黃、石膏兩味藥為方中主藥，麻石相配，其治在肺，而不在胃。麻黃在此方中的作用，不在發汗，而在宣肺平喘，石膏則用以清肺經之熱，降肺氣之逆。輔藥杏仁，既能助麻黃宣肺，其性通利，又能助石膏肅肺，於是而共收宣肅並治之功。
越婢湯亦麻黃與石膏同用，粗看與麻杏石甘湯相差無幾，不過是麻杏石甘湯去杏仁加薑棗而已，仔細比較，越婢湯麻黃用6兩，約合今12克，石膏用半斤 (約合今50克)，故用於風水惡風、發熱、全身浮腫，旨在發越水氣；麻杏石甘湯麻黃之量僅為越婢湯的三分之二，目的就在宣肺泄熱了。
2. 石膏配麻桂：
首見於大青龍湯。麻黃與石膏相配之理已為上述。此方更有桂枝的介入，則因風寒束表，所以麻、桂並用，且麻黃的用量較麻黃湯增加了一倍，故解表發汗之力增強。“煩躁”，是裏熱為外寒所束，不得發越，故用石膏。如此，則外寒可散、裏熱可透，一汗而表裏兩解。
麻桂並用，麻黃量大，既是為表實證重而設，但寒涼的石膏會不會阻礙麻黃桂枝解表之力？我想仲景在這一點上有所考慮，所以多用麻黃，而石膏的用量相對于白虎純是裏熱者也打了點折扣，而生薑大棗，過去注家泛泛而言是調和營衛，實際上我看是為了減弱石膏之寒涼，使不致遏表。對石膏且如此，遑論大苦大寒了。
小青龍湯之用石膏，也在於清泄裏熱。張錫純說，在北方乾燥之地，無論有無煩躁，都宜加石膏，則因為石膏可減桂麻辛的燥熱，此中道理，殊堪玩味，以見前人的匠心。
3. 石膏配知母：
即白虎湯法，知母苦寒瀉火，得石膏之力，能大清氣分及陽明經而見身熱汗出、煩躁者。石膏配麻黃，則專清肺熱，石膏配知母，則偏重在胃經了。
外感風寒，化熱入裏，外感溫邪，或伏邪其熱自裏發外，而見汗出熱熾，脈洪大滑數者，投白虎湯即效。不知道從什麼時候起，白虎湯被總結為“四大”，即“身大熱、汗大出、口大渴、脈洪大。”老師這麼教我們，我們又這樣教學生。及至到北京讀書後，才漸有所悟：“身大熱固傷寒陽明經證、溫病氣分病之證；口大渴，而非一般的渴，則其陰已傷；汗大出，陰必傷；脈之洪大，雖貌似有餘，來盛去衰，卻已透露不足的信息來了。因此“四大”畢現，應該是白虎加人參湯證。誠如張錫純說，石膏知母與人參甘草同用，可救焚復陰於頃刻之間，此仲景配伍之絕妙處。
4. 石膏配半夏：
見於竹葉石膏湯。石膏得半夏之辛滑，則不僅能清熱瀉火，而且能降逆墜痰。
5. 石膏配桂枝
見於《金匱要略‧瘧病篇》白虎加桂枝湯。主治壯熱煩渴頭痛時嘔而骨節疼煩。後世多用此方治療熱痹，關節煩熱腫痛、發熱、汗出、舌紅、脈洪數者。
6. 石膏配竹葉
見於竹葉石膏湯，為邪熱未清，氣陰已傷者立法，取竹葉清心除煩之長，協助石膏清瀉餘熱。
竹葉石膏湯原書載“傷寒解後，虛羸少氣，氣逆欲吐。”釋者皆以熱病後餘熱未盡，氣陰兩傷作釋，此固原書之義說也，但熱病中期，高熱不退，汗出、面赤、煩躁、神昏、舌絳、脈滑數，持續發熱而邪熱仍盛，氣陰又傷者，此方亦頗對證：人參、麥冬、炙甘草、粳米養陰益氣，石膏、竹葉清熱瀉火，半夏化痰降逆。麥冬配半夏，潤燥互補，可收清金潤肺，降逆化痰之功；竹葉配石膏，可清可透，大可清氣瀉熱。
7. 石膏配甘草、粳米：
見於白虎湯，王旭高說“石膏清火，知母滋陰，甘草緩陽明之津氣，因石膏質重，知母性滑，恐其急趨於下，另設專法，以米熟湯成，俾辛寒重滑之性，得粳米、甘草，載之於上，成清肅肺胃之功。”
我認為：甘草、粳米有助於石膏的溶解，煮成米湯之後，石膏微粒在煎煮中混於其間，患者直接吞下了微粒的石膏，從而有效地發揮了石膏的作用，同時也保護了胃氣，使之不為石膏的寒涼沉降所傷。張錫純用山藥代粳米，實際意義也差不多。
8. 石膏配人參
見於白虎加人參湯、竹葉石膏湯。持續高熱，必然傷陰耗氣，故一面用石膏清熱瀉火，一面用人參益氣救陰。張錫純說石膏得人參，可使高熱後的真陰頓復而餘熱自消。姜春華老師指出：石膏內服後，其所含的鈣素經胃酸作用，部份可變成可溶性鈣鹽而發揮解熱作用，但鈣離子抑制心力，所以老人、心功能不全者用石膏宜慎，而白虎加人參可預護心力。
(四). 後世熱病方石膏的配伍
仲景之後，治療熱病的處方中，石膏的配伍亦有值得玩味者。
1. 石膏配蒼朮：
即《類證活人書》蒼朮白虎湯，這張方子的資格比較老了，用於濕溫、暑溫挾濕，身熱胸痞、汗多身重、舌紅苔膩者。實際運用的體會，以用於暑濕或濕溫，熱重於濕為佳。
2. 石膏配銀花連翹：
即新加白虎湯。白虎大清肺胃之熱，加入銀花、連翹，增強清熱解毒之力。中醫研究院已故名老中醫趙錫武老師就常用白虎湯合銀翹散治療肺炎獲效。
3. 石膏配生地
即玉女煎(石膏、熟地、牛膝、知母、麥冬)，景岳此方原為腎陰虛胃火牙痛而設，葉天士《外感溫熱篇》移用以治溫熱病“斑出熱不解”，石膏清氣，生地涼血，兩清氣血之燔。但葉氏只說是“如玉女煎法”，後人不解，刪去“如”字，遂變活法為死方。王孟英說用於溫熱病，地黃宜生，牛膝宜刪，實際上就是白虎加地黃湯。
4. 石膏配柴葛：
為柴葛解肌湯 (柴胡、葛根、黃芩、羌活、白芷、赤芍、桔梗、甘草、薑棗，槌法加石膏)此明代陶節庵之名方。用於太陽表邪未解 (惡寒發熱無汗、頭痛、身痛)漸次傳入陽明 (鼻乾、不眠、煩躁)，疏解而不過於辛溫，以免助肌腠之熱，清解而不過於寒涼，以免阻礙外邪之表散，深得仲景用大青龍湯的心法，而用藥則大大變通，改猛峻之劑，為平實之方。嘗用此方治感冒、流感，取效甚捷。槌法，即陶氏“殺車槌”法，我在拙著《讀書析疑》中曾經論及“槌法”的用藥乃其不傳之秘。所以我用此方時恒加石膏，但量不宜大。
5. 石膏配犀角玄參：
為化斑湯，亦即白虎湯合犀角、玄參。白虎大清氣熱，犀、玄涼血解毒透斑，為清氣涼血之劑，適用於身熱不退、發斑、吐血衄血，譫妄躁擾。
6. 石膏配大黃：
石膏配大黃、杏仁、蔞皮，見宣白承氣湯。用於溫熱下後，喘促，痰證壅滯，肺氣不降，此方石膏、杏、蔞清熱，宣肺氣之痹，大黃通腑，去腸胃之結。實際是白虎合承氣之法。《溫病條辨》方。
7. 石膏配桑葉、菊花：
桑菊飲本為身熱咳嗽風溫輕證而設，如見在衛分不解，已入陽明，而見熱盛、煩躁、口渴者，則加石膏。《溫病條辨》方。
8. 石膏配滑石、寒水石：
即三石加杏仁、銀花、竹葉、金汁、通草。用於濕溫蔓延三焦，熱盛於濕者。此亦《溫病條辨》方。
9. 石膏配麥冬、玉竹、地黃：
地黃、地骨皮、天冬、麥冬、瓜蔞根、玉竹、茯苓、知母、竹葉，為《千金方》“生地黃湯” 。雖化裁自竹葉石膏湯，但養陰生津，制火撤熱，兩擅其長，又有別于竹葉石膏湯。
(五). 石膏的用量
石膏質重，故當用石膏清熱者，其用量應該比草木之藥大，少則30克，多則60克，曾見前輩名醫，有用石膏三錢 (10克)麻桂數分至一錢 (1-3克)而仍稱用大青龍者，用石膏10克，知母10克，而稱用的是白虎湯的，真無異於隔靴搔癢，無怪乎張錫純要大發浩歎：七、八錢石膏僅一大撮耳！
看歷來醫生用石膏，仲景白虎湯每劑用石膏一斤 (東漢一斤合今50~60克)，麻杏石甘湯用半斤，大青龍湯用雞子大一枚；余師愚清瘟敗毒飲用240克，吳鞠通也用過這樣的量；余無言用過500克；廣東名醫黃某，成人每服起碼用90-120克，較重劑量180-240克，小兒起碼30克，較重則45-90克。《北京文史資料》曾載：抗戰時期，北京某名醫給吳佩孚治牙痛，每帖用石膏120克。
鄉前輩蒲輔周先生昔年對我說過：即使藥證相符，石膏也不必用過大的量，不要動不動就半斤、一斤的，藥罐子有多大？用那麼大量怎麼煎？姜春華先生也指出：石膏的飽和溶解度應有一定的範圍，超過此範圍即加大量也無濟於事。我是贊同兩位前輩的意見的。
(六). 石膏入藥的劑型
石膏入藥的劑型，以湯劑為好。特別是像白虎湯這樣用甘草粳米的配方，既因甘草、梗米與石膏同煎時，微小顆粒的石膏會混懸於微黏稠的液體中，也就是說，患者會吃下少量石膏，使石膏更好地發揮作用，又可保護到胃，不致為質重而寒涼沉降的石膏所傷。
但古人也有許多方用石膏作散劑的，如紫雪丹、防風通聖散中就有石膏，當然用量很少；河間桂苓甘露飲 (實際上是散劑)也用石膏，他還有一張方子叫雙玉散，用石膏、滑石為末吞服，治熱痰上湧。張錫純深知石膏之用，他有用梨子切片沾石膏細末吃來退熱的經驗。但石膏質重，性涼，有礙消化，平素胃弱的人吃不得。
(七). 石膏八證
1. 身大熱 (溫病由衛入氣，氣分大熱，風寒入裏化熱；中暑，病位在上中焦肺與胃，身大熱為石膏的必具藥證。)
2. 不惡寒反惡熱 (表已解，裏熱熾。)
3. 汗出而熱不退 (無論傷寒溫病，不汗出都是病在表未解，為衛分證、太陽證，應予解表透達外邪。表寒未罷，裏熱已熾者，用石膏須兼用解表，以表裏同治。)
4. 口舌乾燥、唇焦口渴、渴欲飲冷、口鼻氣熱 (渴甚或飲不解渴，是陰分為熱邪所傷，宜加人參、麥冬。)
5. 脈滑數、洪大；舌紅絳，苔薄而乾焦 (如見脈重按無力或見芤脈重證，必加人參，輕證可加麥冬、玉竹、百合、北沙參。)
6. 肢厥，而胸腹撫之如烙 (屬熱厥陽鬱，但要區別於用下法之承氣湯證。)
7. 煩躁不安，甚則昏迷、譫妄 (由熱擾心神所致，同是煩躁不安，須區別于陽氣欲脫證。)
8. 牙齦腫痛 (齦為陽明所絡。)
(八). 石膏八禁
吳鞠通在《溫病條辨》中曾提出“白虎四禁”，石膏為白虎湯君藥，因此白虎湯之禁實際上也就是石膏之禁。茲結合個人臨床體會而擴充之。
1. 無汗 (熱病初起，病邪在表，不得用石膏；而見惡寒發熱無汗、頭痛身痛、脈浮，雖有身熱，亦當從表而汗解，即裏有鬱熱，客寒包火，當用石膏者也須兼用解表。也有胃虛營弱不得汗之虛證，更非石膏證。)
2. 口不渴 (無裏熱，若口中和而不渴，非表證即為裏寒。)
3. 無煩躁 (肺胃無鬱熱。)
4. 脈浮 (病在表)、芤遲虛細 (虛寒)、沉實 (腑實)或結代(多為陰陽兩虛)。
5. 舌苔白膩、黃膩而厚 (濕寒或濕熱。濕熱證濕重於熱者不可用石膏，蓋石膏寒涼，有助濕之弊，前人用白虎加蒼朮、三石湯，皆熱重於濕者。)
6. 食少便溏 (素體脾虛，即使肺胃大熱當用石膏者亦須酌減其量，或加健脾助運藥，否則大瀉。)
7. 老人、心力不健者 (此吾師姜春華先生諄諄告誡者。非用石膏不可時，宜加人參、麥冬保護心力。)
8. 虛證發熱 (陰虛發熱、氣虛發熱，均非石膏可退。)
(九). 從病例看石膏的宜忌
1. 瀋陽史某，女，66歲。前年寓居北京期間，常來賜教。其中有兩次感冒發熱，我都用解表清熱劑，一、二劑即愈。去歲回瀋陽後，罹感冒，時在夏秋之交，用過多種中成藥及西藥，發熱不退，更加胸悶腹脹，不思食飲。自取我過去開的藥方，兩劑後亦不見效，乃來電話諮詢：發熱，但體溫不高，一般在37.5℃左右，下午四、五點鐘38℃左右，心煩、胸悶、脘痞、噁心、納呆，舌苔厚膩微黃，舌質紅。此濕鬱發熱也，囑用三仁湯合梔子豉湯，不盡劑而熱退。
按：拙擬感冒八味方 (荊芥、防風、竹葉、石膏、柴胡、黃芩、銀花、連翹)，石膏一般用30克，對於普通感冒、流感，身痛加羌活；咽痛加牛蒡子、蒲公英；挾濕加滑石、蘆根；頭痛鼻塞加薄荷辛夷 (後下)；發熱重加葛根，屢用不爽。此例病人過去用過有效，此次卻無效，原因即在於此非風寒鬱熱，而是濕熱，法當微苦微辛，通利三焦，分消濕熱。可見石膏不是什麼熱都可以退的，用石膏不能退熱，不是石膏的問題，而是用石膏的人的問題了。
2. 三十多年前，在家鄉治過一些乙型腦炎病人，雖系散發，但差不多每年都有。病人在發病後多送縣醫院，我曾多次參加會診，用大劑白虎湯為主，使不少患者轉危為安。白某之女，廿餘歲，某年夏天在當地診斷為乙腦 (暑溫)後立即送縣醫院。患者高熱 (體溫42℃)、神昏、汗出、嘔逆、煩躁、渴甚、唇蔽舌乾、脈大。我即投以白虎湯加味，石膏用至120克，一帖後體溫即下降至38 ℃左右，渴汗均減，我以為爐煙雖熄，灰中有火，囑再進一帖，不意藥後四肢厥冷、胸腹亦欠溫，冷汗，體溫驟降至36 ℃以下，脈細如絲、狀若不支，呈厥脫之象。倉卒之間，用四逆湯是來不及了，急用紅人參1支 (約15克)，急火煎湯頻服，二小時後才緩過來，調理數日始愈。
按：此即鄉前輩蒲輔周老先生批評的“始為熱中，末為寒中，粗醫之用藥也。”石膏用量太大，用藥時未慮及患者系女性，體質素弱，以及壯熱已傷氣陰，又照搬過去成功病例的經驗，險些釀成大禍。
3. 郝某，女，63歲，北京軍區小營幹休所。2001年9月23日。
患者因腦瘤在北京某醫院神經外科接受手術治療，手術成功，但手術後高熱持續不退，至今已12天 (最高溫度達39.5℃)，曾用過多種抗生素無效，院方為退燒，讓患者睡上冰床，頭枕冰袋，熱仍不退。刻診：身灼熱、膚乾燥、畏寒、無汗、口大渴，需不停地飲涼水，牙痛、喉痛、口瘡，舌紅、苔少，脈滑數。此複雜病情，乃陽明熱熾傷陰在先，復為冰床冰袋涼遏在後，亟治擬瀉火養陰，透表散寒，用白虎湯為主方：
生石膏 30克(先煎) 知    母 15克 炙甘草 5克
粳    米 30克 百    合 30克 玄    參 15克
麥    冬 15克 銀    花 15克 連    翹 15克
柴    胡 15克 黃    芩 12克 荊    芥 10克
防    風 10克 薄    荷 3克(後下) 西萍參 10克(煎湯代茶)
竹    葉 6克   

三劑，兩天服完，一日四次。
二日後覆診，當晚服藥後即有微汗，24日上午體溫已由38.9℃下降到36.6℃，中午曾一度上升至38.5℃，晚上即又恢復正常。表已解，當專意於清裏。原方石膏增至45克，加大青葉15克、升麻10克，去荊、防、薄荷。三劑，一日三次。
9月29日體溫已完全正常。口腔潰瘍疼痛。仍用原方，另用人中白、枯礬為散劑外抹。十天後出院。
按﹕此案口大渴，身大熱，脈滑數，無疑為白虎湯證，但以無汗為異耳。裏熱須清，涼遏須透，故石膏開始用小劑量，表解後用較大劑量清裏，牙痛、喉痛、口瘡，為熱被冰伏，化為毒熱上攻，故復入銀翹、柴、芩清熱解毒；術後又加高熱傷陰，故用玄參、百合、西洋參。辨證用藥，尚合理法，故十二日之高熱遂得一藥而退。
4. 劉某，女，11歲，北京東城區麒麟碑胡同4號。1998年6月7日因發熱咽痛，頸淋巴結腫大，肝脾腫大入某大學兒科醫院，入院後確診為傳染性單核細胞增多症。用青黴素、強力寧、肝泰樂、維C及中藥白虎湯加味，清開靈注射，體溫一直未見減退。刻診：發熱 (一日之內低則38.5℃，高則39.2℃)無汗、鼻塞、鼻涕黃稠、咽痛、雙側扁桃體腫大、噁心嘔吐、不食、不渴、精神痿糜、嗜睡、夜間煩躁不寧、尿黃，舌尖紅、苔薄黃膩。證屬溫毒夾濕夾表，擬清熱解毒，兼以透達通利，藥用：
黃    芩 10克 梔    子 10克 七葉一枝花 15克
僵    蠶 10克 連    翹 10克 生薏仁 20克
杏    仁 20克 白    蔻 3克 青    蒿 10克
柴    胡 10克 蘆    根 30克 滑    石 20克
荊    芥 6克(後下) 薄    荷 3克(後下) 阿    風 10克
甘    草 3克   

三服，一日一服，水煎四次分服。
藥後，體溫下挫至37.2℃，咽痛，有少許鼻血，原方加茅根15克、玄參10克，去柴胡、白蔻、苡仁、杏仁，尋癒。
按﹕此案在會診前用過白虎湯、清開靈，而發熱不退、無汗而熱，當從表解，早用涼遏，以至諸多病變紛呈。所以會診時一面透表 (荊、防、薄、蒿)，一面清熱解毒 (梔、芩、七葉一枝花)、兼以化濕、通利三焦 (三仁及滑石、蘆根)，因藥證相符，故療效尚可。錄此以見：石膏雖有良好的解熱作用，但不是什麼熱都解，如此溫毒夾濕夾表之證，即顯然非其所長了。

千秋雪

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