真实病案讨论，现在治疗中

woaizhongyi

患者某某  73岁，因进行性腹部肿大二月余 ，收入我科。
患者于3月14日入院，入院症见：心界正常，各辨膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部胀大，叩诊呈广泛性浊音，肝、脾未触及。自诉腹部胀大二月余。眼窝深陷呈暗红色，胸式呼吸，未见气促气喘，语声、思维正常，口舌干燥而不欲多饮，饮亦欲温（家属陈述病人从来就不喝凉水）。四肢厥冷欲得温，胸腹热。小便量少，大便干结难行（曾述昨日解下黄色稀便一次，量少），每日约60g。舌苔黄燥，脉象弦紧而略数。（今下午见患者可以自己出外做轻微活动）
患者主要检查如下：AFP 阴性 ， CT示肝、脾肿大，谷草、谷丙升高，血尿素氮升高，总蛋白23.5。钡can检查，怀疑食管中下段静脉曲张，右胸积液（大量），腹平片无明显异常，肾区有囊性包块。曾无菌抽汲腹水1200ml一次，腹水检测以大量中性粒细胞为主，未见Ca细胞。
现治疗主要是：控制饮食（日入水量为1100ml，出水量为350ml，大便50g）、安体舒通、速尿，人血白蛋白、能量补充，抗生素（唑林钠）使用，使用中药治疗（见后）。
有医认为是脾肾阳虚，水湿内停化热，主张用附子理中丸合五苓散加减治疗（附子用炮附子10g），未服。有医认为是水热结于内，用方如下：茵陈30 土茯苓20 田基黄10（降酶药） 虎杖10，大青叶10 黄芩12 猪苓10 茯苓10 苡仁15 泽泻10 沙参15 甘草6 霍香10 佩兰10 苍术12 滑石6   水煎服
患者服药一剂后，自诉腹胀加重，拒服中药。（煎的那剂中药，患者进服一次，约350ml），量腹围为78.5cm。现中药已停。仍以西医抗生素、人血白蛋白、利尿剂、能量补充为主，准备必要时做胸腹腔穿刺术。
个人分析颇似仲景《金匮要略》已椒苈黄丸证。未开方服用。
请各位各抒已见，分析本病例，中医西医都好，我将严密观察病人，每日将病人情况作一汇报。谢谢了。

woaizhongyi

（日入水量为1100ml，出水量为350ml，大便50g）————指的是现在的量，并非使用药物达到这个量。作一更正，不好意思啊。

杏林隐士

woaizhongyi分析颇似仲景《金匮要略》已椒苈黄丸证。未开方服用。
胆欲大而心欲小，行欲方而智欲圆。于理不错，于人自然有益。我也以为是已椒苈黄丸证。

woaizhongyi

    杏林隐士先生说的不错，“胆欲大而心欲小，行欲方而智欲圆”确实是中医生应有的个人素养，我也在后悔当初没有力荐主治医师用此方此法治疗，而使病人花费了高额医疗费用同时也对中医失去信心。我年纪还小，刚进临床实习，但我现在已经深深的感觉到，不是中医不行，是我这类搞中医的人不行呀。
    现在对病人情况作一汇报。用药仍以西药为主，因病人拒报中药，现中药已停。西医查体T\P\R\BP较为正常，无神经系统症状。唯查护理记录发现，患者于每天晚上8点，体温为38度左右，上下波动不超过0.2度，其余时候体温是36.6左右，上下波动为0.4度。舌苔根部黄厚，中部黄而不厚，尖部不黄；舌质红，稍紫，舌面已不似初入院时那么干燥，现在已有津液但不多，仍觉口渴，但只欲濑口。脉象弦紧略数（脉象不会错、心率一分82次）。小便很黄，大便已一日未行（上次大便在17号下午，解下一小段干结大便）。仍腹胀，双目深陷，双眼肉轮呈暗红色。四肢已不感厥冷，无明显寒热喜恶。
    病人现在饮食：常人三分之一，主要有馒头、牛奶。日进液量为1150，出500（今天用50g人血白蛋白后马上推速尿。平时也是这么做，唯人血白蛋白为25g），今日腹转为78cm。
   
    现在医患关系不好处，为保险起见主治没有用上方，而用常规方治疗，叹乎良机已逝。惟仲景方太猛，且已椒苈黄丸仅四味中药，量不好掌握，是否可请先生给出药物和药量，这对我也是一个学习，谢谢了。

woaizhongyi

   现在患者的病情已逐日显露出真象。初入院时患者四肢厥冷而喜温，有医认为寒证，主张用附子理中汤加味治疗，有认为是热证闭结于内而格阳于外的真热假寒证，宜分清二便，通下为宜。二说莫衷一是，而患者服中药汤剂一剂即不适加重，而拒服中药，亦不可以药探证。但自昨日起，察患者脉象已弦数而代，舌已不似前日之黄燥，已变为光镜，舌面少津，舌质紫暗。而患者口渴如终不减，且有加重趋势，唯苦腹水太甚，只能以水漱口而不能下咽。患者今无明显寒热喜恶，惟苦腹胀甚，夜时觉腹凉。小便黄，大便五日一行，解下小段干结大便。
    关于代脉，cao颖浦《经方实验录》中说：“阴气缺乏不续，故谓之代，代之为言，贷也，恒产告罄，而称贷以为生，其能入乎？”。cao师颖浦在这里说的很明显了，我想此病见代脉，就是伤阴的表现吧。
此外，患者夜间时腹冷痛而喜温，用解剖学来理解可能不难，但用纯中医的观点来理解，如果不会阴阳互根这个观点的话，怎么理解才好呢？（自发性腹膜炎是腹水常见并发症，这个病号是用三代头孢10天）
    中医的疗效是不容置疑的。对这位患者，采用西医常规各种方法，均未能取得良好效果，患者基本上已快绝望了，对我们说，“我死也就死了，只是我求你们了，在我死之前，能不能把我肚子里面的水排出来，让我死的轻松一点……”，其言恳，其情切，而我们其愧也深呀。在昨日中午时候，除用常规治疗外，并合用外敷法治疗，今天中午到病房里，患者精神已经非常愉悦了，自诉昨日晚小便很多，现在在小便量是平时的三倍。谁说中医药没有疗效！
    我西医不行，中医也没有好好学，但我这次亲眼见到了中医药的作用，其效之速让人流泪呀。张师仲景给我们留下了一大笔珍贵的财富，只是对这笔财富的挖掘，一要靠智力，二要靠勇气，正所谓胆欲大而心欲小，行欲方而智欲圆。我理解了。

杏林箫客

腹满，口舌干燥，此肠间有水气，已椒苈黄丸主之。
      总结临床所见，已椒苈黄丸证除经文所言“腹满，口舌干燥”外，往往还有“大便结”、“小便涩”、“浮肿”等症。大、小便不畅是此证审证要点，也是此方中用葶苈子、大黄的原因之所在。
      
       --------患者家属陈述病人从来就不喝凉水。四肢厥冷欲得温，胸腹热。小便量少，大便干结难行（曾述昨日解下黄色稀便一次，量少）。今无明显寒热喜恶，惟苦腹胀甚，夜时觉腹凉。小便黄，大便五日一行，解下小段干结大便。
          实邪内阻，阴阳相隔，常有寒热错杂之象。去其实邪，诸症自平。
      你初诊分析颇似仲景《金匮要略》已椒苈黄丸证，很有见地，加以磨炼，必成利器。西医怎么治，患者都无埋怨言；中医稍有不当，患者就拒绝服药；中医难学，又难以被认同，实践的机会就少多了，进步也难。
                      附：万病唯求一“通”！
        阻遏之害大矣！阻于脏腑则损其体，阻于经络则废其用，绝济养之机而断生化之源，故百病生焉！实邪阻遏，脉络不通，气血阴阳，一分为二。闭之不得出者为实，隔之不得入者为虚，虚实互见，寒热混杂，诸多症状，难以分辨。然究其根本，在乎”壅滞不通“耳！祛其实邪，则百脉和畅，阴阳自调。
         曾有医云：万病唯求一“通”！诚哉斯言！

---------------------------------------------------------------------------
     现在医患关系不好处，为保险起见主治没有用上方，而用常规方治疗，叹乎良机已逝。
     --------政策的不当加之患者的偏见，往往使之付出惨痛的代价。

真武生

[DISABLELBCODE]

一鹤

    没讲清楚啊，中药怎么用的。

woaizhongyi

病人的腹水已逐日消除，较之初入院时，现在已消了许多，病人现在对于中医药也有了彻头彻尾的改变，精神还是很愉悦的。只是按西医的诊察方法，现在还不能明确病者肝硬化的原因到底是什么，因为患者吃素已30年，且没有其它相关病史，现在猜测他是营养不良性肝硬化，但一直不敢肯定。
关于外敷的中药，现在cnki上有好多相关文献上都记载的有，大致来说都是些甘遂、槟榔、猪牙皂、黑白丑、冰片、肉桂小许、大黄、芜花类的，贴的穴位也大多是神阙穴，一些文献上也记载有神阙穴和期门交替使用，可视具体病情灵活运用（我们用的是黑白丑冰片肉桂甘遂芜花，除冰片用15克外其余的适量）。具体的，大家可以到cnki上查看一下，毕竟，在国家期刊上论文讲的会更详尽些。
现在病人腹水日趋消除，好象是江山形势一片大好，可还是不能掉以轻心的，疾病变化如同风一样，对于疾病的诊治，我想呢，一是靠“眼”，二是靠“胆”，对于此患者的诊治，有什么大的改变，我会马上贴出，请诸们费心献计献策呀。
谢谢杏林箫客先生的鼓励，按前辈岳美中老师的话来说，张师仲景的书要读到不假思索就能用之于临床才算一小成，我想我还远着呢。不过我真的喜欢中医，我忘不了她，主任查房问我西医方面问题的时候，我还是一脑子的中医，思路改变不过来呀。

qq163

中药不是只有吃才有效!外用去腹水也有效!蠢................