经方应用验案4则

铁骨铮铮2002

        汪剑

    作者简介：汪剑（1979-），男，四川省峨眉山市人。博士，博士后，副教授，硕士生导师。毕业于成都中医药大学，中国中医科学院出站博士后。云南中医学院副教授，硕士生导师，云南中医学院中医医史文献教研室主任，云南中医学院国家中医药管理局十二五重点学科中医文化学后备学科带头人。云南省中医药学会中医基础专业委员会常务副主任委员，云南省医学会医史学分会委员，云南省健康教育委员会中医专委会委员，云南省高校古籍整理委员会委员。研究方向：中医医史文献。

    摘  要：在准确辨证的基础上，仲景方多具有良好的临床疗效，被后世誉为“经方”。本文就笔者在临床上运用柴胡桂枝汤、五苓散、麻黄细辛附子汤等经方治疗小儿荨麻疹、高血压眩晕、慢性头痛发热、牙痛伴药疹的四则成功病案进行讨论。
关键词：医案 经方 伤寒论 辨证论治

    中医临证，以辨证为要，而仲景方在准确辨证的基础上，往往有具良好的临床疗效，向为学者誉为“经方”。笔者就自己在临床上运用经方治疗疑难病症的一些成功案例，撷取几则，讨论如下。
    1 柴胡桂枝汤加减治疗小儿荨麻疹
    鲁某，女，11岁，四川省德昌县人，2002年12月就诊。皮疹瘙痒近1月。患儿近1月前出现全身皮疹瘙痒，门诊治疗无好转，后到当地人民医院住院一个多周，诊断为荨麻疹，予抗敏治疗无效，遂转来我院儿科住院治疗。我院儿科予肌注赛庚啶，口服比特力、敏迪，静滴葡萄糖酸钙、氢化可的松等治疗一个多周亦无效，遂请中医会诊。当日上午九点会诊，刻诊见患儿皮肤苍白，全身满布皮疹，皮疹颜色淡红，伴剧烈瘙痒。家长诉该患儿荨麻疹已近一月，有一显著的特点是每日清晨六点左右开始全身发皮疹瘙痒，上午至高峰，到上午十一点以后则皮疹慢慢消失，稀稀疏疏，到第二日清晨再发，如此循环往复一月。
    时为冬月，疹色又淡，舌淡苔薄白，当为寒冷型荨麻疹无疑。又想到患儿每日清晨定时而发，清晨为少阳木气升发之时，至上午皮疹又回，邪气似在少阳一经，少阳证有“寒热往来”一症，而此有“皮疹往来”，其机理实为一致。寒邪外感，胶着少阳一经，反复往来，发为皮疹。治疗当以辛温宣解、调和枢机，遂处以桂枝汤合小柴胡汤加防风：
    桂枝10g，白芍10g，柴胡10g，黄芩6g，法半夏8g，川党参10g，大枣10g，防风8g，生姜5片，炙甘草4g。
    三剂，水煎服，日一剂。
    当日，处方煎好，即吃一付。不想疗效出奇的好，第二日便未再发荨麻疹，又住院观察五日，始终未再发，遂带药四剂出院。出院一周后，家长带患儿再来续开三付以图巩固，诉出院后亦一直未再复发。遂告治愈。
    按：《灵枢经》以太阳为开，阳明为阖，少阳为枢，太阴为开，少阴为枢，厥阴为阖。少阳一经居于阴经与阳经之间，是三阴三阳间的出路，正常情况下，人体气机由此出入阴分阳分，病理状态下，邪气由此出入表里，故少阳为阴阳之道路、表里之枢机。患儿外受风邪不解，邪气纠缠于少阳一经，清晨肝气升发，犹如春生木长，则邪气顺势出表，发为皮疹，午后阳气衰，邪气入里，则皮疹消退，如此邪气往来，皮疹则反复出表入里。方以桂枝汤和解营卫，以小柴胡汤和解少阳，枢机得利，气机得以转动，邪气消灭于无形。
    2 五苓散合温胆汤加减治疗高血压眩晕
    李某，女，49岁，四川省峨眉山市人，2004年12月诊。眩晕、呕吐1周余。患者十多天前不慎受风感冒，咳嗽、咳痰、流涕，自服西药治疗后，咳嗽、咳痰、流涕症状好转，但出现眩晕，逐渐加重，视物旋转，动转即晕。5天前眩晕加重，伴发呕吐，渐至不能进食，进食即吐。于外院就诊，测血压180/110㎜Hg，诊为高血压眩晕，予口服心痛定、卡托普利降压，静脉营养补液治疗，治疗数日血压不降，眩晕无缓解。同时又就诊于某中医，处以旋覆代赭汤，但服药即吐，眩晕呕吐反加重。遂来我处就诊。刻诊：神情疲惫，动则眩晕呕吐，三天来不能进食，自诉喝水即吐，舌淡紫、苔白腻，脉弦滑。诊断考虑：太阳蓄水证。方拟五苓散合温胆汤加减：
    茯苓20g，泽泻20g，猪苓12g，桂枝10g，生白术15g，枳壳12g，竹茹10g，法半夏12g，陈皮12g，葛根30g，益母草20g，钩藤20g，白菊花12g，丹参15g，明天麻10g，夏枯草20g，川牛膝12g，生甘草6g。
两剂，水煎服，日一剂。
    患者自述当天煎好药后，傍晚六点服药第一次，未呕吐，只感轻微恶心；晚八点过再服第二次，未吐，无恶心。晚十点突感眩晕症状消失大半，恶心呕吐症状缓解，胃中产生强烈饥饿感，因已几日未进食，当晚即将家中储存零食全部吃光。翌日，眩晕症状霍然消失，测血压140/100㎜Hg。
    按：患者系受风外感后出现眩晕，迁延一周余，渐至不能进食，饮水即吐。《伤寒论》云：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”加之自述平素痰多，舌苔白腻，脉弦滑，当为水饮痰湿内阻、气化不利、太阳蓄水证无疑。方中以五苓散化气行水，温胆汤合明天麻、夏枯草、钩藤、白菊花化痰熄风，葛根升清，益母草、丹参、川牛膝活血利尿，川牛膝并有引血下行之功。诸药合用，散水气、化痰饮、熄肝风，故取良效。
    3 麻黄细辛附子汤合小柴胡汤加减治疗慢性头痛发热
    高某，男，60岁，重庆涪陵人，2012年5月就诊。反复头痛伴发热3年。患者3年前无明显诱因出现头痛伴发热，症候特点为每日清晨起床后即头痛、发热，体温在38℃上下，发热每日持续两个小时左右而退，病情反复发作，时作时止，发作时迁延一月而发热不退。曾先后就诊于重庆医科大学第二附属医院、第三军医大学附属新桥医院、昆明医科大学第一附属医院等西医院，诊断不明确，治疗无好转。近一年因子女在昆明做生意，随子女长住昆明，遂到云南中医学院门诊部寻求中医治疗。刻诊：形体略消瘦，神差，神情默默而言语低缓，面色苍白而双颧略红，自诉左侧头痛连耳部、左侧颞部及左侧眉棱骨，清晨低热，舌质紫黯而乏生气，舌苔灰白厚而干，右脉沉细而微，左脉沉细而涩。病机考虑：寒湿闭阻，陈寒痼冷，阳虚气弱，太阳、阳明、少阳、太阴、少阴诸经经气不利。中药拟麻黄细辛附子汤合小柴胡汤加减：
    制附片（先煎40分钟）15g，生麻黄8g，北细辛6g，桂枝15g，干姜12g，川芎15g，白芷15g，防风15g，羌活15g，葛根30g，藿香15g，佩兰15g，柴胡15g，青蒿15g，黄芩12g，天麻10g，炙甘草6g。
    三剂，水煎服，两日一剂。
    患者服药三剂，一周后复诊，诉病情减轻大半，早上只有轻微低热，头痛明显缓解。再予上方三剂，又服一周后复诊，早上已不发热，头痛轻微。舌质由紫黯乏生气转为舌淡紫边有齿痕，舌苔由灰白干厚苔转为薄白腻苔，继以麻黄细辛附子汤合五苓散加减善后调治。
    按：患者三年反复头痛发热，以清晨短暂发热、左侧头痛为特点，考虑病邪结于少阳一经。牵扯眉棱骨，考虑病及阳明经。舌苔灰白厚干，舌质紫黯、左脉沉涩，为寒邪凝结、血脉不利之征。右脉沉细而微，左脉沉细而涩，神情默默，言语低缓，为少阴阳气不足之征。《伤寒论》云：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”此证当因外受寒湿之邪，日久经太阳、阳明、少阳、太阴、少阴诸经入里，故以麻黄细辛附子汤温扶阳气而透少阴阴寒之邪，干姜、炙甘草温扶太阴，柴胡、黄芩、青蒿透少阳邪气、疏利少阳之枢，白芷、葛根透阳明阴邪，麻黄、桂枝、羌活、防风透太阳阴邪，藿香、佩兰、青蒿、川芎芳香化湿辛透。诸药合用，以祛诸经寒湿。值得一提的是，患者第二次就诊时亦回忆提供了肯定笔者辨证的信息，自述数年前在重庆涪陵时主要做豆腐卖，每日早起，豆腐房中蒸汽重而湿度大，豆腐做好后，一大早便要拉出去卖，清晨冷风一吹，则风寒湿邪闭阻。如此日久，陈寒痼冷渐渐侵袭入里，阳气受损，经气不利，发为头痛低热。
    4 麻黄细辛附子汤合五苓散加减治疗牙痛伴药疹
    赵某，女，58岁，云南省昆明市人，2012年5月就诊。牙龈肿痛2周，药物性皮疹3天。患者既往有甲亢病史，后经西医院治疗，转为甲减，长期服用治疗甲亢、甲减的西药。此次于2周前发作牙龈肿痛，自服“消炎药”、“清火药”无好转，5天前就诊于私人诊所，予静脉滴注头孢噻肟钠、甲硝唑抗炎治疗两天，牙龈肿痛无好转，反而出现药物过敏，全身长皮疹、瘙痒，口服抗过敏药无效，遂来我处就诊。刻诊：神差，行动迟缓，家属扶入诊断室，语低声微，满脸浮肿，双目难睁，牙龈肿痛，全身散在粉红色药疹。舌质紫黯，舌体胖大有齿痕，舌苔白滑，右脉沉细无力，左脉沉细而滑。辨证考虑：阴寒内盛，虚阳上浮，水饮停聚。方拟麻黄细辛附子汤合五苓散加减：
    制附片（先煎40分钟）15g，生麻黄8g，北细辛6g，茯苓20g，泽泻20g，猪苓10g，桂枝15g，炒白术12g，肉桂6g，炮干姜12g，川牛膝12g，荜拨15g，砂仁（后下）10g，骨碎补15g，紫草15g，玄参12g，白芷15g，防风15g，羌活15g，炙甘草6g。
    3剂，水煎服，两日一剂。
    患者服药三剂，一周后复诊，牙龈肿痛痊愈，满脸浮肿亦霍然消退，全身药疹消散，唯剩右前臂稀疏几处皮疹。续以上方加减三剂善后。
    按：患者既往有甲亢病史，后西医治疗转为甲减，长期服用治疗甲亢、甲减的药物，伤及阳气，以致虚阳浮越于上，阳虚阴盛，发为牙龈肿痛。证属阳虚，故服“清火药”无效。又因药物过敏，药毒蕴积体内，更伤阳气，真阳耗伤，风邪、水饮、阴邪泛滥，发为药疹、浮肿。证属阳虚阴盛，故以麻黄细辛附子汤合五苓散加减。方中制附片、炮干姜、肉桂、荜拨、骨碎补温阳补火消阴，五苓散、羌活、白芷、北细辛、防风化气行水、疏风散邪，川牛膝、肉桂引火下行，砂仁回纳阳气，紫草、玄参清血中药毒。诸药合用，浮阳归元、阴邪水饮消散，故病情消退。

喻家言

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