名医开讲《章次公医案》中附子的应用

学海无涯

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    名医开讲《章次公医案》中附子的应用(一)
   　                    
                              王少华   
     上世纪,医学巨匠章次公先生,一生擅用附子。兹就《章次公医案》中案例,作粗略分析,聊作先生100周年(1903～2003)诞辰之仰怀。
     1　阴阳两补
     
     1.1　湿温:
     湿温在正邪交争高峰,一面“其热不退”,一面“津液、体力俱已亏耗”之际,先生力主扶正,如在仲姓案中,初诊即指出:“扶正实为当务之急”,二诊再次强调“只有扶持正气,最为紧要”,三诊重申“扶正养阴,两属重要”,四诊复云:“可见扶正实为治伤寒之要法”。五诊又郑重指出:“培元扶正,乃不移之法”。该案一、二、三、四诊,均以黄芪、党参、生地、麦冬、石斛、北沙参等益气养阴药为伍;第五、六、七、八诊,又以附子与上述药物配合应用,藉以阴阳两补,此扶正即所以祛邪之意。至第九诊“病势渐趋坦途”,方撤去附子。
     
     1.2　温疫:
     温疫治法在前期不外乎汗、和、清、下,重在祛邪;后期可用补法,包括滋阴、益气、温阳,意在扶正。先生治温疫,有兼夹证而余邪未净时,则以附子配党参、白术、熟地黄、麦冬同用。如“金,男,流行症并发脚气。其实脚气蕴伏已久,因猝病之热消耗更甚,故其面容黯淡有如此。上见鼻衄,下见便血,不能纯用辛温,予全真一气汤。炮附子、五味子、潞党参、白术、葫芦瓢、熟地黄、麦冬、淮牛膝、杜赤豆”。全真一气汤乃《冯氏锦囊秘录》方,由熟地黄、麦冬、白术、牛膝、制附子、人参六味组成。“治元气日困,津液耗竭,虚火妄升,气勿藏源,上迫喘促。或小儿病后,妄汗妄下,精神沉困。或短气而似喘非喘,或虚极而似惊非惊,或斑疹阴分焦灼,热极烦躁,上喘下泻,上实下虚,上热下寒等症”。金姓患者原有脚气,又罹温疫,痼疾复加卒病,以致阴阳两伤而面容黯淡,于是用全真一气汤全方,以温阳益气滋阴,复加五味子敛阴,葫芦瓢、杜赤豆利水消肿,乃兼治脚气之举。
  
     1.3　痢疾:
     附子除用于寒湿型及虚寒型痢疾外,先生又常用于阴阳两虚型及有虚脱之变者。如“陈,女,体素不足,而病痢两周之久,今腹痛努责,便纯血水,神疲,四肢不温,而体力更虚。血余炭、阿胶珠、熟地黄、仙鹤草、赤石脂、炮附块、炮姜炭、绿升麻、粳米、乌梅肉、别直参、黄芪”。又如治“李,女,下腹痛颇剧,汗多肤冷,呕恶频频,舌红,脉沉细。此数者,皆为痢症所忌。高年有此,虚脱之变,指顾间事耳!炮附块、潞党参、全当归、杭白芍、杏仁、玄胡索、马齿苋、败酱草、苦参、旋覆花、伏龙肝”。
      1.4　肺痨:
      又名痨瘵,古名“传尸”,其病理本质为阴虚,历来有“阴虚者十之八九,阳虚者十之一二”的认识。毋庸讳言,肺痨在初、中期的漫长病程中,其病机为肺阴受损,随之肺肾阴虚;但淹缠至晚期,因阴损及阳而成阴阳两伤时,先生则以附子配黄芪、白芍、山萸肉、桑椹膏、两仪膏同用,一则育阴,一则温阳,务使阳生阴长。如“毛,男,两脉起落不充盈,入夜盗汗如渖而冷,虽见咳呛,亦当温补。炮附块、生黄芪、全当归、杭白芍、山萸肉、五味子、桑椹膏、远志肉、酸枣仁、清炙草、浮小麦、两仪膏、左牡蛎”。

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     1.5　咯血:
     内伤咯血,多因阴虚火旺,火灼肺络,络损血溢而成,此刻多用滋阴降火法,断无用附子耗阴助火动血之理。但当阴阳两伤或阴伤及阳时,则又另作别论。如“范,老,药后痰红已除,心中痞满,此胃弱不胜药力之故。其舌红少苔而润,真阴缺乏已久,予全真一气汤,因其阳亦虚也。”患者为一老人,其为阴阳气血俱虚,本在意中。案语指出:“真阴缺乏已久”,“其阳亦虚”,“予全真一气汤”,用中等量之附块,可谓胆识俱备。就一般常规而言,“血得热则行”,尽管“药后痰红已除”,但毕竟咯血初定,此刻用中等剂量之附子,可谓有胆;“舌红少苔”,“真阴缺乏已久”之体,从年迈多阳衰以及舌润着眼,断为“其阳亦虚”,可谓有识。

     1.6　虚劳:
     虚劳乃慢性虚弱性证候,其病机为元气不足,精血亏耗。根据“虚则补之”和“劳者温之”的治则,对阴阳两伤,气血双亏者,先生以附子与党参、别直参、黄芪、山药、熟地黄、当归、白芍、山茱萸、黑大豆、阿胶珠、龙眼肉等同用,藉以阴阳气血同调。如“徐,男,病后,舌光红少苔,温度偏低。此阴阳并虚之疾,久延便是虚劳。当归、白芍、附块、山药、升麻、党参、萸肉、云苓、陈皮、熟地黄”。又如“程,男,微似寒热,多作于黄昏时,自汗、盗汗而冷。阳不外卫,阴不内守。炮附块、山萸肉、淮牛膝、杭白芍、潞党参、熟地黄、五味子、龙眼肉”。
      2　补必兼温
  
      2.1　湿温:
      湿温正气耗伤,变证蜂起之危候,先生辄以变应变,用附子配四君子汤、四神丸等治湿温正气大伤,身无热而表情淡漠,便溏,脉沉细而歇止者,意在健脾扶正,扶正即所以祛邪之意。先生曾指出:“若顾虑其苔腻不当补,怀疑其神昏不当温,徘徊于‘稳健’之途,则病人死矣”。如“潘,男,检温不及彀,大便溏而色黄,舌苔腻布灰黑,七、八日来神气肖然,两脉亦沉细不鼓指,且时时作呕。观此恐非细故。炮附子(先煎)、党参、山药、云苓、生白术、炮姜炭、扁豆衣、炒米仁、伏龙肝(先煎)、四神丸(分二次吞)”。
       2.2　痢疾:
       痢之成因,总由外感客邪,内伤饮食所致。《丹溪心法·痢》篇云:“皆由肠胃日受饮食之积余不尽行,留滞于内……而滞下之证作矣。”此证无论虚实,肠中有积滞,是致病的重要因素。基此,消积去滞,乃痢疾的基本治法。对于虚实夹杂证候,理应攻补兼施。先生在用四君补气的同时,又加入附子、炮姜炭,此温补之手法。如“王,男,六诊:叠用猛攻,少腹胀硬者十去其七,其痛亦除。验便有阿米巴原虫,然则下者,亦驱虫之一法。自觉消化力迟钝,再拟消补兼施之法。炮附子、生白术、淮山药、云苓、潞党参、炮姜炭、鸡内金、焦谷麦芽、十枣丸”。至于攻用十枣丸之缘由,从本案四诊述及“吸气则作咳”以及五诊中“一则心下痞闷”的症状记载看来,该患者原属因饮邪上冲而咳的“咳家”或悬饮者。
   
      2.3　疟疾:
      疟疾因迁延时日,缠绵不愈,或瘥后小劳辄发者,名曰劳疟。由于疟邪久恋不去,累伤脾胃,耗损气血,营卫不和,是其主要病机。对于此类证候,先生用附子配张景岳何人饮以双补气血,参入桂枝汤以调和荣卫。由于药证相对,奏效甚捷。如“张,男,二诊:加被心已不烦,肝脾之触诊亦柔软不拒按,与初诊之严重状况,有天壤之别矣。炮附子、杭白芍、潞党参、川桂枝(后下)、制首乌、全当归、粉草、陈皮、生姜、大枣”。
      2.4　头痛:
      头痛一证,有外感内伤之别。其感于外者,证候属实,法当祛邪;其伤于内者,证候属虚,治宜扶正。先生治头痛,在补虚泻实的常法下,尚有进一步举措,如治阴血亏虚头痛,在用熟地、当归、潼沙苑、枸杞、山萸肉、阿胶、女贞子、黑芝麻等大队补益肝肾药的同时,又加少量附子,“于阳中求阴”,寓动于静,庶可泉源不竭。如“殷,男,头痛有虚有实,实则当清当散,虚则当温当补。今患者头痛而眩,按其脉忽大忽小,甚至左右不相符,此虚象也。炮附块、大熟地、全当归、明天麻、潼沙苑、甘杞子、山萸肉、阿胶珠、女贞子、黑芝麻”。
       2.5　慢惊风:
      “陈,幼,头向后倾,右腿屈伸不利,两手时时抽搐,瞳孔反应消失。西医诊为结核性脑膜炎,注射链霉素五十瓶无效,预后堪虑。炮附块、党参、生白术、云苓、炙僵蚕、蝎尾、明天麻、远志、清炙草”。结核性脑膜炎类似中医的慢惊风。此证病因多为脾胃虚寒,脾阴亏损,肝风内动,治疗重在扶土、益气、温中。《福幼篇》云:“补土即所以敌木,治本即所以治标。”为此,先生用附子配四君子汤,显然是温补中气,从本论治,参以熄风定惊。

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     3　温清并进
     证情寒热错杂者,先生则采用温清并进,寒热两调法。
      3.1　休息痢:
      本病多为治不如法,或治疗中断,湿热积滞曲肠,日久累伤脾胃,属虚实夹杂证候,法当消补兼施。先生治本病兼表证者,首用逆流挽舟法,表解后下痢频仍,纯为赤白冻腻,腹中绞痛甚者,则以附子配炮姜炭、白头翁、黄柏温清并进,祛除肠中湿热,并根据“气调则后重自除,血和则便脓自愈”的论点,再配当归、白芍、槟榔等药以治之。如“王,男,三诊:下如纯脓,将圊,腹部绞痛不可耐,一周时十数行。炮附片、当归、海南片、白头翁、黄柏、白芍、炮姜炭、延胡索、薤白头、杏仁泥、陈红茶、石榴皮、炒枯赤砂糖(分二次冲)”。
       3.2　久痢:
       若先下白粘液,再下赤粘冻,证属寒热错杂,历数月而不衰之久痢,先生用附子配乌梅丸以温清并进,如“李,大弟,病泻数月之久,始则作白粘液,赤者则为近半月事。仲景乌梅丸能治久痢。乌梅丸、生艾叶、海南片、炮附块、石榴皮、陈红茶、炒枯赤砂糖”。
       3.3　麻疹并发肺炎:
       昔贤有“麻喜清凉痘喜温”之说,用药贵在辛凉透发。如因热毒壅盛,时邪遏伏于肺,以致麻疹透齐,行将回没之际,身热应退而反壮热,神志不清,气喘者,先生用附子配辛凉重剂麻杏石甘汤加石菖蒲、胆南星、牛黄抱龙丸等以化痰开窍,熄风镇惊。如“宋,幼,麻疹将回之际,看护失当,变证蜂起。今高热不退,气急鼻煽,而面色灰败。麻黄、生石膏、鲜生地、石菖蒲、炮附块、远志、炙紫菀、胆星、连翘、甘草、杏仁泥、牛黄抱龙丸(化服)”。

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     4　引火归原
     对于肾水亏于下,心火炎于上的失眠,有口干唇裂,频欲饮水,但脉舌均无阳证征象的虚火上炎者,先生取阴即所以降火之意,以熟地、牛膝补肾阴,麦冬、五味子养心阴,肾水足则能上济于心,心阴充则使虚火自敛。再参入附子引火归原,以作反佐,服药后效如桴鼓。如“姚,男,头昏,夜难安寐,口干唇碎,服西药七、八月无效。每夜必饮水数次,否则口干不可名状,影响睡眠。察其舌色淡白无华,按其脉沉细无力,不能以为热证而投凉。附子、生白术、熟地、五味子、党参、怀牛膝、麦冬”。
     5　温阳救逆
     5.1　温阳强心
     5.1.1　湿温:
     湿温证阴伤及阳,心衰者,先生以附子与党参、白术、炮姜、熟地、麦冬、白芍并用藉以两补气血、双调阴阳以强心。如“施,女,二诊:湿温十七日,正在紧要关头,出血虽止,依然面黄神痿,两脉糊数。用全真一气汤合紫雪丹,一面育阴扶正,一面慧神祛邪,此变法也。炮附块、潞党参、麦冬、熟地、白术、五味子、怀牛膝、淡竹叶、紫雪丹”。三诊时基本守方,四诊案语指出:“心脏已无问题”,遂撤去附子。
     
     5.1.2　崩漏:
     妇女崩漏,失血过多,血虚心弱者,先生则附子与党参、黄芪、肉桂同用,意在温阳、补气、强心。如案例:“顾,女,大崩以后,一身淡黄如蜡,贫血也。心动悸,两足浮肿,心脏亦弱。今拟大剂温补,且须常服。炮附块、潞党参、杜仲、熟地、砂仁、生黄芪、生冬术、云苓、炮姜炭、葫芦瓢、牛膝、肉桂末、炙草”。
     5.2　温阳救脱
     5.2.1　湿温:湿温淹缠至便血、壮热、神昏变证,此刻虽在邪长正消之际,先生每以扶正为先,先本后标,用附子配生脉散加味,待神清热减后方停用。如“李,男,二诊:药后红色之便不再作,是为大幸。终日谵语不休,神烦不宁,而面容如此黄晦,脉搏如此细数,皆与症情相反,表示正气竭蹶,苦寒香开之药,势难增进。予全真一气汤,作万一之想。炮附块、党参、生白术、鲜生地、麦冬、远志、陈胆星、五味子、怀牛膝”。三诊症情平平,四诊“热虽稽留不退,脉渐次下降,谵语亦减”,仍以二诊方为基础,加菖蒲、郁金等开心通窍,祛痰。五诊热势下降,神志渐清,症有转机,仍以附子与首乌、生地、麦冬、玉竹等滋养阴血,及菖蒲、郁金、川贝、远志等开心祛痰药同用。六诊体温正常,症情转危为安,遂停用附子。湿温便泻色赤,俗称“漏底伤寒”,经治后泻止热退而多冷汗,腹中绞痛,脉微将脱时刻,先生用参附汤加龙牡之属以回阳敛汗救脱,如“余,男,四诊:其热退清如常人,但汗多而冷,腹中绞痛,脉不鼓指,以非正常之退热,乃虚脱之预兆,还须防其肠出血。拟温其里以救脱。炮附块、全当归、浮小麦、煅龙骨。另:牡蛎粉,外用扑身。高丽参、煎汤代茶”。“附无姜不热”,先生用附子治湿温,亦常伍以炮姜,藉其辛热之性,以增强温阳之功。附子与炮姜,同有温脾阳、燥脾湿作用,以之治疗湿团脾阳的湿温,从理论上讲,无可非议。纵观先生医案,凡壮热骤退,汗出而冷之脱证前期,以及病程两、三侯,大便泄泻,便中带血,腹中绞痛,有肠出血而致脱之倾象者,先生用附子以作预防或救逆用。至于迷蒙谵语,面色

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苍或黄晦,脉细无力,脉不鼓指,脉来糊数等恶变之兆者,亦辄用附子作未雨绸缪之计。总之,湿温正气大伤。变证已起及将起者,用附子之目的,在于温阳救逆或预防厥脱。本人治湿温常用干姜。先生用附子在湿温中、后期,目的为救递。我用干姜在湿温初中期,意图在于燥脾湿,务使湿热两分,如配温胆汤燥湿祛痰,治邪在气分,湿重于热,湿浊薰蒸成痰,浊邪害清者。又如配王氏连朴饮苦辛通降,清热燥湿,治邪在气分,热重于湿,湿热薰蒸,清旷之区,成云雾之乡,中焦枢机失常,升降无序者。再如配泻心汤通府泻火,化湿泄热,治邪热充斥三焦者。总之,我常在湿温壮热不退,邪在气分时选用干姜,意图为以因论治。至于湿温后期,气阴两伤时,用干姜配参苓白术散加麦冬、荷梗以健脾气,养胃阴,化湿邪。5.2.2　温病:素体亏虚,在温病极期,正邪剧争,正不敌邪,行将阳亡阴脱之际,先生权衡标本缓急,舍末求本,屏弃“纯用清温开泄”常法,引用张介宾氏诊治实例,以附子与生脉散、生地并用,回阳救脱,力挽狂澜。如“陈,男,体弱之人,而病极严重之温邪,缠绵时日,正气更伤。今两侯终了,转入极期,高热不退,耳聋,谵语、脉微欲绝,此生死之关键系焉。夫正气旺盛则生,衰竭则死。纯用清温开泄,祸不旋踵。昔张景岳治京师一少年,舌焦,神愦,以大剂温补回生,其书犹在。炮附块、连翘、郁金、鲜石菖蒲、鲜生地、党参、麦冬、五味子、黑大豆”。5.2.3　哮喘:素体羸弱,肺气亏虚患者,由于皮毛不固,卫外不能,以致哮喘患者常多汗出。一旦汗出不止,须防汗脱,对此类患者,先生一面用压掌散宣肺平喘,一面用附子配黄芪以温阳敛汗防脱。如“陈,女,四日来哮喘发作,服麻黄素后,喘稍减而盗汗多。附块、银杏、五味子、陈皮、天竺子、甘草、麻黄、黄芪、远志、紫菀”。5.2.4　崩漏:崩漏虚多实少,热多寒少,况血得热则行,故选药时宜远温而用凉。但崩中证至气血厥脱危期,则又另作别论,急用参附汤以温阳救脱,俟厥回脱止后,再作“澄源”之计。先生不仅深明此义,且更有所发挥,在用参附汤同时,又加用熟地、黄芪、仙鹤草、炮姜炭、阿胶等补血摄血,作标本兼顾之计。如“狄,女,面容与舌皆呈严重贫血,此番行经大量如冲,以致发生急性脑贫血而厥。炮附片、苎麻根、潞党参、熟地、生黄芪、生艾叶、仙鹤草、炮姜炭、肉桂末、生阿胶”。5.2.5　小儿痢痰:幼儿患痢,又见高热,是谓时痢、热痢。幼婴儿乃“稚阴稚阳”之体,有正气不足的特点,一旦患重症痢疾,往往正不敌邪而成肢冷脉细,“阴阳离决”之坏病,此刻先生亦以扶正为先,首选参附汤回阳救脱,并用白芍、阿胶、牡蛎养阴潜阳,俟阳回阴转,再商祛邪。如“王,幼,测体温39.3℃,先泻粘液而赤,泻时攒眉苦目,可见其腹痛而努责。凡稚孩病痢,最能使正气衰沉。今见高热,而泪之缺少,脉之沉细,四肢之清冷,干呕,独头动摇,败象叠见,例属难瘥。全当归、杭白芍、陈阿胶、肉豆蔻、粟壳、川连、炮附块、潞党参、煅牡蛎”。5.3　回阳攻瘀小儿腹痛(腹膜炎):幼儿患病,有别于成人,由于形体未充,正气不足,“易虚易实”,治疗时应多方照顾,不能偏废,对急腹症更应如此。根据补虚泻实的治则,先生用攻补兼施。如“葛,幼,据其目前之证侯,最危殆处有二:一、多汗、脉伏、肢冷;二、腹壁极硬而痛,手不可近。上者心脏衰弱,下者腹膜发炎,此二者,危症也。炮附块、杭白芍、青皮、全当归、潞党参、延胡索、五灵脂、两头尖、炮姜炭、炙乳没、炙草、败酱草。另:川乌、草乌、红花、毛姜、升麻、白芷,共研细末,葱汁、白蜜,调敷腹部”。6　温补肾阳6.1　厥证:厥证有外感与内伤之别,其伤于内者,多由下元亏损,阴阳偏颇,气血逆乱而成。前贤治厥证,必究其为气、为血、属痰、属食、伤酒、伤色等不同病因而分别处理。观先生此案,以药测证看来,选用右归饮出入,以温补肾阳,于肾阴中求肾阳,似为色厥。惟色厥发生于入房时。此患者之厥,乃起自跌扑,故色

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厥之假说,似难以服人。姑存疑,录之以备一格。“严,女,骤然跌扑,将苏,津津冷汗;数年来发作数次,其甚者小溲自遗。按其两脉沉细欲绝。明天麻、熟地、潼白蒺藜、龙眼肉、山萸肉、枸杞子、炮附块、浮小麦、大川芎、肉桂末(分二次吞)、清炙草”。6.2　水肿:水肿一般从五脏水分证,心水之起因,又有心阳虚衰、心气亏损及心血瘀阻之别,观本案处方,当属肾阳不足。但先生学贯中西,故称之为“心衰脚肿”。处方用金匮肾气丸,是既从肾治,亦从心治。根据现代药理研究,桂附均有强心之功,临床医生用之治心衰,颇有效验。至于加破故纸的缘由,可以从昔贤言论中得到启发:张石顽云:“补骨脂属火,收敛神明,能使心胞之火,与命门之火相通,使元阳坚固”。汪?庵也指出:破故纸“入心包命门,补相火以通君火”。总之,金匮肾气丸与补肾脂,功效在于补君相二火。案“王,男,因心脏衰弱而脚肿,因肿而心脏更衰。往年白昼肿,入夜则消,今则整日不消。如不积极治疗,将来肿势弥漫于腹部,即难治矣。熟地、山药、肉桂(研分二次吞)熟附块、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、破故纸、葫芦瓢”。又如“潘,男,肾脏水肿之治法,有温肾、逐水、利尿之别,亦有三法参合用之者。今患者面色苍白,舌淡、脉软,二便俱少,腹部绷结,邪实正虚,治法不可偏执一端。炮附块、生白术、云苓、杭白芍、淡干姜、葫芦瓢、舟车丸(分两次吞)”。本案所列症状,其病机当为脾肾阳虚,气滞水停,所谓邪实正虚,法当消补兼施。其补,用真武汤以温脾肾之际,化气利水以治本,其消,用舟车丸行气逐水,葫芦瓢利水消肿以治标。似此温肾、逐水、利尿三法并施,扶正祛邪,谅能奏功。水肿虽咳,但无恶寒发热之表证,以非风水,故不能越婢。从“气上冲咽喉则咳”的见证,断为“肾虚水寒上逆”,方用真武汤合苓桂术甘汤出入,其中真武汤温肾阳,加入桂枝,则寓苓桂术甘汤意。此方有温运中州,布化阳气以行水之功。金匮原用此方治水饮,先生灵活运用,借以治水肿,盖水与饮同源而异流,本属一家也。如“朱,男,用仲景之蒲灰散兼汤剂,其肿大退,自觉气上冲咽喉则咳,乃肾虚水寒上逆也。炮附块、杭白芍、白术、淡姜皮、带皮苓、泽泻、防风、桂枝、葫芦瓢”。以上三例水肿,病名同而病机各异,因而立法遣方用药,均有差异。第一例王姓为金匮肾气丸证。后两例,虽同为真武汤证,但潘姓正虚邪实,水气弥漫于三焦,以致“腹部绷结”,于是参入舟车丸峻剂以逐水。朱姓肿己大退,此刻水邪虽未泛滥,但“水寒上逆”致咳,故又参入桂枝,使成苓桂术甘汤以温脾行水。可见三例各有其特点。6.3　虚劳:虚劳一证,向有“虚则补之”,“劳者温之”的治疗大法,故治虚劳者,每以温补为第一要务。本例仅述及恶寒拥絮不暖一语,叙证未详。从方中用四神丸中之主药——补骨脂与肉豆蔻看来,患者还应有肾泄之证。由于命门火衰,内不能温运脏腑,外无以温煦肌肤,所以“恶寒特甚”。先生用峻猛药附子与温和药巴戟、补骨脂、鹿角霜等为伍,则虽峻而不烈,温而不燥,务使肾阳来复,命火以旺。案如“邵,男,正当壮年,而恶寒特甚,虽拥絮亦不觉暖,以当补命门真火。炮附块、山萸肉、巴戟天、补骨脂、鹿角霜、当归、肉豆蔻、生姜、大枣、炙草”。6.4　月经后期:月经辨证,多以期、量、色、质着手,其经期错后、量少、色淡、质稀者,常从虚从寒论治。先生亦不例外。如女子须得肾气充,任脉通,太冲脉盛,月事方能以时下,于是投以温肾和营之品,如案例:“赵,女,经行后期,将行先下白物,既行其色淡,平居洒洒然有寒意。古人之概念,为虚寒之象。肉豆蔻、炮附块、炮姜炭、白芍、补骨脂、北细辛、川桂枝、黄芪、青防风、炙甘草”。(未完待续)

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名医开讲《章次公医案》中附子的应用(三)
   7.1.1　寒湿痛泻:感寒后阵发性腹痛,痛处喜温,痛则如厕,始则“大便先硬而后溏”,继则“其痛更剧,且于清晨五时泄泻二次”,腹痛喜温,畏寒怯冷者,先生从脾肾论治,温其阳而理其中,如“王,男,两旬以来,腹痛阵作,自诉得之于感寒之后,痛时即欲大便,其便先硬而后溏;其痛得温暖则舒,得矢气亦舒。口唇干燥,不欲食,时感怯冷。当温脾肾之阳。附子、炮姜、薤白头、青皮、白术、紫桂、益智仁、云苓。二诊:服药期间,腹痛瘥可;停药三天,其痛复作。昨日工作较忙,其痛更剧,且于清晨五时泄泻二次。坚持前法勿失。附块、白术、炮姜、薤白头、乌药、云苓、紫桂、木瓜、艾叶。另:附子理中丸。三诊:腹泄腹痛已基本上好转,体力尚未恢复。附块、白术、紫桂、党参、艾叶、云苓、炮姜、薤白头、木瓜、扁豆衣”。本例当属寒湿泻,以腹痛泄泻为主症。其与肝木乘脾者之痛泻的鉴别诊断是:1前者为外感,后者乃内伤。前者属寒痛,腹中觉冷;后者为气痛,腹中痞满。前者便后则痛减,后者便后其痛不衰。且各有其病史可询。2方中紫桂(即肉桂)与益智仁,均有温脾暖肾,益火消阴之功,本案用之可谓恰到好处。二诊时按语中指出“清晨五时泄泻二次”,但却撤去益智仁,又未增入治五更泄泻的常用方四神丸中任何一味药,这说明并未作肾泄论治。至于紫桂不仅1～3诊中均有,且由初诊时的日用量1.8g,至2～3诊中增加为3g。这是因为二诊时腹痛甚剧,而紫桂温阳散寒之力甚强。张元素认为肉桂能“补下焦不足。沉寒痼冷之病,下部腹痛,非此不能止”。徐灵胎云:“附子暖血,肉桂暖气”。今两者合用,则气血俱得温和而腹痛能除,泄泻能止。7.1.2　脾肾阳虚泄泻:本例按语简短,按从药测证法推理,患者当为高龄人或素体孱弱者,并有怯冷、完谷不化甚至脱肛,以及有五更临圊的特点。对此“病历四月”,“久泻无火”的患者,先生从脾肾论治,用附子理中汤合四神丸加益智仁以温脾肾之阳,参以健脾之山药、茯苓,升阳举陷之升麻,助运消导之谷芽、麦芽。药仅十余味,集温、补、升、消于一方,可谓珠联璧合,面面周到。此方服后,大便的量与质均有好转。如“马,幼,病历四月,大便溏色黄,医院诊断为慢性肠炎。脉弱,苔白,脾肾两补。炮附块、潞党参、焦白术、云苓、绿升麻、煨益智、淮山药、谷麦芽、炮姜炭、清炙草、四神丸(分二次吞)”。7.1.3　肾阳式微泄泻:大便先便秘而后泄泻者,其便秘多由寒湿结聚日久,伤及脾气,进而“五脏之伤,穷必及肾”,肾阳不足,失温煦之职,无以蒸化津液以温润肠道,传导之官失司,便秘于是乎生。在此基础上,肾阳不足而命火衰微,火不生土,脾气更加虚弱,清阳不升,运化极度失常,诚如《景岳全书·泄泻》篇所云:“脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃致合污下降而泻利作矣。”对此先便秘而后转为泄泻者,先生重用温肾阳药,以附子配破故纸、鹿角霜、肉桂末等从本论治,务使火能生土。如“钱,男,往日之便秘者,今反多泄,恶寒而下肢冷,真阳式微也。

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炮附子、胡芦巴、细辛、益智仁、破故纸、鹿角霜、炮姜炭、巴戟天、仙灵脾、肉豆蔻、生艾叶、肉桂末(分三次吞)”。7.2　水肿:祖国医学多从五脏水分证论治,现代医学多从心肾治疗,两者既相似,也相通,真所谓异曲同工。先生治水肿,多从现代医学立论,以中医治法为指导,选方遣药。如治咳喘浮肿,夜难着枕者,先生断其病位在心脏,方用真武汤以温脾肾之阳,可谓恰到好处。《景岳全书·肿胀》篇指出:“凡水肿等证,乃脾肺肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾……水惟畏土,故其制在脾……脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行。”可见先生温脾以制水,暖肾以主水的做法,实乃张氏主张的执行者。方中玉壶丹出自《局方发挥》,由南星、半夏、天麻组成。又如治心悸、面肿、两足肿者,明确指出:已经胸透确诊为心脏扩大,从心肾论治,方用附子配黄芪、党参,仍是温补脾肾手笔。如“王,男,咳呛气逆而肿,入夜不能平卧,其病多在心脏。炮附片、杭白芍、生白术、带皮苓、远志肉、白芥子、炙紫菀、生姜、玉壶丹(分二次吞)”。又如治“张,女,透视心脏扩大,常心跳,面肿,两足亦肿,当治其心肾之本。附块、萸肉、山药、带皮苓、黄芪、党参、陈皮”。上述2例,现代医学多责之为心脏性水肿,例1可能为肺心病或风心病,例2可能为充血性心力衰竭。另有一种肾性水肿,由前误治,症情演变至周身浮肿,二便皆少,脉软无力者,先生虽以西学立论,指出“其病在肾”,但仍以中医的理法方药进行处理,认为证属脾肾两虚,宜补而不宜攻逐,用较大剂量的附子温阳以行水,配大量黄芪皮、白术补气以利水,以“治病必求于本”的举措,非如此不足以扭转败局。又“二便皆少”,标症告急,于是用茯苓、泽泻、车前、牛膝之属,利湿行水以制标。如“郭,男,一身悉肿,二便皆少,其病在肾。阅前方多逐水药,而肿不消。按其脉软无力,不可再攻。黄芪皮、白术、云苓、炮附块、泽泻、车前子、花槟榔、怀牛膝、冬葵子”。8　温中散寒8.1　痞满:先生对食入不化,得嗳则畅的痞满证,根据《素问·太阴阳明论》所述“食饮不节,起居不时者,阴受之。……阴受之则入五脏。……入五脏则?满闭塞”的启示,以及《张氏医通·腹满》所云:“脾胃不温,不能腐熟水谷而胀,附子理中汤”,以脾胃虚寒立论,注意湿滞,选用附子、干姜、荜茇、吴萸之属以温中散寒,二陈汤化湿。如“张,女,早食,暮亦不能消,得噫与呕,即见舒畅,古人所称之胃寒,此症最吻合。炮附块、荜茇、淡干姜、橘皮、赤石脂(包)、淡吴萸、姜半夏、肉桂末、云茯苓、姜汁”。本案例未明言所患何病,但在精炼的按语中已指出,早食,至暮仍不能消化,得噫气与呕吐则畅,其痞满证已跃然纸上。《素问·异法方宜论》云:“脏寒生满病”,据此,先生重用温中之品,默消阳明遏伏之寒,重振太阴运化之能。8.2　吐酸:《素问·至真要大论》云:“诸呕吐酸……皆属于热”。以后完素亦主热,东垣却主寒,各执一词。朱丹溪在其《丹溪心法·吞酸》篇云:“素问言热,言其本也;东垣言寒,言其末也。”此说从实际中来,是属公允之论。《证治汇补·吞酸》篇也较详细地指出:“大凡积滞中焦,久郁成热,则本(木)从火化,因而作酸者,酸之热也;若客寒犯胃,顷刻成酸,本无郁热,因寒所化者,酸之寒也。”此乃李中梓氏从病理机制上作的进一步说明。先生治吐酸,就总体而言,仍以寒热虚实辨证为纲,并衷中参西地指出,有肝气犯胃、胃寒、胃溃疡诸型,同时各指出其治法及方药。如“徐,男,胃酸过多之原因甚繁,因拂逆而起者属于神经性,古人所谓肝气犯胃;受寒而起者属于消化不良,古人称谓胃寒。胃溃疡亦有胃酸过多,其溃疡即因胃酸过多而起者。他则胃分泌不正常,则因胃之实质变化。凡胃酸过多,对症疗法多用钙剂中和之。原因疗法:消化不良者如吴茱萸汤,肝气拂逆者如逍遥散、一贯煎;胃溃疡者当保护胃粘膜,如吸着剂旋覆代赭汤、独圣

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散之滑石。亦有胃酸不足亦能吞酸者,以上诸法皆无效,受寒则泛泛有酸意而大便溏、腹痛,不受寒则否,所谓一时性之胃酸过多。炮附片、淡吴萸、沉香曲、延胡索、公丁香、肉桂末(分二次吞)、炮姜炭、益智仁、荜茇、生艾叶”。吐酸兼见白沫及气候转寒,妇女经期发作频繁者,先生从胃寒论治,方用附子配吴萸、干姜、荜茇、半夏等以温中祛寒化饮。如“吴,女,吐酸而兼有白沫者,多属消化不良之胃酸缺乏;如果气候转变,经期以内,其发益频,亦是神经之过敏。此二者各作古人之胃寒论治。淡吴萸、炮附块、旋覆花、干姜、荜茇、姜半夏、云苓、延胡索”。“受寒则泛酸”,而无其它不适者,先生称为消化不良,属胃寒,法宗温中化饮,主药与上案吴女相似,如“朱,男,受寒则泛酸,但进酸物质,并不增加其酸,胃部亦不嘈杂,然则其酸是消化不良而来。炮附块、荜茇、川椒目、橘青皮、肉桂末、吴萸、姜半夏、云苓、薤白头”。如在吞酸的同时,又见纳食后胀满,“脘与腹汩汩有声”者,亦从消化不良论治,方药除用附子配吴萸、半夏等温中化饮外,复加莪术、槟榔破气消积,莱菔子、沉香曲、台乌药以消食行气。如“王,男,主症在胃,进食无论量之多寡皆胀,自觉脘与腹汩汩有声,其外观并不胀满。此非水而是气。征之时吞酸而不吐不痛,关键在消化不良。炮附块、姜半夏、蓬莪术、海南片、生莱菔子(研)、淡吴萸、川椒目、沉香曲、台乌药、上肉桂末(分二次吞下)”。原编者之按语:先生认为吞酸而不见嘈杂、胃脘疼痛者,为胃无火象。治用辛辣健胃方剂,确有良效。这种方剂可以促进胃与十二指肠分泌消化液,也就是前人所谓“温胃”、“醒胃”的方法。但若为时已久,则应该用益气健脾和胃法,如异功散、香砂六君子汤等方剂,较为适宜。上述各吐酸案均用附子,这是局限于本文选择的案例均用附子治吐酸的缘由,其实先生治吐酸同样是辨证论治的,如赵君“溃疡性之胃酸过多”,则取清法,药用黄柏、柿饼霜;又如吴君“其酸多作于食后二小时许,略进饮食可以缓解”者,予消补兼施法,方用枳术丸加党参;解君“吐酸每发于冬令”者,用黄芪建中汤,此又属补法范畴。而这些案例,又都未用附子。于此可见,胃寒之吐酸,才是附子用武之地。用附子治疗吐酸与泄泻,在《章次公医案》中,均占较多的篇幅。吐酸除上述4例外,先生还以纳食前后、酸水有与无的变化等,判别胃寒的虚与实的诊断。如“周,男,天寒则泛吐酸水,而脘中隐痛。进食后,其酸益甚。胃寒也。炮附块、炮姜炭、川椒目、薤白头、姜半夏、毕澄茄、淡吴萸、北细辛、赤石脂(分二次服)、橘皮”。此案之症状为实寒,故用附子配炮姜、椒目、毕澄茄、淡吴萸以温散寒邪。而如“王,男,饱食后,其酸能止,以胃酸过剩。过剩之原因甚繁。此方用温胃而不刺激者。炮附块、荜茇、淮山药、陈皮、云苓、生艾叶、旋覆花、沉香曲、潞党参、柿蒂、五磨饮(分三次吞)”。此案之症状为虚寒,故用附子配党参、山药以温补中州。先生治疗时分而治之,故收桴鼓之效。(未完待续)

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名医开讲《章次公医案》中附子的应用(四)
　温补脾阳9.1　休息痢:休息痢病机一般为湿热积滞,脾阳不足。先生治休息痢发作期,因气阻血滞,有腹胀,下痢赤白,里急后重,而又高年脉弱之实多虚少者,则根据“气调则后重自除,血和则便脓自愈”的原则,用附子配艾叶温脾散寒以补虚,配槟榔行滞去积以泻实,配当归、白芍、金铃子散以行气和血,配晚蚕沙、陈红茶祛湿收敛。如“于,女,每年秋令必作痢,今年发作如前状。病已一来复,依然腹部胀满,里急后重。此为休息痢。高年脉弱,攻之无益。炮附块、全当归、延胡索、海南片、杭白菊、川楝子、晚蚕沙、生艾叶、陈红茶”。9.2　泄泻9.2.1　《景岳全书·泄泻》篇云:“泄泻之本,无不由于脾胃”。由于脾主运化,胃主纳谷,脾胃互病,则受纳既失常,运化更无力,以致“水反成湿,谷反为滞”,小肠无以分清泌浊,大肠不能燥化传导,遂成泄泻。先生治脾阳有亏,寒从中生,虚实夹杂的泄泻,用附子配艾叶温脾散寒,大黄、枳实、山楂清除积滞。如“汤,女,泄泻日四五行,泄不爽,腹隐痛,苔白。此肠部发生吸收故障,古人属诸脾有寒。炮附块、杭白菊、熟锦纹、炒防风、薤白头、生艾叶、炒枳实、山查肉、地枯萝”。9.2.2　先生治既有“腹不痛,不后重”的脾虚象征,又有“痢下如脓”的实邪标志的虚实夹杂证,采取温运脾阳与清利湿热的温清并进法,前者用附子、炮姜,后者用黄柏、地榆、败酱。此外,又用大黄、诃子、石榴等通腑与涩肠兼施法,方用寒热并行的温脾汤出入。如“杨,男,痢下如脓,腹不痛,不后重。往日服乌梅丸有效,今则否,改以温涩。炮附块、熟锦纹、杭白菊、生艾叶、炮姜炭、宣木瓜、川黄柏、诃子肉、生地榆、石榴皮、败酱草。另脏连丸,早晚分服”。9.2.3　劳瘵病位在肺,亦常累及脾肾。如子盗母气,则肺脾同病;如母病及子,则肺肾同病。当病及脾肾时,均可出现泄泻而成肠痨(肠结核),特别在劳瘵的中后期。如何判断其在脾在肾,自有其特征可资鉴别,先生并不拘泥于黎明时分四神丸证,而是用君子汤补脾气,理中汤温脾阳。此法此方,不仅能促进脾的运化功能正常,使水不为湿,谷不成滞,从而泄泻自愈。而且补土生金法,对改善劳瘵患者的食欲不振、神疲乏力等症,也有一定帮助。如“沈,女,黎明泄泻,多属肠痨。此病多在青年,不易速愈。土炒党参、野于术　云茯苓、扁豆衣、五味子、茱萸、蒸百部、清炙草。另:炮附块、炮姜、煨益智、诃子肉、肉豆蔻、罂粟壳、乌梅肉,研末服。”9.2.4　治泄泻一证,本有“利小便即所以实大便”之法,然而本案一病于“饮食自倍”,再病于感受寒湿,三病于恣食生冷,由此“洞泄寒中”,泄泻无度,昼夜达数十次之多。先生考虑,此刻津已大伤,液亦耗损,势不能再用分利之法而重耗津竭液,最终导致亡阴之变,于是用附子,并佐以“附无姜不热”的炮姜,增强热性以温中阳,驱寒湿。参以乌梅敛液,曲楂消食去滞以治标。如“陈,幼,长夏善病洞泄寒中,盖暑令胃酸减少,消化不良,一也;受寒之机会较多,二也;恣食生冷,三也。泄泻昼夜数十行,水分消耗太甚,厥逆之变,即在目前。炮附片、炮姜炭、煨益智、焦六曲、山查炭、乌梅肉、干荷叶、伏龙肝(包)”。