[原创]临床远比理论深刻、比文字复杂、比经验丰富

壶中人

试举近几日的两个门诊病案：
王右，66岁，推休职工，患腰痛，面肿上午甚，腿肿下午甚，时时心慌，其病日久，有高血压病史，于2004年2月27日就诊，脉沉弱，左寸浮弦，舌淡红，苔薄白。辨为肾阳虚弱，水气外泛，饮邪凌心之水肿，方用济生肾气汤加葶苈：车前仁15克，川牛膝15克，熟附片5克，肉桂5克，熟地10克，山茱萸10克，山药10克，泽泻10克，丹皮6克，茯苓10克，葶苈15克。沸后文火煎30分钟，分两次服。服药约30分，胃中烧热，口舌、四肢发麻，心慌不安，以为饥饿，吃面条约半小碗，则出现吐泻交作，急诊查：心率47次/分，血压105/75mmhg，予阿托品等静脉滴注缓解。
欧右，50岁，退休职工。双手指尖麻木，夜晚胸闷气短不寐，每晚均须起床活动才能重新入寐，长期如此，近又添头昏晕，颈项酸痛，晚上咽痒，故于2004年3月2日就诊。双脉沉细弱，舌象无特殊。辨为内在心阳不振，风寒外袭太阳之经，当属少阴太阳“并病”之证，治以振奋心阳，温通少阴，外散风寒，方用：党参30克，熟附片15克，全瓜蒌20克，法半夏15克，薤白10克，桂枝15克。当天头煎一次服下，20分钟左右出现双下肢麻，继而颤抖，全身亦麻，于是上床，当晚胸闷气短未作，卧寐安然，十分香甜，晨起诸症若失，前来询问，药可续服否？嘱其按1/3量服，以善其后。

求真堂主

真实—— 有效。

抱残守缺

临床远比理论复杂深刻——极是。观两例病人服药后反应，虽然有药不眩瞑，厥疾不缪之语，但也不排除附子炮制不好出现中毒的症状，尤其是第一例。第而例太少同病，观察仔细，辨证精当。在方中并不避讳反药，足见胸有成竹。请教壶中人先生对阴阳双补如肾气丸与单纯温阳化气的指征有什么看法，什么情况用双补，什么情况用温散？

心无所住

近治一患者不冠心病，和稳定性心绞痛，经一月，诸症悉愈唯晨起餐时有心前区一过性不适，2-3分钟可自愈，辨为痰浊闭阻胸阳，以二陈合瓜蒌薤白徐图缓治。后患者听别人言自服大剂川芎，第一日则该症若矢，第二日则诸症蜂起。
吾只有走回头路，勉强再治。

壶中人

抱残守缺先生：
  关于阴阳双补和温阳化气的指征问题，我无法回答，只要辨证属于阴阳两虚和阳虚气化不及的病机，便可应用。我知道，这样的回答毫无意义，但临床证候病机的外在表现，往往因人、因时、因地、因治而异，所以我发了“证候不可规范”的帖子。
在临床，我不敢用什么指征去看病，可能是自己水平还很差，提不出证候标识的标准性的东西。一个痞满的寒症，辨症都费了很大的劲才弄明白症状内在病机的关系，何况指征性的东西。所以请先生见谅。
   在这里，我谈谈自己服药的体会。论体质，我应属阴藏之体，偏阳虚，但是我服金匮肾气丸，用不了几次，便咽痛，那怕服常用量的一半，也是如此。可是，服煎剂熟附片用30克，桂枝用15克，还有党参60克，细辛10克，麻黄10克，咽痛服之反而很快消失，口中津液十分丰富，除了身上或有麻感外，睡眠、精力都得到明显改善。由是，我在临床更不敢用什么东西去对号了，无论什么病，那怕感冒，都进行具体分析，不用什么指征去衡量。这个帖子的本意，就是要说任何理论的、文字的、经验的东西，在临床都只是认知的工具，我们只有应用这些工具去具体情况具体分析才能正确辨证求机。
  不过，杂病重脉，我的粗浅体会是注意在脉中求，舌质常常可以舍去。临床常常有舌红者用阳热之品获效的。当然各人体会不同，用药经验不同，舌红用热药可能片面。
  请先生原谅！

抱残守缺

我非常喜欢实事求是地与人探讨学术，与其不懂装懂，误人误己，不如实话实说，学问才能进步。看过您写地关于痞症文章，很精彩。但您的文章中主张用寒药治疗，而您此刻说自己偏于阴性体质，请问其中怎么认识。舌红用热药，我也有治验，但细微处辨证仍没有找处眼目。我也曾在脉法中寻找，曾经有点想法，但验证后缺乏把握。中医论坛中不乏临证高手，或者成熟或者有新意的想法，希望大家能够各抒己见，也好相互启发，在此先行谢过了。
另外服今匮肾气上火可能是山萸肉的缘故，不妨去掉试试。

食医

服用纯滋阴药而大便变硬，舌变红，前几天见到一例----本市中医院一专家给开的处方。
我的小孩舌头变红时（其余无病）我就给她喝牛肉汤，几天后即会正常；牛肉常规的看法是性燥、补气。
舌头变红无疑是内热，我的理解是人体的各细胞脏腑进行正常的生理活动时必然要发出热量，一旦人体气亏或寒凝或某些经络受阻，则这些热量不能及时疏泄出去而聚在体内，必然会发生内热---正因为如此，如果不是急性温病的话，普通的内热病人采用温药热药更好些，容易断根----有时我用生黄芪给人去虚热，发现有的人用30克和别的药有很好效果，而有的人（少数）用30克则出现内热加重失眠等现象，于是加到50克甚至更多则又有好效果。

壶中人

下面引用由抱残守缺在 2004/03/07 10:58pm 发表的内容：
我非常喜欢实事求是地与人探讨学术，与其不懂装懂，误人误己，不如实话实说，学问才能进步。看过您写地关于痞症文章，很精彩。但您的文章中主张用寒药治疗，而您此刻说自己偏于阴性体质，请问其中怎么认识。舌红 ...

先生的问题提得很好。我被痞满苦困很多年，用阳热之品不少，按理与自身体质吻合，当愈，实际不然。为何？就是把体质和病在病机问题上是没有弄明白，正和邪绞在一起。痞满作为病而言，是邪（热邪为主）结中焦，不管你阳虚体质还是阴虚体质，只要患了痞满，其病机就是如此，所以治则在于辛开苦降，注重泄热，这是病的一般性，辨证论治必须要考虑病病机，否则影响疗效。但是，病病机的认知，是辨证的一个方面，结合体质和其它”合病”“并病”情况综合分析，证候病机的可靠性才大，论治才有意义。所以，我用金甲通络散，虽然用了大黄，但其中的姜黄、穿山甲、鸡内金、白芷等都为温性，辛开苦降散结泄热，即符合痞满病机，又照顾了自己体质。总之，这个问题很复杂，需要很好研究。我的这个回答，不知是否正确？

壶中人

下面引用由食医在 2004/03/09 10:00am 发表的内容：
服用纯滋阴药而大便变硬，舌变红，前几天见到一例----本市中医院一专家给开的处方。
我的小孩舌头变红时（其余无病）我就给她喝牛肉汤，几天后即会正常；牛肉常规的看法是性燥、补气。
舌头变红无疑是内热，我的 ...

刘力红老师在《思考中医》中有句话“真水不寒，汞火不飞”。补阳补气，似乎有个量的问题，量不合适，激发火势，反而燥热。还是那句话，正和邪不一样，绞在一起，影响辨证论治。

句句肺腑之言，愿论坛多一些象你这样的人