《小说中医》里的一则医案

景岳全熟

这时电话响了，张老师接听后说，凌教授介绍他同系的周教授来看看病，马上就到。
　　放下电话，张老师端杯喝茶，青禾也不作声，象是在细细反刍刚才的谈话。
　　果然，周教授如同司马的兵，来得挺快，说到就到。
　　门开处，周教授匆匆走进来，青禾注意到他下半截裤腿似乎有些异样。
　　坐下后，张老师对周教授说：“赶得挺急呀，歇歇气再诊脉。先说说有啥毛病。”
　　“有啥毛病？”周教授浓眉一皱，马上又舒展：“我这还真是‘毛病’——坚决执行毛主席指示得的病。史无前例的文化大革命时，伟大领袖毛主席发指示：‘农学院办在城里面，真是活见鬼，一律搬到农村去。’他这革命伟人一张巨口，一挥巨手，全院千把口子一窝端，被遣送到了农村。我这助教也没法助教了，只能助农务农，随着农民一块种稻子。当时我对革命事业虔诚得很，总是痛恨自己出身剥削阶级家庭，原本先天不足，只得后天补偿。为了彻底改造思想，与剥削阶级彻底划清界线，我比当地的农民干得还欢，整天泡在水田里，累了就睡田边的窝棚里。”
　　青禾边听边看边想：涉水着凉，居住卑湿，湿邪入侵，阳气受损，大概是腿部遭寒湿之邪。这周教授的裤腿，从裤褶的形态走向看，不是纵向而是横向。若用白描来画，曹衣出水，吴衣当风的描法，断不适用，因这不是飘逸那一路。用现代陕西画派某画家的稍嫌笨拙的描法倒是很适合。他的腿……
　　还不等青禾推出结果，周教授就自揭谜底，拉起了裤腿：“你看看，我这小腿长年从里向外冒凉气,遇寒气冷气还出冷汗——这就是在那时改造思想的收获，思想还没改造好呢，肉体却被改造坏了——搞点东西包包还好些。”
　　这使得青禾超出希望的失望——因她自以为马上就要推出与之相似的结果。
　　接着两人又诊了舌与脉——舌质暗淡，舌苔薄白；脉沉细兼涩。
　　“青禾，从中医角度看，周教授这病的因果关系十分明确，辨证相对简单，你先辨辨看看。”
　　青禾点头：“周教授是涉水过久，加之久居湿地，以致寒湿之邪侵入肌腠。寒湿均为阴邪，二者都容易伤损阳气，阳气受损，不能温煦肌肤，所以怕冷、冒凉气；气虚不能固摄汗液，所以出冷汗。寒性凝滞，湿性粘腻，可能还使血脉不畅。舌象、脉象也支持这一辨证。”
　　张老师点头道：“嗯，基本可以。我看可以用温经散寒,化湿通脉之法。用炮附子20ｇ,桂枝10ｇ,温经通阳；秦艽12ｇ,威灵仙10ｇ，祛除寒湿；以赤芍15ｇ,丹参20ｇ,水蛭10ｇ，活血通脉；加白芍15ｇ和血；再开川牛膝15ｇ，引诸药下行——附子注明另包。”
　　张老师转对周教授说：“您先吃六付吧。你这病时间长了，积重难返，没个十付八付的，怕不会好。”
　　“别说十付八付，就是十八付、八十付，我都能对付。”周教授说，“我这个人有点子愚忠，我常常想，我不是争当领袖的料而是甘当群众的人，我的愿望就是找个好领袖，坚决拥护。当年对于文化大革命的错误路线，我都能发自内心的坚决执行，以至于得病，何况对您正确的治疗方案呢。”
　　“正确不正确，还得看疗效。”张老师叮嘱：“您吃完药就来复诊，有什么情况及时来电话。”
　　青禾想到周教授前面的话，说：“这文革中史无前例的稀罕事还真多，‘吾生也晚’，没能躬逢其盛，真还是有点遗憾。要是按那种农学院就得办在农村的逻辑，外语学院就得办在外国，石油大学应该办在油田，军事院校必需办在战场，海洋大学就得漂在‘海上’而不能赖在‘上海’，那天文系也只能在‘和平号’空间站上开课了。”
　　“这空间上还好挪，可时间上如何移？”张老师问，“历史系总不能办在古代吧？咱这学传统医学的，难道要在唐宋元明清这些传统社会上课？”
　　“顾名思义，我看有两所大学最符合这种逻辑——北京大学办在北京，师范大学办在师范。”青禾说。
　　周教授说：“当时举国上下都被狂热的革命思潮裹挟，难得有正常的思维，冷静地进行思考。现在想想实在是荒谬，才‘真是活见鬼’。那农学院当初开办时，你老人家为何不指示直接办在农村，为啥直过了十多年才醒过来神儿？这道理、这逻辑怕没必要想十几年才想通吧？来回搬家挪窝，岂不是穷折腾，折腾穷。”
　　张老师道：“这种逻辑将农业大学混同于农业大队，不明白大学首要是教学机构，选址要有利于完成教学任务。作为一个大学，总要选信息密集，交通便利，设施完善，人才集中之地办——只有城市才能达到这要求，当时农村的环境，并不利于教学。”
　　“还教什么学呀，当时教授都打倒了，学生也罢课了，教学就瘫痪了。”周教授说，“对，教学上还有点事，我就告辞了。多谢多谢。”
　　“这药方里有一味附子，已经注明另包了，煎药时，将这另包的附子用水先煎一小时，再将其它药放进去煎。”张老师交待。
　　周教授看看方点点头，匆匆去了。过了二十多天，周教授第三次来复诊,青禾从裤褶推断，他仍旧裹着腿。
　　与前两次复诊一样，舌脉症状并没有什么明显变化，于是仍是原方照用照抄照拿照煎照服。周教授倒没有说什么就走了。张老师也好象对此也已在意料之中，泰然自若。而青禾却有些沉不住气，但又不好直问张老师这方为何还不起效，于是就旁敲侧击：“周教授还真是忠心可鉴，不像那个凌宇疑心重重。”
　　“所以对凌宇，取效也须要更方；而对周教授，不效亦不必要更方——不过我看你信心有点动摇，是不是？”
　　青禾的想法被老师看透，白脸上透出红晕，索性直言：“西方有句话：‘别乱改叫座的剧本。’凌宇服方有效，可谓‘剧本叫座’，可以似改而不改，改方不改法。可给周教授的这‘剧本’，‘演’了这么长时间，好象还没有‘叫座’哩。”
　　“虽然还没‘叫座’，但是也没听人‘叫倒好’呀。”
　　“‘叫倒好’？”青禾一时不解。
　　“对，你忽略了一个重要的细节。”张老师用食指点点她。
　　“细节？而且还是重要的？”青禾脑子一阵急转，心想自己学过美术，对形象敏感，对衣褶的走向都那么留心，是忽略了什么细节呢？
　　“这方子温阳通脉，附子为君，大辛大热，但周教授服了近三十付却毫无上火之状——这情况你注意到没有？”
　　青禾恍然大悟。旋而想自己为何总习惯于美术式的观察而不能摆脱，不是注意凌宇的手形，就是注意教授的裤褶，虽然这也有助于观察病人，但与张老师的观察取向，所注意的细节相比，简直有隔行之嫌，注意了皮毛末节，放过了重要信息。
　　正想着，听张老师又说：“你考虑考虑，这情况说明什么？能不能成为守方的理由。”
　　“这说明，”青禾感谢老师给自己一个将功补过的机会：“周教授的阴寒之气太甚，大辛大热的药虽然服了不少，但有寒寒当之，所以并不上火。他阳气亏欠太甚，虽然服了近三十付药，但也未能将这亏空填平，所以尚无疗效。我想治疗方向并不错——‘没叫倒好’已反证了这一点——如果守方再服，而不功亏一簧，填平了亏空，其功必然凸见，终而大功告成。”
　　青禾停了停，接着说：“老师这个‘剧本’，观众还没看到妙处。如果看到妙处，叫好声一定此伏彼起。也象说相声，垫话说过了，现在正是不声不响地向包袱里装东西的阶段，还不到抖包袱的火候。”
　　“嗯。”张老师赞同，“我估计，再有个十付八付就可能见点效了。”
　　周教授来四诊时，一进门青禾就发现他的裤褶与前几次不同，裤腿随着脚步轻快地飘动，直是吴衣当风之状。
　　“周教授，你的病轻多了吧？”青禾迫不及待地问。
　　“是呀，‘精诚所致，金石为开。’我的愚忠这次没有用错对象。”周教授面带喜色：“毛主席说了，除了沙漠，任何有人群的地方都有左、中、右。这家里也不例外。我老伴可没我这么坚定，前几天给我煎药都有点不耐烦了，说一张方子总取总煎总吃总也不见效，还不调调药方，换换大夫。这见了效，她才又积极起来。”
　　“你家里有左中右，这屋里同样也有左中右。”青禾说：“在见效的前夕，相当于黎明前的黑暗，我也动摇了，还是张老师指出了亮点。”
　　“既然剧本叫座了，那更没有理由乱改了，我看还得用此方收功——青禾，再抄六付。”
　　“效不更方，不效亦不更方，”周教授走后，青禾问道：“按这些元素排列组合，那还应该有‘效亦更方’，‘不效更方’两项，临床上应该如何掌握呢？”
　　“更方，古代医家又称为转方、接方，是承前诊而再诊时的对策。”张老师字斟句酌地说，“更不更方，如何更方，更到何种程度，决定于病机的变化情况，与前次诊断治疗的正确与否。古代医家所言的‘证随机转，方随证变’，即是此意。”
　　“那么不效更方，大概多因前次诊断治疗有失有误，只得改弦更张，另起炉灶。”青禾按着老师的意思推测。
　　“嗯。效亦更方，是病机已变，理应治随机转，方随证变，切不可胶柱鼓瑟，不知变通。”张老师想了想，举例道：“例如《柳选四家医案》中有张仲华的一则医案，首次接诊时因患者湿痰食滞等实邪困结于内，脉沉而实，所以采用温通攻下的治法，选用大黄、枳实、附子、厚朴等药。服药后患者大便畅通，实邪已去，病机由实邪困结转为邪去正虚，脉象亦由沉实转为虚细，所以治疗方法应相应转变，改为养胃和中之法，遣用北沙参、白扁豆、金钗石斛、橘白之类。”
　　“那效不更方，相对的多见于慢性病。我看古代医家的医案，常见‘方已见效，宜击鼓再进，再服若干付’之类的话，有乘胜追击的意思——您看古代医家将效不更方喻为‘击鼓再进’，多么形象生动，真可谓有声有色，似乎咚咚鼓声可闻，胜利之喜可感。”青禾说。
　　“以军事比喻，这情景大概相当于敌方虽败，然未消灭，有卷土重来之虞。所以要象徐大椿在《用药如用兵》文中所言‘病方衰，必穷其所之，更益精锐，所以捣其穴。’而跳出这一喻体，回到本体来说，之所以效不更方，是因虽然见效，症状减轻，但减不足言，病机并无根本的转变，证型相应亦无大的改变，所以仍需因法守方，按原治疗方向，以求量的积累。”
　　“那不效亦不更方呢？”青禾问，“两者似乎相近，都是原治疗方向不变，继而等待量的积累。”
　　“不效亦不更方虽然与效不更方相近，但更需要定力——因尚无疗效支持。”张老师将“定力”说得格外重。
　　“那这坚守固守长守‘无效之方’的定力从何而来呢？”青禾又问，“我觉得这好象是在很远的地方向着一个目标前进，效不更方相当于走了一段路，已经望见目标，所以信心不致动摇，因方向已不会搞错，所余下的只是路程的缩短，也是就类似疗效的积累，而不必更换方向。而不效亦不更方，好象是走了一段路程仍然遥望不到目标，不免产生方向上的怀疑，选向上的困惑，信心上的动摇。”
　　“这定力大概只能来自于对病症病机的掌握，对疾病发展趋向的了解，对自己辨证的自信，对方药功能的信任。如果作到了这四点，那么就象有了望到目标的望远镜，指明方向的指南针。对疗效的等待就是合理而踏实的企盼，而非守株待兔式的侥幸与偶然。反之，如果不能作到这几点，那就可能胸无定见，莫衷是一，左摇右摆，忽补忽泻，朝热暮寒。”
　　“唉，”青禾感叹，“这治疗的起效如果都象您们文革中学毛选那样立竿见影，或者古书所言的‘如汤沃雪’，如‘桴鼓之应’该多好——周教授的病没见效的那些天，尤其是后几天——我饱受困扰与折磨。”
　　张老师道：“事物发展方式丰富多彩，虽有突变，亦有渐变；治疗有速效，也有缓效。当前中医以治慢性病为主，所面对的更多的是渐变缓效。所以你对于渐变这一过程，应该有更为深刻的理解。不妨看看——哦，对于你这文学爱好者来说，应该是温习温习——丰子恺的散文《渐》。”
　　“老师这一提，我想起来了，丰子恺在《渐》中说：‘渐的作用，就是用每一步相差极微极缓的方法来隐蔽时间的过去，与事物变迁的痕迹，使人误以为恒久不变，这是造物主骗人的一大诡计。’在周教授这个病例上，我是中计被骗，以致于饱受困扰。”青禾笑道。
　　“‘渐’以时间为容器，”张老师一字一板地说：“将事物的变化不厌其繁地加以细分详解，然后将这些变化的碎屑细末不动声色地分散到多个时间单位中，拉长了抻长了事物变化所需的时间，事物的变化被稀释淡化虚化，以至于若有若无，所以仅看少数几个时间单位内的变化，并不能觉察其变。”
　　“噢”。青禾有所悟，觉得张老师对渐的分析深刻而细致，可谓精辟。
　　“作为一个中医，首先要作到对疾病病机的掌握，对疾病发展趋向的了解，对自己辨证的自信，对方药功能的信任，其次还要对渐变有所思想准备，明了即使治疗方法正确，慢性病的起效与痊愈也如同抽蕉剥茧，是一个渐变，缓进，潜移默化，渐入佳境的缓慢过程。如周教授的病，是感受寒湿之邪，而湿邪之性粘腻，在诸多邪气中最难速除，而又年久时远，根深蒂固，起效必然缓慢。”
　　青禾问：“对于‘渐’，应该如何对付呢？”
　　“其一，它将起效时间抻长，咱也将观察期限延长。不以一时两刻，三付五付药判疗效、定正误，将疗效放在较长的时间单位里观察。其二，它细分，咱详察。练就见微知著的功夫，敏锐地发现细微之处，明察于秋毫之末。”

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此医案细致入微,医理哲理并佳,只叹其少,不嫌其多.待我也购本看看.